Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu×
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIỀU N Tuổi: 56 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: KDC Thới Nhật, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Ngày nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 10 tháng 8 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội Thận
II LÝ DO NHẬP VIỆN:
Nước tiểu trắng đục qua sonde
III BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đi tiểu, nước tiểu trắng đục, nhiều bọt, lượng ít Sau
đó lượng nước tiểu trắng đục tăng dần
Bệnh nhân không sốt, không sụt cân
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân tái khám di chứng đột quỵ và nhập viện
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhợt
Sonde tiểu có khoảng 20 ml dịch trắng đục
Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi.
Sinh hiệu:
Mạch 78 lần/phút
Nhiệt độ 370C
Huyết áp 120/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
SpO2 98%( khí phòng)
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhợt
Lượng nước
Ngày 2:
Trang 2Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhợt
Bệnh nhân tiểu vàng trong lượng 1200 ml
IV TIỀN SỬ:
a) Bản thân:
- Nội khoa
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cách đây 3 tuần khi điều trị đột quỵ tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ nhưng chưa rút
Đái tháo đường type 2 cách đây 10 năm đang điều trị bằng insulin 2 lần/ngày Liều 10 UI
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Huyết áp cao nhất 160/80 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70mmHg Điều trị liên tục( thuốc không rõ)
Di chứng tai biến mạch máu não cách đây 3 tuần được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần thơ đã điều trị
- Tiền sử sản khoa: PARA: 3003
Mãn kinh cách đây 4 năm
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Thói quen: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
b) Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
c) Dịch tể: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN ( 6h30h ngày 11/8/2018)
a Cơ xương khớp
Không teo cơ
Các khớp không biến dạng
Không sưng nóng đỏ đau các khớp
b Thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không có dấu thần kinh khu trú
c Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 78 lần/phút
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý
d Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Trang 3Phổi không rale.
e Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan, lách sờ không chạm
f Thận tiết niệu
Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)
Các điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
h Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI KHÁM LÂM SÀNG ( 6h30h ngày 11/8/2018)
4.1 Khám toàn trạng:
Tình trạng tinh thần:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng: béo phì độ 1 theo IDI & WPRO.
BMI: 25 Kg/m2 (60 kg, 1m 55)
- Da niêm nhợt
- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bất thường
- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng
- Móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum
Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 78 lần/phút
Nhiệt độ 370C
Huyết
áp
120/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
phòng)
4.2 Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
Trang 4- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở
+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5
cm2
+ Không có ổ đập bất thường
- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính
- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ
+ Nhịp tim: đều 78 lần/phút
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ
* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí
* Khám mạch: 78 lần/phút ( mạch cánh tay, mạch quay) rõ đều 2 bên
Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
- Nhìn:
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch Rung thanh đều 2 bên
- Gõ: trong khắp phổi
-Nghe:
+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường
+ Phổi không rale
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang
c) Khám tiêu hóa:
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày
- Phân không nhầy, không lẫn máu
- Màu sắc phân: vàng nâu
* Khám khoang miệng:
Sạch không viêm loét
* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở
+ không sẹo mổ cũ
+ Không xuất huyết dưới da, rốn lõm, không khối thoát vị
Trang 5+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-)
+ Không có âm thổi bệnh lí
- Gõ: gõ trong
+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái
- Sờ:
+ Bụng mềm
+ Gan, lách sờ không chạm
+ Ấn điểm Murphy (-), Mc Burney(-)
* Khám các triệu chứng khác:
Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
Bệnh nhân tiểu tiện tự chủ không hoàn toàn Thường tiểu són khi ho
* Nước tiểu:
Thể tích nước tiểu 1 lít/ngày
- Màu sắc nước tiểu: vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu
* Khám tiết niệu:
- Nhìn:
- Không có cầu bàng quang
- Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - )
+ Các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính)
+ Ấn đau vùng hạ vị
- Nghe: Không có âm thổi bệnh lí
* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn
e) Khám cơ xương khớp
Các khớp không biến dạng
Các khớp không đau
Không giới hạn vận động
Sức cơ 5/5
f) Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không có dấu thần kinh khu trú
Trang 6G) Tai-mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
H) Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
I) Da – lông – móng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện với lý do đi tiểu trắng đục qua sonde Qua hỏi bệnh và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm nhợt
Đã rút sonde tiểu
Hết tiểu đục
Hội chứng nhiễm trùng tiểu
Di chứng tai biến mạch máu não
Ấn đau hạ vị
Tiền sử:
- Nội khoa
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cách đây 3 tuần khi điều trị đột quỵ tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ nhưng chưa rút
Đái tháo đường type 2 cách đây 10 năm đang điều trị bằng insulin 2 lần/ngày Liều 10 UI
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ điều trị liên tục( thuốc không rõ)
Di chứng tai biến mạch máu não cách đây 3 tuần được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần thơ đã điều trị
VIII CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán sơ bộ:
Nhiễm trùng tiểu nghĩ do sonde tiểu
Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp độ 2 nguy cơ C theo JNC 6
Đi chứng tai biến mạch máu não
IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
- Huyết học
- Hóa sinh máu:
- Tổng phân tích nước tiểu
- Cấy vi khuẩn nước tiểu
- Phản ứng CRP
- Siêu âm ổ bụng tổng quát
Kết quả cận lâm sàng:
Trang 7Tổng phân tích nước tiểu:
Nước tiểu thường
qui cơ bản
9 h 45 phút ngày
10/8/2018
Giá trị bình thường Két quả xét nghiệm Nhận xét
Bilirubin < 3,4 Micromol/L Âm tính Bình thường Urobilinogen < 16,9 Micromol/L 3,2 Bình thường
Kết luận:
Xét nghiệm huyết học:
( 10h1 ngày 10/8/2018):
Tên xét nghiệm Giá trị bình
thường
Kết quả xét nghiệm
Nhận xét
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
Trang 8Số lượng hồng
cầu
Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 /L
Huyết sắc tố Nam:12,5 – 16,3g/dL
Nữ:11 – 14,3 g/L
Hematocrict Nam:36,7 - 47,1 %
Nữ: 35 – 41,9 %
Số lượng tiểu
cầu
Số lượng bạch
cầu
4 – 10 x 109 /L 9,66 Bình thường
Thành phần
bạch cầu (%) :
Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính.
Thiếu máu lượng trung bình
Trang 9Tăng cao tiểu cầu
Hóa sinh máu:
(10h54 10/8/2018)
Giá trị bình thường Két quả xét nghiệm Nhận xét
Creatinin Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100 micromol/L
Kết luận:
Glucose, Ure, Creatinin tăng cao
Natri, Clo giảm
Phản ứng CRP Giá trị bình thường Két quả xét nghiệm Nhận xét
Kết luận: phù hợp với nhiễm trùng tiểu
Trang 10Gan: không to, chủ mô thô, bờ kém đều, góc kém nhọn Tĩnh mạch trên gan không dãn.
Tĩnh mạch cửa không dãn
Ống mật chủ: không dãn, không sỏi.
Túi mật: không to, thành không dày, không sỏi Dường mật trong gan không dãn, không sỏi Ống mật chủ không dãn, không sỏi
Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng ống tụy không dãn
Lách: không to, cấu trúc đồng dạng
Thận trái: dài 96 mm ngang 58 mm không sỏi, không ứ nước Chủ mô phân biệt vỏ tủy kém
Thận phải: dài 97 mm ngang 50 mm không sỏi, không ứ nước Chủ mô phân biệt vỏ tủy kém
Có 1 nang Echo trống kích thước 19 mm Niệu quản không dãn
Bàng quang: lòng dày 9 mm, lòng có bóng ống sonde
Ổ bụng: không dịch, không hạch
Động mạch chủ bụng không phình
=> Kết luận:
Hình ảnh viêm gan mãn
Dày thành bàng quang
Nang thận phải, bệnh lí chức năng hai thận
X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Nhiễm trùng tiểu nghĩ do sonde tiểu
Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp độ 2 nguy cơ C theo JNC 6
Đi chứng tai biến mạch máu não
Bệnh thận mạn