BỆNH ÁN DA LIỄU A. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên: DƯƠNG NGỌC … 2. Giới tính: Nam 74 tuổi 3. Nghề nghiệp: Dược sĩ về hưu 4. Dân tộc: Kinh 5. Địa chỉ: Khu tập thể Giảng Võ – Phường Giảng Võ – Ba Đình – Hà Nội 6. Liên hệ: Vợ Đỗ Thị … : …. 7. Ngày vào viện: 24122018 8. Ngày làm bệnh án: 312019 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Đỏ da, bong vảy. II. Bệnh sử: Năm 2005 bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ có vảy trắng ở vùng chân, lưng bụng, BN khám ở bệnh viện Da liễu TW được chẩn đoán vảy nến thể thông thường. Bệnh nhân tự điều trị ở nhà bằng methotrexat khi các đợt tái diễn nhẹ và 4 đợt nặng phải vào viện điều trị . Cách vào viện 2 tháng, BN xuất hiện các dát đỏ trên có vảy trắng, khô, dễ bong, kích thước khoảng 2 cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác ở bụng lưng và 2 chi dưới, ngứa ít sau đó xuất hiện lên 2 tay, mặt và da đầu. BN vào viện DL TƯ điều trị 15 ngày thì đỡ hơn, sau đó được kê đơn ngoại trú (Potriolac bôi, Fedmen uống). BN về nhà tắm nước nóng, cạy vảy,2 tuần nay BN thấy đỏ da lan rộng thành mảng ở cẳng chân,cẳng tay, bụng, lưng kèm rải rác dát đỏ và sẩn đỏ ở toàn thân. BN không sốt, không sưng đau các khớp, đại tiểu tiện bình thường > vào bệnh viện Da liễu Trung ương. III. Tiền sử: 1. Bản thân: Bệnh lý nội khoa: COPD hiện bệnh ổn định Dị ứng: chưa phát hiện 2. Gia đình: Bố và em trai bị vảy nến. IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 10 sau vào viện 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần phút; Huyết áp: 12070 mmHg Nhiệt độ: 37,3oC ; Nhịp thở: 18 lần phút. Chiều cao: 172 cm; cân nặng: 54 kg 2. Tổn thương cơ bản Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng mảng, ranh giới rõ với da lành,nằm ở vị trí căng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng , lưng. Kèm theo rải rác các dát đỏ xung huyết kích thước khoảng 2 cm ranh giới rõ với da lành, ở tứ chi tập trung nhiều ở khủy tay và đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, tóc mọc xuyên qua các thương tổn, trên nền dát đỏ có vảy trắng, khô, dễ bong. Sẩn đỏ tróc vảy kích thước khoảng 0.5 cm, rải rác toàn thân ,giới hạn rõ Dày sừng da bàn chân 3. Lông tóc móng Móng tay mất bóng, ngả vàng ,tách móng, có khía dọc móng Tóc mọc xuyên qua tổn thương,không rụng tóc 4. Cơ, xương, khớp: Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý.Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay Các khớp không sưng, nóng đỏ, đau. Không biến dạng khớp, trục khớp bình thường. 5. Tim mạch: Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 lần phút. Động mạch ngoại biên chi trên,chi dưới bắt rõ, đều hai bên. 6. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp. Rung thanh đều hai bên. Gõ trong. Rì rào phế nang rõ, không ran. 7. Tiêu hóa: Bụng mềm, béo mỡ, không chướng, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. Không có điểm đau khu trú. Gan lách không sờ thấy. 8. Thận tiết niệu: Không tiểu buốt, tiểu rắt. Chạm thận(), bập bềnh thận() Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau. 9. Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não( ). 10. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án BN nam, 73 tuổi vào viện vì đỏ da , bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm, COPD phát hiện 4 năm hiện bệnh ổn định. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và HC sau: Tổn thương cơ bản: Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng mảng, ranh giới rõ với da lành,nằm ở vị trí căng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng , lưng. Kèm theo rải rác các dát đỏ xung huyết kích thước khoảng 2 cm ranh giới rõ với da lành ở tứ chi tập trung nhiều ở khủy tay và đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, tóc mọc xuyên qua các thương tổn,trên nền dát đỏ có vảy trắng, khô, dễ bong. Sẩn đỏ kích thước khoảng 0.5 cm rải rác toàn thân Dày sừng da bàn chân Triệu chứng cơ năng: ít ngứa Móng tay mất bóng, ngả vàng, tách móng, có khía dọc móng. Không sưng đau Các khớp Hội chứng nhiễm trùng () VI. Chẩn đoán sơ bộ Vảy nến thể mảngCOPD VII. Cận lâm sàng 1. Công thức máu: RBC: 5.65 TL; Hb 130gL ; Hct 0.37LL WBC: 12.8 GL; %NEU: 75.2%; PLT: 311 GL. 2. Điện giải đồ K 3.61mmolL Na 136.8mmolL Cl 97.5mmolL 3. Sinh hóa máu: Glucose: 5.3 mmolL; Ure 7.5mmolL Cre 117.3 umolL AST:25.5 UL; ALT: 13.9 UL CRPhs 18.5mgL VIII. Chẩn đoán xác định Vẩy nến thể mảng COPD IX. Chẩn đoán phân biệt: Giang mai thời kỳ 2: Á vảy nến Vảy phấn hồng Gibert Vảy phấn đỏ nang lông X. 1Điều trị 1. Nguyên tắc điều trị: chống bội nhiễm, bạt sừng, dưỡng ẩm. 2. Điều trị cụ thể: Zinacef 750mg 2 lọ (Cefuroxim) Erolin 10mg 2 viên uống 15h Clorpheniramin 4mg 02 viên uống 21h. Betamethasone 30g 01 tube bôi tay chân thân mình tối Eumovate 5g bôi mặt tối Xamiol gel 30ml bôi da đầu 21h Vaselin
BỆNH ÁN DA LIỄU A B I II III IV HÀNH CHÍNH Họ tên: DƯƠNG NGỌC … Giới tính: Nam 74 tuổi Nghề nghiệp: Dược sĩ hưu Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Khu tập thể Giảng Võ – Phường Giảng Võ – Ba Đình – Hà Nội Liên hệ: Vợ Đỗ Thị … : … Ngày vào viện: 24/12/2018 Ngày làm bệnh án: 3/1/2019 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đỏ da, bong vảy Bệnh sử: - Năm 2005 bệnh nhân xuất dát đỏ có vảy trắng vùng chân, lưng bụng, BN khám bệnh viện Da liễu TW chẩn đốn vảy nến thể thơng thường Bệnh nhân tự điều trị nhà methotrexat đợt tái diễn nhẹ đợt nặng phải vào viện điều trị Cách vào viện tháng, BN xuất dát đỏ có vảy trắng, khơ, dễ bong, kích thước khoảng cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác bụng lưng chi dưới, ngứa sau xuất lên tay, mặt da đầu BN vào viện DL TƯ điều trị 15 ngày đỡ hơn, sau kê đơn ngoại trú (Potriolac bơi, Fedmen uống) BN nhà tắm nước nóng, cạy vảy,2 tuần BN thấy đỏ da lan rộng thành mảng cẳng chân,cẳng tay, bụng, lưng kèm rải rác dát đỏ sẩn đỏ tồn thân BN khơng sốt, khơng sưng đau khớp, đại tiểu tiện bình thường -> vào bệnh viện Da liễu Trung ương Tiền sử: Bản thân: - Bệnh lý nội khoa: COPD bệnh ổn định - Dị ứng: chưa phát Gia đình: - Bố em trai bị vảy nến Khám bệnh Hiện ngày thứ 10 sau vào viện Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút; Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37,3oC ; Nhịp thở: 18 lần/ phút - Chiều cao: 172 cm; cân nặng: 54 kg Tổn thương - Dát đỏ xung huyết tập trung thành mảng, ranh giới rõ với da lành,nằm vị trí căng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng , lưng Kèm theo rải rác dát đỏ xung huyết kích thước khoảng cm ranh giới rõ với da lành, tứ chi tập trung nhiều khủy tay đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, tóc mọc xun qua thương tổn, dát đỏ có vảy trắng, khơ, dễ bong - Sẩn đỏ tróc vảy kích thước khoảng 0.5 cm, rải rác toàn thân ,giới hạn rõ - Dày sừng da bàn chân Lơng tóc móng - Móng tay bóng, ngả vàng ,tách móng, có khía dọc móng - Tóc mọc xun qua tổn thương,khơng rụng tóc Cơ, xương, khớp: - Cột sống khơng gù vẹo, không ưỡn, không đường cong sinh lý.Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay - Các khớp không sưng, nóng đỏ, đau - Khơng biến dạng khớp, trục khớp bình thường Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ, khơng tuần hồn bàng hệ - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 lần/ phút - Động mạch ngoại biên chi trên,chi bắt rõ, hai bên Hô hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang rõ, khơng ran Tiêu hóa: - Bụng mềm, béo mỡ, khơng chướng, di động theo nhịp thở Khơng sẹo mổ, khơng tuần hồn bàng hệ - Khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Chạm thận(-), bập bềnh thận(-) - Ấn điểm niệu quản trên, hai bên không đau Thần kinh: - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não( -) Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 73 tuổi vào viện đỏ da , bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm, COPD phát năm bệnh ổn định Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: Tổn thương bản: - Dát đỏ xung huyết tập trung thành mảng, ranh giới rõ với da lành,nằm vị trí căng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng , lưng Kèm theo rải rác dát đỏ xung huyết kích thước khoảng cm ranh giới rõ với da lành tứ chi tập trung nhiều khủy tay đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, tóc mọc xuyên qua thương tổn,trên dát đỏ có vảy trắng, khơ, dễ bong - Sẩn đỏ kích thước khoảng 0.5 cm rải rác toàn thân - Dày sừng da bàn chân - Triệu chứng năng: ngứa - Móng tay bóng, ngả vàng, tách móng, có khía dọc móng - Khơng sưng đau Các khớp - Hội chứng nhiễm trùng (-) Chẩn đoán sơ Vảy nến thể mảng/COPD Cận lâm sàng Công thức máu: RBC: 5.65 T/L; Hb 130g/L ; Hct 0.37L/L WBC: 12.8 G/L; %NEU: 75.2%; PLT: 311 G/L Điện giải đồ K 3.61mmol/L Na 136.8mmol/L Cl 97.5mmol/L - 10 V VI VII Sinh hóa máu: Glucose: 5.3 mmol/L; Ure 7.5mmol/L Cre 117.3 umol/L AST:25.5 U/L; ALT: 13.9 U/L CRP-hs 18.5mg/L VIII Chẩn đoán xác định Vẩy nến thể mảng /COPD IX Chẩn đoán phân biệt: - Giang mai thời kỳ 2: - Á vảy nến - Vảy phấn hồng Gibert - Vảy phấn đỏ nang lông X 1Điều trị Nguyên tắc điều trị: chống bội nhiễm, bạt sừng, dưỡng ẩm Điều trị cụ thể: - Zinacef 750mg * lọ (Cefuroxim) - Erolin 10mg viên uống 15h - Clorpheniramin 4mg *02 viên uống 21h - Betamethasone 30g* 01 tube bơi tay chân thân tối - Eumovate 5g bôi mặt tối - Xamiol gel 30ml bôi da đầu 21h Vaselin ... 13.9 U/L CRP-hs 18.5mg/L VIII Chẩn đoán xác định Vẩy nến thể mảng /COPD IX Chẩn đoán phân biệt: - Giang mai thời kỳ 2: - Á vảy nến - Vảy phấn hồng Gibert - Vảy phấn đỏ nang lông X 1Điều trị Nguyên... Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 73 tuổi vào viện đỏ da , bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm, COPD phát năm bệnh ổn định Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: Tổn thương... tách móng, có khía dọc móng - Khơng sưng đau Các khớp - Hội chứng nhiễm trùng (-) Chẩn đoán sơ Vảy nến thể mảng/ COPD Cận lâm sàng Công thức máu: RBC: 5.65 T/L; Hb 130g/L ; Hct 0.37L/L WBC: 12.8