BỆNH ÁN DA LIỄU A. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên: DƯƠNG NGỌC xxx 2. Giới tính: Nam 74 tuổi 3. Nghề nghiệp: Dược sĩ hưu trí 4. Dân tộc: Kinh 5. Địa chỉ: xxx – Phường Giảng Võ – Ba Đình – Hà Nội 6. Liên hệ: Đỗ Thị xxx : xxx 7. Ngày vào viện: 14h30 24122018 8. Ngày làm bệnh án: 15h30 312019 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Đỏ da, bong vảy. II. Bệnh sử: Năm 2005, BN xuất hiện đỏ da tăng dần ở vùng thân mình, trên có vảy trắng, khô, dễ bong, ngứa ít. BN khám ở bệnh viện Da liễu TW được chẩn đoán vảy nến thể thông thường. Sau đó, BN bắt đầu tự điều trị thuốc tại nhà (Methotrexat liều 2,5mgtuần) khi có đợt tiến triển từ năm 2013. Trong 13 năm, có 4 đợt tiến triển không đáp ứng thuốc, BN vào viện với tính chất tương tự nhưng tổn thương dần lan rộng lên vai và xuống đùi. Trước vào viện 2 tháng, BN vào viện với tính chất như trên, BN điều trị ổn định, ra viện ngày 28112018 điều trị theo đơn tại nhà (Potriolac bôi, Fedmen uống). BN về nhà tắm nước nóng, cạy vảy, 15 ngày nay, triệu chứng xuất hiện trở lại dần lan rộng lên mặt, ra tứ chi. BN không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường > vào bệnh viện Da liễu Trung ương. III. Tiền sử: 1. Bản thân: Bệnh lý nội khoa: COPD năm 2014 hiện không điều trị gì. BN chưa bị các bệnh lý ngoại khoa. BN chưa phát hiện dị ứng. 2. Gia đình: Bố và em trai bị vảy nến. IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 10 sau vào viện 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Không phù, không xuất huyết dưới da Móng tay tách móng, ngả vàng, có khía dọc móng. Móng chân bình thường Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần phút; Huyết áp: 12070 mmHg Nhiệt độ: 37,3oC ; Nhịp thở: 18 lần phút. Chiều cao: 172 cm; cân nặng: 54 kg 2. Tổn thương cơ bản Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng đám, ranh giới rõ với da lành, tập trung rải rác toàn thân. Trên nền dát đỏ có vảy trắng, khô, dễ bong. Mảng đỏ xung huyết, kích thước đa dạng, ranh giới rõ tập trung vùng bụng, cẳng chân 2 bên. Trên có vảy trắng, khô, nhiều tầng xếp lên nhau, dễ bong. 3. Tim mạch: Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 lần phút. Động mạch ngoại biên chi trên,chi dưới bắt rõ, đều hai bên. 4. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp. Rung thanh đều hai bên. Gõ trong. Rì rào phế nang rõ, không ran. 5. Tiêu hóa: Bụng mềm, béo mỡ, không chướng, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. Không có điểm đau khu trú. Gan lách không sờ thấy. 6. Thận tiết niệu: Không tiểu buốt, tiểu rắt. Chạm thận(), bập bềnh thận() Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau. 7. Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não( ). 8. Cơ, xương, khớp: Không teo cơ. Các khớp không sưng, không nóng đỏ đau. Không biến dạng khớp, trục khớp bình thường. Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý. Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay. 9. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án BN nam, 73 tuổi vào viện vì đỏ da, bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm, COPD 4 năm. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và HC sau: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Ngứa ít vùng da thương tổn Tổn thương cơ bản: • Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng đám, ranh giới rõ với da lành, rải rác toàn thân.Trên nền dát đỏ có vảy trắng, khô, dễ bong. • Mảng đỏ xung huyết, kích thước đa dạng, ranh giới rõ tập trung vùng bụng, cẳng chân 2 bên. Trên có vảy trắng, khô, nhiều tầng xếp lên nhau, dễ bong. Móng tay tách móng, ngả vàng, có khía dọc móng Hội chứng nhiễm trùng () VI. Chẩn đoán sơ bộ Vảy nến thể mảngCOPD VII. Cận lâm sàng 1. Công thức máu: RBC: 5.65 TL; Hb 130gL ; Hct 0.37LL WBC: 12.8 GL; %NEU: 75.2%; PLT: 311 GL. 2. Điện giải đồ K 3.61mmolL Na 136.8mmolL Cl 97.5mmolL 3. Sinh hóa máu: Glucose: 5.3 mmolL; Ure 7.5mmolL Cre 117.3 umolL AST:25.5 UL; ALT: 13.9 UL CRPhs 18.5mgL VIII. Chẩn đoán xác định Vẩy nến thể mảng có bội nhiễmCOPD IX. Chẩn đoán phân biệt: Giang mai thời kỳ 2: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính. Xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính. Á vảy nến: là các sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng. Cạo vảy theo phương pháp Brocq có dấu hiệu “gắn xi”. Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm. Vị trí hay gặp là mạng sườn, bụng, 2 đùi. Tiến triển: bệnh sẽ khỏi trong vòng 3 tuần. Vảy phấn đỏ nang lông: là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú ở nang lông. Vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2 đốt 3 ngón tay và ngón chân, bụng, chi dưới. X. Điều trị 1. Hướng điều trị: tại chỗ, toàn thân. 2. Điều trị cụ thể: Chống bội nhiễm, chống viêm, bạt sừng, bong vảy, dưỡng ẩm. Zinacef 750mg 2 lọ (Cefuroxim) Erolin 10mg 2 viên uống 15h Clorpheniramin 4mg 02 viên uống 21h. Betamethasone 30g 01 tube bôi tay chân thân mình tối Eumovate 5g bôi mặt tối (corticosteroid) Xamiol gel 30ml bôi da đầu 21h. (Calcipotriol + betamethaxon) Vaselin 500g bôi da khô ngày nhiều lần.
BỆNH ÁN DA LIỄU A HÀNH CHÍNH Họ tên: DƯƠNG NGỌC xxx Giới tính: Nam 74 tuổi Nghề nghiệp: Dược sĩ hưu trí Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx – Phường Giảng Võ – Ba Đình – Hà Nội Liên hệ: Đỗ Thị xxx : xxx Ngày vào viện: 14h30 24/12/2018 Ngày làm bệnh án: 15h30 3/1/2019 B CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: Đỏ da, bong vảy II Bệnh sử: - Năm 2005, BN xuất đỏ da tăng dần vùng thân mình, có vảy trắng, khơ, dễ bong, ngứa BN khám bệnh viện Da liễu TW chẩn đốn vảy nến thể thơng thường Sau đó, BN bắt đầu tự điều trị thuốc nhà (Methotrexat liều 2,5mg/tuần) có đợt tiến triển từ năm 2013 Trong 13 năm, có đợt tiến triển khơng đáp ứng thuốc, BN vào viện với tính chất tương tự tổn thương dần lan rộng lên vai xuống đùi - Trước vào viện tháng, BN vào viện với tính chất trên, BN điều trị ổn định, viện ngày 28/11/2018 điều trị theo đơn nhà (Potriolac bôi, Fedmen uống) BN nhà tắm nước nóng, cạy vảy, 15 ngày nay, triệu chứng xuất trở lại dần lan rộng lên mặt, tứ chi BN không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường -> vào bệnh viện Da liễu Trung ương III Tiền sử: Bản thân: - Bệnh lý nội khoa: COPD năm 2014 không điều trị - BN chưa bị bệnh lý ngoại khoa - BN chưa phát dị ứng 2 Gia đình: - Bố em trai bị vảy nến IV Khám bệnh Hiện ngày thứ 10 sau vào viện Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù, không xuất huyết da - Móng tay tách móng, ngả vàng, có khía dọc móng Móng chân bình thường - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút; Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37,3oC ; Nhịp thở: 18 lần/ phút - Chiều cao: 172 cm; cân nặng: 54 kg Tổn thương - Dát đỏ xung huyết tập trung thành đám, ranh giới rõ với da lành, tập trung rải rác toàn thân Trên dát đỏ có vảy trắng, khơ, dễ bong - Mảng đỏ xung huyết, kích thước đa dạng, ranh giới rõ tập trung vùng bụng, cẳng chân bên Trên có vảy trắng, khô, nhiều tầng xếp lên nhau, dễ bong Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 lần/ phút - Động mạch ngoại biên chi trên,chi bắt rõ, hai bên Hô hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang rõ, khơng ran Tiêu hóa: - Bụng mềm, béo mỡ, không chướng, di động theo nhịp thở - Khơng sẹo mổ, khơng tuần hồn bàng hệ - Khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Chạm thận(-), bập bềnh thận(-) - Ấn điểm niệu quản trên, hai bên không đau Thần kinh: - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não( -) Cơ, xương, khớp: - Không teo - Các khớp không sưng, khơng nóng đỏ đau - Khơng biến dạng khớp, trục khớp bình thường - Cột sống khơng gù vẹo, không ưỡn, không đường cong sinh lý - Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay Các quan khác chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án BN nam, 73 tuổi vào viện đỏ da, bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm, COPD năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Ngứa vùng da thương tổn - Tổn thương bản: Dát đỏ xung huyết tập trung thành đám, ranh giới rõ với da lành, rải rác tồn thân.Trên dát đỏ có vảy trắng, khơ, dễ bong Mảng đỏ xung huyết, kích thước đa dạng, ranh giới rõ tập trung vùng bụng, cẳng chân bên Trên có vảy trắng, khơ, nhiều tầng xếp lên nhau, dễ bong - Móng tay tách móng, ngả vàng, có khía dọc móng - Hội chứng nhiễm trùng (-) VI Chẩn đoán sơ Vảy nến thể mảng/COPD VII Cận lâm sàng Công thức máu: RBC: 5.65 T/L; Hb 130g/L ; Hct 0.37L/L WBC: 12.8 G/L; %NEU: 75.2%; PLT: 311 G/L Điện giải đồ K 3.61mmol/L Na 136.8mmol/L Cl 97.5mmol/L Sinh hóa máu: Glucose: 5.3 mmol/L; Ure 7.5mmol/L Cre 117.3 umol/L AST:25.5 U/L; ALT: 13.9 U/L CRP-hs 18.5mg/L VIII Chẩn đoán xác định Vẩy nến thể mảng có bội nhiễm/COPD IX Chẩn đốn phân biệt: - Giang mai thời kỳ 2: thương tổn sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính Xét nghiệm huyết giang mai dương tính - Á vảy nến: sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng Cạo vảy theo phương pháp Brocq có dấu hiệu “gắn xi” - Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn mảng da đỏ hình tròn hình bầu dục, có vảy phấn cao so với trung tâm Vị trí hay gặp mạng sườn, bụng, đùi Tiến triển: bệnh khỏi vòng tuần - Vảy phấn đỏ nang lơng: sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú nang lơng Vị trí hay gặp mặt duỗi đốt đốt ngón tay ngón chân, bụng, chi X Điều trị Hướng điều trị: chỗ, toàn thân Điều trị cụ thể: Chống bội nhiễm, chống viêm, bạt sừng, bong vảy, dưỡng ẩm - Zinacef 750mg * lọ (Cefuroxim) - Erolin 10mg viên uống 15h - Clorpheniramin 4mg *02 viên uống 21h - Betamethasone 30g* 01 tube bơi tay chân thân tối - Eumovate 5g bôi mặt tối (corticosteroid) - Xamiol gel 30ml bôi da đầu 21h (Calcipotriol + betamethaxon) - Vaselin 500g bôi da khô ngày nhiều lần ... dương tính - Á vảy nến: sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng Cạo vảy theo phương pháp Brocq có dấu hiệu “gắn xi” - Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn mảng da đỏ hình tròn hình bầu dục, có vảy phấn cao... thường V Tóm tắt bệnh án BN nam, 73 tuổi vào viện đỏ da, bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm, COPD năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Ngứa vùng da thương tổn - Tổn... 18.5mg/L VIII Chẩn đoán xác định Vẩy nến thể mảng có bội nhiễm/COPD IX Chẩn đốn phân biệt: - Giang mai thời kỳ 2: thương tổn sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương