Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị viêm phổi có suy hô hấp tại khoa hồi sức tích cực nhi – bệnh viện đa khoa đức giang năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ nhỏ; chiếm khoảng 15% tử vong trẻ em tuổi[1] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) năm gần đây, khu vực Châu Á Thái Bình Dương dẫn đầu gánh nặng bệnh tật viêm phổi trẻ em Năm 2015, viêm phổi trẻ em gây gần 900,000 lượt tử vong nhóm trẻ tuổi, 90% xảy nước có thu nhập vừa thấp Trong đó, Việt Nam xếp vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao (2008), với ước tính 2.9 triệu trường hợp 0.35 đợt viêm phổi/trẻ tuổi/năm Mặc dù đạt nhiều tiến triển tốt thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi Việt Nam cao gần gấp 10 lần nước phát triển khu vực Úc, Nhật Bản Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hơ hấp cấp tính chiếm 11% tử vong tuổi Việt Nam, tử vong suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) sốt rét cộng lại chiếm 2%[2] Phần lớn, trường hợp viêm phổi nặng dẫn tới tử vong có biểu hội chứng suy hô hấp cấp Nhiều nghiên cứu cảu tác giả quốc tế bệnh lý hô hấp, đặc biệt viêm phổi hay viêm phế quản phổi, nguyên nhân hàng đầu gây suy hơ hấp cấp, đóng góp vào gánh nặng bệnh tật đơn vị hồi sức cấp cứu Nhi khoa[3],[4],[5],[6],[7] Điều đòi hỏi đơn vị Hồi sức cấp cứu Nhi khoa cần có chiến lược điều trị cải thiện tình trạng thiếu oxy máu quản lý kháng sinh hợp lý để nâng cao hiệu điều trị hạn chế tỷ lệ tử vong viêm phổi có suy hơ hấp gây Tại khoa Hồi sức tích cực Nhi – Bệnh viện đa khoa Đức Giang, năm, số lượt trẻ nhập viện bệnh lý viêm phổi có suy hơ hấp chiếm tỷ lệ đáng kể mơ hình bệnh tật Nhiều trường hợp diễn biến lâm sàng phức tạp dai dẳng Từ thực tế đó, nhằm nâng cao hiểu biết cán nhân viên y tế nhóm bệnh nâng cao hiệu điều trị, cải thiện tiên lượng bệnh giảm thiểu tỷ lệ tiến triển nặng; tập thể khoa định tiến hành đề tài nghiên cứu : “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết điều trị viêm phổi có suy hơ hấp khoa Hồi sức tích cực Nhi – Bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2019” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm phổi có suy hơ hấp Nhận xét kết điều trị viêm phổi trẻ em có suy hơ hấp cấp khoa Hồi sức tích cực Nhi – Bệnh viện đa khoa Đức Giang giai đoạn tháng /2019 đến tháng /2019 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý máy hô hấp trẻ em[5] 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu: Bộ máy hô hấp bao gồm phần đường dẫn khí từ mũi, họng, quản, khí quản, phế quản đến phổi màng phổi Hình 1.1 Giải phẫu hệ hơ hấp trẻ em *Mũi: trẻ nhỏ mũi khoang hầu tương đối ngắn nhỏ, lỗ mũi ống mũi hẹp Niêm mạc mũi mỏng, mịn, chức hàng rào niêm mạc mũi trẻ nhỏ yếu khả sát trùng với niêm dịch kém, trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng *Họng - hầu: thường hẹp, ngắn có hướng thẳng đứng Cấu tạo sụn mềm nhẵn Niêm mạc họng phủ lớp biểu mơ rung hình trụ, trẻ tuổi tổ chức bạch huyết phát triển khả chống đỡ *Thanh, khí, phế quản: đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi phát triển, vịng sụn mềm, dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu *Phổi: lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên nhanh trình phát triển từ 65-67ml sinh đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc sinh Số phế nang chào đời vào khoảng 30 triệu, đến tuổi tăng lên 10 lần đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành Phổi trẻ nhỏ tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh phế nang thành mao mạch, mặt khác quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang bị viêm phổi, ho gà *Màng phổi: trẻ em màng phổi mỏng, dễ giãn nở, khoang màng phổi dễ thay đổi thành màng phổi dính vào lồng ngực khơng Sự tích lũy chất dịch trình viêm tạo nên màng phổi dễ gây tượng chuyển dịch quan trung thất gây viêm nhiễm *Trung thất: tương đối lớn so với người lớn, mềm mại dễ co giãn Mặt khác trung thất lại bao bọc tổ chức tế bào xốp lỏng lẻo dễ gây tượng rối loạn tuần hồn trầm trọng *Lồng ngực: hình thể cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần đường kính ngang, hoành nằm cao liên sườn chưa phát triển đầy đủ Do đặc điểm trên, trẻ thở vào lồng ngực không thay đổi giải thích trẻ nhỏ lại thở chủ yếu hoành 1.1.2 Đặc điểm sinh lý: *Đường thở: khơng khí vào phổi chủ yếu đường mũi Khi thở đường mũi, hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực phổi nở rộng thở mồm Khơng khí qua mũi sưởi ấm điều hòa nhờ mạch máu niêm mạc mũi, tổ chức xoang tuyến tiết nhày Khơng khí lọc qua mũi vào phổi *Nhịp thở: sau đẻ vòng tuần hồn rau thai ngừng hoạt động, với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở phổi Sau động tác thở đầu tiên, tần số thở trẻ tăng lên biên độ lớn dần, lượng khơng khí vào tăng dần theo tuổi Theo Sankốp lượng khí thở vào lần thở sau: Bảng 1.1 Lượng khí lần thở vào trẻ Sơ sinh 25ml 1tuổi 70ml 4tuổi 120ml 8tuổi 170ml 14tuổi 300ml Người lớn 500ml Mặt khác thời kỳ sơ sinh trẻ nhỏ tháng đầu trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, nhịp thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu Bảng 1.2 Tần số thở bình thường trẻ Tuổi (năm) Nhịp thở (lần /phút) Sơ sinh 40 – 60 12 tuổi 15 – 20 *Kiểu thở: thay đổi tùy theo tuổi giới + Sơ sinh bú mẹ: thở bụng chủ yếu + Từ >2tuổi: thở hỗn hợp ngực bụng + Từ >10tuổi: Nam: thở bụng Nữ: thở ngực 1.1.3 Q trình trao đổi khí phổi: Q trình trao đổi khí phổi trẻ em mạnh người lớn: Trẻ em tuổi khơng khí hít vào phút (theo đơn vị trọng lượng trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn Như thể trẻ hấp thu dưỡng khí đơn vị thời gian tương đối nhiều thể người lớn chuyển hóa lượng trẻ mạnh người lớn Trong 1phút tính 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số lượng ôxy hấp thu 10ml, đồng thời CO2 tiết 8ml Ở trẻ lớn hấp thu 4ml ôxy Thương số hô hấp trẻ sơ sinh 0,7 người lớn 0,89 Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao vậy, phận hô hấp trẻ em có số chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nông,trẻ phải thở nhanh lên, trao đổi ôxy CO2 phế nang máu thực mạnh nhờ chênh lệch phân áp ôxy CO2 Thành phần ôxy phế nang trẻ em cao người lớn: Trẻ bú mẹ từ 17-17,16%,1 tuổi 15% Trái lại thành phần CO2 phế nang trẻ em thấp hơn: trẻ nhỏ 2,9%, trẻ lớn 4,85% Áp lực riêng phần ôxy CO2 phế nang thay đổi theo tuổi: Bú