Luận văn kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa đức giang

3.3.ăM tăs ăy uăt ă nhăh ngăđ năk tăqu ăch măsóc th ng.

T V Nă

Viêm ru t th a (VRT) là m t b nh th ng g p nh t trong các c p c u ngo i khoa v b ng VRT có b nh c nh đa d ng, không có tri u ch ng lâm sàng và c n lơm sƠng đ c hi u, do v y vi c ch n đoán VRTc p v n là m t th thách l n đ i v i các bác s NgƠy nay, dù đƣ có s h tr c a các ph ng ti n

hi n đ i nh siêu ơm các lo i, ch p c t l p đi n toán các lo i, c ng h ng t nhơn… th nh ng vi c ch n đoán các tr ng h p VRTkhông có tri u ch ng

Ph u thu t n i soi c t ru t th a trong đi u tr VRT ngƠy cƠng đ c s

d ng ph bi n vƠ đƣ kh ng đ nh có nhi u u đi m h n so v i ph ng pháp truy n th ng

ƣ có nhi u đ tài y h c nghiên c u v đ c đi m lâm sàng và k t qu

đi u tr ph u thu t viêm ru t th a, nh ng có ít đ tài nghiên c u v ch m sóc

BN sau khi m Do v y, đ góp ph n ch m sóc, theo dõi t t h n nh ng BN m

ru t th a, tôi đƣ ti n hành nghiên c u đ tƠi: “K t qu ch m sóc ng i b nh

sau m n i soi viêm ru t th a t i B nh vi n a khoa c Giang n m 2013”

v i hai m c tiêu chính sau:

1 Mô t k t qu ch măsócăng i b nh sau m n i soi viêm ru t th a

t i b nh vi nă aăkhoaă căGiangăn mă2013

2 Mô t m t s y u t liênăquanăđ n k t qu ch măsóc ng i b nh

sau m n i soi ru t th a t i B nh vi nă aăkhoaă c Giang n mă2013

i m g p nhau c a 3 d i c d c c a manh tràng là ch n i manh tràng

v i ru t th a, các góc h i manh tràng kho ng 2 - 2,5cm Có th d a vào ch

h p l i c a 3 d i c d c manh trƠng đ xác đ nh g c ru t th a khi ti n hành

ph u thu t c t ru t th a [2]

Hình 1.1: V trí c a ru t th a

1.1.2 Sinh lý ru t th a

ứ Tr c đơy cho r ng ru t th a lƠ m t c quan v t tích không có ch c

n ng, nh ng các b ng ch ng g n đơy cho th y ru t th a lƠ m t c quan mi n

d ch, nó tham gia vƠo s ch ti t globulin mi n d ch nh IgA

ứ Các t ch c lympho l p d i niêm m c phát tri n m nh lúc 20 - 30

tu i, sau đó thoái tri n d n, ng i trên 60 tu i ru t th a h u nh x teo, không

th y các h ch lympho vƠ lƠm cho lòng ru t th a nh l i [1], [2]

1.2.ăS ăl căd chăt ăh căviêmăru tăth aăc pă

Viêm ru t th a đƣ đ c bi t đ n t th k XVI vƠ đ n th k X , Pitz R giáo s gi i ph u b nh Boston l n đ u tiên đƣ báo cáo v nh ng v n đ chung

c a viêm ru t th a c p và h u qu c a nó tr c h i ngh các th y thu c M ,

đ ng th i đ ngh đ t tên cho b nh này là viêm ru t th a

Viêm ru t th a c p là nguyên nhân hay g p nh t trong c p c u b ng ngo i khoa T i Pháp, t l viêm ru t th a t 40 đ n 60 tr ng h p /100.000 dân T i M kho ng 1% các tr ng h p ph u thu t là do viêm ru t th a Vi t Nam, theo Tôn Th t Bách và c ng s , viêm ru t th a chi m 53,38% m c p

c u do b nh lý b ng t i B nh vi n Vi t c B nh r t hi m g p tr em d i 3

tu i, t ng d n và hay g p nh t thanh thi u niên, sau đó t l g p gi m d n theo tu i nh ng không hi m g p ng i già T l nam/n ng i tr là 2/3, sau đó gi m d n và ng i già t l này là 1/1

