VIÊM PHÚC mạc (NGOẠI BỆNH lý) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VIÊM PHÚC MẠC Mục tiêu – Kể triệu chứng năng, thực thể toàn thân VPM toàn thể – Trình bày thể VPM theo diễn tiến, theo mức độ lan tràn – Kể số nguyên nhân thường gặp VPM – Kể triệu chứng để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân VPM 02/21/21 Viêm phúc mạc Mục tiêu – Nêu cách sử dụng phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán VPM nêu ưu, nhược điểm loại phương tiện – Nêu lên nguyên tắc điều trị nội khoa phối hợp – Liệt kê phần điều trị ngoại khoa 02/21/21 Viêm phúc mạc Định nghóa VPM tình trạng viêm phúc mạc mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v VPM nhiều nguyên nhân: – VPM nguyên phát đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên – VPM thứ phát lây lan từ ổ nhiễm trùng khác 02/21/21 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Lá phúc mạc – cấu tạo lớp tế bào tr ung mô (mesothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều dài từ - 3µm  làm tăng diện tích tiếp xúc – Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da), – bọc lót mặt thành bụng, bao bo 02/21/21 ïc kín hay che phủ phần tạng5 Viêm phúc mạc xoang bụng Cấu tạo vi thể 02/21/21 Viêm phúc mạc 02/21/21 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : tất phần lại    02/21/21 Tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang Tiểu khung Viêm phúc mạc Khe Winslow nơi thông thương túi lớn hậu cung mạc nối 02/21/21 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : tất phần lại    02/21/21 Tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang Tiểu khung Viêm phúc mạc 10 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Vô cảm – Gây mê nội khí quản tốt 02/21/21  thuốc giãn làm cho thành bụng mềm, thuận lợi cho việc làm xoang bụng  Trong điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép  gây tê bệnh nhân có suy chức thận, gan Gây tê làm phẫu thuật tối thiểu Viêm phúc mạc 74 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu :  Dễ vào tìm nguyên nhân xử lý thương tổn dễ dàng  Làm xoang bụng thuận lợi  Vết mổ bị nhiễm trùng sau mổ – VPM toàn thể rạch đường hay rốn tùy theo nguyên nhân VPM – VPM khu trú, không cần rửa xoang bụng nên dùng đường rạch trực tiếp vào nơi có thương tổn, t/d đường Jalaguier cho VPM khu trú ruột thừa 02/21/21 Viêm phúc mạc 75 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đánh giá thương tổn – Mức độ lan tràn VPM: toàn thể hay khu trú  Nếu VPM khu trú : cẩn thận tránh không mủ dịch bẩn lan tràn sang nơi khác – Xác định nguyên nhân VPM vào dịch xoang bụng, nhiều tìm kiếm khó khăn 02/21/21 Viêm phúc mạc 76 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Xử lý thương tổn : Nguyên nhân VPM nhiều, nguyên nhân có cách xử lý Nguyên tắc: – Loại bỏ nguyên nhân VPM, nhiều cách, ví dụ:    02/21/21 VPM ruột thừa : cắt bỏ ruột thừa Thủng dày tá tràng : khâu kín lỗ thủng VPM áp xe gan amíp vỡ : dẫn lưu áp xe Viêm phúc mạc 77 – Phẫu thuật tối thiểu ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT thể trạng xấu, xoang bụng bẩn – Thủng dày đến sớm, BN khỏe cắt dày cấp cứu để điều trị bệnh loét, đến trễ khâu lỗ thủng – Một vết thương đại tràng nên đưa đoạn đại tràng có lỗ thủng da – Thủng hồi tràng : khâu lỗ thủng đua – Trong cấp cứu : PT nhằm giải tình trạng VPM, bệnh nguyên nhân cần phải xử lý phẫu thuật để lại cho lần mổ sau 02/21/21 Viêm phúc mạc 78 ĐIỀU TRỊ PHẪU Làm xoang bụng quan trọng THUẬT – VPM toàn thể :  rửa xoang bụng đến nước rửa (8 – 12lít)  Phá bỏ ngóc ngách ứ đọng, lấy không hết tạo áp xe tồn lưu  Dung dịch