ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHĂM sóc TRẺ SAU mổ VIÊM RUỘT THỪA tại BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH năm 2019

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐINH THU HOÀI ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHĂM SĨC TRẺ SAU MỔ VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH NĂM 2019 Chuyên ngành : Ngoại Nhi Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Ths.BS Vũ Hồng Tuân HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa bệnh thường gặp cấp cứu ngoại khoa bụng trẻ em Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, khơng có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc hiệu, việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp thử thách lớn thầy thuốc [7] Theo nghiên cứu viêm ruột thừa xảy ra, khơng có biện pháp điều trị hiệu phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa.Theo nghiên cứu Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2013 chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa thì: 71.4% bệnh nhân hướng dẫn ăn từ 1224h, 57.4% bệnh nhân vận động trước 12h, 100% bệnh nhân cắt trước ngày, 97% vết mổ không nhiễm trùng, 100% bệnh nhân trung tiện ngày đầu [2] Sự tiến triển tích cực bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị phụ thuộc nhiều vào việc chăm sóc sau mổ Tại Bệnh viện Nhi Thái Bình bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa chưa chăm sóc tồn diện mà phụ thuộc nhiều vào người nhà Cơng tác chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa điều dưỡng Bệnh viện đáp ứng phần nhu cầu người bệnh Nhận thấy vấn đề thiết nghĩ cần phải khảo sát kết chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa để có giải pháp phù hợp chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa nhằm đáp ứng tối đa nhu cầu người bệnh Đã có nhiều đề tài nghiên cứu cơng tác chăm sóc người bệnh Bệnh viện Nhi Thái Bình, chưa có đề tài nghiên cứu tình hình chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa Để góp phần theo dõi, chăm sóc điều trị tốt bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá tình hình chăm sóc trẻ sau mổ viêm ruột thừa Bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2019 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1 Giải phẫu Ruột thừa đoạn cuối manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài trung bình 8-10cm, lúc đầu nằm đáy manh tràng song phát triển không đồng manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần lên để cuối ruột thừa nằm hố chậu phải Vị trí ruột thừa so với manh tràng không thay đổi, ruột thừa nằm hố chậu phải đầu tự ruột thừa di động tìm thấy nhiều vị trí khác tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngồi ra, có tỉ lệ bất thường vị trí ruột thừa như: ruột thừa khơng nằm vị trí hố chậu phải mà gan, quai ruột hố chậu trái trường hợp ngược phủ tạng [8] [9] Điểm gặp dải dọc manh tràng chỗ nối manh tràng với ruột thừa, góc manh tràng khoảng 2-2,5 cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại dải dọc manh tràng để xác định gốc ruột thừa tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa [9] Hình 1.1 Vị trí ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Trước cho ruột thừa quan vết tích khơng có chức năng, chứng gần cho thấy ruột thừa quan miễn dịch, tham gia vào tiết chế globulin miễn dịch IgA Các tổ chức lympho lớp niêm mạc phát triển mạnh lúc 20-30 tuổi, sau thối triển dần, người 60 tuổi ruột thừa xơ teo, khơng thấy hạch lympho làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [8] [9] 1.1.3 Sinh bệnh học Viêm ruột thừa bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày tất bệnh viện, thường xảy người trẻ Nguyên nhân thường phì đại nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng [2] Tần suất - Dưới tuổi: 5% - Đỉnh điểm từ - 12 tuổi - Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa cao - tuổi - Tỷ lệ: Nam/nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1 [10] Điểm khởi phát viêm ruột thừa lòng ruột thừa bị tắc sỏi phân, dị vật tăng sinh nang bạch huyết Tắc nghẽn lòng ruột thừa làm ứ đọng dịch tiết làm tăng áp lực lòng ruột thừa dẫn đến hai hậu quả: - Thành ruột thừa bị thiếu máu ngày nặng dần - Hình thành nhiễm trùng chủng có manh tràng gồm vi khuẩn Gram (-) (Coli, Klebsiella, Enterobacter, Preudomonas), cầu khuẩn đường ruột vi khuẩn yếm khí (Bacteroide fragilis) Nếu khơng điều trị, ruột thừa viêm bị thủng làm cho dịch phân vi khuẩn tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể tạo thành ổ apxe khu trú vị trí khác (hố chậu phải, túi Douglas, apxe quai ruột ) [1] 1.1.4 Sinh lý bệnh Tắc nghẽn lòng ruột thừa xuất yếu tố sớm viêm ruột thừa Tắc nghẽn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, làm trì trệ tình trạng máu lưuthơng ruột thừa Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa giai đoạn vikhuẩn ruột công gây nhiễm trùng ruột thừa Giai đoạn cấp thành mạch máu mạc xung huyết, mạc trở nên dày, lấm hạt đỏ Tiếp theo xuất tiết neutrophil gia tăng, mưng mủ xuất tiết quanh mạc, áp-xe hình thành thành ruột thừa loét, nốt hoại tử bắt đầu xuất Biến chứng viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử [2] 1.1.5 Triệu chứng chẩn đốn viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng Tất trường hợp nghi ngờ (đau bụng, sốt) cần phải theo dõi Bệnh viện, tốt nên khám nhiều lần thầy thuốc Bắt đầu sờ nắn từ nơi không đau trước, kết hợp sờ nắn với quan sát vẻ mặt bệnh nhân để phát thay đổi nét mặt đau gây nên [1] 1.1.5.1 Triệu chứng - Đau bụng: Triệu chứng viêm ruột thừa đau bụng quanh rốn vùng hố chậu phải Các tín hiệu phản ứng viêm truyền theo sợi thần kinh mạc treo D10, nơi chi phối cảm giác ngang mức vùng rốn Vài sau đau chuyển vùng hố chậu phải Đau hố chậu phải có lẽ dịch viêm hình thành ruột thừa thành bụng Trong trường hợp viêm ruột thừa sau manh tràng, đau vùng quanh rốn tồn hàng ngày khơng di chuyển hố chậu phải Tuy nhiên trẻ nhỏ nhiều khó xác định vị trí đau - Nơn: Có thể xuất sau đau bụng vài giờ, nhiên có nhiều bệnh nhân bị viêm ruột thừa không nôn - Sốt: Bệnh nhân thường sốt 38 độ C Rất có bệnh nhân sốt cao 39,540 độ C Tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhiệt độ bình thường: 36% theo thống kê Valayer - Các biểu khác: Một số bệnh nhân có biểu ỉa chảy, dễ làm cho chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa Khi ruột thừa to dài nằm lọt tiểu khung sát bàng quang gây nên triệu chứng tiết niệu (đái rắt, đái khó) [1] 1.1.5.2 Khám thực thể 10 Tình trạng thành bụng: Đau phản ứng hố chậu phải phát từ 90 – 96 % Đau phản ứng vị trí khác ngồi hố chậu phải ruột thừa vị trí bất thường ruột thừa viêm quặt ngược sau manh tràng, gan, hố chậu trái [3] Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú hố chậu phải Nếu ruột thừa sau manh tràng, điểm đau khú trú mạng sườn phía mào chậu Phản ứng thành bụng hố chậu phải dấu hiệu quan trọng định chẩn đoán, nhiên đánh giá dấu hiệu khó trẻ nhỏ Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước sờ nắn bụng Cho trẻ nằm nghiêng sang trái dễ xác định phản ứng hố chậu phải Đối với trẻ nhỏ nên khám lần cách khoảng 2h để đánh giá tiến triển phản ứng thành bụng Thăm trực tràng giai đoạn sớm có giá trị trừ ruột thừa dài, đầu nằm tiểu khung [1] 1.1.5.3 Các xét nghiệm bổ sung Trong đa số trường hợp số lượng bạch cầu tăng có số bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường (16% theo thống kê Valayer) Chụp bụng khơng chuẩn bị khơng có giá trị chẩn đoán, nhiên hỉnh ảnh soi phân ruột thừa lả gợi ý Siêu âm sử dụng năm gần để chẩn đoán viêm ruột thừa Các biểu siêu âm bao gồm: Đường kính ruột thừa tăng lên 6mm Có nhiều sỏi phân tăng cản âm lòng ruột thừa Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (hình ảnh mạc nối lớn) Tràn dịch quanh ruột thừa [1] 1.1.5.4 Chẩn đoán xác định 16 + Áp xe thành bụng: Khám thấy khối tròn căng đẩy vết mổ phồng lên, sưng, nóng, đỏ, đau + Tốc thành bụng gây lòi ruột [4] 1.2.3 Giáo dục người bệnh Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ Hướng dẫn người bệnh vận động, lại, tập thể dục Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu tắc ruột như: đau bụng cơn, bí trung đại tiện có dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn đến bệnh viện Chăm sóc vết mổ nhà: Trong trường hợp người bệnh bị dò vết mổ nên đến sở y tế gần để chăm sóc, bảo đảm dinh dưỡng tốt [2] 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm, đối tượng, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại Chấn Thương Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Nhi Thái Bình 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa Bệnh viện Nhi Thái Bình - Bệnh nhân > tuổi - Bệnh nhân nằm điều trị Khoa Ngoại Chấn Thương Gây Mê Hồi Sức suốt trình điều trị - Bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhânvà gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân ≤ tuổi - Bệnh nhân phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa - Bệnh nhân không nằm điều trị Khoa Ngoại Chấn Thương Gây Mê Hồi Sức suốt trình điều trị 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Từ ngày 01/04/2019 đến ngày 30/10/2019 Bệnh viện Nhi Thái Bình 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiến cứu 2.2 Cỡ mẫu Chọn mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện toàn bộ, toàn trẻ sau mổ viêm ruột thừa khảo sát thời gian nghiên cứu 18 2.3 Phương pháp điều tra số liệu  Công cụ điều tra số liệu - Mẫu bệnh án nghiên cứu: - Bộ câu hỏi thiết kế theo mẫu, dễ hiểu, dễ trả lời, dễ đánh giá  Các bước tiến hành điều tra số liệu - Tất bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa khảo sát thời gian nghiên cứu lấy mẫu - Thời điểm lấy mẫu: sau người bệnh mổ xong đến viện - Người khảo sát hỏi người bệnh, người chăm sóc trực tiếp, đánh giá trực tiếp người bệnh 2.4 Các biến số nghiên cứu Thực trạng cơng tác chăm sóc trẻ sau mổ viêm ruột thừa Bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2019: - Về tư sau mổ - Về theo dõi chảy máu - Về tình trạng đau sau mổ - Về vận động sau mổ - Về sốt sau mổ - Về theo dõi trung tiện sau mổ - Về tình trạng thay băng vết mổ - Về chế độ ăn - Về tình trạng nhiễm trùng vết mổ - Về biến chứng sau mổ 2.5 Xử lý phân tích số liệu - Số liệu thu thập phân tích xử lý chương trình Exel 2007 - Các thuật toán sử dụng thống kê y học 2.6 Sai số khống chế sai số 19 - Kiểm tra ngẫu nhiên bệnh án nghiên cứu - Kiểm tra lại số liệu trước phân tích số liệu 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu cho phép quan quản lý hội đồng nghiệm thu đề cương - Được đồng ý tự nguyện tham gia gia đình đối tượng đối tượng nghiên cứu - Đảm bảo giữ bí mật thơng tin mà bệnh nhân người nhà bệnh nhân cung cấp - Bệnh nhân người nhà bệnh nhân tự nguyện có quyền rút khỏi nghiên cứu khơng cần giải thích - Khi tiến hành công bố kết nghiên cứu công bố số, tỷ lệ không công bố tên người tham gia nghiên cứu 20 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 80 trẻ từ tuổi đến 15 tuổi chăm sóc sau mổ viêm ruột thừa Bệnh viện Nhi Thái Bình từ ngày 01/04/2019 đến hết ngày 30/10/2019 Chúng thu kết sau: 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới: Nhận xét: Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa dư hành Nhận xét : Bảng 3.1 Tư nằm bệnh nhân sau mổ Tư nằm Nằm nghiêng Nằm ngửa Nằm thay đổi tư Tổng số Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % 21 Nhận xét: Bảng 3.2 Tình trạng chảy máu vết mổ Tư nằm Có chảy máu đỏ tươi Khơng chảy máu Máu thấm băng Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân (n =80) Tỷ lệ % 22 Bảng 3.3 Tình trạng đau sau mổ thời gian đánh giá Tình trạng đau Thời gian đánh giá Không đau Đau vừa Đau nhiều Rất đau n % n % n % n % Trong 24 đầu Từ 24 – 48 Từ 48 – 72 Trên 72 Nhận xét: Bảng 3.4 Tình trạng vận động sau mổ Thời gian bắt đầu vận động, lại sau mổ Trước 12 đầu 12 -24 Sau 24 Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Bảng 3.5 Tình trạng sốt sau mổ Thời gian sốt sau mổ Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Không sốt Trong 24 24 -48 48 – 72 Tổng sô Nhận xét: Bảng 3.6 Tình trạng trung tiện sau mổ Thời gian bắt đầu trung tiện sau mổ Trong 24 đầu 24 – 48 48 – 72 Sau 72 Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Tổng 23 Tổng số Nhận xét: Bảng 3.7 Tình trạng thay băng vết mổ Thay băng lần đầu sau mổ Ngày thứ Ngày thứ hai Ngày thứ trở Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Bảng 3.8 Chế độ ăn người bệnh sau mổ Bệnh nhân bắt đầu cho ăn uống Trong 24h sau mổ Từ 24 - 48h Từ 48 - 72h Sau 72h Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Bảng 3.9 Tình trạng nhiễm trùng vết mổ Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ Có nhiễm trùng Khơng nhiễm trùng Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Bảng 3.10 Biến chứng sau mổ Bệnh nhân có biến chứng sau mổ Khơng biến chứng Có biến chứng Nhận xét: Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % 24 3.2 Một số yếu tố liên quan tới kết chăm sóc Bảng 3.11 Phối hợp người nhà việc chăm sóc bệnh nhân Thái độ người nhà Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % Khơng nghiêm túc Bình thường Nghiêm túc Rất nghiêm túc Tổng sơ Nhận xét: Bảng 3.12 Mức độ hài lòng người nhà Sự hài lòng Rất hài lòng Hài lòng Bình thường Khơng hài lòng Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân (n = 80) Tỷ lệ % 25 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo kết nghiên cứu 27 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hà Thị Lan (2017)“ Nhận xét hiệu gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa bệnh viện Nhi Thái Bình” Đề tài “Khảo sát cơng tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Huế” năm 2013 Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang (2004), “Viêm ruột thừa” Đào tạo qua mạng Tơn Thất Bách, Trần Bình Giang (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bệnh viện Nhi Đồng II (2013) Phác đồ điều trị ngoại nhi Nhà xuất y học Trang 63-65 Nguyễn Thanh Liêm (2000) Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em Nhà xuất y học Hà Nội Trang 206, 207, 208, 209 Nhà xuất giáo dục Việt Nam (2012) Cấp cứu ngoại khoa.Trang 489 Bệnh viện Nhi Đồng I (2013) Phác đồ điều trị nhi khoa Nhà xuất y học Trang 1027-1029 Bệnh viện Nhi Thái Bình (2014) Hướng dẫn chăm sóc người bệnh chuyên khoa Ngoại Trang 17-19 10 Đề tài “Kết chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013” PHIẾU KHẢO SÁT KẾT QUẢ CHĂM SÓC TRẺ SAU MỔ VIÊM RUỘT THỪA (Mẫu phiếu dành cho nhân viên y tế, người nhà chăm sóc trực tiếp bệnh nhân) Hành 1.1 Họ tên bệnh nhân: 1.2 Ngày, tháng, năm sinh: 1.3 Giới tính: 1.4 Nơi tại?  Thành phố  Thị trấn  Nông thôn  Khác 1.5 Ngày phẫu thuật: Nội dung chăm sóc trẻ sau mổ viêm ruột thừa 2.1 Bệnh nhân theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn  < 24  24 - 48  48 - 72  > 72 2.2 Tư nằm bệnh nhân sau mổ  Nằm nghiêng  Nằm ngửa  Nằm thay đổi tư 2.3 Tình trạng chảy máu vết mổ  Có chảy máu đỏ tươi  Không chảy máu  Máu thấm băng 2.4 Tình trạng đau người bệnh Khơng đau: điểm; Đau vừa: 1-3 điểm; Đau nhiều: 4-6 điểm; Rất đau: 7-10 điểm Đánh giá tình trạng đau < 24 đầu sau mổ  Không đau  Đau vừa  Đau nhiều  Rất đau Đánh giá tình trạng đau 24 - 48 sau mổ  Không đau  Đau vừa  Đau nhiều  Rất đau Đánh giá tình trạng đau 48 - 72 sau mổ  Không đau  Đau vừa  Đau nhiều Đánh giá tình trạng đau > 72 sau mổ  Rất đau  Không đau  Đau vừa  Đau nhiều  Rất đau 2.5 Tình trạng vận động sau mổ  < 12  12 - 24  Sau 24 2.6.Tình trạng sốt sau mổ  < 24  24 – 48  48 -72  Không sốt  48 -72  > 72 2.7 Tình trạng trung tiện sau mổ  < 24  24 – 48 2.8 Tình trạng thay băng lần đầu  Ngày thứ  Ngày thứ  Ngày thứ trở 2.9 Chế độ ăn sau mổ  < 24  24 – 48  48 -72  > 72 2.10 Tình trạng nhiễm trùng vết mổ  Có nhiễm trùng  Khơng nhiễm trùng 2.11 Biến chứng sau mổ  Có biến chứng (ghi rõ)  Không biến chứng Một số yếu tố liên quan tới kết chăm sóc 3.1 Thái độ hợp tác người nhà với nhân viên y tế cơng tác chăm sóc người bệnh  Rất nghiêm túc  Nghiêm túc  Bình thường  Khơng nghiêm túc 3.2 Sự hài lòng người nhà cơng tác chăm sóc  Rất hài lòng  Hài lòng  Bình thường  Khơng hài lòng Xin chân thành cám ơn quý vị phối hợp thực nghiên cứu ... bệnh, người chăm sóc trực tiếp, đánh giá trực tiếp người bệnh 2.4 Các biến số nghiên cứu Thực trạng cơng tác chăm sóc trẻ sau mổ viêm ruột thừa Bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2019: - Về tư sau mổ. .. cứu tình hình chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa Để góp phần theo dõi, chăm sóc điều trị tốt bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá tình hình chăm. .. tích cực bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị phụ thuộc nhi u vào việc chăm sóc sau mổ Tại Bệnh viện Nhi Thái Bình bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa chưa chăm sóc tồn diện mà phụ thuộc nhi u vào