Họ tên sinh viên làm bệnh án: Bùi Phương Linh Tổ lớp: Y5B tổ BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: ĐINH VĂN ĐIỆP Tuổi: 35 Nghề nghiệp: lái xe Địa chỉ: tổ 4, phường Tân Bình, thị xã Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Người báo cáo bệnh án: bệnh nhân mẹ Độ tin cậy: cao Ngày vào viện: 27/9/2013 Vào viện lần thứ: Địa liên lạc: mẹ Đinh Thị Nga SĐT 0123 639 0255 địa Giới: nam II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: đau đầu, tê tay chân Bệnh sử: Bệnh nhân (BN) nam, đầu gia đình có người (3 trai gái) Trong q trình mang thai, mẹ 25 tuổi, khơng bị ốm, khơng dùng thuốc gì, sinh thường, đủ tháng, khóc ngay, 3000 gram Khơng có chậm phát triển tâm thần, vận động, thể chất so với bạn lứa tuổi Gia đình làm nghề nơng, sống điều kiện kinh tế vừa đủ Học lực cấp 1,2,3 trung bình Sau tốt nghiệp cấp 3, hoàn cảnh gia đình sức học, BN định học nghề làm để đóng góp thêm cho kinh tế gia đình Tính tình BN hay lo lắng, suy nghĩ nhiều khó khăn gặp phải sống, ln cầu tồn Bệnh nhân làm nghề lái xe chở hàng nội tỉnh Bệnh nhân chăm làm ăn, có trách nhiệm cao với gia đình Năm 24 tuổi BN lấy vợ, sống gia đình hòa thuận, n ấm, sinh gái đầu lòng BN 25 tuổi, bố BN phải mổ cột sống điều trị thoát vị đĩa đệm BN lo lắng nhiều tình trạng bệnh bố khơng thun giảm, ca mổ khơng thành cơng, cần đáp ứng chi phí điều trị lớn tháng liền BN hỏi han, tìm hiểu thông tin bệnh bố, lo lắng nhiều, ngủ kém, khó vào giấc ngủ ngủ khơng sâu Bn khơng tập trung vào cơng việc, có lo lắng xin nghỉ làm nhà để suy nghĩ Sau bố BN mổ phục hồi tốt, BN giải tỏa Từ BN bắt đầu quan tâm đến sức khỏe thân trước, đặn khám định kỳ tháng năm lần, thường xuyên tập thể thao giữ gìn sức khỏe Kết kiểm tra bình thường, BN an tâm, sinh hoạt điều độ BN 29 tuổi sinh gái thứ khỏe mạnh Năm 2011, BN 33 tuổi sinh thứ trai Cùng thời điểm công ty mà vợ chồng BN làm việc gặp nhiều khó khăn, đứng trước nguy phá sản, thu nhập gia đình BN xuống BN phải làm thêm nhiều để tăng thu nhập, chạy xe liên tỉnh đường dài thường phải thức đêm, căng thẳng, ngủ không đặn Tháng 6/2011, BN xuất hồi hộp, tim đập nhanh, tối sầm mắt, có cảm giác tê liệt tay chân kéo dài khoảng 30 giây; sau BN tỉnh ngay, hoạt động, sinh hoạt trở lại bình thường Khoảng 2-3 tháng BN lại xuất vậy, thường vào trước lúc ngủ ngồi suy nghĩ nhiều cơng việc, sức khỏe BN lo lắng bị bệnh nên đến khám BV tỉnh Ninh Bình BV 103 khơng phát bất thường, khơng có bệnh lý thần kinh, tim mạch… BN tự dùng nhiều loại thuốc bổ, tập luyện thể dục thể thao nhiều Các hồi hộp tê tay chân thưa dần, BN vấn lo lắng bệnh trước, ăn ngủ được, làm việc sinh hoạt bình thường Cách vào viện sức khỏe tâm thần tháng, BN lại xuất hồi hộp, tê tay chân với tính chất xuất 2-3 cơn/ngày BN xuất thêm đau đầu rải rác ngày, đau từ vùng gáy lan đến chẩm trước trán, cảm giác nặng đầu lan tỏa Cơn đau đầu nhanh chóng BN tập trung ý vào công việc BN không nơn, khơng buồn nơn, khơng rối loạn tiêu hóa BN khám BV 103 chẩn đoán Thiểu tuần hoàn não, điều trị ngoại trú theo đơn (không rõ loại thuốc) Trong thời gian BN lo lắng nhiều, hay than phiền tình trạng bệnh tật, cho tác phong khám điều trị nhân viên y tế hời hợt, không giúp cho bệnh BN thuyên giảm; lo lắng việc kinh tế gia đình bị ảnh hưởng bệnh tật BN BN có suy nghĩ triệu chứng giết chết Do BN bỏ bê cơng việc, thường nằm nhà lo nghĩ nhiều, thu thập thông tin internet từ nhiều người xung quanh để tìm cách chữa triệu chứng Tình trạng đau đầu, hồi hộp, tê chân tay ko đỡ, BN kiên trì uống thuốc, ăn ngủ kém, khó vào giấc ngủ, có thức trắng BN cố gắng làm việc sinh hoạt Cách vào viện sức khỏe tâm thần tuần, triệu chứng biểu rầm rộ, liên tục ngày Các hồi hộp tim đập nhanh, tê tay chân thường xuyên BN ăn uống kém, ngủ không sâu, đêm hay tỉnh dậy, thức trắng nhiều đêm BN có cảm giác nặng đầu có tảng đá đè lên, bứt rứt, buồn bực muốn đập đầu vào tường khiến BN lao động, sinh hoạt => Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai khám xét nghiệm không phát bất thường => chuyển Viện SKTTTW Hiện sau tuần điều trị, BN đỡ đau đầu nhiều, có 1-2 lần/ngày với mức độ nhẹ BN thấy tê nhẹ tay chân, khơng hồi hộp, nhịp tim nhanh BN ăn được, ngủ tiếng/ngày, tình thần thoải mái, đỡ lo âu Tiền sử: Tiền sử cá nhân: + Quá trình phát triển tâm thần, vận động, thể chất bình thường so với trẻ lứa tuổi + Nhân cách tiền bệnh lí: hay lo lắng, suy nghĩ nhiều, cầu tồn + Khơng có tiền sử CTSN, hút thuốc từ 18-24 tuổi bao/ngày (12 bao.năm) bỏ năm, khơng có tiền sử nghiện chất khác + Không mắc bệnh nhiễm khuẩn-thần kinh mạn tính + Khơng mắc bệnh nội ngoại khoa khác + Tiền sử sản – nhi khoa bình thường: đẻ thường, khóc ngay, 3000gram +Sang chấn tâm thần: thu nhập gia đình giảm, điều kiện làm việc thay đổi căng thẳng Tiền sử gia đình: - Cha mẹ, anh chị em ruột không bị bệnh tâm thần nặng, động kinh, chậm phát triển trí tuệ, nghiện rượu, giang mai… - Sang chấn tâm thần chung gia đình: bố BN mổ cột sống BN 25 tuổi (2004) Khám bệnh: 4.1 Khám vào viện (theo thông tin bệnh án khoa) 27/9/2013 - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, lực định hướng - Cảm giác tri giác: khơng có ảo tưởng, ảo giác, khơng có rối loạn cảm giác thể - Tư duy: nhịp vừa, có liên quan, khơng có hoang tưởng - Cảm xúc: khí sắc giảm, lo âu rõ rệt - Hoạt động: giảm Bản năng: rối loạn giấc ngủ, ăn Có ý chí: giảm, vận động sinh hoạt - Chú ý: Còn trì - Trí nhớ, trí tuệ: trì 4.2 Khám tại: ngày 10/10/2013 (1) Khám tâm thần Biểu chung: + Đầu tóc, quần áo gọn gàng + Giao tiếp tốt với nhân viên y tế, có thái độ hợp tác Ý thức: Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân, xung quanh: tốt Cảm giác, tri giác: khơng có ảo tưởng, ảo giác Tư duy: - Hình thức: nhịp vừa, nói mạch lạc, rõ ràng, nói có liên quan - Nội dung: khơng có hoang tưởng, định kiến, ám ảnh Cảm xúc: khí sắc giảm, lo âu, thường xuyên than phiền bệnh tật, công việc Hoạt động: + Bản năng: ăn uống tốt, ngủ tiếng/ngày + Có ý chí: thực sinh hoạt cá nhân Chú ý: trì Trí nhớ: gần, xa trì Trí tuệ: bình thường (2) Khám tồn thân + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Nhiệt độ: 37 *C; HA: 110/70mmHg; Mạch 84 lần/phút; Nhịp thở 18 lần/phút + Da, niêm mạc hồng + Không phù, không xuất huyết da + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy (3) Khám quan, phận khác Thần kinh: + tỉnh, G15đ + có đau đầu 1-2 lần/ngày: cảm giác nặng bên đầu + Vận động: bình thường, khơng có liệt + Cảm giác: nơng sâu: bên đều, có tê nhẹ cẳng tay chân, khơng có rối loạn cảm giác thể + Trương lực cơ: bên cân đối + 12 đôi dây thần kinh sọ: không liệt dây thần kinh sọ + Khơng có hội chứng: màng não, tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú + phản xạ gân xương bình thường Tim mạch: + Lồng ngực cân đối, khơng có tuần hồn bàng hệ + Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn T + Nhịp tim đều, tần số: 84 lần/phút + T1, T2 rõ, khơng rõ tiếng thổi bệnh lí + Mạch ngoại vi bắt rõ Hô hấp: + Lồng ngực di động theo nhịp thở + Nhịp thở: 18 lần/phút + RRPN rõ, ko rales Tiêu hóa: + Bụng mềm, ko chướng + Gan lách ko sờ thấy + Điểm đau khu trú: ko sờ thấy Sinh dục – tiết niệu: + Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt + Bập bềnh thận,chạm thận (-) Các quan khác chưa phát đặc biệt Tóm tắt bệnh án: BN nam, 35 tuổi, vào viện ngày 27/9/2013, lần thứ với lý đau đầu tê tay chân Bệnh diễn biến năm nay, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng lo âu - Có hồi hộp đánh trống ngực hết, tê tay chân - Có đau đầu từ gáy lan chẩm đến vùng trán, nặng đầu có tảng đá đè lên, biên bệnh nhân tập trung ý nhiều vào cơng việc - HCMN (-) DHTKKT (-) - Tim mạch khơng có bất thường: tần số 84 lần/phút, khơng có tiếng tim bệnh lý Khơng có triệu chứng loạn thần, hoang tưởng, ảo tưởng, ảo giác Sang chấn tâm thần: thu nhập gia đình giảm, thay đổi điều kiện làm việc căng thẳng Tiền sử: phát triển tâm thần, vận động bình thường + Nhân cách tiền bệnh lý: hay lo lắng, suy nghĩ, cầu tồn + Khơng có tiền sử bệnh tâm thần, CTSN + Hút thuốc 12 bao.năm bỏ năm, khơng có tiền sử dùng nghiện chất khác + Không mắc bệnh nội, ngoai khoa, nhiễm khuẩn, thần kinh mãn tính khác + Tiền sử sản nhi bình thường + Gia đình khơng mắc bệnh tâm thần, sang chấn tâm lý gia đình: bố BN mổ cột sống 2004 Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi rối loạn thể hóa (F45.0) Chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn thể - Rối loạn lo âu trầm cảm - Rối loạn nghi bệnh - Rối loạn hoang tưởng Cận lâm sàng: a Yêu cầu xét nghiệm: + CTM, đông máu + Sinh hóa (chức gan, thận, đường máu, CRP), điện giải đồ + Xét nghiệm dịch não tủy: tế bào, sinh hóa; Điện não đồ; MRI sọ não CT sọ + Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim + Test BECK, ZUNG b Các kết xét nghiệm có viện SKTT - Cơng thức máu sinh hóa máu: giới hạn bình thường + HC: 5.04 T/l + HGB: 150 g/l + HCT: 0,362 + Tiểu cầu: 168 G/l + Bạch cầu: 7,26 G/l; Máu lắng 1h: mm; máu lắng 2h: 20 mm; CRP: 0,3 mg/dl Neu 49.5% + Điện giải đồ: Natri 141 mmol/l; Kali: 3.9 mmol/l; Clo: 105 mmol/l + Ure: 4,6 mmol/l + Creatinin: 104 umol/l + GOT: 33; GPT: 23 U/l - Dịch não tủy, CT sọ não, MRI sọ não khơng phát bất thường - X-quang tim phổi, điện tim: chưa phát bất thường Chẩn đốn xác định: Rối loạn thể hóa (F45.0) a Lập luận chẩn đốn bệnh (1) Bệnh diễn biến năm (2011-2013) có triệu chứng thể nhiều như: hồi hộp đánh trống ngực, cảm thấy nhịp tim nhanh, tê tay chân, tối sầm mặt, sau có đau đầu, nặng đầu có tảng đá đè lên Bệnh nhân khám làm xét nghiệm thần kinh, não, tim mạch khơng phát bất thường => khơng tìm thấy lời giải thích thỏa đáng mặt thể (2) Dù nhân viên y tế bệnh viện giải thích kết xét nghiệm khơng có bất thường bệnh nhân lo lắng, nghĩ nhân viên y tế hời hợt không quan tâm nên bệnh không thuyên giảm, muốn khám chữa nơi khác để điều trị triệu chứng => dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên lời trấn an nhiều bác sĩ không cắt nghĩa triệu chứng mặt thể (3) Bệnh nhân thường bỏ bê công việc, nhà nằm lo nghĩ triệu chứng mình, tính chất căng thẳng cơng việc làm bệnh nhân lo lắng => số tật chứng hoạt động xã hội quy vào chất triệu chứng, hành vi gây b Lập luận chẩn đoán phân biệt - Với rối loạn thể: không tập hợp triệu chứng thể thành hội chứng, bệnh thực thể cụ thể Các kết bệnh lâm sàng góp phần loại trừ bệnh thực thể - Với rối loạn lo âu trầm cảm: biểu bật bệnh nhân lo lắng cụ thể tình trạng sức khỏe, triệu chứng lo âu, trầm cảm (giảm khí sắc, giảm lượng mệt mỏi…) không đủ rõ rệt dai dẳng để chẩn đoán riêng - Với rối loạn nghi bệnh: BN đòi hỏi điều trị hết triệu chứng, muốn dùng thuốc không ý vào trình tiến triển bệnh hay sợ uống thuốc - Với rối loạn hoang tưởng: bệnh nhân hiểu triệu chứng rõ ràng, tính chất triệu chứng cố định 10 Điều trị: a Nguyên tắc điều trị: Rối loạn dạng thể có ngun nhân tâm lí thể gắn bó với nhau; biểu lâm sàng phức tạp, thường đc phát chậm nên phải kiên trì điều trị Cần nhận thức triệu chứng bệnh nhân có thật, BN khơng nói dối bịa - Liệu pháp tâm lí: chủ đạo, - liệu pháp thư giãn, tập luyện để giảm căng thẳng, tăng thư thái - Liệu pháp gia đình: đưa bệnh nhân trở lại hoạt động ngày thường - Liệu pháp nhận thức hành vi - Liệu pháp hóa dược: quan trọng thuốc giải lo âu liều thấp, ngắn hạn, dùng thuốc chống trầm cảm - Tái khám đặn b Điều trị cụ thể: - Liệu pháp tâm lý: hỏi bệnh nhân nỗi lo sợ họ, an ủi khuyên BN không nên ý vào lo lắng bệnh tật; giải thích kỹ chi bệnh nhân hiểu bệnh; tập trung vào suy nghĩ tích cực - Cùng gia đình khuyến khích BN tập luyện tham gia hoạt động mà họ thích, khơng chờ đến triệu chứng hết trở lại hoạt động - Thuốc sử dụng: Amitriptylin (chống trầm cảm) 25 mg x 03 viên uống buổi tối Dogmatril (an thần kinh giải ức chế) 50 mg x 02 viên chia lần sáng tối Diazepam (bình thần gây ngủ) mg x 01 viên uống buổi tối Tanakan (điều hòa vận mạch) x 01 viên uống buổi sáng 11 Tiên lượng: Tiên lượng gần: tốt vì: - BN hợp tác điều trị, triệu chứng trầm cảm khơng rõ - Tư duy, trí tuệ rõ ràng, khơng có hoang tưởng, ám ảnh, định kiến - Đáp ứng điều trị tốt sau tuần BN hết hồi hội nhịp tim nhanh, ăn ngủ được, đau đầu nhẹ tê tay chân nhẹ Tiên lượng xa: Khá tốt - Bệnh nhân giải tỏa bớt nối lo lắng triệu chứng thuyên giảm (tốt) - Bệnh nhân trẻ (35 tuổi) nên với nhân cách lo âu bệnh tái phát bệnh nhân lại gặp vấn đề khó khăn sống (xấu) 12 Phòng bệnh: - Tránh lo âu, stress mức - Xây dựng tư nhân cách vững vàng sống - ổn định sống, cơng việc, gia đình để tránh lo lâu tái phát ... tốt - Bệnh nhân giải tỏa bớt nối lo lắng triệu chứng thuyên giảm (tốt) - Bệnh nhân trẻ (35 tuổi) nên với nhân cách lo âu bệnh tái phát bệnh nhân lại gặp vấn đề khó khăn sống (xấu) 12 Phòng bệnh: ... b Điều trị cụ thể: - Liệu pháp tâm lý: hỏi bệnh nhân nỗi lo sợ họ, an ủi khuyên BN không nên ý vào lo lắng bệnh tật; giải thích kỹ chi bệnh nhân hiểu bệnh; tập trung vào suy nghĩ tích cực - Cùng... tập hợp triệu chứng thể thành hội chứng, bệnh thực thể cụ thể Các kết bệnh lâm sàng góp phần loại trừ bệnh thực thể - Với rối loạn lo âu trầm cảm: biểu bật bệnh nhân lo lắng cụ thể tình trạng sức