BỆNH ÁN DA LIỄU I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: ĐOÀN VĂN xxx. 2. Tuổi: 67. 3. Giới tính: Nam. 4. Nghề nghiệp: Lao động tự do. Dân tộc: Kinh. 5. Địa chỉ: xxx huyện Giao Thủy – tỉnh Nam Định. 6. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Phan Đình xxx (cháu trai). Số điện thoại: xxx. 7. Ngày vào viện: 8h ngày 21122018. 8. Ngày làm bệnh án: 03012019. II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: sốt, mụn mủ. 2. Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân xuất hiện dát đỏ ở vùng đầu, lan xuống thân mình và 2 chi dưới. Trên nền dát đỏ xuất hiện các vẩy trắng rải rác, dễ bong, số lượng nhiều; bệnh nhân không ngứa, không đau. Bệnh nhân tự ý dùng thuốc nam khoảng 15 ngày theo đường uống, bôi và tắm nhưng không đỡ, vẩy trắng bong nhiều để lộ vùng da dát đỏ càng ngày càng tăng lên. Cách vào viện 5 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt cao 39°C, sốt rét run thành từng cơn, bệnh nhân có sử dụng thuốc hạ sốt không đỡ; kèm theo xuất hiện các mụn mủ trắng đục lan tỏa trên nền tổn thương dát đỏ bong vảy, đau rát ở những vùng da có mụn. Bệnh nhân sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động (đi lại khó khăn) => vào Bệnh viện Da liễu Trung Ương. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,5ºC. Tổn thương cơ bản: + Da: xuất hiện các vảy trắng vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ số lượng nhiều và các mụn mủ nông liti kích thước khoảng 12mm, màu trắng đục rải rái trên nền dát đỏ xung huyết ở đầu và toàn thân. + Móng tay và móng chân 2 bên: vàng, đục, dày và mủn. + Lông, tóc, niêm mạc: bình thường. Khớp: sưng, đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 94 lầnphút Huyết áp: 11070 mmhg 3. Tiền sử: 3.1. Bản thân: Năm 2009, phát hiện vảy nến ở vùng đầu, không điều trị. Năm 2014, phất hiện viêm đa khớp ở Bệnh viện Bạch Mai, điều trị không thường xuyên. Bệnh nhân không sử dụng rượu bia, thuốc lá; không có tiền sử dị ứng. 3.2. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. 4. Khám bệnh: (ngày 03012019 – ngày thứ 34 của bệnh) 4.1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 52 kg, chiều cao 163 cm. BMI: 19,57. Da, niêm mạc hồng. Không phù, không có xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 nhịpphút Huyết áp: 12070 mmHg. Nhịp thở: 18 lầnphút Nhiệt độ: 36,8°C. 4.2. Khám da liễu: Tổn thương cơ bản Da: tổn thương dạng vảy màu trắng – vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ với da lành, số lượng nhiều trên nền dát đỏ xung huyết nằm rải rác ở đầu và toàn thân. Móng: móng tay và móng chân 2 bên vàng đục, dày và mủn. Lông, tóc: bình thường, mọc xuyên qua tổn thương. 4.3. Khám cơ xương khớp: Sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên Hạn chế vận động, đi lại khó khăn. Cứng khớp nhiều lúc ngủ dậy. Không có biến dạng xương khớp. 4.4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Thở đều, nhịp thở 18 lầnphút. Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có tiếng rales bệnh lí. 4.5. Tim mạch: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Không có ổ đập bất thường, không có rung miu. Nhịp tim đều, tần số 80 lầnphút. T1,T2 đều rõ; không có tiếng tim bệnh lý. 4.6. Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở. Không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ cũ. Không có điểm đau khu trú. Gan lách không sờ thấy 4.7. Thận – tiết niệu: Tiểu tiện bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt. Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. 4.8. Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Glassgow: 15 điểm. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Không có hội chứng màng não. 4.9. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 67 tuổi, có tiền sử phát hiện bệnh vảy nến (năm 2009 không điều trị), viêm đa khớp (năm 2014 điều trị không thường xuyên), vào viện vì sốt, mụn mủ. Bệnh diễn biến 5 tuần nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (+) Tổn thương cơ bản: + Da: xuất hiện các tổn thương dạng vảy màu trắng vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ, số lượng nhiều và các mụn mủ liti kích thước khoảng 12mm, màu trắng đục, rải rái trên nền dát đỏ xung huyết ở đầu và toàn thân; kèm theo đó đau rát, không ngứa ở những vùng da tổn thương. + Móng tay và móng chân 2 bên: vàng đục, dày và mủn. + Lông, tóc, niêm mạc: bình thường. Tổn thương ở khớp: + Sưng, đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên. + Hạn chế vận động đi lại, có cứng khớp nhiều lúc ngủ dậy. + Không biến dạng các khớp. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi vảy nến thể mủ toàn thân có biến chứng viêm đa khớp. 7. Chẩn đoán phân biệt: Mụn mủ do nhiễm khuẩn: + Mụn mủ vảy nến trắng đục liti, bề mặt phẳng. Mụn mủ nhiễm khuẩn bề mặt căng phồng. + Cấy mủ: Mụn mủ vảy nến vô khuẩn. Mụn mủ nhiễm khuẩn tìm thấy nguyên nhân. Virus Herpes: + Mụn nước tập trung kiểu chùm nho ở xung quanh miệng và vùng sinh dục; bệnh nhân đau nhức cơ chứ không đau rát da, thường kèm theo sưng đau hạch bẹn. + Xét nghiệm huyết thanh hoặc xét nghiệm tìm DNA virus cho chẩn đoán xác định. Dị ứng thuốc bội nhiễm có mụn mủ: + Bệnh nhân ngứa dữ dội, tổn thương cơ bản thường là bọng nước; bệnh nhân không có thương tổn ở móng và khớp, không có hiện tượng bong vảy. + Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan tăng cao. Giang mai thời kỳ II: + Thương tổn cơ bản: sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng. + Cạo vảy Brocq âm tính. + Xét nghiệm huyết thanh giang mai âm tính. Á vẩy nến: → cạo vảy Brocq có dấu hiệu ‘gắn xi’: vảy bong cả mảng nhưng còn dính 1 bên. 8. Cận lâm sàng: 8.1. Công thức máu: RBC: 3.7 TL Hb: 111 gL Hematocrit: 0.34 LL. WBC: 18.5 GL (% NEU: 87,8%). PLT: 419 GL. Máu lắng 1h: 83mm Máu lắng 2h: 86mm. Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường. 8.2. Sinh hóa máu: AST: 56 UL ALT: 120 UL CRP: 187.4 mgl Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường. 8.3. Miễn dịch: Procalcitonin: 0.322 ngml. 8.4. XQuang khớp gối: Thoái hóa xương vùng gối 2 bên. Siêu âm khớp gối: Ít dịch khớp gối 2 bên. 8.5. Điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu: bình thường. 8.6. Đề xuất thêm xét nghiệm: Cấy mủ tìm vi khuẩn Sinh thiết tế bào da làm giải phẫu bệnh. 9. Chẩn đoán xác định: Vảy nến thể mủ toàn thân có biến chứng viêm đa khớp. 10. Điều trị: Tại chỗ: thuốc bôi + Dưỡng ẩm: Kem Vaseline bôi vùng da khô + Thuốc làm bong vảy: thuốc mỡ Salicile + Calcipotriol (vitamin D3) (Xamiol): Ức chế sự biệt hóa tế bào sừng + Corticoid (Eumovat, Fucicort): ức chế huy động bạch cầu đa nhân →chống viêm. Toàn thân: Tiêm hoặc uống + Vitamin A acid (Soriatane): điều hòa biệt hóa, phát triển tế bào sừng. + Methotrexat hoặc Cyclosporin (Sandimmun Nioral): Ức chế miễn dịch + Thuốc điều trị viêm khớp (Mobic): Ức chế tổng hợp prostagladine → giảm viêm. Điều trị hỗ trợ: + Hạ sốt: Paracetamol + Kháng sinh (Zinacef – cefuroxime II): chống bội nhiễm + Thuốc bổ gan (liverstand) + Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (Omeprazol) + Bù nước điện giải nếu cần thiết. 11. Tư vấn: Dùng thuốc đầy đủ, đúng giờ. Không dùng các chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá … Nghỉ ngơi, không lao động nặng. Tuân thủ theo điều trị của bác sĩ, không sử dụng thuốc nam.
BỆNH ÁN DA LIỄU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: ĐOÀN VĂN xxx Tuổi: 67 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Lao động tự Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx huyện Giao Thủy – tỉnh Nam Định Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Phan Đình xxx (cháu trai) Số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 8h ngày 21/12/2018 Ngày làm bệnh án: 03/01/2019 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: sốt, mụn mủ Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân xuất dát đỏ vùng đầu, lan xuống thân chi Trên dát đỏ xuất vẩy trắng rải rác, dễ bong, số lượng nhiều; bệnh nhân không ngứa, không đau Bệnh nhân tự ý dùng thuốc nam khoảng 15 ngày theo đường uống, bôi tắm không đỡ, vẩy trắng bong nhiều để lộ vùng da dát đỏ ngày tăng lên Cách vào viện ngày, bệnh nhân đột ngột xuất sốt cao 39°C, sốt rét run thành cơn, bệnh nhân có sử dụng thuốc hạ sốt khơng đỡ; kèm theo xuất mụn mủ trắng đục lan tỏa tổn thương dát đỏ bong vảy, đau rát vùng da có mụn Bệnh nhân sưng đau khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân khớp gối bên, hạn chế vận động (đi lại khó khăn) => vào Bệnh viện Da liễu Trung Ương Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: - - Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,5ºC Tổn thương bản: + Da: xuất vảy trắng - vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ số lượng nhiều mụn mủ nơng liti kích thước khoảng 1-2mm, màu trắng đục rải rái dát đỏ xung huyết đầu tồn thân + Móng tay móng chân bên: vàng, đục, dày mủn + Lông, tóc, niêm mạc: bình thường Khớp: sưng, đau khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân khớp gối bên, hạn chế vận động Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 94 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmhg Tiền sử: 3.1 Bản thân: - Năm 2009, phát vảy nến vùng đầu, không điều trị - Năm 2014, phất viêm đa khớp Bệnh viện Bạch Mai, điều trị không thường xuyên - Bệnh nhân không sử dụng rượu bia, thuốc lá; khơng có tiền sử dị ứng 3.2 Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh: (ngày 03/01/2019 – ngày thứ 34 bệnh) 4.1 Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Thể trạng: Trung bình Cân nặng 52 kg, chiều cao 163 cm BMI: 19,57 - Da, niêm mạc hồng Khơng phù, khơng có xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 nhịp/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 36,8°C 4.2 Khám da liễu: Tổn thương - Da: tổn thương dạng vảy màu trắng – vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ với da lành, số lượng nhiều dát đỏ xung huyết nằm rải rác đầu tồn thân - Móng: móng tay móng chân bên vàng đục, dày mủn - Lơng, tóc: bình thường, mọc xun qua tổn thương 4.3 Khám xương khớp: - Sưng đau khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân khớp gối bên - Hạn chế vận động, lại khó khăn Cứng khớp nhiều lúc ngủ dậy - Khơng có biến dạng xương- khớp 4.4 Hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở đều, nhịp thở 18 lần/phút - Sờ rung rõ bên, gõ vang bên - Rì rào phế nang rõ, bên Khơng có tiếng rales bệnh lí 4.5 Tim mạch: - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút T1,T2 rõ; khơng có tiếng tim bệnh lý 4.6 Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở - Khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có u cục, khơng có sẹo mổ cũ - Khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy 4.7 Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rắt - Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản không đau 4.8 Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Glassgow: 15 điểm - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Khơng có hội chứng màng não 4.9 Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 67 tuổi, có tiền sử phát bệnh vảy nến (năm 2009 không điều trị), viêm đa khớp (năm 2014 điều trị khơng thường xun), vào viện sốt, mụn mủ Bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo hồ sơ bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (+) Tổn thương bản: + Da: xuất tổn thương dạng vảy màu trắng - vàng, khơ, dày, dễ bong, có ranh giới rõ, số lượng nhiều mụn mủ liti kích thước khoảng 12mm, màu trắng đục, rải rái dát đỏ xung huyết đầu tồn thân; kèm theo đau rát, không ngứa vùng da tổn thương + Móng tay móng chân bên: vàng đục, dày mủn + Lơng, tóc, niêm mạc: bình thường - - Tổn thương khớp: + Sưng, đau khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân khớp gối bên + Hạn chế vận động lại, có cứng khớp nhiều lúc ngủ dậy + Khơng biến dạng khớp Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi vảy nến thể mủ tồn thân có biến chứng viêm đa khớp 7 Chẩn đoán phân biệt: - Mụn mủ nhiễm khuẩn: + Mụn mủ vảy nến trắng đục liti, bề mặt phẳng Mụn mủ nhiễm khuẩn bề mặt căng phồng + Cấy mủ: Mụn mủ vảy nến vô khuẩn Mụn mủ nhiễm khuẩn tìm thấy nguyên nhân - Virus Herpes: + Mụn nước tập trung kiểu chùm nho xung quanh miệng vùng sinh dục; bệnh nhân đau nhức không đau rát da, thường kèm theo sưng đau hạch bẹn + Xét nghiệm huyết xét nghiệm tìm DNA virus cho chẩn đốn xác định - Dị ứng thuốc bội nhiễm có mụn mủ: + Bệnh nhân ngứa dội, tổn thương thường bọng nước; bệnh nhân khơng có thương tổn móng khớp, khơng có tượng bong vảy + Xét nghiệm máu: bạch cầu toan tăng cao - Giang mai thời kỳ II: + Thương tổn bản: sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng + Cạo vảy Brocq âm tính + Xét nghiệm huyết giang mai âm tính - Á vẩy nến: → cạo vảy Brocq có dấu hiệu ‘gắn xi’: vảy bong mảng dính bên Cận lâm sàng: 8.1 Công thức máu: - RBC: 3.7 T/L Hb: 111 g/L Hematocrit: 0.34 L/L - WBC: 18.5 G/L (% NEU: 87,8%) - PLT: 419 G/L - Máu lắng 1h: 83mm Máu lắng 2h: 86mm - Các số khác giới hạn bình thường 8.2 Sinh hóa máu: - AST: 56 U/L ALT: 120 U/L - CRP: 187.4 mg/l - Các số khác giới hạn bình thường 8.3 Miễn dịch: Procalcitonin: 0.322 ng/ml 8.4 X-Quang khớp gối: Thối hóa xương vùng gối bên Siêu âm khớp gối: Ít dịch khớp gối bên 8.5 Điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu: bình thường 8.6 Đề xuất thêm xét nghiệm: - Cấy mủ tìm vi khuẩn - Sinh thiết tế bào da làm giải phẫu bệnh Chẩn đoán xác định: Vảy nến thể mủ tồn thân có biến chứng viêm đa khớp 10 Điều trị: - Tại chỗ: thuốc bôi + Dưỡng ẩm: Kem Vaseline bôi vùng da khô + Thuốc làm bong vảy: thuốc mỡ Salicile + Calcipotriol (vitamin D3) (Xamiol): Ức chế biệt hóa tế bào sừng + Corticoid (Eumovat, Fucicort): ức chế huy động bạch cầu đa nhân →chống viêm -Toàn thân: Tiêm uống + Vitamin A acid (Soriatane): điều hòa biệt hóa, phát triển tế bào sừng + Methotrexat Cyclosporin (Sandimmun Nioral): Ức chế miễn dịch + Thuốc điều trị viêm khớp (Mobic): Ức chế tổng hợp prostagladine → giảm viêm - Điều trị hỗ trợ: + Hạ sốt: Paracetamol + Kháng sinh (Zinacef – cefuroxime II): chống bội nhiễm + Thuốc bổ gan (liverstand) + Thuốc bảo vệ niêm mạc dày (Omeprazol) + Bù nước điện giải cần thiết 11 Tư vấn: - Dùng thuốc đầy đủ, Khơng dùng chất kích thích như: rượu, bia, thuốc … Nghỉ ngơi, khơng lao động nặng Tuân thủ theo điều trị bác sĩ, không sử dụng thuốc nam ... dõi vảy nến thể mủ tồn thân có biến chứng viêm đa khớp 7 Chẩn đoán phân biệt: - Mụn mủ nhiễm khuẩn: + Mụn mủ vảy nến trắng đục liti, bề mặt phẳng Mụn mủ nhiễm khuẩn bề mặt căng phồng + Cấy mủ: ... sử phát bệnh vảy nến (năm 2009 không điều trị), viêm đa khớp (năm 2014 điều trị khơng thường xun), vào viện sốt, mụn mủ Bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo hồ sơ bệnh án phát... tiểu: bình thường 8.6 Đề xuất thêm xét nghiệm: - Cấy mủ tìm vi khuẩn - Sinh thiết tế bào da làm giải phẫu bệnh Chẩn đoán xác định: Vảy nến thể mủ tồn thân có biến chứng viêm đa khớp 10 Điều trị: