BỆNH ÁN DA LIỄU I. Hành chính 1. Họ và tên: Trần Minh xxx Ngày sinh: 05022017 (23 tháng tuổi) Giới tính: Nam 2. Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không 3. Địa chỉ: xxxxx xã Bình Nghĩa huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam 4. Địa chỉ liên hệ: Mẹ Ngô Thị xxx – số điện thoại: xxx 5. Ngày vào viện: 25122018 6. Ngày làm bệnh án: 03012019 II. Lý do vào viện: nổi dát đỏ có mụn mủ ở vùng mặt III. Hỏi bệnh 1. Bệnh sử: Bệnh diễn biến 1 năm nay, ban đầu mẹ bệnh nhân thấy bệnh nhân xuất hiện các nốt sẩn đỏ trên nền da lành ở mi trên và vùng má 2 bên. Tổn thương khi khỏi không để lại sẹo. Bệnh nhân đã đi khám nhiều đợt ở phòng khám tư và bệnh viện Nhi Đồng 2, không rõ chẩn đoán và điều trị không rõ loại thuốc thì tổn thương có đỡ nhưng diễn biến nhiều đợt với tính chất như trên. Đợt này cách vào viện 7 ngày thấy bệnh nhân nổi sẩn đỏ tập trung thành mảng bên trên có mụn mủ rải rác ở vùng má 2 bên và mi mắt phải. Sau đó bệnh nhân đi khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương được chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng, được cho dùng thuốc bôi Sodermix cream và Ceradan 3 ngày tổn thương không đỡ. Ngày nay tổn thương lan rộng ra trán, má, cằm 2 bên và vùng tai bên trái, tổn thương nhiều sẩn đỏ có nhiều mụn mủ trên nền dát đỏ sung huyết. Bệnh nhân có lấy tay dụi lên mặt nhiều về đêm, không sốt vào viện Da Liễu Trung Ương điều trị. Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Vùng trán, má, cằm 2 bên: tổn thương là dát đỏ thành mảng trên có nhiều mụn mủ rải rác Vùng mi mắt phải sưng nề, có dát đỏ trên có mụn mủ Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu tiện bình thường 2. Tiền sử: • Tiền sử bản thân: Có tắm lá sài đất 4 ngày trước khi vào viện Chưa có tiền sử dị ứng trước đó Chưa đi học mẫu giáo Gia đình có nuôi chó mèo • Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường IV. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: Nặng: 10,5 kg Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám da và các phần phụ của da • Tổn thương cơ bản: Vùng mi mắt phải: dát đỏ sung huyết bên trên có mụn mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 23mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành. Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải. Mi trên hơi sưng nề. Vùng má, cằm 2 bên: có mụn mủ kích thước 13 mm mọc thành từng mảng, số lượng nhiều, có chỗ rải rác, tập trung nhiều nhất ở 2 bên má, trên nền dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng. Một số mụn mủ đã vỡ có vảy tiết vàng nâu. Có tính chất đối xứng 2 bên. Vùng tai bên trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,51 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành. • Da khô có vảy trắng, niêm mạc hồng • Lông tóc móng: lông mi rụng, tóc móng bình thường. 3. Khám tim mạch Lồng ngực cân đối, không có u cục bất thường Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên 4. Khám hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Không có co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale 5. Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy 6. Khám tiết niệu – cơ quan sinh dục Khám thận không có dấu hiệu chạm thận bập bềnh thận Cơ quan sinh dục chưa phát hiện gì bất thường 7. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não âm tính 8. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường V. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 23 tháng tuổi, vào viện vì nổi dát đỏ bên trên có mụn mủ ở vùng mặt, bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi beenjhvaf thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Thương tổn cơ bản: Vùng mi mắt phải: nền dát đỏ sung huyết bên trên có mụn mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 23mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành. Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải. Mi trên hơi sưng nề. Rụng lông mi. Vùng má, cằm 2 bên: có mụn mủ kích thước 13 mm mọc thành từng mảng, số lượng nhiều, tập trung nhiều nhất ở 2 bên má, trên nền dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng. Một số mụn mủ đã vỡ có vảy tiết vàng nâu. Có tính chất đối xứng 2 bên. Vùng tai trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,51 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành. Da khô có vảy trắng. VI. Chẩn đoán sơ bộ Viêm da tiếp xúc có bội nhiễm VII. Chẩn đoán phân biệt Viêm da cơ địa Nấm da Dị ứng thuốc Viêm da kích ứng muộn VIII. Xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu: HC: 5,07 ; Hb: 131 ; Hct: 38% MCH: 25,8; MCV: 74,8; MCHC: 346 BC: 13,23 ; % Neut: 53,3 ; % Lym: 34,7 ; % Mono: 7,2 TC: 444 Sinh hóa máu: AST: 44,2; ALT: 30 Điện giải đồ: K: 4,28 ; Na: 137,7 ; Cl: 98,1 Xét nghiệm vi sinh: Tìm vi nấm: soi tươi khi nhỏ dung dịch KOH 20% thấy tế bào vi nấm trong nang lông Dermoscopy: hình ảnh giãn mạch sung huyết có ít vảy da IX. Chẩn đoán xác định Nấm da – viêm da tiếp xúc dị ứng X. Điều trị Hướng điều trị: Kháng sinh: chống bội nhiễm Kháng histamin: chống ngứa, chống dị ứng Thuốc điều trị nấm: diệt nấm Dùng dung dịch Jarish làm khô tổn thương, kháng viêm, tổn thương rộng. Dùng dưỡng ẩm để phục hồi hàng rào bảo vệ da
Trang 1BỆNH ÁN DA LIỄU
I Hành chính
1 Họ và tên: Trần Minh xxx Ngày sinh: 05/02/2017 (23 tháng tuổi) Giới tính: Nam
2 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
3 Địa chỉ: xxxxx xã Bình Nghĩa - huyện Bình Lục - tỉnh Hà Nam
4 Địa chỉ liên hệ: Mẹ Ngô Thị xxx – số điện thoại: xxx
5 Ngày vào viện: 25/12/2018
6 Ngày làm bệnh án: 03/01/2019
II Lý do vào viện: nổi dát đỏ có mụn mủ ở vùng mặt
III Hỏi bệnh
1 Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 1 năm nay, ban đầu mẹ bệnh nhân thấy bệnh nhân xuất hiện các nốt sẩn đỏ trên nền da lành ở mi trên và vùng má 2 bên Tổn thương khi khỏi không để lại sẹo Bệnh nhân đã đi khám nhiều đợt ở phòng khám tư và bệnh viện Nhi Đồng 2, không rõ chẩn đoán
và điều trị không rõ loại thuốc thì tổn thương có đỡ nhưng diễn biến nhiều đợt với tính chất như trên Đợt này cách vào viện 7 ngày thấy bệnh nhân nổi sẩn đỏ tập trung thành mảng bên trên có mụn mủ rải rác ở vùng má 2 bên và mi mắt phải Sau đó bệnh nhân đi khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương được chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng, được cho dùng thuốc bôi Sodermix cream và Ceradan
3 ngày tổn thương không đỡ Ngày nay tổn thương lan rộng ra trán,
má, cằm 2 bên và vùng tai bên trái, tổn thương nhiều sẩn đỏ có nhiều mụn mủ trên nền dát đỏ sung huyết Bệnh nhân có lấy tay dụi lên mặt nhiều về đêm, không sốt vào viện Da Liễu Trung Ương điều trị Tình trạng lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Vùng trán, má, cằm 2 bên: tổn thương là dát đỏ thành mảng trên có nhiều mụn mủ rải rác
Vùng mi mắt phải sưng nề, có dát đỏ trên có mụn mủ
Bệnh nhân ăn uống, đại tiểu tiện bình thường
Trang 22 Tiền sử:
Tiền sử bản thân:
Có tắm lá sài đất 4 ngày trước khi vào viện Chưa có tiền sử dị ứng trước đó
Chưa đi học mẫu giáo Gia đình có nuôi chó mèo
Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện gì bất thường
IV Khám bệnh
1 Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh táo
Thể trạng trung bình: Nặng: 10,5 kg
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2 Khám da và các phần phụ của da
Tổn thương cơ bản:
Vùng mi mắt phải: dát đỏ sung huyết bên trên có mụn
mủ, sẩn đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 2-3mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải Mi trên hơi sưng nề
Vùng má, cằm 2 bên: có mụn mủ kích thước 1-3 mm mọc thành từng mảng, số lượng nhiều, có chỗ rải rác, tập trung nhiều nhất ở 2 bên má, trên nền dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng Một số mụn mủ đã vỡ có vảy tiết vàng nâu Có tính chất đối xứng 2 bên
Vùng tai bên trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,5-1 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành
Da khô có vảy trắng, niêm mạc hồng
Lông tóc móng: lông mi rụng, tóc móng bình thường
3 Khám tim mạch
Lồng ngực cân đối, không có u cục bất thường
Trang 3Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
4 Khám hô hấp
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Không có co kéo cơ hô hấp phụ
Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale
5 Khám bụng
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
6 Khám tiết niệu – cơ quan sinh dục
Khám thận không có dấu hiệu chạm thận bập bềnh thận
Cơ quan sinh dục chưa phát hiện gì bất thường
7 Khám thần kinh
Bệnh nhân tỉnh táo
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng màng não âm tính
8 Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện gì bất thường
V Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 23 tháng tuổi, vào viện vì nổi dát đỏ bên trên có mụn mủ
ở vùng mặt, bệnh diễn biến 7 ngày nay Qua hỏi beenjhvaf thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Thương tổn cơ bản:
Vùng mi mắt phải: nền dát đỏ sung huyết bên trên có mụn mủ, sẩn
đỏ rải rác kích thước 1mm, có chỗ mọc thành đám, có vài dát tăng sắc tố kích thước 2-3mm, ranh giới không rõ ràng với vùng da lành Vùng vành mi có sẩn mọc thành dải Mi trên hơi sưng nề Rụng lông mi
Vùng má, cằm 2 bên: có mụn mủ kích thước 1-3 mm mọc thành từng mảng, số lượng nhiều, tập trung nhiều nhất ở 2 bên má, trên
Trang 4nền dát đỏ sung huyết, ranh giới không rõ ràng Một số mụn mủ đã
vỡ có vảy tiết vàng nâu Có tính chất đối xứng 2 bên
Vùng tai trái: dát đỏ sung huyết kích thước 0,5-1 cm rải rác xung quanh vùng tai, ranh giới rõ với da lành
Da khô có vảy trắng
VI Chẩn đoán sơ bộ
Viêm da tiếp xúc có bội nhiễm
VII Chẩn đoán phân biệt
Viêm da cơ địa
Nấm da
Dị ứng thuốc
Viêm da kích ứng muộn
VIII Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu:
HC: 5,07 ; Hb: 131 ; Hct: 38%
MCH: 25,8; MCV: 74,8; MCHC: 346
BC: 13,23 ; % Neut: 53,3 ; % Lym: 34,7 ; % Mono: 7,2
TC: 444
- Sinh hóa máu:
AST: 44,2; ALT: 30
- Điện giải đồ:
K: 4,28 ; Na: 137,7 ; Cl: 98,1
- Xét nghiệm vi sinh:
Tìm vi nấm: soi tươi khi nhỏ dung dịch KOH 20% thấy tế bào vi nấm trong nang lông
- Dermoscopy: hình ảnh giãn mạch sung huyết có ít vảy da
IX Chẩn đoán xác định
Nấm da – viêm da tiếp xúc dị ứng
X Điều trị
Hướng điều trị:
Kháng sinh: chống bội nhiễm
Kháng histamin: chống ngứa, chống dị ứng
Trang 5Thuốc điều trị nấm: diệt nấm
Dùng dung dịch Jarish làm khô tổn thương, kháng viêm, tổn thương rộng Dùng dưỡng ẩm để phục hồi hàng rào bảo vệ da