mẹ:120mmHg &21mmHg Trẻ lớn (15 tuổi) 110mmHg &38mmHg Tuy nhiên thay đổi không bền vững dễ thay đổi theo biến đổi hoàn cảnh (nhiệt độ, độ ẩm, đậm độ CO2 ) Đặc điểm giải thích trẻ em dễ bị rối loạn hơ hấp Điều hịa hơ hấp: Những cử động hơ hấp trung tâm hơ hấp điều khiển có tính tự động nhịp nhàng.Trung tâm hơ hấp nằm hành tủy chịu điều hành vỏ não, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, tháng đầu vỏ não trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở 1.1.4 Liên hệ thơng khí tuần hồn: Tác dụng hơ hấp mang ơxy vào máu.Về phương diện hơ hấp xem máu hệ thống lý hóa phức tạp có khả thu nhận giải phóng khí hô hấp: O2, CO2 (Nitơ không tham gia vào hệ hơ hấp) Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O2 Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O2+6% CO2+Nước Như thể tiêu thụ 7% O2 thải 6% CO2 Ở tư đứng: Thơng khí tốt đỉnh phổi, đáy phổi trung bình Ngược lại tuần hồn tốt vùng đáy phổi, đỉnh phổi Ở tư nằm vùng cao có thơng khí tốt vùng thấp tuần hồn ngược lại 1.2 Cơ chế tự bảo vệ máy hô hấp trẻ[4],[8] 1.2.1 Hàng rào niêm mạc + Có hàng rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu mạch máu liên tục tiết chất nhày Tại quản có vận động nhịp nhàng nắp quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, phản xạ ho nhằm tống dị vật khỏi đường thở + Niêm mạc khí quản bao bọc lớp tế bào biểu mô hình trụ có lơng rung (nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho tế bào Các nhung mao liên tục rung chuyển theo kiểu sóng với tần số 1000 lần/ phút hướng hầu họng.Tất dị vật chất nhày bị đẩy với vận tốc 10nm/phút.Hệ thống lọc ngăn chặn phần lớn dị vật có kích thước > mm không cho lọt vào phế nang 1.2.2 Hệ thống thực bào +Lớp tế bào biểu mô nằm màng đáy thành phế nang, chứa phế bào typ I typ II Phế bào typ I tạo surfactant Phế bào typ II chứa đựng fibronnectin globulin miễn dịch +Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân lympho bào +Những vi sinh vật lọt vào đến phế nang bị tiêu diệt hệ thống thực bào, men tiêu thể yếu tố miễn dịch khác, đại thực bào thông tin kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng Cytokin TNF, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho thúc đẩy trình viêm Lympho T sau nhận diện kháng nguyên hoạt hóa lympho B Lympho B hoạt động biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, tới mơ kẽ, lịng phế nang bất hoạt kháng ngun Những vi khuẩn cịn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào Đáp ứng miễn dịch dịch thể gồm nhiều giai đoạn: Các kháng thể có nhiều chức opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu bề mặt phế nang typ IgG, chúng kích hoạt opsonin hóa nhờ cảm thụ IgG có mặt màng thực bào Mặt khác typ IgG, IgA cịn hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn 1.2.3 Khả đề kháng Sau đẻ, trẻ bảo vệ chủ yếu lượng IgG mẹ truyền qua rau thai sữa mẹ.Một lượng nhỏ yếu tố khác lysozym, lactoferrin lượng kháng thể IgA nhận thụ động vậy.Từ tháng thứ trẻ bắt đầu tổng hợp IgG Thời kỳ tuổi nồng độ gamma globulin máu thể trẻ tạo thấp Sự tổng hợp IgA trẻ em chậm nhiều so với globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA thấp huyết dịch tiết phế quản.Vì trẻ tuổi chế phòng vệ thường yếu nên trẻ dễ bị viêm phổi 1.3 Viêm phổi trẻ em: 1.3.1 Định nghĩa[8],[9],[10]: Phổi tạo thành từ túi nhỏ gọi phế nang, chứa đầy không khí người khỏe mạnh hít thở Khi bị viêm phổi, phế nang chứa đầy mủ chất lỏng, khiến việc hơ hấp trở nên khó khăn thở hạn chế hấp thụ oxy Viêm phổi định nghĩa tình trạng viêm cấp tính lan toả phế nang, mơ kẽ phế quản, hai bên phổi Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải cộng đồng 48 đầu nằm viện 1.3.2 Gánh nặng bệnh tật viêm phổi[1],[10]: Viêm phổi giết chết nhiều trẻ em bệnh khác giới Viêm phổi vấn đề đáng báo động cộng đồng có tỷ lệ tử vong năm tuổi cao tạo gánh nặng lớn cho gia đình hệ thống y tế Do đó, kiểm sốt viêm phổi ưu tiên hàng đầu cấp thiết để hoàn thành bốn mục tiêu thiên nhiên kỉ mà WHO đề Năm 2015, số 5.942 triệu trẻ em tử vong trước tuổi, có tới 2.681 triệu trẻ (45.1%) chết thời kỳ sơ sinh Những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ tuổi bao gồm: Biến chứng sinh non (1.055 triệu, 17.8%), viêm phổi (0.920 triệu, 15.5%) nguyên nhân không rõ ràng (0.691 triệu, 11.6%) Trong nhóm trẻ sơ sinh, nguyên nhân hàng đầu là: Biến chứng sinh non (0.944 triệu, 15 9%), nguyên nhân không rõ ràng (0 637 triệu, 10.7%) nhiễm trùng huyết viêm màng não (0.401 triệu, 6.8%) Trong nhóm trẻ tử vong giai đoạn 1-59 tháng, nguyên nhân hàng đầu gồm: Viêm phổi (0.762 triệu, 12.8%), tiêu chảy (0.509 triệu, 8.6%) chấn thương (0.327 triệu, 5.5%) Hình 1.2 Các nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi toàn cầu năm 2015[1] Tại Việt Nam, năm có khoảng 4000 trẻ tuổi chết viêm phổi 1.3.3 Đặc điểm nguyên[10],[11]: Nhiễm trùng đường hô hấp virus vi khuẩn gây Trong đó, nhiễm virus nguyên nhân gây viêm phổi nhẹ đến trung bình (đặc biệt năm đầu đời) nhiễm khuẩn nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi nặng 1.3.3.1 Virus: Virus công nhận nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng đường hô hấp trẻ nhỏ Theo báo cáo WHO, virus chiếm 30 đến 67% viêm phổi chủ yếu xảy trẻ 0,05 44 N= 45 40 35 33.33 HI Số lượ ng (n) 30 25 Phế cầu 30 S.aureus 25 20 Mycopla sma 20 20 15 Moraxell a 10 10 10 RSV Cúm 5 Sởi Dưới 1-5 tuổi Khác 5-15 tuổi Tuổi 3.5 Tình hình điều trị suy hô hấp cấp 3.5.1.Các phương pháp hỗ trợ hô hấp Bảng 3.12 Các phương pháp hỗ trợ hô hấp Tỷ lệ n % Phương pháp Thở Oxy Thở N-CPAP Thở N-SIMV Thở máy xâm nhập Nhận xét: 3.5.2 Kháng sinh sử dụng trình năm viện Bảng 3.13 Kháng sinh bệnh nhân sử dụng điều trị Kháng sinh n 45 % Cefoperazon + sulbactam Cephalosporin III Cephalosporin IV Amynoglycosid Metronidazol Macrolid Vancomycin Nhận xét: 3.5.3 Phương pháp sử dụng kháng sinh Bảng 3.14 Phương pháp sử dụng kháng sinh điều trị Phương pháp n % nhóm KS nhóm KS kết hợp nhóm KS trở lên Khơng sử dụng kháng sinh Tổng Nhận xét: 3.5.4 Các phương pháp điều trị kết hợp Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị kết hợp Phương pháp Chống co giật Thuốc hạ sốt giảm đau Long đờm Vật lý trị liệu Biện pháp khác n Nhận xét: 3.5.5 Thời gian nằm viện Bảng 3.16 Thời gian nằm viện Số ngày Thời gian nằm viện 46 % n % < ngày – 10 ngày > 10 ngày Nhận xét: 3.5 Kết điều trị Bảng 3.17 Kết điều trị Tuổi Kết