Bệnh án viêm não

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM NHÓM TỔ13 Y4D II, PHẦN CHUN MƠN Lý vào viện: Li bì, sốt cao, co giật Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhi xuất ho húng hắng, ho khan, sau sốt cao (t0 cao 39,40C) có đáp ứng với thuốc hạ sốt, khơng đau họng, khơng đau tai, đại tiểu tiện bình thường  khám phịng khám tư, chẩn đốn viêm Amidal, điều trị Cefaclor nhà không đỡ sốt Cách vào viện ngày, bệnh nhi sốt cao 390C, đột ngột xuất co giật mắt, khóe miệng P, giật tay chân 10- 15s , li bì  cấp cứu bệnh viện tỉnh Hưng Yên Sau xuất co giật toàn thân, mắt trợn ngược, chân tay duỗi cứng ~2 phút Hết trẻ tỉnh chậm, không yếu liệt Tại đây, trẻ chẩn đoán: Sốt cao co giật- viêm amidal- viêm tai giữa, điều trị Ceftriaxone ngày, chưa cắt sốt Cách vào viện ngày, bệnh nhi đột ngột li bì, gọi hỏi không đáp ứng, xin chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương Tiền sử: a) Bản thân: - Sản khoa : + Con đầu, cân nặng lúc sinh 2,7 kg cố + Đẻ thường, đủ tháng, trình sinh nở khơng xảy biến - Tâm thần vận động : phát triển bình thường - Chưa xuất co giật trước Chưa mắc bệnh lý nội, ngoại khoa - Tiêm chủng đầy đủ b) Gia đình: chưa phát bất thường IV Phần khám: 1) Khám lúc vào viện: - Trẻ tỉnh chậm, P/AVPU rale - Tự thở, môi hồng, spO2 98%, phổi thơng khí đều, rõ, khơng - Tim đều, mạch rõ, f= 117ck/p, chi ấm, refill P Tay T tư gấp cứng, giật nhẹ vài giây - PX gân xương tăng - Không teo - Khám 12 đơi dây thần kinh sọ: Bình thường Không sụp mi, không lác, nhân trung không lệch, rãnh mũi má khơng mất, phản xạ nuốt bình thường - Đồng tử bên ~ 3mm, PXAS (+) - Gáy cứng (-) , vạch màng não (-) - HC tăng áp lực nội sọ (-), tam chứng Cushing (-) b.2 Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Trẻ tự thở, phổi thơng khí bên, khơng rale, rì rào phế nang rõ b.3 Tim mạch - Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường - Tần số 114ck/p, mạch bắt rõ, chi ấm, refillP Tay T tư gấp cứng, giật nhẹ vài giây PX gân xương tăng Không teo - 12 đôi dây TK sọ: Liệt VII trung ương trái (+/-) ngày đầu vv Hiện bình thường - Giao tiếp mắt - Hội chứng màng não (+): táo bón, gáy cứng, vạch màng não (+) Hiện (-) - Tim đều, tần số 114 chu kỳ/phút, mạch ngoại vi bắt rõ - Phổi thơng khí đều, rì rào phế nang rõ Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm não – màng não Chẩn đoán phân biệt Áp xe não Xuất huyết não Cận lâm sàng * Chẩn đoán bệnh: - Chọc dịch não tuỷ : + Màu sắc, áp lực + Xét nghiệm tế bào, hóa sinh (định lượng Glucose, protein) + PCR/ cấy DNT - CT, MRI não - Cơng thức máu, sinh hố máu, điện giải đồ (Glucose, Canxi, Lactat, CRP) * Cận lâm sàng phục vụ điều trị - Men gan: AST, ALT - Chức thận: Ure, Creatinin •Kết có * CTM: Bình thường BC 6,84 Hồng cầu 4,35 %NEUT 81,1 % Hb 120 %LYM 13 % Tiểu cầu 246 -Sinh Hoá Ure 2.8 CRP 5.56 ALT 16 Creatinin 38.8 NH3 79 AST 64 Na+ 138 Lactat 4.12 K+ 4.1 Glucose 8.27 CL- 99 Ca2+ 2.36 - Đông máu 29/04 PT 12 PT% 86 INR 1.11 APTTs 33,5 APTT(b/c) 1.08 Fibrinogen 4.3 Chẩn đoán xác định Viêm não HSV1 10 Điều trị 10.1 Nguyên tắc: - Chống phù não - Kháng virut: Acyclovir đặc hiệu cho HSV - Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, co giật, an thần - Đảm bảo chăm sóc dinh dưỡng - Phục hồi chức - Kháng sinh dự phòng bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện 10.2 Điều trị cụ thể - Chống phù não: +Tư nằm đầu cao 30 độ + Manitol 20% liều 0,5g/kg/15-30’ truyền TM Nhắc lại 8h/ lần dấu hiệu phù não Không lần/24h + Hoặc Desamethasone 0,15-0,2 mg/kg giờ/ lần tiêm TM chậm vài ngày đầu - Hạ nhiệt: + Uống đủ nước, nới rộng quần áo, chườm mát + Sốt 38 độ C: paracetamol 10-15 mg/kg uống đặt hậu môn 6h/ lần - Chống co giật: Diazepam + Diazepam liều 0,2-0,3mg/kg tiêm tmc tiêm bắp liều 0,5 mg/kg đường trực tràng + Nếu sau 10’ cịn co giật liều diazepam thứ + Vẫn tiếp tục co giật chuyển phenolbacbital 10-15 mg/kg pha loãng với dextrose 5% truyền tmc 15-30’ - Điều trị nguyên nhân Acyclovir 10- 15mg/kg 8h, tối đa 20mg/kg/8h Thời gian điều trị 14 ngày - Chăm sóc theo dõi + Cung cấp thức ăn dễ tiêu, lượng cao, đủ chất thiết yếu , đảm bảo cung cấp 50-60 kcal/kg/ngày + Chăm sóc da miệng, thường xuyên thay đổi tư để tránh tổn thương đè ép gây loét + Vỗ rung tránh xẹp phổi ứ đọng đờm dãi + Chống táo bón bí tiểu + Bồi phụ nước điện giải - Thường xuyên theo dõi dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác: dấu hiệu phù não, sp02, điện giải đồ đường huyết + Phục hồi chức sớm lâm sàng ổn định Thank you For Watching ... phế nang rõ 6 Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm não – màng não Chẩn đoán phân biệt Áp xe não Xuất huyết não Cận lâm sàng * Chẩn đoán bệnh: - Chọc dịch não tuỷ : + Màu sắc, áp lực + Xét nghiệm tế bào, hóa... khác chưa phát bất thường 5.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nam, 27 tháng tuổi vào viện li bì, sốt cao, co giật Tiền sử khỏe mạnh Bệnh diễn biến 20 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, phát hội chứng... màng não (+): táo bón, gáy cứng, vạch màng não (+) Hiện (-) - Tim đều, tần số 114 chu kỳ/phút, mạch ngoại vi bắt rõ - Phổi thơng khí đều, rì rào phế nang rõ 6 Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm não –