KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai nhi

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Ban Giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hoàn thành chuyên đề - GS- TS Phạm Thị Minh Đức, trưởng Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long, người thầy bỏ nhiều công sức đào tạo, tận tình dạy bảo, tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành chun đề Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: BSCKII Nguyễn Hoàng Ngọc, trưởng khoa GMHS bệnh viện Phụ sản TW người thầy giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn,chỉ bảo cung cấp tài liệu kiến thức quý báu giúp thực chun đề Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Đức Lam người giúp đỡ động viên tơi suốt q trình thực hồn thành chun đề Tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới thầy, cô Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long hết lòng dạy dỗ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian qua Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ sản TW giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành chun đề Tơi vơ biết ơn bố, mẹ, chồng, người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người ln bên cạnh giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa học Hà nội, ngày 22 tháng năm DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT GTTS: Gây tê tủy sống HA: Huyết áp HELLP: Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets SG: Sản giật SP: Sản phụ Sp02: Độ bão hòa oxy THA: Tăng huyết áp TSG: Tiền sản giật Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT 1.1 Khái niệm tền sản giật 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Các yếu tố nguy 1.4 Các triệu chứng lâm sàng 1.4.1 Tăng huyết áp (THA) 1.4.2 Protein niệu 1.4.3 Phù tăng cân 1.5 Phân loại TSG 1.5.1 Tiền sản giật nhẹ 1.5.2 Tiền sản giật nặng 1.6 Các biến chứng TSG 1.6.1 Biến chứng mẹ 1.6.2 Biến chứng 1.7 Nguyên tắc điều trị 1.8 Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai bệnh nhân TSG CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC 10 2.1 Vai trị theo dõi, chăm sóc 10 2.2 Theo dõi chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai phương pháp GTTS khoa PTGMHS 10 2.2.1 Một số khái niệm GTTS 10 2.3 Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê màng cứng 17 2.3.1 Một số khái niệm gây tê màng cứng (NMC) 17 2.3.2 Những lưu ý theo dõi bệnh nhân gây tê NMC 17 2.4 Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp 18 2.4.1 Ưu điểm 18 2.4.2 Những điều lưu ý theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC phối hợp 18 2.5 Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản 18 2.5.1 Một số khái niệm 18 2.5.2 Những lưu ý theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây mê nội khí quản 19 2.6 Theo dõi, chăm sóc sản phụ TSG sau phẫu thuật phịng hồi tỉnh 19 2.6.1 Nhận định 19 2.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng .20 2.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 20 2.6.4 Thực kế hoạch chăm sóc 22 2.6.5 Lượng giá 32 CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 Thang Long University Library DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: SP gây tê tủy sống 13 Hình 2: Theo dõi huyết động SP Monitor 14 Hình 3: Theo dõi HA SP sau mổ .23 Hình 4: Kiểm tra co hồi tử cung 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật hội chứng bệnh lý diễn biến phức tạp thường xảy vào ba tháng cuối thời kỳ thai nghén gồm triệu chứng tăng huyết áp protein niệu Nguyên nhân chế bệnh sinh tiền sản giật chưa chứng minh hiểu biết đầy đủ [11].Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo khu vực giới Ở Mỹ - 6%, Pháp 5% Việt Nam tỷ lệ mắc - 5% [7] Với tỷ lệ mắc bệnh cao, Tiền sản giật nguyên nhân gây tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, đẻ non, thai chậm phát triển tử cung chậm phát triển tâm thần trẻ …Có nhiều phương pháp nhiều loại thuốc điều trị bệnh cách điều trị triệt để hiệu đình thai nghén mổ lấy thai [10] Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật sau mổ lấy thai vấn đề quan trọng khơng góp phần đảm bảo an toàn cho sản phụ đứa họ mà góp phần cho mổ thành cơng Vì chúng tơi viết chun đề với nội dung: Khái quát tổng quan tiền sản giật Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật sau mổ lấy thai Thang Long University Library CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT 1.1 Khái niệm tiền sản giật Tiền sản giật (TSG) tình trạng bệnh lý thai nghén gây thường xảy ba tháng cuối thai kỳ gồm tăng huyết áp protein niệu ≥0.3gram protein 24 Trong trình phát triển y học, TSG có nhiều tên gọi khác “Nhiễm độc thai”, “Bệnh thận thai nghén”, ‘Bệnh Albumin niệu có thai” [2], [3] Năm 1985 Tổ chức Y tế giới đề nghị gọi tên “Các rối loạn tăng huyết áp thai sản” thống tên gọi TSG Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật 4-5 % tổng số người có thai, theo cơng trình điều tra quy mơ lớn với hợp tác tổ chức y tế giới 1.2 Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, chế bệnh sinh TSG vấn đề tranh luận.Tuy nhiên tác giả thừa nhận TSG rối loạn rau thai gây tình trạng thiếu máu bánh rau triệu chứng lâm sàng rối loạn hoạt động tế bào nội mạc mẹ Bình thường có thai, tế bào rau thai xâm nhập vào động mạch xoắn tử cung chiếm vị trí tế bào nội mạc mạch máu cuối quý thai nghén, động mạch xoắn tử cung bị xâm lấn nhiều tế bào nuôi Hiện tượng nhằm tạo hệ thống mạch máu có sức cản thấp cho phép làm tăng tối đa lượng máu đến thai Trong TSG, xâm lấn tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung khơng hồn tồn, có tới 30-50% động mạch xoắn không tế bào nuôi xâm nhập hậu làm giảm tưới máu rau thai, thiếu oxy rau thai hình thành ổ nhồi huyết bánh rau Kèm theo có tượng tế bào nội mạc mạch máu mẹ thay đổi hình thái: phù, tích nước thay đổi chức năng: tính trơn nhẵn, rối loạn co thắt mạch máu Có tượng tăng sản xuất chất co mạch Thromboxane Endotheline, giảm tạo NO prostacycline chất giãn mạch Sự bất thường gây tăng huyết áp, ức chế đào thải Natri qua nước tiểu làm tăng sức cản ngoại vi [2] Các thay đổi tế bào nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đơng máu TSG Tỷ lệ thrombine tăng đẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu tạo huyết khối mạch máu tử cung rau 1.3 Các yếu tố nguy cơ: Tuổi: thai phụ 35 tuổi lần sinh có nguy bị TSG cao thai phụ lứa tuổi khác [2] - Số lần mang thai: Tỷ lệ mắc TSG người đẻ rạ cao so với người đẻ so [2], [7] - Thời tiết: mùa rét ẩm tỷ lệ mắcTSG cao so với mùa nóng ấm [8], [12] - Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh thai phụ nhiều thai cao thai phụ thai [2], [8], [12] - Tiền sử nội khoa: mắc bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thận, suy giáp làm TSG nặng lên [8] - Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật (SG), thai lưu, rau bong non… yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh làm tăng mức độ nặng TSG [2], [8] - Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn thiếu vitamin, yếu tố vi lượng protein làm tăng nguy TSG [2], [8] - Chế độ làm việc: nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ bệnh gây nhiều biến chứng [8] 1.4 Các triệu chứng lâm sàng: 1.4.1 Tăng huyết áp (THA) Trong triệu chứng TSG, THA động mạch dấu hiệu đến sớm nhất, hay gặp nhiều (87, 5%) có giá trị tiên lượng cho mẹ con.Việc xác định xác triệu chứng THA chẩn đoán TSG phải dựa vào kết HA tăng 140/90mmHg [7], [8] Huyết áp (HA) phải đo lần cách thai phụ nghỉ ngơi phải so sánh với HA đo lúc khám với HA thời điểm trước tuần thứ 20 thai kỳ dựa theo ba tiêu chuẩn xác định THA bao gồm: - Huyết áp tâm thu tăng 30 mmHg - Huyết áp tâm trương tăng 15mmHg - Huyết áp trung bình tăng 20mmHg Nếu HA thai phụ từ trước lấy mức HA =140/90mmHg bệnh rối loạn cao HA thai nghén [2] Đặc điểm THA TSG tăng hai số huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương tăng hai số THA thay đổi theo nhịp sinh học 1.4.2 Protein niệu Protein niệu dấu hiệu quan trọng thứ hai TSG thường xuất muộn dấu hiệu THA Nếu có protein niệu mà khơng có kèm theo tăng HA phải coi biến chứng thận thai nghén [8] Protein có nước tiểu gọi dương tính (+) khi: - Lượng protein niệu lớn 0,3g/l mẫu nước tiểu lấy 24 - Lượng protein niệu lớn 0,5g/l mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên 1.4.3 Phù tăng cân Để đánh giá thai phụ q trình mang thai có phù hay không, cần theo dõi cân nặng thai phụ Bình thường có thai, thai phụ tăng từ 9-12kg, sáu tháng đầu tăng 6kg ba tháng cuối tăng 4-6kg Nếu trọng lượng thể thai phụ tăng trên 500g/1tuần 2250g/1tháng thai phụ coi có phù mang thai [8] Phù chia thành hai loại: phù khu trú phù toàn thân Đặc điểm phù TSG phù trắng, mềm, ấn