ĐÁNH GIÁ kết QUẢ DƯƠNG TÍNH SÀNG lọc SUY GIÁP bẩm SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2019 – 2020

ĐẶT VẤN ĐỀSuy giáp trạng bẩm sinh SGTBS là một bệnh nội tiết do rối loạn sảnxuất hormon giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hoá vàquá trình sinh trưởng của cơ thể.. Đi

DIỆP THỊ THUÝ LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH SÀNG LỌC

SUY GIÁP BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NĂM 2019 – 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2019

DIỆP THỊ THUÝ LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH SÀNG LỌC

SUY GIÁP BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NĂM 2019 – 2020

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Ngọc Khánh

HÀ NỘI 2019

SGTBS : Suy giáp trạng bẩm sinh

CTSLSS : Chương trình sàng lọc sơ sinh

HMGT : Hormon giáp trạng

TSH : Thyroid stimulating hormon

T3 : Triiodothyronin

T4 : Tetraiodothyroxin

TRH : Thyroid releasing hormon

NIS : Natri/ Iod Symporter

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số hiểu biết về bệnh suy giáp trạng bẩm sinh: 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp: 3

1.1.3 Vai trò của hormon tuyến giáp: 6

1.1.4 Phân loại suy giáp trạng bẩm sinh: 8

1.1.5 Dịch tễ: 9

1.1.6 Nguyên nhân: 11

1.1.7 Đặc điểm lâm sàng: 14

1.1.8 Chẩn đoán suy giáp vĩnh viễn và suy giáp thoáng qua: 20

1.1.9 Điều trị: 21

1.2 Chương trình sàng lọc sơ sinh suy giáp trạng bẩm sinh: 24

1.2.1 Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh: 24

1.2.2 Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh trên thế giới: 24

1.2.3 Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh tại Việt Nam: 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và phương pháp nghiên cứu: 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn trẻ tham gia nghiên cứu: 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 25

2.3.2 Tính cỡ mẫu: 25

2.3.3 Biến số nghiên cứu: 26

2.4 Nhập và phân tích số liệu: 31

2.4.1 Nhập số liệu: 31

2.4.2 Xử lý số liệu: 31

2.4.3 Sai số và khống chế sai số: 31

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu: 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thông tin chung của bệnh nhi và bà mẹ trong nghiên cứu: 33

3.1.1 Thông tin chung của bệnh nhi: 33

3.1.2 Thông tin chung của bà mẹ: 34

3.2 Xác định tỷ lệ dương tính suy giáp bẩm sinh qua chương trình sàng lọc sơ sinh: 35

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ dương tính giả: 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Phân loại và nguyên nhân của suy giáp bẩm sinh 12

Bảng 1.3 Tỷ lệ mắc các triệu chứng suy giáp tại thời điểm chẩn đoán 15

Bảng 1.4 Liều dùng I-thyroxine ở Việt Nam 23

Bảng 2.1 Các biến số chung trong nghiên cứu 26

Bảng 2.2 Các biến số của mục tiêu 1 trong nghiên cứu 28

Bảng 2.3 Các biến số của mục tiêu 2 trong nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Thông tin lâm sàng của trẻ sau sinh 33

Bảng 3.2 Thông tin lâm sàng của bà mẹ 34

Bảng 3.3 Tỷ lệ % TSH trong các lần lấy máu xét nghiệm so với tổng số trẻ đến khám lần 1 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ %FT4 trong các lần lấy máu xét nghiệm 35

Bảng 3.5 So sánh nồng độ TSH theo nhóm cân nặng của trẻ 36

Bảng 3.6 So sánh nồng độ TSH theo tuổi thai 36

Bảng 3.7 So sánh nồng độ TSH với tuổi mang thai của mẹ 37

Bảng 3.8 Mối tương quan nồng độ TSH với số con trong một lần sinh 37

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa nồng độ TSH và tình trạng quá trình mang thai của bà mẹ 38

Bảng 3.9 So sánh nồng độ TSH và FT4 giữa các lần xét nghiệm 38

Bảng 3.10 Tương quan giữa nồng độ TSH và các triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.11 Tương quan giữa nồng độ FT4 và các triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa nồng độ TSH và giờ lấy máu xét nghiệm40 Bảng 3.13 Mối tương quan giữa nồng độ TSH và tình trạng dùng thuốc quá trình mang thai của mẹ 40 Bảng 3.14 Mối tương quan giữa nồng độ TSH và điều trị sau sinh của trẻ 41

Hình 1.2 Chu trình Iodua 4Hình 1.3 Sơ đồ điều hoà tổng hợp hormon tuyến giáp 5Hình 1.4 Trẻ bị SGTBS 16Hình 1.5 X – Quang hai chi dưới bên trái của trẻ sơ sinh bị SGTBS (bên

trái – A) và trẻ bình thường (bên phải – B) 17Hình 1.6 Hội chứng Bamforth – Lazarus 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy giáp trạng bẩm sinh ( SGTBS) là một bệnh nội tiết do rối loạn sảnxuất hormon giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hoá vàquá trình sinh trưởng của cơ thể

