BỆNH ÁN DA LIỄU I. Hành chính 1. Họ và tên: Trần Minh xxx Ngày sinh: 05022017 (23 tháng tuổi) Giới tính: Nam 2. Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không 3. Địa chỉ: xxxxx xã Bình Nghĩa huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam 4. Địa chỉ liên hệ: Mẹ Ngô Thị xxx – số điện thoại: xxx 5. Ngày vào viện: 25122018 6. Ngày làm bệnh án: 03012019 II. Lý do vào viện: nổi dát đỏ có mụn mủ ở vùng mặt III. Hỏi bệnh 1. Bệnh sử: Bệnh diễn biến 1 năm nay, ban đầu mẹ bệnh nhân thấy bệnh nhân xuất hiện các nốt sẩn đỏ trên nền da lành ở mi trên và vùng má 2 bên. Tổn thương khi khỏi không để lại sẹo. Bệnh nhân đã đi khám nhiều đợt ở phòng khám tư và bệnh viện Nhi Đồng 2, không rõ chẩn đoán và điều trị không rõ loại thuốc thì tổn thương có đỡ nhưng diễn biến nhiều đợt với tính chất như trên. Đợt này cách vào viện 7 ngày thấy bệnh nhân nổi sẩn đỏ tập trung thành mảng bên trên có mụn mủ rải rác ở vùng má 2 bên và mi mắt phải. Sau đó bệnh nhân đi khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương được chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng, được cho dùng thuốc bôi Sodermix cream và Ceradan 3 ngày tổn thương không đỡ. Ngày nay tổn thương lan rộng ra trán, má, cằm 2 bên và vùng tai bên trái, tổn thương nhiều sẩn đỏ có nhiều mụn mủ trên nền dát đỏ sung huyết. Bệnh nhân có lấy tay dụi lên mặt nhiều về đêm, không sốt vào viện Da Liễu Trung Ương điều trị. Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Vùng trán, má, cằm 2 bên: tổn thương là dát đỏ thành mảng trên có nhiều mụn mủ rải rác Vùng mi mắt phải sưng nề, có dát đỏ trên có mụn mủ Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu tiện bình thường 2. Tiền sử: • Tiền sử bản thân: Có tắm lá sài đất 4 ngày trước khi vào viện Chưa có tiền sử dị ứng trước đó Chưa đi học mẫu giáo Gia đình có nuôi chó mèo • Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường IV. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: Nặng: 10,5 kg Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám da và các phần phụ của da • Tổn thương cơ bản: Vùng mi mắt phải: dát đỏ sung huyết bên trên có mụn mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 23mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành. Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải. Mi trên hơi sưng nề. Vùng má, cằm 2 bên: có mụn mủ kích thước 13 mm mọc thành từng mảng, số lượng nhiều, có chỗ rải rác, tập trung nhiều nhất ở 2 bên má, trên nền dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng. Một số mụn mủ đã vỡ có vảy tiết vàng nâu. Có tính chất đối xứng 2 bên. Vùng tai bên trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,51 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành. • Da khô có vảy trắng, niêm mạc hồng • Lông tóc móng: lông mi rụng, tóc móng bình thường. 3. Khám tim mạch Lồng ngực cân đối, không có u cục bất thường Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên 4. Khám hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Không có co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale 5. Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy 6. Khám tiết niệu – cơ quan sinh dục Khám thận không có dấu hiệu chạm thận bập bềnh thận Cơ quan sinh dục chưa phát hiện gì bất thường 7. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính 8. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường V. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 23 tháng tuổi, vào viện vì nổi dát đỏ bên trên có mụn mủ ở vùng mặt, bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi beenjhvaf thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Thương tổn cơ bản: Vùng mi mắt phải: nền dát đỏ sung huyết bên trên có mụn mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 23mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành. Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải. Mi trên hơi sưng nề. Rụng lông mi. Vùng má, cằm 2 bên: có mụn mủ kích thước 13 mm mọc thành từng mảng, số lượng nhiều, tập trung nhiều nhất ở 2 bên má, trên nền dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng. Một số mụn mủ đã vỡ có vảy tiết vàng nâu. Có tính chất đối xứng 2 bên. Vùng tai trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,51 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành. Da khô có vảy trắng. VI. Chẩn đoán sơ bộ Viêm da tiếp xúc có bội nhiễm VII. Chẩn đoán phân biệt Viêm da cơ địa Nấm da Dị ứng thuốc Viêm da kích ứng muộn VIII. Xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu: HC: 5,07 ; Hb: 131 ; Hct: 38% MCH: 25,8; MCV: 74,8; MCHC: 346 BC: 13,23 ; % Neut: 53,3 ; % Lym: 34,7 ; % Mono: 7,2 TC: 444 Sinh hóa máu: AST: 44,2; ALT: 30 Điện giải đồ: K: 4,28 ; Na: 137,7 ; Cl: 98,1 Xét nghiệm vi sinh: Tìm vi nấm: soi tươi khi nhỏ dung dịch KOH 20% thấy tế bào vi nấm trong nang lông Dermoscopy: hình ảnh giãn mạch sung huyết có ít vảy da IX. Chẩn đoán xác định Nấm da – viêm da tiếp xúc dị ứng X. Điều trị Hướng điều trị: Kháng sinh: chống bội nhiễm Kháng histamin: chống ngứa, chống dị ứng Thuốc điều trị nấm: diệt nấm Dùng dung dịch Jarish làm khô tổn thương, kháng viêm, tổn thương rộng. Dùng dưỡng ẩm để phục hồi hàng rào bảo vệ da