Theo nhi u th ng kê, t l viêm ru t th a c p đƣ gi m trong nh ng n m

g n đơy vƠ t l t vong th p Nghiên c u trên 1.000 tr ng h p viêm ru t c p

t i b nh vi n Royal Peeth - Australia t l t vong là 0,1% Bulgari (1996) nghiên c u trong 10 n m, t l t vong do viêm ru t th a là 0,29% Vi t Nam tuy ch a có th ng kê đ y đ nh ng theo m t th ng kê trong 5 n m (1974 - 1978) t i b nh vi n Vi t c, viêm ru t th a c p chi m trung bình 35,7% trong

t ng s c p c u ngo i khoa T i khoa ngo i b nh vi n B ch Mai (1998), viêm

ru t th a c p chi m 52% c p c u b ng nói chung Viêm ru t th a c p g p

m i l a tu i nh ng nhi u nh t tu i t 11 - 40, ít g p tr nh d i 2 tu i và

ng i già trên 65 tu i [7]

1.3 ăNguyênănhơnăhìnhăthƠnhăviêmăru tăth aăc pă

VRT c p th ng do ba nguyên nhân: lòng ru t th a b t c, nhi m trùng

và t c ngh n m ch máu

T c lòng ru t th a do m t s nguyên nhân

ứ Do t bào niêm m c ru t th a bong ra nút l i, ho c do s i phân l t vào lòng ru t th a, do giun chui vào, do dây ch ng đè g p g c ru t th a, ho c do phì đ i quá m c c a các nang lympho

ứ Co th t g c ho c đáy ru t th a

ứ Ru t th a b g p do dính ho c do dây ch ng

Nhi m trùng ru t th a

ứ Sau khi b t c, vi khu n trong lòng ru t th a phát tri n gây viêm

ứ Nhi m khu n ru t th a do nhi m trùng huy t, xu t phát t các nhi m trùng n i khác nh : ph i, tai, m i, h ng… tuy v y nguyên nhơn nƠy th ng

hi m g p

T c ngh n m ch máu ru t th a

ứ T c lòng ru t th a làm áp l c lòng ru t th a t ng lên gơy t c ngh n các

m ch máu nh t i nuôi d ng thành ru t th a gây r i lo n tu n hoàn

ứ Nhi m trùng: do đ c t c a vi khu n Gram âm, gây t c m ch ho c có th

t c m ch tiên phát là nguyên nhân c a viêm ru t th a [3] [5] [6]

1.4 ăTri uăch ngălơmăsƠngăvƠăc nălơmăsƠngăc aăviêmăru tăth aăc pă

1.4.1 c đi m lâm sàng

ứ Tri u ch ng toƠn thơn

BN th ng s t nh kho ng 37,5-38oC, m ch 90-100 l n/phút N u s t cao 39-40oC th ng lƠ VRT đƣ có bi n ch ng nh viêm phúc m c hay áp xe

h n nh ng s t nh ho c không s t Th ng d nh m ch n đoán v i c n đau

qu n th n, u nang bu ng tr ng ph i xo n ho c viêm m vòi tr ng [ 2]

ứ Nôn hay bu n nôn: th ng xu t hi n sau đau b ng vƠi gi , tuy nhiên có

BN b VRT không nôn [1],[2]

ứ Các bi u hi n khác:

+ Có khi BN không trung ti n, đ i ti n, b ng ch ng h i

+ ôi khi a ch y kèm nôn d nh m v i r i lo n tiêu hóa do ng đ c th c n hay viêm ru t

+ Tri u ch ng ti t ni u khi ru t th a n m ti u khung sát bƠng quang [2 ], [5]

