Benh an LMN

Bệnh án Tổ 18 – y5E Hành • • • • Họ tên: tuổi: giới: Nghề nghiệp: thợ mộc Địa chỉ: Ngày iện: Lí iện: • Đau đầu, sốt Bệnh sử • Cách iện tuần bn xuất đau đầu, liên tục, dội, toàn đầu Mức độ đau đầu ngày tăng,đặc biệt tăng lên có kích thích tiếng động mạnh, ánh sáng Bn nằm co theo tư cò súng, quay mặt Kèm theo bn xuất sốt, nhiệt độ dao động 38-40, tăng lên ề chiều tối có đáp ứng ới thuốc hạ sốt Bn có buồn nơn, khơng nơn, có táo bón Bn đau nhiều ùng gáy làm bệnh nhân khó nâng đầu, gập đầu cổ Bn không bị rối loạn ý thức, khơng bị yếu liệt chi, khơng có rối loạn cảm giác Khám thần kinh • • • • • • • Ý thức: tỉnh chậm Glasgow 15đ ận đông : không bị yếu, liệt chi Các dây thần kinh sọ: khơng bị liệt Trương lực cơ: bình thường Phản xạ gân xương: bìn thường Cơ tròn: rỉ tiểu HCMN (+) – – – – – – • Đau đầu, buồn nơn, táo bón ( có đưa đây??) Gáy cứng (+) Kerning(+) Sợ ánh sáng, tiếng động Tăng cảm giác da Brudzinski (-) ạch màng não (-) HCTALNS (-) Bệnh sử ( tiếp) • Bn iện tình trạng: tỉnh, sốt 39, đau đầu nhiều • Ngày thứ 10 sau iện bn xuất co giật: giật nửa người phải, chân tay, kiểu giật rung, thành cơn, khoảng 1p, bn ý thức Kéo dài 3-4 ngày, ngày 20-30 cơn, cách 10-20p Ngoài bn lơ mơ, khơng bị yếu liệt chi • Hiện ngày thứ 20 sau iên: • Bn tỉnh, chậm Còn đau đầu, hết sốt, hết co giật; khơng buồn nơn, khơng nơn, táo bón Đỡ đau ùng gáy Tiền sử • Bản thân • Lao màng phổi phải cách năm điều trị phác đồ tháng • Lao màng não – kháng thuốc ( không rõ thuốc) cách năm điều trị phác đồ tháng Chưa kiểm tra lại • Chưa phát bệnh lí khác • Gia đình: chưa phát bất thường • Nguồn lây: không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây Khám tồn thân • Tinh thần: tỉnh, chậm • Thể trạng: gầy ; cao 160cm, nặng 44kg BMI • Da, niêm mạc nhợt nhẹ • Khơng phù, khơng XHDD • Tuyến giáp không to, hạch ngoại i không sờ thấy • Mạch: 90l/p HA: 120/80 mmHg Nhiệt: 37,1 Khám quan khác • Hơ hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Thở 17l/p RRPN rõ Không ran • Tim mạch: tim đều, 90l/p T1T2 rõ Khơng thấy tiếng bệnh lý • Cơ quan khác: chwua phát bất thường Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nam 37 tuổi, iện ì đau đầu, sốt Bệnh diễn biến tháng Khám thấy • HCNT (+) • HCMN (+) • HCTALNS (-) DKTKKT (-) • Tỉnh chậm, glasgow 15 đ • Rối loạn tròn: rỉ tiểu • Co giật ngày: giật rung nửa người P, 1p, ngày 20-30 Mất ý thức • Tiền sử: – Lao phổi- màng phổi cách năm ( DT tháng) – Lao màng não kháng thuốc năm ( DT tháng, chưa kiểm tra lại) Chẩn đốn sơ • TD lao màng não tái phát- động kinh Cận lâm sàng có • Dịch não tủy: – tế bào: • 270 tb/ml • Lympho 80% trung tính 20% – Sinh hóa: • Protein: 0.67 g/l • Glucose: • Pandy (+) • Cơng thức máu: bình thường (tẹo t gõ thêm) • Sinh hóa máu: bình thường • CT sọ não: chưa phát bất thường ... Nhiệt: 37,1 Khám quan khác • Hơ hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Thở 17l/p RRPN rõ Khơng ran • Tim mạch: tim đều, 90l/p T1T2 rõ Khơng thấy tiếng bệnh lý • Cơ quan khác: chwua phát... – tế bào: • 270 tb/ml • Lympho 80% trung tính 20% – Sinh hóa: • Protein: 0.67 g/l • Glucose: • Pandy (+) • Cơng thức máu: bình thường (tẹo t gõ thêm) • Sinh hóa máu: bình thường • CT sọ não: chưa