BỆNH ÁN DA LIỄU – Vảy nến I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: HOÀNG VĂN HÒA Giới: Nam Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Nùng Địa chỉ: Thôn Bản Khoang, xã Bình La, huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn. Địa chỉ báo tin: Vợ Nông Thị Thanh SĐT: 0383.263.843 Ngày vào viện: 15:30 ngày 26 tháng 12 năm 2018 Ngày làm bệnh án: Ngày 3 tháng 1 năm 2019 II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện: Ngứa, đỏ da, bong vảy. 2. Bệnh sử: Bệnh diễn biến 6 năm nay, ban đầu là các dát đỏ, bong vảy trắng, khô ở vùng da đầu, sau bệnh tăng dần lan ra toàn thân thành các mảng đỏ, bên trên bong vảy nhiều đối xứng 2 bên, hay xuất hiện xung quanh các vùng gãi nhiều, chấn thương ngứa nhiều, kèm theo tổn thương móng 2 bên ngả vàng, dày móng. Cách 4 năm bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến và điều trị tại bệnh viện tỉnh 1 đợt, sau đó không điều trị gì, bệnh nhân xuất hiện những đợt bệnh có tính chất tương tự khoảng 23 lần 1 năm, hay gặp vào mùa đông. Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ ở da, bong vảy trắng nhiều, ngứa tăng, không sốt, không hạn chế vận động, không đau khớp → vào viện Da Liễu Trung Ương trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt. Tổn thương cơ bản: mảng dát đỏ xung huyết tập trung nhiều ở đầu chi, bụng và lưng, rải rác sẩn đỏ xung huyết trên nền dát đỏ, kèm theo có vảy trắng, dễ bong. Tổn thương móng: rỗ móng, ngả vàng, nâu. Không sưng đau các khớp. Hiện tại: bệnh nhân còn ngứa, không sốt, không sưng đau các khớp. 3. Tiền sử: a. Bản thân: Chưa phát hiện bệnh lý khác. Uống rượu, hút thuốc không thường xuyên Chưa phát hiện dị ứng. b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, BMI =18,5 kgm2 Da, niêm mạc hồng. Không phù Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Mạch: 80 lầnphút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 13080 mmHg 2. Các tổn thương cơ bản Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ. Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ < 1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong. Dấu hiệu Koebner (+) Niêm mạc không có tổn thương. Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày. Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng. 3. Khám Tim mạch. Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T). Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 80 lầnphút. Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ. 4. Khám Hô hấp. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Phổi rì rào phế nang rõ, không rales. 5. Khám bụng. Bụng mềm, không chướng. Gan lách không sờ thấy. 6. Cơ Xương Khớp. Các khớp không biến dạng, không đau, không sưng nóng đỏ. 7. Thận – Tiết niệu. Không sưng nóng đỏ hố lưng 2 bên. Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận âm tính. 8. Cơ quan khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 42 tuổi, TS vẩy nến cách 6 năm không điều trị, vào viện vì ngứa, đỏ da, bong vảy. Bệnh diễn biến nặng lên trong 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ. Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ < 1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong. Dấu hiệu Koebner (+) Niêm mạc không có tổn thương. Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày. Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng. Không đau, sưng nóng các khớp. V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Vảy nến thể mảng. VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ Công thức máu: 2612: WBC: 11,02TL Mono: 9,3TL % Mono: 0,13% Sinh hóa máu: • 2612: Glucose: 6,74mmolL AST: 44UL ALT: 45UL SÂ, Xquang chưa phát hiện bất thường. VII. ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG Sinh thiết da VIII. ĐIỀU TRỊ Cefazolin 1g x 3 lọ tiêm TMC Erolin 10mg x 2 viên. Clorpheniramin 4mg x 2 viên. Hoe Beprosalic 15mg bôi thân mình (tối). Eumovate 5g bôi mặt (tối) Vaseline ngày bôi dưỡng ẩm tay chân nhiều lần.
Trang 1BỆNH ÁN DA LIỄU – Vảy nến
I HÀNH CHÍNH
Họ và tên: HOÀNG VĂN HÒA Giới: Nam Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Nông dân
Dân tộc: Nùng
Địa chỉ: Thôn Bản Khoang, xã Bình La, huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn Địa chỉ báo tin: Vợ Nông Thị Thanh
SĐT: 0383.263.843
Ngày vào viện: 15:30 ngày 26 tháng 12 năm 2018
Ngày làm bệnh án: Ngày 3 tháng 1 năm 2019
II BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: Ngứa, đỏ da, bong vảy
2 Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 6 năm nay, ban đầu là các dát đỏ, bong vảy trắng, khô ở vùng da đầu, sau bệnh tăng dần lan ra toàn thân thành các mảng đỏ, bên trên bong vảy nhiều đối xứng 2 bên, hay xuất hiện xung quanh các vùng gãi nhiều, chấn thương ngứa nhiều, kèm theo tổn thương móng 2 bên ngả vàng, dày móng Cách 4 năm bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến và điều trị tại bệnh viện tỉnh 1 đợt, sau đó không điều trị gì, bệnh nhân xuất hiện những đợt bệnh có tính chất tương tự khoảng 2-3 lần 1 năm, hay gặp vào mùa đông
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ ở da, bong vảy trắng nhiều, ngứa tăng, không sốt, không hạn chế vận động, không đau khớp → vào viện trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
Tổn thương cơ bản: mảng dát đỏ xung huyết tập trung nhiều ở đầu chi, bụng và lưng, rải rác sẩn đỏ xung huyết trên nền dát đỏ, kèm theo có vảy trắng, dễ bong
Tổn thương móng: rỗ móng, ngả vàng, nâu
Trang 2Không sưng đau các khớp.
Hiện tại: bệnh nhân còn ngứa, không sốt, không sưng đau các khớp
3 Tiền sử:
a Bản thân:
- Chưa phát hiện bệnh lý khác
- Uống rượu, hút thuốc không thường xuyên
- Chưa phát hiện dị ứng
b Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường
III KHÁM LÂM SÀNG
1 Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, BMI =18,5 kg/m2
Da, niêm mạc hồng
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 130/80 mmHg
2 Các tổn thương cơ bản
Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 - 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ
Trang 3Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ < 1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong
Dấu hiệu Koebner (+)
Niêm mạc không có tổn thương
Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày
Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng
3 Khám Tim mạch
- Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T)
- Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 80 lần/phút
- Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ
4 Khám Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi rì rào phế nang rõ, không rales
5 Khám bụng
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
6 Cơ - Xương - Khớp
- Các khớp không biến dạng, không đau, không sưng nóng đỏ
7 Thận – Tiết niệu
- Không sưng nóng đỏ hố lưng 2 bên
- Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận âm tính
8 Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trang 4Bệnh nhân nam, 42 tuổi, TS vẩy nến cách 6 năm không điều trị, vào viện vì ngứa, đỏ
da, bong vảy Bệnh diễn biến nặng lên trong 1 tháng nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 - 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ <
1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong
Dấu hiệu Koebner (+)
Niêm mạc không có tổn thương
Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày
Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng.- Không đau, sưng nóng các khớp
V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Vảy nến thể mảng
VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
- Công thức máu:
26/12: WBC: 11,02T/L Mono: 9,3T/L % Mono: 0,13%
- Sinh hóa máu:
26/12: Glucose: 6,74mmol/L AST: 44U/L ALT: 45U/L
- SÂ, Xquang chưa phát hiện bất thường
VII ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG
Sinh thiết da
- Cefazolin 1g x 3 lọ tiêm TMC
- Erolin 10mg x 2 viên
- Clorpheniramin 4mg x 2 viên
- Hoe Beprosalic 15mg bôi thân mình (tối)
- Eumovate 5g bôi mặt (tối)
- Vaseline ngày bôi dưỡng ẩm tay chân nhiều lần