ứ Tri u ch ng th c th

ứ i m đau: tùy thu c v trí ru t th a mƠ đi m đau có th h ch u ph i, trên mƠo ch u, d i gan, c nh r n, h ch u trái, h v …thông th ng lƠ đi m Mac Burney [5 ]

ứ Ph n ng thƠnh b ng: đó lƠ ph n x co c thƠnh b ng gơy nên do bác s

n sơu vƠo thƠnh b ng Vùng đau vƠ ph n ng thƠnh b ng lan r ng thì nhi m trùng cƠng n ng Trong tr ng h p nghi ng ph i khám vƠ theo dõi nhi u l n

đ so sánh

ứ Co c ng thƠnh b ng: nhìn th y thƠnh b ng kém di đ ng, các th c n i lên rõ Khi s n n c m giác thƠnh b ng nh m t v t c ng, BN có c m giác r t đau

đi m đau túi cùng Douglas ho c túi cùng bên ph i Nh ng đ i v i tr nh d u

hi u nƠy ít có giá tr vƠ th ng VRT đƣ mu n

1.4.2 Tri u ch ng c n lâm sàng

ứ Làm xét nghi m công th c máu, máu ch y máu đông

+ B ch c u t ng t 10.000 đ n 15.000, song c n l u ý có t 10% đ n 30% tr ng h p s l ng b ch c u không t ng

+ B ch c u đa nhơn trung tính t ng (> 80%)

ứ Viêm phúc m căti nătri n: sau 24 ậ 48 gi k t lúc có tri u ch ng đ u

tiên, đau d d i h n, b ng co c ng, c m giác phúc m c rõ h n, tình tr ng nhi m trùng nhi m đ c v i s t cao vƠ b ch c u t ng cao

ứ Viêmăphúcăm căhaiăthì: VRT không đ c ch n đoán vƠ đi u tr ph u

thu t, sau m t th i gian tri u ch ng t m l ng, kho ng vƠi ba ngƠy các d u hi u

l i xu t hi n n ng h n vƠ bi u hi n thƠnh viêm phúc m c v i tình tr ng co c ng thƠnh b ng lan r ng, bi u hi n t c ru t do li t ru t vƠ tình tr ng nhi m trùng nhi m đ c r t n ng

ứ Viêmăphúcăm căbaăthì: VRT ti n tri n thƠnh áp xe, sau đó áp xe v

m trƠn vƠo phúc m c gơy viêm phúc m c r t n ng [7] [8]

1.5.2 Áp xe ru t th a

LƠ th viêm phúc m c khu trú c a VRT đƣ v nh ng đ c m c n i l n

vƠ các quai ru t đ n bao l i ho c do đám quánh ru t th a áp xe hóa Sau giai

đo n bi u hi n b nh ki u viêm ru t th a, các tri u ch ng lơm sang gi m đi, vƠi ngƠy sau đau l i v i s t vƠ b ch c u t ng cao th ng trên 20 x 109

/L [5] [7]

1.5.3 ám quánh ru t th a

ám quánh ru t th a lƠ do ru t th a b viêm nh ng đƣ đ c m c n i l n

vƠ các quai ru t đ n bao quanh, nh s c đ kháng c a BN t t vƠ th ng đƣ

á trình viêm lui d n vƠ d p t t[2]

BN vƠo vi n sau vƠi ngƠy đau vùng h ch u ph i, s t v a vƠ khám b ng

s đ c m t m ng c ng vùng h ch u ph i ranh gi i không rõ rang

ám quánh ru t th a không có ch đ nh m c p c u vì m s phá v hƠng rƠo b o v lƠm tình tr ng nhi m khu n lan r ng B nh s đ c đi u tr v i kháng sinh vƠ theo dõi, sau 3 đ n 6 tháng s đ c c t ru t th a ngu i [5]

1.6 ăCh ăđ nhăvƠăch ngăch ăđ nhăph uăthu tăviêm ru tăth a

Ch đ nh: BN viêm ru t th a

Ch ng ch đ nh:

+ Ch ng ch đ nh tuy t đ i: đ i v i ng i b nh thu c ch ng ch đ nh c a gây mê h i s c, b m khí phúc m c, b nh nhân r i lo n đông máu

+ Ch ng ch đ nh t ng đ i trong tr ng h p áp xe ru t th a, viêm ru t

th a ho i t có ho c ch a có bi n ch ng viêm phúc m c, nghi ng có b nh lý

ác tính, ti n s m b ng d i r n và ph n có thai [3]

1.7 ăPh ngăphápăđi uătr ăviêmăru tăth aăc pă

V nguyên t c m i VRT đ u ph i m cƠng s m cƠng t t, đ c bi t nh ng

tr ng h p đƣ có bi n ch ng viêm phúc m c, tr tr ng h p đám quánh vƠ áp

xe ru t th a

Không đi u tr n i khoa b ng kháng sinh vì kháng sinh có th lƠm gi m

nh tri u ch ng giai đo n đ u, nh ng khi viêm phúc m c hai thì x y ra lƠ r t quan nguy hi m Tuy r ng dùng kháng sinh tr c m lƠ c n thi t vì nó h n ch quá trình viêm vƠ các bi n ch ng sau m

Cho đ n nay v n có hai ph ng pháp đi u tr c t ru t th a đó lƠ:

ứ M c t ru t th a kinh đi n v i đ ng m Mac Burney cho nh ng tr ng

h p ch a có bi n ch ng vƠ đ ng gi a ho c đ ng th ng bên cho tr ng h p viêm phúc m c nh ng ph i đ m b o lƠm sao thám sát đ c h t toƠn b vƠ lƠm

s ch đ c phúc m c

ứ M c t ru t th a b ng n i soi: đ c th c hi n l n đ u tiên vƠo n m 1987

do Phillipe Mouret th c hi n, vƠ sau đó ph u thu t n i soi đ c phát tri n m nh

nh vƠo s phóng đ i hình nh các t ng trên mƠng hình T i n c ta, ph u thu t

c t ru t th a n i soi đ c th c hi n l n đ u tiên vƠo tháng 2 n m 1999 t i b nh

vi n Trung ng Hu vƠ sau đó nó đ c áp d ng r ng rƣi Ph u thu t n i soi ngƠy cƠng đ c a chu ng h n nh tính nh ng u đi m nh gi m đau sau m ,

th i gian n m vi n ng n, h i ph c s c kh e nhanh vƠ có tính th m m cao…[8]

CH NGăII - IăT NGăVÀăPH NGăPHÁPăNGHIÊNă

C U

2.1 iăt ngănghiênăc u

BN đ c ch n đoán VRTc vƠ đ c ti n hƠnh đi u tr b ng ph ng pháp

m n i soi t i B nh vi n a khoa c Gian

ứ BN không đ ng ý tham gia nghiên c u

2 2.ăTh iăgian vƠăđ aăđi mănghiênăc u

ứ Th i gian nghiên c u: t 01/02/2013 đ n 15/11/2013

ứ a đi m nghiên c u: Khoa Tiêu hóa t i B nh vi n a khoa c Giang

2.3 Thi t k nghiên c u: ph ng pháp nghiên c u h i c u

2.4.ăC ăm u,ăch năm uănghiênăc u

M u nghiên c u đ c l a ch n theo ph ng pháp ch n m u toƠn b ,

ch n nh ng BN m n i soi VRT đang đ c đi u tr t i B nh vi n a khoa c Giang t 01/02/2013 đ n 15/10/2013

2.5.ăCôngăc ăthuăth păs ăli uă

ứ H s b nh án c a BN

ứ Phi u thu th p thông tin

2.6.ăK ăthu tăthuăth păs ăli u

Nghiên c u viên d a vào b nh án c a đ i t ng nghiên c u đ đi n vào phi u đi u tra, t đó t p h p s li u đ phân tích th ng kê

2.7.ăBi năs ănghiênăc u

ứ Các nhóm bi n s thông tin chung c a đ i t ng nghiên c u: tu i, gi i tính, trình đ h c v n, ngh nghi p

ứ Nhóm bi n s v k t qu ch m sóc ng i b nh sau m : d u hi u sinh

t n, ch đ n, ch đ v n đ ng, tình tr ng thay b ng v t th ng, th i gian c t ch , tình tr ng v t m , th i giant rung ti n sau m , tình tr ng đau sau m

ứ Nhóm bi n s v m t s y u t liên quan đ n k t qu ch m sóc ng i

b nh sau m : tu i, gi i, ki n th c c a BN vƠ gia đình, thái đ ch m sóc

c a đi u d ng viên, s hƠi lòng c a BN

2.8 ăPh ngăphápăx ălýăs ăli u

S li u đ c nh p vƠ x lý b ng ph n m m SPSS Th ng kê mô t (giá

tr trung bình, ph ng sai, t l ph n tr m) đ c s d ng đ mô t đ c đi m nhóm nghiên c u vƠ các bi n s H s t ng quan (Spearman’s Rho) đ c s

d ng đ đánh giá m i liên quan gi a các bi n s M c ý ngh a th ng kê s

d ng lƠ p < 0.05

2.9 ăCácăsaiăs ăcóăth ăcóăvƠăcáchăkh căph c:

ứ Sai s ghi chép: b nh án c a BN có th không đ c rõ rƠng, d p xóa, nhi u l i chính t gơy nh h ng đ n k t qu c a cu c nghiên c u

Cách kh c ph c: Nghiên c u viên l a ch n các b nh án rõ rƠng phù h p

đ ti n hƠnh l a ch n vƠ nghiên c u

2.10 ă oăđ cătrongănghiênăc u

ứ Nghiên c u đ c ti n hƠnh d i s cho phép c a B nh vi n a khoa

c Giang

ứ BN vƠ gia đình đ c quy n t ch i tham gia nghiên c u ho c d ng tr

l i các cơu h i c a nghiên c u mƠ không c n gi i thích lý do

ứ T t c các thông tin thu th p đ c ch đ c s d ng cho m c đích c a nghiên c u nƠy M i thông tin nh n di n cá nhơn ng i tr l i đ u đ c b o v

vƠ gi kín Ch nghiên c u viên vƠ gi ng viên h ng d n đ c ti p c n v i phi u tr l i vƠ các d li u liên quan

CH NGăIII - K TăQU ăNGHIÊNăC U

3 1.ă căđi măchungăc aăm uănghiênăc u

B ng 3.1: c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u

Thông tin chung c aă TNC S l ng T l

Ngh nghi p c a đ i t ng ch y u t p trung vào cán b công nhân viên

ch c và h c sinh - sinh viên, v i t l l n l t là 25,7% và 34,3%

Trình đ h c v n c a đ i t ng nghiên c u đa s đƣ t t nghi p trung h c

ph thông, chi m 65,7%

B ng 3.2: c đi m liên quan t i tình tr ng b nh c a đ i t ng nghiên c u

Thông tin chung c aă TNC S l ng T l

3 2.ăK tăqu ăch măsócăb nhănhơnăsauăm ăn iăsoiăru tăth aă

K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y có s thay đ i đáng k v t l

BN đau sau m t đau nhi u và r t đau chi m 74,3% trong 24 gi đ u sau m

xu ng còn 0% sau 72 gi S thay đ i nƠy có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05

3.2.3 Th i gian trung ti n sau m

B ng 3.5: Th i gian trung ti n sau m

Th i gian trung ti n sau m S l ng (n) T l (%)