lõm, không nằm nghỉ Phù gặp 80% thai phụ bình thường khơng phải tiêu chuẩn bắt buộc chẩn đoán TSG theo định nghĩa Tuy nhiên phù kết hợp với tăng huyết áp làm bệnh nặng lên tiến triển thành SG 1.4.4 Các triệu chứng khác: - Đau thượng vị, nôn buồn nôn - Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực - Số lượng nước tiểu giảm - Tràn dịch màng phổi, màng bụng - Số lượng tiểu cầu giảm - Men gan tăng - Urê, creatinin, axit uric huyết tăng - Protid máu toàn phần giảm 1.5 Phân loại TSG: 1.5.1 Tiền sản giật nhẹ: Khi thai phụ có thai 20 tuần có triệu chứng sau [8] - Huyết áp tâm trương 90-110mmHg, đo lần cách - Proteine niệu tới cộng (++) tương đương với 140/90, đau đầu phải báo cáo với bác sỹ gây mê y lệnh thực nhanh chóng phịng đề biến chứng xảy + Theo dõi chảy máu trong: yếu tố quan trọng đánh giá thành công mổ quan trọng tính mạng bệnh nhân, điều dưỡng phải theo dõi thật sát, cẩn thận khơng bỏ sót cơng việc này.Đặc biệt sản phụ THA chảy máu nguy cao SP bình thường Hinh3 Theo dõi HA SP sau mổ + Theo dõi co hồi tử cung: dấu hiệu chảy máu trong, theo dõi co hồi tử cung quan trọng sản phụ mổ lấy thai Sau đẻ tử cung co lại khớp mu 13cm [1, tr 66], rốn khốt ngón tay, trung bình ngày tử cung co hồi lại 1cm, riêng ngày đầu co nhanh co 2-3 cm Ở người so, tử cung co nhanh người rạ, tử cung người đẻ thường co nhanh người mổ đẻ Trong đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi co hồi tử cung cách đo chiều cao tử cung tính từ khớp mu tới đáy tử cung Theo dõi co hồi tử cung 15 phút/ lần, điều dưỡng đo chiều cao tử cung, sờ nắn tử cung để đánh giá tử cung co hồi tốt hay xấu đánh giá mật độ tử cung hay mềm Tử cung co tốt thành khối chắc, rốn, ấn đáy tử cung không máu âm đạo Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) điều dưỡng nhẹ nhàng cách day đáy tử cung để kích thích tử cung co đồng thời báo bác sỹ phẫu thuật xử trí Hình Kiểm tra co hồi tử cung + Theo dõi sản dịch: Sản dịch cấu tạo máu cục máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung, vùng rau bám [1, tr67] Tính chất: Trong ba ngày đầu, sản dịch gồm tồn máu lỗng máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm Từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám, sản dịch lỗng Nó 24 chất nhầy có lẫn máu nên có màu lờ lờ máu cá Từ ngày thứ chín trở đi, sản dịch khơng có máu dịch Mùi: sản dịch có mùi nồng, bị nhiễm khuẩn sản dịch có mùi Khối lượng: khối lượng sản dịch thay đổi tùy người, mười ngày đầu, trung bình sản dịch sản dịch tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ ngày thứ hai nhiều, lên tới 1000g Các ngày sau sản dịch dần Sau hai tuần sản dịch hết Ở người mổ đẻ sản dịch thường so với người đẻ thường Theo dõi sản dịch sau sinh sau mổ lấy thai quan trọng Nếu người điều dưỡng theo dõi sát kịp thời phát sớm triệu chứng băng huyết, năm tai biến sản khoa Từ phòng hồi tỉnh, 15 phút lần điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung, theo dõi sản dịch qua xem khố sản phụ đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất sản dịch + Sản dịch bất thường: Số lượng máu nhiều, máu đỏ tươi, lẫn máu cục dấu hiệu tử cung co (đờ tử cung), rách đường dưới… Trong thực y lệnh chăm sóc theo dõi, người điều dưỡng phải nhanh chóng khẩn trương, kịp thời theo dõi sát phát sớm để tránh hậu nặng nề sau băng huyết: Đờ tử cungchảy máuMất máutụt huyết ápSuy tuần hoànrối loạn đông máu Hạn chế tỷ lệ mổ lại hạn chế số ca mổ cắt tử cung băng huyết, góp phần để đảm bảo quyền vai trị làm mẹ người phụ nữ + Theo dõi vết mổ: Vết mổ tốt không bị chảy máu, dịch, băng vết mổ khô, màu sắc da vết mổ xung quanh vết mổ bình thường khơng bầm tím Tổ chức da xung quanh vết mổ mềm mại Kết hợp với theo dõi co hồi tử cung, theo dõi vết mổ cần kiểm tra: băng vết mổ, tổ chức da da Nếu thấy băng vết mổ thấm nhiều máu vết mổ chảy máu, tổ chức cân cứng phù nề, bầm tím, sản phụ đau vết mổ Báo bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê Chuẩn bị dụng cụ, thuốc làm thủ thuật kiểm tra, giảm đau cho sản phụ, khâu lại vết mổ, thay băng vết mổ + Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu Số lượng nước tiểu phải đo hàng báo cáo cho phẫu thuật viên, đặc biệt phút đầu, đầu ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền tai biến phẫu thuật thắt hay chạm vào niệu quản hay bàng quang nước tiểu có màu đỏ 38,5) độ C hạ thân nhiệt (