BỆNH ÁN DA LIỄU – Vảy nến I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: HOÀNG VĂN HÒA Giới: Nam Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Nùng Địa chỉ: Thôn Bản Khoang, xã Bình La, huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn. Địa chỉ báo tin: Vợ Nông Thị Thanh SĐT: 0383.263.843 Ngày vào viện: 15:30 ngày 26 tháng 12 năm 2018 Ngày làm bệnh án: Ngày 3 tháng 1 năm 2019 II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện: Ngứa, đỏ da, bong vảy. 2. Bệnh sử: Bệnh diễn biến 6 năm nay, ban đầu là các dát đỏ, bong vảy trắng, khô ở vùng da đầu, sau bệnh tăng dần lan ra toàn thân thành các mảng đỏ, bên trên bong vảy nhiều đối xứng 2 bên, hay xuất hiện xung quanh các vùng gãi nhiều, chấn thương ngứa nhiều, kèm theo tổn thương móng 2 bên ngả vàng, dày móng. Cách 4 năm bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến và điều trị tại bệnh viện tỉnh 1 đợt, sau đó không điều trị gì, bệnh nhân xuất hiện những đợt bệnh có tính chất tương tự khoảng 23 lần 1 năm, hay gặp vào mùa đông. Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ ở da, bong vảy trắng nhiều, ngứa tăng, không sốt, không hạn chế vận động, không đau khớp → vào viện Da Liễu Trung Ương trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt. Tổn thương cơ bản: mảng dát đỏ xung huyết tập trung nhiều ở đầu chi, bụng và lưng, rải rác sẩn đỏ xung huyết trên nền dát đỏ, kèm theo có vảy trắng, dễ bong. Tổn thương móng: rỗ móng, ngả vàng, nâu. Không sưng đau các khớp. Hiện tại: bệnh nhân còn ngứa, không sốt, không sưng đau các khớp. 3. Tiền sử: a. Bản thân: Chưa phát hiện bệnh lý khác. Uống rượu, hút thuốc không thường xuyên Chưa phát hiện dị ứng. b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, BMI =18,5 kgm2 Da, niêm mạc hồng. Không phù Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Mạch: 80 lầnphút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 13080 mmHg 2. Các tổn thương cơ bản Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ. Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ < 1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong. Dấu hiệu Koebner (+) Niêm mạc không có tổn thương. Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày. Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng. 3. Khám Tim mạch. Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T). Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 80 lầnphút. Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ. 4. Khám Hô hấp. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Phổi rì rào phế nang rõ, không rales. 5. Khám bụng. Bụng mềm, không chướng. Gan lách không sờ thấy. 6. Cơ Xương Khớp. Các khớp không biến dạng, không đau, không sưng nóng đỏ. 7. Thận – Tiết niệu. Không sưng nóng đỏ hố lưng 2 bên. Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận âm tính. 8. Cơ quan khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 42 tuổi, TS vẩy nến cách 6 năm không điều trị, vào viện vì ngứa, đỏ da, bong vảy. Bệnh diễn biến nặng lên trong 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ. Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ < 1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong. Dấu hiệu Koebner (+) Niêm mạc không có tổn thương. Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày. Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng. Không đau, sưng nóng các khớp. V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Vảy nến thể mảng. VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ Công thức máu: 2612: WBC: 11,02TL Mono: 9,3TL % Mono: 0,13% Sinh hóa máu: • 2612: Glucose: 6,74mmolL AST: 44UL ALT: 45UL SÂ, Xquang chưa phát hiện bất thường. VII. ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG Sinh thiết da VIII. ĐIỀU TRỊ Cefazolin 1g x 3 lọ tiêm TMC Erolin 10mg x 2 viên. Clorpheniramin 4mg x 2 viên. Hoe Beprosalic 15mg bôi thân mình (tối). Eumovate 5g bôi mặt (tối) Vaseline ngày bôi dưỡng ẩm tay chân nhiều lần.