SGTBS là nguyên nhân phổ biến nhất có thể điều trị của bệnh chậmphát triển tâm thần Đây là một trong những rối loạn phổ biến nhất liên quanđến suy yếu tâm thần và chậm phát triển ở trẻ sơ sinh Nếu không được chẩnđoán và điều trị sớm, bệnh sẽ gây chậm phát triển thể chất, trí tuệ và tâm thầnkhông hồi phục, trở thành những trẻ tàn phế thực sự Đó là gánh nặng cho giađình và xã hội Bệnh nếu được phát hiện và điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh,những trẻ SGTBS sẽ phát triển về mọi mặt như bình thường

SGTBS xảy ra ở khoảng 1/2000 – 1/4000 trẻ sơ sinh Các biểu hiện lâmsàng thường rất ít hoặc không xuất hiện ngay sau sinh Điều này có thể là do

sự truyền qua nhau thai của một số hormon tuyến giáp của mẹ, trong khinhiều trẻ sơ sinh có thể sản xuất hormon tuyến giáp của riêng mình Các triệuchứng phổ biến bao gồm: giảm hoạt động, tăng giấc ngủ, ăn kém, táo bón,vàng da kéo dài Khám lâm sàng: phù nề, da tóc khô, không đàn hồi da, yếu

về thể chất lẫn tinh thần (tướng mạo myxedematous); biến dạng xương; lườidày; bụng phình to; thoát vị rốn; hạ huyết áp [1]

Thuật ngữ sàng lọc sơ sinh dùng để mô tả một số xét nghiệm được làmtrong những ngày đầu tiên của đứa trẻ khi vừa lọt lòng mẹ Những đứa trẻ nàyhoàn toàn không có bất cứ biểu hiện bất thường về mặt hình thái Tuy nhiênchúng có nguy cơ tiềm ẩn những bệnh lý liên quan đến nội tiết – chuyển hoá –

di truyền mà nếu chúng ta không phát hiện được ở giai đoạn này thì trẻ sẽ bịảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể chất và tinh thần, thậm chí cóthể tử vong [2], [3]

Mặt khác trong giai đoạn hiện nay, chất lượng dân số đang là vấn đềquan tâm của nhiều nước trên thế giới nhằm mục đích cho ra đời những đứatrẻ hoàn toàn khoẻ mạnh, thông minh, phát triển tâm thần, thể chất bình

thường để trở thành công dân có ích cho toàn xã hội Vì vậy, đây là mộtchương trình có ý nghĩa rất quan trọng và nó đã trở thành chiến lược củanhiều quốc gia trên thế giới và Việt Nam.

Sàng lọc sơ sinh cho SGTBS là một trong những thành tựu chính của y

tế dự phòng Từ năm 1972, vấn đề về SGTBS đã được giải quyết ở các nướcphát triển bằng việc triển khai sàng lọc sơ sinh [ [3], [4]] Sàng lọc SGTBSđầu tiên được thực hiện bởi YaMault tại Quebec-Canada vào năm 1972 ( [5],[6] ) Họ đã phát hiện 7 trẻ sơ sinh bị suy giáp trong số 47 000 trẻ sơ sinhtrong thời gian 3 năm Tần suất cao của dương tính giả làm trì hoãn chẩn đoán

và tăng chi phí, và do đó họ đã nghĩ ra các giá trị giới hạn được sử dụng đểgọi lại kiểm tra Người ta đánh giá nồng độ hormone tuyến giáp và hormonekích thích tuyến giáp (TSH) với nhóm trẻ sơ sinh bị gọi lại kiểm tra Cácchương trình sàng lọc cho SGTBS đi song song với các chương trình sàng lọcphenylketon niệu Trong báo cáo ban đầu của YaMault và cộng sự, phươngpháp này được khuyến nghị như là một thử nghiệm chính xác nhưng vẫn cóthể bỏ qua khoảng 5% trường hợp SGTBS trong bất kì chương trình sàng lọcnào [7]

Mục đích của các chương trình sàng lọc sơ sinh là phát hiện tất cả cáctrường hợp mắc bệnh càng sớm càng tốt, với chi phí rẻ nhất và để tránh kết quảdương tính giả Trong những năm gần đây, các phương pháp tự động và nhạy cảmhơn để xác định cả TSH và T4 trong các mẫu máu khô Những phương pháp mớinày đã tăng độ nhaỵ và độ đặc hiệu trong việc phát hiện SGTBS

Tuy sàng lọc sơ sinh ở Việt Nam được thực hiện từ rất sớm nhưngnhững nghiên cứu về tỷ lệ dương tính giả ở trẻ sơ sinh được làm sàng lọc về

SGTBS vẫn chưa nhiều Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả dương tính sàng lọc suy giáp bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2019 – 2020” nhằm những mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ dương tính suy giáp bẩm sinh qua chương trình sàng lọc sơ sinh.