dùng để rửa tốt nước muối đẳng trương 0,9%, dung dịch Ringer  Nước rửa cần làm ấm trước dùng, không nên pha thêm loại hóa chất nào, có tác dụng độc hại PM ý M,HA rửa, động tác rửa gây sốc 02/21/21 Viêm phúc mạc 79 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Làm xoang bụng quan trọng – VPM khu trú :  hút dùng gạc ướt lau chỗ – Không nên rửa nước rửa đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới vùng xoang bụng  Lấy bỏ giả mạc : cần phải cân nhắc 02/21/21 – bóc bỏ giả mạc gây chảy máu – lấy bỏ nhiều tốt : làm Viêm phúc mạc 80 giảm khối lượng vi khuẩn Dẫn lưu xoang bụng ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT – Không tuyệt đối bắt buộc Chỉ bắt buộc xoang bụng bẩn mổ làm xoang bụng – Không tin tưởng vào ống dẫn lưu (có thể tắc?), cần theo dõi triệu chứng báo động – Hiện tượng vách hóa (wall-off) làm tác dụng dẫn lưu – Tưới rửa sau mổ ? (trong vòng đến ngày) 02/21/21 Viêm phúc mạc 81 Đóng bụng ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Kỹ thuật tuỳ thuộc vào đường rạch, tình trạng bẩn xoang bụng :  lớp : phúc mạc cân / khâu da, theo dõi sát tình trạng vết mổ, nhiễm trùng phải cắt khâu da vài nốt hay cắt toàn  lớp : phúc mạc cân lớp / da để hở Khâu da hai sau hai tuần, vết mổ mô hạt lên tốt  Khâu phúc mạc cân da lớp không tan đơn sợi (monofilament) hay kim loại, cắt chậm sau ngày thứ 15 02/21/21 Viêm phúc mạc 82 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Tiếp tục điều trị nội khoa Dựa theo kết XN cho phù hợp Nuôi dưỡng Chăm sóc chỗ  Nhiễm trùng vết mổ  VPM, áp xe tồn lưu  Tắc ruột sớm sau mổ Vận động sớm Theo dõi lâu dài Tắc ruột sau mổ : 50% VPM 02/21/21 Viêm phúc mạc 83 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Nuôi dưỡng  lưu thông ruột chưa trở lại : tiếp tục hút dày, nuôi dưỡng qua đường tónh mạch DD đường, đạm, mỡ  có trung tiện (ngày thứ ba trở đi) : rút bỏ ống hút dày, cho bệnh nhân uống (thức ăn lỏng :nước thịt, nước xúp, ăn cháo thịt )  02/21/21 Nuôi dưỡng cần thiết cho lành sẹo Viêm phúc mạc 84 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Chăm sóc chỗ phát biến chứng thường gặp : 02/21/21  Nhiễm trùng vết mổ  VPM xì đường khâu, miệng nối  Áp xe tồn lưu  Tắc ruột sớm sau mổ Viêm phúc mạc 85 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Vận động sớm  Là cách kích thích nhu động ruột phòng ngừa tắc ruột dính sau mổ tốt – – Ngày 1: lăn trở giường, sau tình trạng toàn thân cho phép : tập ngồi dậy, lại quanh giường, phòng, tăng dần số lần khoảng cách vận động  giúp phòng ngừa biến chứng phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tónh mạch v.v  tạo tâm lý mau lành bệnh 02/21/21 Viêm phúc mạc 86 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Theo dõi lâu dài : TẮC RUỘT SAU MỔ  50% nguyên nhân tình trạng VPM lần mổ trước 02/21/21  Theo BN suốt đời  Vòng lẩn quẩn phải mổ lại Viêm phúc mạc 87 02/21/21 Viêm phúc maïc 88 ... Tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang Tiểu khung Viêm phúc mạc 10 Xoang phúc mạc Các mạc treo, mạc chằng phúc mạc, giữ tạng cố định xoang phúc mạc 02/21/21 Viêm phúc mạc. .. Tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang Tiểu khung Viêm phúc mạc 13 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng mạc treo ĐT ngang 02/21/21 Viêm phúc mạc 14 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc. .. chất Viêm phúc mạc 18 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức học – làm trơn tạng = dịch sánh xoang phúc mạc – Treo tạng xoang PM với thành bụng 02/21/21 Viêm phúc mạc 19 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức bảo vệ – Mạc