BỆNH ÁN DA LIỄU I Hành Họ tên: Trần Minh xxx Ngày sinh: 05/02/2017 (23 tháng tuổi) Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Tơn giáo: Khơng Địa chỉ: xxxxx xã Bình Nghĩa - huyện Bình Lục - tỉnh Hà Nam Địa liên hệ: Mẹ Ngô Thị xxx – số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 25/12/2018 Ngày làm bệnh án: 03/01/2019 II Lý vào viện: dát đỏ có mụn mủ vùng mặt III Hỏi bệnh Bệnh sử: Bệnh diễn biến năm nay, ban đầu mẹ bệnh nhân thấy bệnh nhân xuất nốt sẩn đỏ da lành mi vùng má bên Tổn thương khỏi không để lại sẹo Bệnh nhân khám nhiều đợt phòng khám tư bệnh viện Nhi Đồng 2, không rõ chẩn đốn điều trị khơng rõ loại thuốc tổn thương có đỡ diễn biến nhiều đợt với tính chất Đợt cách vào viện ngày thấy bệnh nhân sẩn đỏ tập trung thành mảng bên có mụn mủ rải rác vùng má bên mi mắt phải Sau bệnh nhân khám điều trị bệnh viện Da Liễu Trung Ương chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng, cho dùng thuốc bôi Sodermix cream Ceradan ngày tổn thương không đỡ Ngày tổn thương lan rộng trán, má, cằm bên vùng tai bên trái, tổn thương nhiều sẩn đỏ có nhiều mụn mủ dát đỏ sung huyết Bệnh nhân có lấy tay dụi lên mặt nhiều đêm, khơng sốt vào viện Da Liễu Trung Ương điều trị Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Vùng trán, má, cằm bên: tổn thương dát đỏ thành mảng có nhiều mụn mủ rải rác Vùng mi mắt phải sưng nề, có dát đỏ có mụn mủ Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu tiện bình thường Tiền sử: • • IV Tiền sử thân: Có tắm sài đất ngày trước vào viện Chưa có tiền sử dị ứng trước Chưa học mẫu giáo Gia đình có ni chó mèo Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: Nặng: 10,5 kg Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám da phần phụ da • Tổn thương bản: Vùng mi mắt phải: dát đỏ sung huyết bên có mụn mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 2-3mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải Mi sưng nề Vùng má, cằm bên: có mụn mủ kích thước 1-3 mm mọc thành mảng, số lượng nhiều, có chỗ rải rác, tập trung nhiều bên má, dát đỏ sung huyết, ranh giới khơng rõ ràng Một số mụn mủ vỡ có vảy tiết vàng nâu Có tính chất đối xứng bên Vùng tai bên trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,5-1 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành • Da khơ có vảy trắng, niêm mạc hồng • Lơng tóc móng: lơng mi rụng, tóc móng bình thường Khám tim mạch Lồng ngực cân đối, khơng có u cục bất thường Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ bên V Khám hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Khơng có co kéo hơ hấp phụ Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng rale Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy Khám tiết niệu – quan sinh dục Khám thận khơng có dấu hiệu chạm thận bập bềnh thận Cơ quan sinh dục chưa phát bất thường Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính Các quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 23 tháng tuổi, vào viện dát đỏ bên có mụn mủ vùng mặt, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi beenjhvaf thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Thương tổn bản: Vùng mi mắt phải: dát đỏ sung huyết bên có mụn mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 2-3mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải Mi sưng nề Rụng lông mi Vùng má, cằm bên: có mụn mủ kích thước 1-3 mm mọc thành mảng, số lượng nhiều, tập trung nhiều bên má, dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng Một số mụn mủ vỡ có vảy tiết vàng nâu Có tính chất đối xứng bên Vùng tai trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,5-1 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành Da khơ có vảy trắng VI Chẩn đoán sơ Viêm da tiếp xúc có bội nhiễm VII Chẩn đốn phân biệt Viêm da địa Nấm da Dị ứng thuốc Viêm da kích ứng muộn VIII Xét nghiệm cận lâm sàng - Công thức máu: HC: 5,07 ; Hb: 131 ; Hct: 38% MCH: 25,8; MCV: 74,8; MCHC: 346 BC: 13,23 ; % Neut: 53,3 ; % Lym: 34,7 ; % Mono: 7,2 TC: 444 - Sinh hóa máu: AST: 44,2; ALT: 30 - Điện giải đồ: K: 4,28 ; Na: 137,7 ; Cl: 98,1 - Xét nghiệm vi sinh: Tìm vi nấm: soi tươi nhỏ dung dịch KOH 20% thấy tế bào vi nấm nang lơng - Dermoscopy: hình ảnh giãn mạch sung huyết có vảy da IX Chẩn đoán xác định Nấm da – viêm da tiếp xúc dị ứng X Điều trị Hướng điều trị: Kháng sinh: chống bội nhiễm Kháng histamin: chống ngứa, chống dị ứng Thuốc điều trị nấm: diệt nấm Dùng dung dịch Jarish làm khô tổn thương, kháng viêm, tổn thương rộng Dùng dưỡng ẩm để phục hồi hàng rào bảo vệ da ... quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành Da khơ có vảy trắng VI Chẩn đốn sơ Viêm da tiếp xúc có bội nhiễm VII Chẩn đoán phân biệt Viêm da địa Nấm da Dị ứng thuốc Viêm da kích ứng muộn VIII Xét nghiệm... Dermoscopy: hình ảnh giãn mạch sung huyết có vảy da IX Chẩn đốn xác định Nấm da – viêm da tiếp xúc dị ứng X Điều trị Hướng điều trị: Kháng sinh: chống bội nhiễm Kháng histamin: chống ngứa, chống dị ứng... Khám bệnh Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: Nặng: 10,5 kg Da niêm mạc hồng Khơng phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám da phần phụ da