T ng 47 100

K t qu nghiên c u b ng 3.4 cho th y,th i giant rung ti n sau m c a

b nh nhân ch y u là th i gian t 12 - 24 gi sau m chi m t l 77,9%

Ch đ v n đ ng cho BN trong nghiên c u c a chúng tôi ch y u đ c

h ng d n trong vòng 12 gi sau m , chi m t l 57,1%

3.3.ăM tăs ăy uăt ă nhăh ngăđ năk tăqu ăch măsóc

th ng S khác bi t có ý ngh a th ng kê p < 0,05

Có m i liên quan gi a th i gian t lúc nh p vi n đ n khi ch đ nh m v i tình tr ng v t m Nh ng BN đ c ch đ nh m s m k t lúc nh p vi n có v t

3.3.2 M i liên quan gi a kh n ng h i ph c sau m và m t s y u t

B ng 3.12: M i liên quan gi a kh n ng h i ph c sau m và m t s y u t

Có m i liên quan gi a kh n ng phát hi n b nh s m v i kh n ng h i

ph c sau m Nh ng BN đ c phát hi n b nh s m có kh n ng h i ph c t t

h n g p 1,8 l n so v i nh ng BN phát hi n b nh mu n S khác bi t có ý ngh a

th ng kê p < 0,05

CH NGăIVă- BÀNăLU N

4.1.ă căđi măchungăc aăm uănghiênăc u

Trong nghiên c u c a chúng tôi, t ng s 47 b nh nhơn đ c ti n hƠnh

đi u tra nghiên c u có 34 b nh nhơn nam ( chi m 72,34%) vƠ 13 b nh nhơn n (chi m 27,6%) đ c ch n đoán VRT vƠ đi u tr b ng ph ng pháp m n i soi

T l b nh nhơn m c b nh trong nghiên c u c a chúng tôi phù h p v i nghiên

c u c a Nguy n V n Khoa, Nguy n Ch n Phong, Tr n V n Lơm, Nguy n Tông, Nguy n Huy… [10] [12] [15]vƠ m t s nghiên c u các n c chơu Âu

v i t l nam m c b nh nhi u h n n

Theo Santacroce L[20], nam th ng m c b nh VRT nhi u h n n T l nam/n lƠ 1,7/1 Theo Samoly Craig, t l nam/n m c b nh VBT lƠ 1,4/1 vƠ t

l m c t VRT c hai gi i lƠ nh nhau Theo nghiên c u c a Nguy n Huy t i

Vi t Nam t l BN n m c VRT r t th p đ i v i nam gi i ch chi m 1/3 s BN nam gi i m c b nh

Chúng tôi nh n th y r ng, nam gi i th ng ch quan xem th ng b nh

t t (do thi u hi u bi t v VRT), l i vƠo s c kh e v n có ho c vì quá b n r n

v i công vi c nên khi kh i phát b nh th ng c g ng ch u đ ng đ n khi xong

vi c thì RT th ng đƣ v m Nh n xét nƠy c ng phù h p v i ý ki n c a Nguy n V n Khoa Tr n V n Lơm khi nghiên c u tình hình VTR t i phía B c

vƠ HƠ N i

Xét theo tu i, l a tu i d có kh n ng m c b nh lƠ th ng nh h n 45

tu i, t p trung ch y u thanh niên vƠ ng i tr ng thƠnh K t qu nƠy c ng phù h p v i nghiên c u Nguy n Ch n Phong (1997) t i Sa éc - ng Tháp [17]cho r ng l a tu i d m c b nh nh t lƠ t 25 ậ 40 tu i Có th gi i thích hi n nay kinh t phát tri n lƠm cho m c s ng đ c nơng cao nh ng do đòi h i c a

n p s ng m i c a đô th hóa công nghi p hóa nên b a n c a cá nhơn vƠ gia đình không đ c ch m sóc chu đáo, rau qu không s ch trƠn lan khi n cho m i

ng i khá dè d t khi s d ng rau qu