BỆNH ÁN DA LIỄU – Vảy nến I HÀNH CHÍNH Họ tên: HỒNG VĂN HỊA Giới: Nam Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Nùng Địa chỉ: Thôn Bản Khoang, xã Bình La, huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn Địa báo tin: Vợ Nông Thị Thanh SĐT: 0383.263.843 Ngày vào viện: 15:30 ngày 26 tháng 12 năm 2018 Ngày làm bệnh án: Ngày tháng năm 2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Ngứa, đỏ da, bong vảy Bệnh sử: Bệnh diễn biến năm nay, ban đầu dát đỏ, bong vảy trắng, khô vùng da đầu, sau bệnh tăng dần lan toàn thân thành mảng đỏ, bên bong vảy nhiều đối xứng bên, hay xuất xung quanh vùng gãi nhiều, chấn thương ngứa nhiều, kèm theo tổn thương móng bên ngả vàng, dày móng Cách năm bệnh nhân chẩn đốn vảy nến điều trị bệnh viện tỉnh đợt, sau khơng điều trị gì, bệnh nhân xuất đợt bệnh có tính chất tương tự khoảng 2-3 lần năm, hay gặp vào mùa đông Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất thêm nhiều mảng đỏ da, bong vảy trắng nhiều, ngứa tăng, không sốt, không hạn chế vận động, không đau khớp → vào viện tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Tổn thương bản: mảng dát đỏ xung huyết tập trung nhiều đầu chi, bụng lưng, rải rác sẩn đỏ xung huyết dát đỏ, kèm theo có vảy trắng, dễ bong Tổn thương móng: rỗ móng, ngả vàng, nâu Khơng sưng đau khớp Hiện tại: bệnh nhân ngứa, khơng sốt, không sưng đau khớp Tiền sử: a Bản thân: - Chưa phát bệnh lý khác - Uống rượu, hút thuốc không thường xuyên - Chưa phát dị ứng b Gia đình: - Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, BMI =18,5 kg/m2 Da, niêm mạc hồng Không phù Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Các tổn thương Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ - 20cm, rải rác tồn thân, tập trung nhiều vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ Trên mảng dát đỏ rải rác sẩn, kích thước thay đổi từ < cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong Dấu hiệu Koebner (+) Niêm mạc tổn thương Tóc khơng gãy rụng, mọc xun qua tổ chức vảy trắng dày Tổn thương móng: teo móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng Khám Tim mạch - Mỏm tim KLS V đường đòn (T) - Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 80 lần/phút - Mạch ngoại vi bên bắt rõ Khám Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi rì rào phế nang rõ, không rales Khám bụng - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy Cơ - Xương - Khớp - Các khớp không biến dạng, khơng đau, khơng sưng nóng đỏ Thận – Tiết niệu - Khơng sưng nóng đỏ hố lưng bên - Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận âm tính Cơ quan khác - Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 42 tuổi, TS vẩy nến cách năm không điều trị, vào viện ngứa, đỏ da, bong vảy Bệnh diễn biến nặng lên tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát số hội chứng triệu chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ - 20cm, rải rác toàn thân, tập trung nhiều vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên, ranh giới với da lành rõ Trên mảng dát đỏ rải rác sẩn, kích thước thay đổi từ < cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong Dấu hiệu Koebner (+) Niêm mạc khơng có tổn thương Tóc khơng gãy rụng, mọc xuyên qua tổ chức vảy trắng dày Tổn thương móng: teo móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng.- Khơng đau, sưng nóng khớp V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Vảy nến thể mảng VI - KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CĨ Cơng thức máu: 26/12: WBC: 11,02T/L - Mono: 9,3T/L % Sinh hóa máu: 26/12: Glucose: 6,74mmol/L VII Mono: 0,13% AST: 44U/L ALT: 45U/L SÂ, Xquang chưa phát bất thường ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG Sinh thiết da VIII - ĐIỀU TRỊ Cefazolin 1g x lọ tiêm TMC Erolin 10mg x viên Clorpheniramin 4mg x viên Hoe Beprosalic 15mg bôi thân (tối) Eumovate 5g bơi mặt (tối) Vaseline ngày bôi dưỡng ẩm tay chân nhiều lần ... TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 42 tuổi, TS vẩy nến cách năm không điều trị, vào viện ngứa, đỏ da, bong vảy Bệnh diễn biến nặng lên tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát số hội chứng triệu chứng sau: Bệnh. .. móng: teo móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng.- Khơng đau, sưng nóng khớp V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Vảy nến thể mảng VI - KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CĨ Cơng thức máu: 26/12: WBC: 11,02T/L - Mono: 9,3T/L... b Gia đình: - Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, BMI =18,5 kg/m2 Da, niêm mạc hồng Khơng phù Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi