Bệnh án tiền phẫu sỏi túi mật không viêm

benh an ngoai khoa tien phau soi tui mat×bệnh án ngoại khoa sỏi túi mật×bệnh án tiền phẩu×chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật×bệnh án ngoại khoa sỏi ống mật chủ×bệnh án hậu phẫu sỏi ống mật chủ× benh an ngoai khoa tien phau soi tui mat×bệnh án ngoại khoa sỏi túi mật×bệnh án tiền phẩu×chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật×bệnh án ngoại khoa sỏi ống mật chủ×bệnh án hậu phẫu sỏi ống mật chủ×

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

PHẦN 1 PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ tên bệnh nhân : LƯU THỊ M Giới tính: Nữ

2. Tuổi: 46 Dân tộc: Kinh

3. Nghề nghiệp: Nội trợ

4. Địa chỉ: Ấp 8, xã Hòa A n, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang

5. Ngày vào viện: 8 giờ 55, ngày 19, tháng 6, năm 2018

6 Phòng 2, khoa ngoại tổng quát, bệnh viên đa khoa tỉnh Hậu Giang

7 Địa chỉ liên lạc: con Nguyễn Thị Kim Vân Điện thoại: 0931xxxxxx

PHẦN 2 PHẦN CHUYÊN MÔN

1 LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hạ sườn phải.

2 BỆNH SỬ

2.1 Bệnh nhân mới nhập viện:

Cách nhập viện 7 ngày, sau ăn tối 2 giờ bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải( đau nhiều vùng hạ sườn phải), lan ra sau lưng, vai phải kèm theo vã mồ hôi Bệnh nhân giảm đau khi nằm nghiêng phải Hai giờ sau cơn đau giảm dần và hết Bênh nhân không sốt, không buồn nôn,không nôn không ợ hơi, ợ chua nước tiểu vàng trong, đại tiện phân vàng Da không vàng Cách nhập viện 2 ngày Bênh nhân có cơn đau tương tự nên đi khám ở trung tâm y tế phụng hiệp và bệnh viện đại học Võ Trường Toản được chẩn đoán là viêm dạ dày, nhưng uống thuốc không giảm đau

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân bệnh nhân có cơn đau tương tự nhưng tăng dần

và kéo dài nên bệnh nhân khám lại ở bệnh viên đa khoa số 10 và được chẩn đoán là sỏi túi mật và chuyển viện đến bệnh viện đa khoa Hậu Giang

3 TIỀN SỬ

3.1 Tiền sử bản thân:

a) Tiền sử bệnh tật:

Nội khoa: viêm dạ dày được chẩn đoán tại TT y tế phụng hiệp và bệnh viện đại

học Võ Trường Toản cách đây 1 tháng Điều trị nhưng đã ngưng cách đây 0,5 tháng

Hạ canxi cách đây 1 năm, đã điều trị Được chẩn đoán tại TT Y tế phụng hiệp Tăng huyết áp đang diều trị( thuốc không rõ loại) Được chẩn đoán tại TT Y tế phụng hiệp Huyết áp cao nhất 160/60 mmHg hyết áp dễ chịu 110/60 mmHg

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.

b) Thói quen: bệnh nhân có thói quen ăn đồ chiên, xào, đồ cay, chiều dầu mỡ c) Dị ứng: không ghi nhận bệnh lí.

d) Tiền sử sản khoa: không có bệnh lí liên quan.

3.2 Tiền sử gia đình: không ghi nhận bệnh lí liên quan.

3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lí.

4 KHÁM LÂM SÀNG: (6h 30 ngày 20/6/2018)

4.1 Khám toàn trạng:

a) Tình trạng tinh thần:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

b) Thể trạng: tiền béo phì

BMI: (BMI=23,2 cân nặng: 58, chiều cao:1m58)( Theo IDI & WPRO)

c) Da và tổ chức dưới da:

- Màu sắc da: hồng hào.

- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

d) Niêm mạc:

- Màu sắc: niêm hồng

e) Lông tóc móng:

- Lông: không có lông ở vị trí bất thường

- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng

- Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum

f) Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

g) Tuyến giáp: không to

h) Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 370C

Mạch: 85 lần/phút

Huyết áp: 110/60 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

SpO2: 97 %

Lượng nước tiểu :1,3 lít/ngày

4.2 Khám các cơ quan

a) Khám tuần hoàn

* Khám Tim:

- Nhìn:

+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở

+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5 cm2

+ Không có ổ đập bất thường

- Sờ:

+ Không có rung miu

+ Dấu hiệu Harzer âm tính

- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường

- Nghe:

+ Tiếng tim: rõ

+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút

+ Tiếng T1, T2: đều, rõ

* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí

* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên

Chi ấm, mạch đàn hổi tốt, không xở vữa

b) Khám hô hấp:

* Khám phổi:

- Nhìn:

+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

+ Môi và đầu chi không tím

+

- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch Rung thanh đều 2 bên

- Gõ: trong khắp phổi

-Nghe:

+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường

+ Phổi không rale

+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang

c) Khám tiêu hóa:

- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày

- Phân không nhầy, không lẫn máu

- Màu sắc phân: vàng nâu

* Khám khoang miệng:

Sạch, không viêm loét

* Khám bụng:

- Nhìn

+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở

Không sẹo mổ cũ

+ Không xuất huyết dưới da, rốn lõm,không u gồ gề thành bụng, không khối thoát vị

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch

+ Không có dấu bàn tay son

- Nghe

+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút

+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-).

+ Không có âm thổi bệnh lí

- Gõ:

+ Bụng gõ trong

+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái

- Sờ:

+ Bụng mềm

+ Gan, lách sờ không chạm

Ấn đau vùng hạ sườn phải

+ Ấn điểm Murphy (-)

* Khám các triệu chứng khác:

Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

* Nước tiểu:

- Màu sắc nước tiểu: vàng trong

- Trạng thái nước tiểu: trong

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu

* Khám tiết niệu:

- Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường

- Sờ:

+ Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính), rung thận( âm tính)

+ Các điểm đau niệu quản (âm tính)

+ Không có cầu bàng quang

- Nghe: Không có âm thổi bệnh lí

* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

e) Khám cơ xương khớp

- Cơ không teo

- Sức cơ các chi đều nhau: 5/5

- Xương, khớp không biến dạng

- Các khớp vận dộng trong giới hạn bình thường

f) Khám thần kinh

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski( âm tính)

- Dấu Hoffman (-), các dấu hiệu vệ tinh của Babinski( âm tính)

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

g) Khám các cơ quan khác: không ghi nhận bệnh lí liên quan.

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bênh nhân nữ 46t vào viện vì lí do đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn P Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận :

+ Bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, lan ra sau lưng, vai phải bênh nhân không nôn ói, không sốt, không vàng da., không ợ hơi, ợ chua

+ Điểm đau Murphy (-)

Tiền sử:

Hạ canxi cách đây 1 năm, đã điều trị Được chẩn đoán tại TT Y tế phụng hiệp Tăng huyết áp đang diều trị( thuốc không rõ loại) Được chẩn đoán tại TT Y tế phụng hiệp Huyết áp cao nhất 160/60 mmHg hyết áp dễ chịu 110/60 mmHg

5 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:

Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi túi mật

Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6

Chẩn đoán phân biệt:

Trào ngược dạ dày thực quản

Viêm dạ dày

Viêm túi mật cấp

6 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân không ợ hơi ợ chua nên có thể ít nghĩ đến trào ngược dạ dày, thực quản

Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm dạ dày nhưng uống thuốc không đỡ nên ít nghĩ đến nhất

Ít nghĩ đến Viêm túi mật vì bệnh nhân sinh hiệu ổn, không sốt, bụng mềm, không đề kháng thành bụng

8 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm huyết học

- Xét nghiệm hóa sinh máu

- X quang ngực thẳng

- Siêu âm bụng

- Điện tâm đồ

 Kết quả cận lâm sàng :

Xét nghiệm huyết học:

( 9h30 ngày 19/6/2018):

Kết luận: bình thường

Hóa sinh máu:

(11h39 4/10/2017)

Tên xét nghiệm Giá trị bình thường Kết quả xét

nghiệm

Nhận xét

Số lượng hồng cầu Nam: 4,0 – 5,8 x 1012

/L

Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 / L

Huyết sắc tố Nam:140 – 160 g/L

Nữ:125 – 145 g/L

Hematocrict Nam: 0,38 – 0,50 g/L

Nữ: 0,35 – 0,47 g/L

Số lượng tiểu cầu 150 – 400 x 109/L 285 Bình thường

Số lượng bạch cầu 4 – 10 x 109 /L 6,1 Bình thường

Thành phần bạch

cầu (%) :

Kết luận: bình thường

X quang ngực thẳng:

Hai phế trường sáng

Cung động mạch chủ không phồng

Bóng tim trong giới hạn bình thường

Góc sườn hoành hai bên nhọn

Kết luận: bình thường

Siêu âm bụng:

( Ngày 19/6/2018)

Gan: chủ mô Echo dày, giảm âm vùng sau, bờ đều.

Ống mật chủ: không dãn, không sỏi.

Túi mật: lòng xẹp, có nhiều sỏi, sỏi lớn nhất d=8mm

Hóa sinh máu

(11h39 4/10/2017)

Giá trị bình thường Két quả xét

nghiệm

Nhận xét

Creatinin 54 - 100 micromol/

L

Bilirubin T.T <= 4,3 micromol/L 1,0 Bình thường

Canxi ion hóa 1,17 - 1,29 mmol/L 1,21 Bình thường

Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng ống tụy không dãn.

Lách: không to, cấu trúc đồng dạng

Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ Niệu quản không dãn Thận phải: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ Niệu quản không dãn

Tử cung: hạn chế khảo sát

Phần phụ: hạn chế khảo sát

Bàng quang: ít nước tiểu

Ổ bụng không có dịch

=> Kết luận: Sỏi túi mật, gan nhiễm mỡ

Điện tâm đồ:

( Ngày 19/6/2018)

Kết luận: Nhịp xoang đều, tần số 86 lần/phút

9 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Sỏi túi mật

Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6

10 HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Cần nêu ra nguyên tắc điều trị và điều trị cụ thể.

- Điều trị nội khoa, nâng cao thể trạng bệnh nhân:

Truyền dịch + thuốc:

Paracetamol 1g 1chai x 2

Tobramycin 80mg 2A

Vimotram 1,5g 1 lọ x 2

Piroxicam 20mg 2A

- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật khi có chỉ định

-Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi.:

 Ăn uống khoa học, hợp lý Giảm bớt lượng chất béo, tinh bột và Mặt khác, đảm bảo năng lượng nhất định, vitamin trong hoa quả, rau xanh và trái cây Tích cực uống nhiều nước mỗi ngày

 Đảm bảo cho người bệnh ăn uống tốt, cho ăn chế độ bồi dưỡng tăng Protid như: thịt, cá, trứng trong các bữa ăn hàng ngày,

 Đảm bảo cho người bệnh yên tĩnh, nghỉ ngơi, nhất là các giấc ngủ về đêm

và trưa, giúp cho bệnh nhân có sức khỏe tốt

 Kiểm soát cân nặng, không để cơ thể bị sụt cân hoặc tăng cân nhanh quá

 Tăng cường vận động,tập thể dục để năng cao sức khỏe tránh ngồi một chỗ quá lâu

11 TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

11.1 Tiên lượng

- Tiên lượng gần: trung bình

Có thể biến chứng thành:

 Viêm túi mật cấp

- Tiên lượng xa: dè dặt

Có thể biến chứng thành:

 Viêm đường mật do sỏi

 Viêm tụy cấp do sỏi

 Tắc ruột do sỏi mật

11.2 Dự phòng

+ Giảm mỡ: Cần hạn chế các thực phẩm cholesterol

+ Tăng đạm để tăng tạo tế bào gan đã bị tổn thương, chống thoái hóa mỡ tế bào gan Nên ăn cá nhiều hơn thịt.

+ Giàu đường bột: Thức ăn này dễ tiêu, lại không ảnh hưởng đến mật Nhiều chất xơ lại giúp tiêu hóa tốt tránh táo bón

+ Giàu vitamin C và nhóm B (để tăng chuyển hóa chất mỡ và đường bột) Dùng rau

và hoa quả tươi rất tốt Giúp ruột tăng co bóp đồng thời kích thích mở cơ Oddi để mật xuống ruột, vì thế rau rất có lợi để dự phòng sỏi mật.

+ Tăng cường rèn luyện sức khỏe.