2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ dương tính giả.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số hiểu biết về bệnh suy giáp trạng bẩm sinh:

Suy giáp thứ phát hoặc suy giáp trung ương sau sinh là do thiếu hụthormon kích thích tuyến giáp (TSH) Thiếu TSH bẩm sinh hiếm khi xảy rariêng lẻ ( gây ra bởi đột biến gene tiểu đơn vị β TSH) nhưng phổ biến nhất là

nó liên quan tới sự thiếu hụt hormon tuyến yên, như một phần của suy tuyếnyên bẩm sinh [1]

Suy giáp ngoại vi là một thể riêng biệt do các khiếm khuyết của việcvận chuyển, chuyển hoá hoặc hoạt động của hormon tuyến giáp Đây là mộtloại suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn, thiếu hụt hormon tuyến giáp vĩnh viễn xuấthiện từ khi sinh ra [1]

1.1.2 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp:

1.1.2.1 Tổng hợp hormon tuyến giáp:

Chức năng chính của tuyến giáp là tạo ra các hormon T3 và T4, là hormoncần thiết cho việc điều chỉnh các quá trình trao đổi chất trên toàn cơ thể Như bất

kì nhà máy nào, sản xuất hiệu quả phụ thuộc vào ba thành phần chính: nguyênliệu đầy đủ - máy móc tốt – kiểm soát thích hợp Iod là nguyên liệu thô quantrọng, 65% trọng lượng T4 và 58% trọng lượng của T3 là iod (Hình 1.1)

Tuyến giáp tích cực tập trung iod qua màng huyết tương của các tế bàotuyến giáp bởi bộ điều phối natri/ iod ( NIS – Natri/ Iod Symporter) Iod nộibào sau đó được vận chuyển trong lòng nang tuyến Tại đây, dưới tác dụngcủa men Peroxydase, iod cô cơ được hữu cơ hoá thành iod oxy hoá Iod oxyhoá gắn vào Thyroglobulin (Tg) tạo thành MIT và DIT MIT và DIT ghép đôitạo thành T3 và T4 Sau một thời gian lưu trữ thay đổi trong các nang tuyếngiáp, Tg bị phân giải protein và các hormon được giải phóng tiết vào tuầnhoàn, nơi các protein liên kết mang chúng tới mô đích Sau khi làm nhiệm vụhormon iod được giải phóng nhờ men desiodase, và iod lại quay lại chu trìnhban đầu (Hình 1.2) [8].

Hình 1.1 Cấu tạo hormon tuyến giáp và các hợp chất tiền chất

Hình 1.2 Chu trình Iodua

Iod trong nang tuyến giáp  bị oxy hoá và liên kết với tyrosine  iodotyrosine trong thyroglobulin (Tg)  liên kết tạo thành T3, T4  vào trong huyết thanh, một số T4 bị khử oxy thành T3  tác dụng chuyển hoá lên tế bào

 khử oxy hoá  iod được tái sử dụng hoặc bài tiết qua thận Một chu trình

thứ 2 diễn ra bên trong tuyến giáp: sự khử oxy hoá các iodtyrosine tạo ra iod, một só trong đó được tái sử dụng mà không cần rời khỏi tuyến giáp.

1.1.2.2 Điều hoà bài tiết:

Hormon tuyến giáp có vai trò quan trọng cho sự phát triển và trao đổichất ở người trưởng thành Các receptor của hormon truyến giáp (TR) là α và

β được biểu hiện khác nhau trong các mô và có vai trò riêng biệt Dưới tácdụng của 5′-deiodinase type 2 (D2), kích hoạt T4 sang T3 dạng hoạt động là

cơ chế chính của sự điều hoà hormon tuyến giáp D2 có ở vùng dưới đồi, mỡtrắng, mô mỡ nâu và cơ xương và cần thiết cho quá trình sinh nhiệt thích ứng.Tuyến giáp được điều hoà bởi hormon giải phóng thyrotropin (TRH) vàhormon kích thích tuyến giáp (TSH) Ngoài cơ chế điều hoà ngược âm tínhTRH/ TSH còn có sự điều chế trung tâm bằng các tín hiệu dinh dưỡng, chẳnghạn như leptin, peptide điều hoà sự thèm ăn [9]

Trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp:

Hình 1.3 Sơ đồ điều hoà tổng hợp hormon tuyến giáp.

Hormon tuyến giáp được điều hoà dưới bởi trục dưới đồi – tuyến yên –tuyến giáp (Hình 1.3) TRH được tiết ra từ vùng dưới đồi, hoạt động trêntuyến yên, liên kết với các thụ thể TRH kết hợp với các Protein G dẫn đếntăng cAMP nội bào và giải phòng TSH [10] Các chất tham gia vào quá trìnhđiều hoà bài tiết bao gồm: dopamin, somatostatin và leptin, có chứng năngnhư một điểm điều hoà trung tâm giải phóng hormon tuyến giáp

Cơ chế điều hoà ngược ( Feedback) âm tính: Khi nồng độ hormontuyến giáp trong máu cao sẽ ức chế vùng dưới đồi và tuyến, làm TRH và TSHgiảm tiết, do đó tuyến giáp giảm bài tiết T3, T4 Ngược lại, khi nồng độ T3,T4 trong máu giảm thấp sẽ có tác dụng kích thích vùng dưới đồi và tuyến yêntiết nhiều các TRH và TSH, hậu quả là T3, T4 lại được tiết nhiều Nhờ cơ chếđiều hoà này mà nồng độ hormon tuyến giáp trong máu của người bìnhthường luôn được duy trì ở mức ổn định

1.1.3 Vai trò của hormon tuyến giáp:

1.1.3.1 Vai trò của hormon TSH:

TSH là hormon của thuỳ trước tuyến yên, tác dụng lên mô đích là tuyếngiáp Vai trò của hormon TSH:

Tăng số lượng và kích thước tế bào tuyến giáp, phát triển các maomạch của tuyến, do đó làm tăng trọng lượng tuyến

