Họ tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG Tổ 14 – lớp Y5D Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN DA LIỄU I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: DƯƠNG TUẤN ANH Tuổi: 07 Giới: nam Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: trẻ em 3.Địa chỉ: Xóm 4, xã Minh Đức, huyện Ứng Hòa, thành phố Hà Nội 4.Liên lạc: mẹ Phạm Thị Nghĩa Số điện thoại: 01638431075 5.Giường số 34 ,phòng 319, khoa D2, bệnh viện Da liễu Trung ương 6.Ngày vào viện: 9h, ngày 31/10/2017 7.Ngày làm bệnh án: 9h, ngày 7/11/2017 II HỎI BỆNH 1.Lí vào viện: sốt, đỏ da, bong vảy toàn thân 2.Bệnh sử: Bệnh diễn biến năm nay, khởi phát lần lúc tháng tuổi Bệnh nhân xuất dát đỏ, ranh giới rõ với da lành, bên có vảy màu trắng, dễ bong, ban đầu có vùng cổ, má sau lan tồn thân Các đợt sau có xuất thêm mụn mủ màu trắng, kích thước nhỏ Bệnh nhân khám bệnh viện Da liễu trung ương chẩn đốn vảy nến thể mủ tồn thân Bệnh nhân điều trị thường xuyên methotrexat viên/ngày, tái khám định kì tháng/lần Bệnh ổn định năm Đợt này, cách vào viện tuần, bệnh nhân xuất đau họng, không ho, không khạc đờm kèm sốt cao liên tục 10 ngày, đáp ứng với thuốc hạ sốt, bệnh nhân mệt nhiều Bệnh nhân khám bệnh viện huyện chẩn đoán amidan, điều trị theo đơn (không rõ thuốc) không đỡ Sau ngày, bệnh nhân xuất nhiều mụn mủ màu trắng đục, khắp tồn thân, kích thước nhỏ đầu đinh ghim dát đỏ kèm theo ngứa nhiều Bệnh nhân khám viện Da liễu Trung ương đổi sang dùng Neoral ngày không đỡ -> vào viện Da liễu Trung ương Hiện tại: Trẻ không sốt Mụn mủ giảm nhiều bụng ngực Trẻ đỡ ngứa 3.Tiền sử: -Bản thân: +Sản khoa: thứ 2, đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,4kg, q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý +Phát triển tâm thần, vận động bình thường +Nội-ngoại khoa: khơng mắc bệnh lý mạn tính kèm theo +Dị ứng: chưa phát dị ứng với thuốc loại thức ăn -Gia đình: Trong gia đình khơng có mắc bệnh tương tự bệnh nhân Trong gia đình khơng có mắc bệnh tự miễn mạn tính khác III KHÁM BỆNH 1.Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Gầy Chiều cao: 110 cm Cân nặng: 19 kg BMI: 15,70 - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 chu kỳ/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C 2.Bộ phận a.Da, niêm mạc: +Thương tổn bản: Dát đỏ đa cung, kích thước 0.5-1 cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác khắp tồn thân mình, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong mụn mủ nhỏ đầu ghim, lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+) +Cơ năng: Ngứa nhiều b.Lơng tóc móng Móng: màu trắng đục, dày, dễ mủn tiếp xúc với nước c.Cơ, xương, khớp Khớp: bệnh nhân đau khớp khuỷu bên (T), ảnh hưởng đến hoạt động Các khớp khơng sưng, nóng, đỏ, khơng biến dạng, khơng cứng khớp d.Các quan khác -Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường Mạch: 90 chu kỳ/phút Huyết áp: 110/70 mmHg -Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, khơng có rale -Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, khơng chướng, phản ứng thành bụng (-) Gõ -Cơ quan khác: chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, tuổi, phát vảy nến thể mủ năm nay, điều trị thường xuyên methotrexat viên/ngày, vào viện sốt, đỏ da, bong vảy tồn thân Đợt này, bệnh khởi phát tuần Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: -Thương tổn bản: Dát đỏ đa cung, kích thước 0.5-1 cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác khắp tồn thân mình, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong mụn mủ nhỏ đầu ghim, lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+) -Cơ năng: Ngứa nhiều -Tiền sử thân gia đình chưa phát bất thường -Hội chứng nhiễm trùng (+) V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Vảy nến thể mủ tồn thân -Biện luận chẩn đốn sơ bộ: +Lâm sàng: Tổn thương điển hình: dát đỏ, có vảy trắng, giới hạn rõ, kèm theo mụn mủ kích thước đầu đinh ghim, rải rác khắp toàn thân Cơ năng: bệnh nhân sốt cao đột ngột, ngứa nhiều +Yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh: viêm amidan +Tiền sử phát vảy nến thể mủ toàn thân cách năm, tái phát nhiều đợt, điều trị methotrexat viên/ngày VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh nhân trường hợp điển hình vảy nến thể mủ toàn thân VII CẬN LÂM SÀNG -Đề xuất xét nghiệm: cơng thức máu Hóa sinh máu: ure, creatinin, albumin, protein, AST, ALT, CRP Điện giải đồ Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm ổ bụng Xquang tim phổi Mô bệnh học Xét nghiệm mủ soi tươi ni cấy -Kết xét nghiệm có: a.Cơng thức máu RBC 3.99 31/1 b.Sinh hóa máu Gl u 4.1 Ur e 3.8 Hb 113↓ Cre Hct 0.34↓ WBC 18.8↑ Cholestero l 3.4 Triglycerid 31/1 47 c.Tổng phân tích nước tiểu Glu Bil Âm Âm tính tính d.Siêu âm ổ bụng 31/10 Ket Âm tính Neu 13.4↑ 1.71 SG 1.020 pH 6.5 Lympho 2.9 HDLC 0.75 ↓ Mono 2.0 LDLC 1.87 Pro Âm tính Eosin 0.4 Protei n 74.3 Ubg 0.1 Nit Âm tính Baso 0.1 Albumi n 37.5 Ery Âm tính PLT 530↑ K+ Na+ Cl- 141.5 101.1 Leu 25↑ Chưa thấy bất thường siêu âm ổ bụng e.Xquang ngực thẳng Chưa thấy bất thường phim chụp tim phổi -Đánh giá kết xét nghiệm: +Bệnh nhân có thiếu máu nhẹ +Có tăng phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính +protein máu mức bình thường, điện giải đồ bình thường -> chưa có biến chứng rối loạn điện giải nước qua vùng da hở +Khơng thấy ổ nhiễm trùng xét nghiệm siêu âm ổ bụng xquang ngực thẳng VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Vảy nến thể mủ tồn thân -Biện luận chẩn đốn xác định: Bệnh nhân trường hợp điển hình vảy nến thể mủ toàn thân IX ĐIỀU TRỊ -Hướng điều trị: phối hợp điều trị chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn -Điều trị chỗ +Fucicort (acid fusidic & betamethasone valerate) 15g x tube Bôi vùng tổn thương vào buổi tối +Thuốc tím 5g x gói Pha lỗng 1/10000, tắm -Điều trị tồn thân: +Chống bội nhiễm điều trị viêm amidan: Rocephin (Ceftiaxon) 1g x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm +Giảm viêm: Xyzal (Levocetirizine dihydrocloride) 5mg x viên Uống vào buổi tối trước ngủ +Bù nước: Oresol 27,9g x gói Pha với 1l nước uống Ringer lactat 500ml x chai Truyền tĩnh mạch chậm XXX giọt/phút X TIÊN LƯỢNG, TƯ VẤN, QUẢN LÝ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH -Bệnh nhân đỡ mụn mủ nhiều, không sốt, tiên lượng tương đối tốt -Vảy nến thể mủ toàn thân thể hay tái phát nên cần tư vấn cho bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị bác sĩ, nâng cao thể trạng, tránh nhiễm trùng làm khởi phát bệnh ... amidan +Tiền sử phát vảy nến thể mủ toàn thân cách năm, tái phát nhiều đợt, điều trị methotrexat viên/ngày VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh nhân trường hợp điển hình vảy nến thể mủ toàn thân VII CẬN... bụng xquang ngực thẳng VIII CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Vảy nến thể mủ tồn thân -Biện luận chẩn đoán xác định: Bệnh nhân trường hợp điển hình vảy nến thể mủ toàn thân IX ĐIỀU TRỊ -Hướng điều trị: phối... nhân đỡ mụn mủ nhiều, không sốt, tiên lượng tương đối tốt -Vảy nến thể mủ toàn thân thể hay tái phát nên cần tư vấn cho bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị bác sĩ, nâng cao thể trạng, tránh nhiễm