Tăng tổng hợp và giải phóng hormon T3, T4

Tăng hoạt bơm iod do đó làm tăng khả năng bắt iod của tế bào tuyến giáp

Tăng gắn iod vào nhân Tyrosin

Tăng phân giải Thyroglobulin trong nang giáp để giải phóng hormonvào máu

1.1.3.2 Vai trò của hormon tuyến giáp (T3, T4):

T3, T4 do các tế bào nang giáp tiết ra, bản chất hoá học là nhân Tyrosin cógắng Iod, có rất nhiều tác dụng lên sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể [11]

Với sự phát triển của bào thai:

Tuyến giáp và hệ thống thuỳ trước tuyến yên liên quan TSH bắt đầuhoạt động từ tuần lễ thứ 11, trước thời kì này tuyến giáp của bào thai khôngthu nhận iod phóng xạ, do nồng độ cao của enzyme loại 3’-5’ deiodinase củanhau thai, hầu hết T3, t4 máu mẹ bị bất hoạt trong nhau thai và rất ít hormontuyến giáp dạng tự do đến tuần hoàn nhau thai

Chính lượn hormon tự do từ máu mẹ tuy ít nhưng rất quan trọng chophát triển sơ bộ của não Tuy nhiên sau 11 tuần, thai phát triển phụ thuộc vàohormon tuyến giáp của bản thân nó

Một vài trường hợp phát triển thai nhi xảy ra trong điều kiện không cóhormon tuyến giáp của thai tiết ra, sự phát triển não và cơ chất của hệ xương bịảnh hưởng, hậu quả gây nên chứng đần (chậm phát triển thể chất và tinh thần)

Với sự phát triển thể chất sau sinh:

Bao gồm sự phát triển hệ xương, các cơ quan tương xứng cả về cấu trúc

và chức năng Sự phát triển thể chất ở trẻ em là một quá trình diễn ra liên tục

và chịu sự tương tác của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường,…

Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào hormon tuyếngiáp, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (GF)

Tác dụng với sự phát triển của xương:

Hormon tuyến giáp có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên sự phát triểncủa hệ xương Cùng với GH, hormon tuyến giáp tăng kích thích biệt hoáxương, sự chín của xương, tăng sự đổi mới xương, làm giảm độ đậm đặcxương Hormon tuyến giáp kích thích phát triển các sụn đầu xương và trựctiếp kích thích xương phát triển theo chiều dài Ngoài ra, hormon tuyến giápcòn gây tăng huỷ xương và kích thích tái tạo các mô xương mới Trẻ SGTBSnếu điều trị muộn sẽ lùn và tuổi xương chậm hơn so với tuổi thực

Với sự phát triển của hệ thần kinh:

Hormon tuyến giáp đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển bìnhthường của hệ thần kinh bao gồm não bộ cũng như hệ thần kinh ngoại biên.Giai đoạn quan trọng nhất cho sự phát triển của não bộ là sau khi sinh đến 2 –

3 tuổi Đến lúc 3 tuổi, trọng lượng não bộ đã tăng gấp 3 lần so với giai đoạn

sơ sinh Thiếu hormon tuyến giáp trong thời kì này gây: giảm phân chia tếbào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai các neuron, giảm myelinhoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh, giảm khối lượng não Các hậu quả trênlâm sàng là: chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vậnngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật, co giật và các mức độ phát triển tâmthần Cơ chế của các tác dụng này còn phức tạp, các giả thiết cho rằnghormon giáp trạng tương tác với các yếu tố tăng trưởng thần kinh – NGF [11].Tất cả các thương tổnt thần kinh do thiếu hormon tuyến giáp như trên đềukhông hồi phục và sẽ gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống củatrẻ nếu điều trị muộn

Tóm lại, hormon tuyến giáp có vai trò quan trọng trong sự phát triểnthể chất và tâm thần của trẻ, nhất là giai đoạn những năm đầu đời Các ảnhhưởng của thiếu hormon tuyến giáp là toàn diện và nặng nề, những trẻSGTBS điều trị muộn có thể có thể coi như những trẻ tàn phế thực sự

1.1.4 Phân loại suy giáp trạng bẩm sinh:

SGTBS được phân loại thành: suy giáp vĩnh viễn và suy giáp thoáng qua

SGTBS vĩnh viễn đề cập đến sự thiếu hụt hormon tuyến giáp kéo dài đòi

hỏi phải điều trị suốt đời SGTBS vĩnh viễn được chia thành SGTBS chínhvĩnh viễn và SGTBS phụ ( hoặc trung ương) vĩnh viễn Ở các nước khôngthiếu iod, 85% SGTBS là do rối loạn chức năng tuyến giáp, 10 – 15% có thểquy cho các lỗi bẩm sinh của quá trình tổng hợp hormon tuyến như sự thiếuhụt enzym hoặc do khiếm khuyết trong quá trình vận chuyển, chuyển hoá,

hoạt động của hormon tuyến giáp ngoại vi [12] SGTBS thứ phát (trung ương)thường là do khiếm khuyết sản xuất TSH, thường là một phần trong bệnhcảnh suy tuyến yên bẩm sinh Biểu hiện thường có các khuyết tật bộ phậnsinh dục, sứt môi, hở hàm ếch,… Bên cạnh sự thiếu hụt TSH, các hormontuyến yên khác cũng bị thiếu như hormon tăng trưởng (GH), hormon vỏthượng thận, hormon chống bài niệu [1].

SGTBS thoáng qua đề cập tới sự thiếu hụt tạm thời hormon tuyến giáp,

được phát hiện khi sinh, nhưng sau đó phục hồi để sản xuất hormon tuyếngiáp bình thường SGTBS thoáng qua thường gặp ở châu Âu ( 1/ 100) nhiềuhơn so với ở Mỹ (1/ 50000) [13]

Ngoài ra có một số dạng SGTBS có liên quan đến khiếm khuyết trongcác hệ cơ quan khác, được gọi là suy giáp do hội chứng [1]

Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng từ 1/ 4094 đến 1/ 2372 vào năm 2002 [16] Lý do

tỷ lệ mắc tăng không rõ ràng nhưng có thể tiên đoán do độ nhạy và độ chínhxác của các xét nghiệm TSH tăng lên Nhiều chương trình sàng lọc của Mỹ vàcác nước khác trên thế giới đã chuyển từ xét nghiệm T4 sang xét nghiệmTSH Nếu giá trị của TSH được hạ thấp xuống nhiều trẻ sơ sinh bị SGTBSnhẹ sẽ được phát hiện Ngoài ra, có một số khác biệt về tỷ lệ mắc giữa cácnhóm chủng tộc và sắc tộc khác nhau, sự pha trộn của các nhóm này đã thay

đổi Một số chương trình của Mỹ đã báo cáo tỷ lệ mắc cao hơn ở dân số châu

Á, người Mỹ bản xứ và người gốc Tây Ban Nha, dân số Mỹ da đen thấp hơn

so với dân số da trắng Một bảng tóm tắt về chương trình của Tiểu bang NewYork trong những năm 2000 đến 2003 cho thấy một số biến thể nhân khẩuhọc thú vị về tỷ lệ mắc bệnh SGTBS ( Bảng 1.1) [16] So với tỷ lệ mắc bệnhSGTBS chung, tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng (1/1815) và người da đen (1/1902) thấp hơn một chút, ở người gốc Tây Ban Nha (1/ 1559) và cao nhất làdân số châu Á (1/ 1016) Ngoài ra, New York đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh gầngấp đôi ở những ca sinh đôi ( 1/ 876) so với sinh đơn (1/ 1765), và thậm chícao hơn nhiều lần ở những ca đa thai khác ( 1/ 575) Những bà mẹ lớn tuổi (>

39 tuổi) có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn (1/ 1328) so với những bà mẹ trẻ (< 20tuổi) (1/ 1703) Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở trẻ sinh non với trẻ đủ tháng [16].Không rõ SGTBS ở trẻ non tháng là thoáng qua hay vĩnh viễn Tuy nhiên, vì

tỷ lệ sinh non đã tăng khoảng 20% trong 20 năm qua, điều này có thể gópphần vào tỷ lệ mắc cao chung được báo cáo Gần như tất cả các chương trìnhsàng lọc đều báo cáo với tỷ lệ nữ cao, đạt tỷ lệ nữ/ nam là 2/1 [17]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc suy giáp trạng bẩm sinh ở New York ( 2000 – 2003)

Cân nặng sau sinh < 1500g 1 : 1396

20 – 29 tuổi 1 : 1608

1.1.6 Nguyên nhân:

1.1.6.1 Theo hình thái tuyến giáp:

SGTBS do rối loạn bẩm sinh hình thái tuyến giáp bao gồm:

 Vô năng tuyến giáp

 Tuyến giáp lạc chỗ

 Giảm sản tuyến giáp

Vô năng tuyến giáp: do rối loạn phát triển tuyến, không có tuyến giáphoàn toàn

Giảm sản, lạc chỗ tuyến giáp: tuyến giáp chỉ là mẩu nhỏ và lạc chỗ, dorối loạn quá trình di cư của tuyến giáp hoặc rối loạn hình thành mầm củatuyến ở chỗ nào đó trên đường đi từ đáy lưỡi đến vùng tuyến giáp Vị trí lạcchỗ thường ở lưỡi, thường gặp sau lưỡi hoặc giữa đáy lưỡi và eo tuyến giáp

Nguyên nhân của giảm sản tuyến giáp chưa rõ ràng nhưng thấy có liênquan tới một số yếu tố như:

- Mùa, khí hậu: Nhật Bản thấy mắc cao hơn vào cuối mùa xuân, đầumùa thu Ở Úc và Quebec mắc cao vào cuối thu và mùa đông

- Chủng tộc: Ở Mỹ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng

- Giới: Trẻ gái mắc cao hơn trẻ trai

- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi bà mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ, người tronggia đình mắc bệnh tuyến giáp

- Những người mang HLA – AW24 thì nguy cơ bị SGTBS tăng 6 – 8 lần

1.1.6.2 Theo thời gian mắc bệnh:

SGTBS vĩnh viễn có thể là SGTBS chính vĩnh viễn hoặc SGTBS phụvĩnh viễn Nguyên nhân chính bao gồm sự khiếm khuyết của phát triển tuyếngiáp, sự thiếu hụt trong sản xuất hormon tuyến giáp và suy giáp do các khiếmkhuyết của liên kết TSH hoặc truyền tín hiệu Suy giáp ngoại vi là kết quả của

các khiếm khuyết trong vận chuyển hormon tuyến giáp, chuyển hoá hoặckháng lại hoạt động của hormon tuyến giáp.Nguyên nhân suy giáp thứ pháthoặc suy giáp trung ương bao gồm khiếm khuyết của sự hình thành hoặc gắnkết hormon giải phóng Thyrotropin ( TRH) và sản xuất TSH ( Bảng 1.2) [1].

Suy giáp thoáng qua có thể được gây ra bởi yếu tố từ bà mẹ hoặc trẻ sơsinh Các yếu tố của bà mẹ bao gồm: dùng thuốc kháng giáp, kháng thụ thểthyrotropin truyền cho thai nhi, tiếp xúc với sự thiếu hụt hoặc dư thừa iod.Các yếu tố sơ sinh bao gồm: thiếu hoặc thừa iod sơ sinh, u máu bẩm sinh, độtbiến gene mã hoá cho DUOX và DUOXA2 ( Bảng 1.2) [1]

Bảng 1.2 Phân loại và nguyên nhân của suy giáp bẩm sinh.

- Các đột biến liên quan: ( trường hợp này chỉ chiếm 2% cáctrường hợp rối loạn chức năng tuyến giáp; 98% chưa rõ nguyênnhân) TTF – 2, NKX2.1, NKX2.5, PAX – 9 Các đột biến: Khiếmkhuyết natri – iodide; Khiếm khuyết thế hệ hydro peroxide ( đột biếngene DUOX2, DUOXA2); Khiếm khuyết Pendrin ( Hội chứngPendred); Khiếm khuyết thyroglobulin; Khiếm khuyết Iodotyrosinedeiododinase ( đột biến gene DEHAL1, SECISBP2); Khiếm khuyếtthụ thể TSH; Đột biến G – protein: pseudohypoparathyroidismtype 1a

- Chỉ thiếu TSH ( đột biến gene tiểu đơn vị TSH β)

- Thiếu hụt hormon giải phóng thyrotropin

- Bị cô lập, hội chứng gián đoạn cuống tuyến yên (PSIS), tổnthương vùng dưới đồi

- Kháng hormon giải phóng thyrotropin

3 Suy

giáp ngoại vi

- Kháng hormon tuyến giáp

- Thụ thể β Thyroid đột biến

- Bất thường trong sự vận chuyển hormon tuyến giáp

- Hội chứng Allan – Herndon – Dudley ( đột biến gene vậnchuyển monocarboxylase 8 - MCT8)

- Loạn sản da – suy giáp – rối loạn chức năng đường mật

- Suy giáp – dị dạng – thừa ngón – thiếu hụt trí tuệ

- Hội chứng Kocher – Deber – Semilange ( giả cơ bắp – suy giáp)

- Chorea di truyền lành tính ( rối loạn vận động) – suy giáp

- Choreoathetosis ( suy giáp – suy hô hấp ở trẻ sơ sinh) – Độtbiến NKX2.1/ TTF1

- Béo phì – viêm đại tràng – suy giáp – phì đại tim – chậm phát triển

5 Suy

giáp bẩm

sinh thoáng

qua

- Bà mẹ uống thuốc kháng giáp trạng

- Truyền qua nhau thai các kháng thể chặn thụ thể TSH của mẹ

- Thiếu hoặc thừa iod ở bà mẹ và trẻ sơ sinh

- Đột biến dị hợp tử của THOX2 hoặc DUOXA2

- U máu bẩm sinh

1.1.7 Đặc điểm lâm sàng:

Đặc điểm lâm sàng của SGTBS rất tinh tế và nhiều trẻ sơ sinh vẫn chưađược chẩn đoán khi sinh ra [1], [18] Điều này một phần do sự truyền hormontuyến giáp của mẹ qua nhau thai, người ta đo được nồng độ hormon tuyếngiáp trong huyết thanh dây rốn là 25 – 50% so với bình thường [19]

1.1.7.1 Triệu chứng lâm sàng:

SGTBS ở trẻ sơ sinh:

Các triệu chứng SGTBS ban đầu không đặc hiệu Tuy nhiên một số tiền

sử có thể là yếu tố gợi ý: thai già tháng > 42 tuần (chiểm 20% [18]), mẹ mắc

bệnh tuyến giáp tự miễn, chế độ ăn thiếu iod Dấu hiệu ban đầu ở những đứatrẻ này có thể là ít vận động và ngủ nhiều Các triệu chứng khác: khóc khàn,táo bón, tăng Billirubin máu trên 3 tuần, thờ ơ, ăn kém,…(Bảng 1.3) [20] Ta

có thể cho điểm lâm sàng (điểm APPGAR):

 Thoát vị rốn: 2 điểm

 Phù niêm, bộ mặt đặc biệt: 2 điểm

 Táo bón: 2 điểm

 Giới nữ: 1 điểm

 Da xanh, lạnh, hạ thân nhiệt: 1 điểm

 Lưỡi to, dày: 1 điểm

 Vàng da kéo dài: 1 điểm

 Trương lực cơ giảm: 1 điểm

 Da khô: 1 điểm

 Thóp sau rộng: 1 điểm

 Thai quá 40 tuần: 1 điểm

 Cân nặng khi đẻ trên 3,5kg: 1 điểm

Khi có trên 5 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng, cần làm xétnghiệm để chẩn đoán xác định

Bảng 1.3 Tỷ lệ mắc các triệu chứng suy giáp tại thời điểm chẩn đoán [21]

Triệu chứng

Nhóm 1 (n = 215) Bắt đầu T4 ≤ 30 nmol/L

có triệu chứng (%)

Nhóm 2 (n=232) Bắt đầu T4 > 30 nmol/L

 Tóc rậm, khô, thô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng.

 Thâm nhiễm ở cung mày, mũi, da lạnh, khô, có các vân tím, thóptrước và sau rộng, các đường khớp rộng

 Khóc khàn, lưỡi to dày, môi dày

 Giảm trương lực cơ, thoát vị rốn

 Trẻ không khóc hoặc khóc ít, ngủ nhiều, thờ ơ với xung quanh

 Càng ngày càng thấy chậm lớn rõ, lùn không cân đối, các chingắn, chậm phát triển tinh thần và vận động

SGTBS đến muộn:

Thường do lạc chỗ tuyến giáp, trên lâm sàng có thể thấy biểu hiện suygiáp trạng nhưng các triệu chứng thường không đầy đủ

Các triệu chứng chủ yếu:

Trẻ chậm lớn, lùn không cân đối

Đầu to, mặt thô, mũi tẹt, má phị, mắt hùm hụp, môi dày, tóc mọc thấp

Da khô, phù niêm, bụng to, thoát vị rốn, táo bón

Chậm phát triển tinh thần và vận động

Hình 1.4 Trẻ bị SGTBS

A – Trẻ 3 tháng tuổi với bệnh SGTBS không được điều trị: giảm trương lực

cơ, da phù nề, không đàn hồi, da và tóc khô, đờ đẫn, lưỡi dày, thoát vị rốn B – Cận cảnh khuôn mặt thấy rõ da phù nề, nỏi vân, lưỡi to dày C – Cùng trên

trẻ đấy thấy rõ hình ảnh bụng chướng, thoát vị rốn [1].

Hình 1.5 X – Quang hai chi dưới bên trái của trẻ sơ sinh bị SGTBS (bên

trái – A) và trẻ bình thường (bên phải – B)

Trẻ sơ sinh bên trái không thấy hình ảnh biểu mô xương đùi, trẻ bên phải có

hình ảnh biểu mô xương đùi [1].

Đột biến gene gây SGTBS có thể là nguyên nhân hiếm gặp của các dịtật bẩm sinh Điển hình là hội chứng Pendrin; hội chứng Bamforth – Lazarus (hội chứng rối loạn chức năng tuyến giáp, viêm màng cứng, sứt môi, tóc dựng)[26] (Hình 1.4); đột biến NKX 2.1 gây ra SGTBS liên quan đến suy hô hấp vàcác vấn đề về thần kinh ( [23], [27], [28])

Hình 1.6 Hội chứng Bamforth – Lazarus

Trẻ 8 tháng tuổi có đột biến đồng hợp tử ở gene TTF – 2 dẫn đến suy giáp bẩm sinh, có các đặc điểm kiểu hình: tai thấp, hở hàm ếch, tăng huyết áp, tóc

dựng, chân tóc thấp [28].

Hội chứng Kocher – Debre – Semelaigne với biểu hiện: yếu cơ bắp, phìđại bắp chân và được điều trị bằng hormon tuyến giáp [ [29]] Các hội chứnglâm sàng khác gồm suy giáp bẩm sinh được bao gồm trong “hội chứng suygiáp” [1].

1.1.7.3 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp:

Nồng độ T4 toàn phần máu giảm: rất hiếm giảm về không, có khi chỉhơi giảm Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân và giới hạn bị bệnh

Nồng độ T3 toàn phần máu giảm: nếu chỉ T3 giảm nặng là bệnh nặng

Có trường hợp T3 bình thường hoặc chỉ thấy T3 giảm

Trong suy giáp còn bù, nồng độ T3, T4 có thể bình thường

Xét nghiệm nồng đọ TSH máu:

Xét nghiệm này thường có giá trị chẩn đoán nguyên nhân bệnh:

 TSH máu tăng: gặp trong suy giáp trạng tiên phát Trong trường hợpT3, T4 giảm nhẹ hoặc còn bù thì TSH bình thường hoặc tăng nhẹ

 TSH máu giảm: gặp trong suy giáp trạng thứ phát Đôi khi TSH khôngđịnh lượng được Cần làm nghiệm pháp TRH để tìm nguyên nhân do vùngdưới đồi, sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứnng tỏ thiếu TSH dotuyến yên

 Dựa vào nồng độ TSH trong máu, người ta ứng dụng vào chương trìnhsàng lọc sơ sinh

 Lấy máu gót chân trẻ sơ sinh thấm trên giấy Guthrie để địnhlượng TSH

 Định lượng nồng độ TSH bằng kĩ thuật ELISA, RIA

 Kiểm tra T3, T4 trong máu để chẩn đoán xác định SGTBS khitest TSH sàng lọc tăng (TSH > 30mUI/L)

Xạ hình tuyến giáp:

Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được nguyên nhân SGTBS do

vô năng hay lạc chỗ tuyến giáp, hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở

XQ tuổi xương là một trong những tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị.Chụp XQ xương sọ: có hình ảnh chậm liền thóp và các khớp sọ Đậmđặc xương ở đáy sọ và xung quanh 2 hố mắt tạo “hình kính” Xương bướmchậm phát triển nên đáy sọ ngắn Các thông báo xương chũm, xương đá chậmphát triển Hố yên có thể rộng

Độ tập trung I : độ tập trung I 131 131 giảm trong rối loạn tổng hợp hormontuyến giáp

Xác định Thyroglobulin huyết thanh (Tg): nồng độ thyroglobulin trong

huyết thanh phản ánh lượng mô tuyến giáp và thường tăng lên khi hoạt độngcủa tuyết giáp tăng, như khi TSH tăng cao

Xác định iod niệu: đo iod trong nước tiểu có thể xác nhận thiếu hoặc

thừa iod Iod trong nước tiểu 24h của trẻ sơ sinh bình thường trong khoảng 50– 100mcg

Kháng thể kháng tuyến giáp: Bệnh tuyến giáp tự miễn của mẹ có thể

liên quan đến việc sản xuất kháng thể ngăn chặn thụ thể thryotropin Ab) Kháng thể này sẽ truyền qua cho thai nhi và ngăn chặn sự liên kết TSH,

(ức chết sự phát triển và ch(ức năng tuyến giáp của thai nhi Tuy nhiên,

TRB-Ab của mẹ tương đối hiếm, gây suy giáp bẩm sinh thoáng qua ở khoảng 1/

100.000 trẻ sơ sinh [30].

Các xét nghiệm khác:

 Phản xạ đồ gân gót: kéo dài hơn bình thường (bình thường 2,20 – 0,30s)

 Chuyển hoá cơ bản giảm (xét nghiệm này ít có giá trị thực hành ởtrẻ em vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả)

 Cholesterol máu tăng, ở trẻ nhỏ có thể bình thường

 Huyết đồ: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường

 Điện tim: nhịp xoang chậm, PR kéo dài, biên độ sóng P và phức

bộ QRS giảm, đoạn ST và sóng T dẹt hoặc đảo ngược

1.1.8 Chẩn đoán suy giáp vĩnh viễn và suy giáp thoáng qua:

Một số bệnh nhân có kết quả sàng lọc sơ sinh dương tính với suy giápbẩm sinh là suy giáp bẩm sinh thoáng qua Suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn có thểđược chẩn đoán khi:

Siêu âm hoặc hình ảnh phóng xạ cho thấy khiếm khuyết tuyến giáphoặc không thấy hình ảnh tuyến giáp, kèm theo phù hợp với chứng loạn nhịptim hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp

Chứng minh được sự khiếm khuyết trong quá trình tổng hợp hormontuyến giáp

Bất cứ thời điểm nào trong năm đầu đời, TSH huyết thanh tăng trên20mU/ L do điều trị

Nếu bệnh suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn không được chẩn đoán trong haiđến 3 tuổi, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) và Hiệp hội Nội tiết Nhi khoaChâu Âu (ESPE) khuyến nghị dùng thử 30 ngày điều trị bằng I-thyroxine[31], [32]

Nếu tìm thấy T4 huyết thanh thấp hoặc T4 tự do và TSH tăng cao cóthể chẩn đoán SGTBS vĩnh viễn và bệnh nhân bắt đầu được điều trị

Nếu T4 huyết thanh hoặc T4 tự do và TSH bình thường chẩn đoán là

SGTBS thoáng qua và không cần điều trị Tuy nhiên những bệnh nhân nàycần phải theo dõi chặt chẽ các triệu chứng lâm sàng của suy giáp và cần làmxét nghiệm lại khi có triệu chứng Đối tượng này dễ bị tái phát ở giai đoạndậy thì và mang thai nên cần kiểm tra trong giai đoạn này.

1.1.9 Điều trị:

1.1.9.1 Mục tiêu:

SGTBS là một trong những bệnh có thể điều trị phổ biến nhất trong cácbệnh chậm phát triển tâm thần Các nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị rấtquan trọng đối với hiệu quả trên thần kinh Thật vậy, có một tỷ lệ nghịch giữachỉ số thông minh (IQ) và tuổi chẩn đoán [21], [33] Ngay cả khi chẩn đoánsớm, sự phát triển thần kinh có thể bị ảnh hưởng nếu điều trị không được tối

ưu hoá trong hai đến ba năm đầu đời [34] Do đó, điều quan trọng đối vớibệnh nhân là được điều trị sớm và theo dõi chặt chẽ

Mục tiêu chung của điều trị là đảm bảo sự tăng trưởng và phát triểnthần kinh cho bệnh nhân tối ưu nhất Điều này đạt được bằng cách nhanhchóng khôi phục T4 và TSH tự do về mức bình thường

Mục tiêu cụ thể: theo Cập nhật sàng lọc và điều trị sơ sinh cho Bệnh Suygiáp bẩm sinh của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) [35] và Hướng dẫn củaHiệp hội Nội tiết Nhi khoa Châu Âu (ESPE) [31] đã xuất bản như sau:

 Trong huyết thanh T4 tự do và T4 toàn phần nên được giữ ở mức caohơn bình thường trong năm đầu tiên của cuộc sống

 Giá trị mục tiêu trong năm đầu tiên là 130 - 206nmol / L (10-16 g / dl) đối với T4 huyết thanh và 18 - 30 pmol / L (1,4 - 2,3 ng / dl) đối với T4 tự do

 TSH huyết thanh nên được giữ dưới 5mU/ L

1.1.9.2 Thuốc:

Thuốc điều trị gồm có: Levothyroxine (I-thyroxine: T4) và Liothyronin(Triiodothyronine: T3)