BỆNH ÁN DA LIỄU A HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Giang Hoàng Lam 2. Giới: Nam Tuổi: 20 (1997) 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Bộ đội,Binh Nhất 5. Địa chỉ: Chi Lăng – Tịnh Biên – An Giang 6. Thời gian đến khám: 9h30 ngày 31 tháng 03 năm 2017 B CHUYÊN MÔN I Lý do nhập viện: mảng đỏ da kèm ngứa da. II Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, đợt đầu người nhà phát hiện bệnh nhân nổi nhiều mảng đỏ hình như đồng xu đường kình 12cm xuất hiện ở khuỷu tay (p) , người nhà tự mua thuốc 7 màu (SILKERON CREME) cho uống nhưng mảng đỏ không hết , đợt này các mảng đỏ to dần lên xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P).kèm theo ngứa , khi đổ mồ hôi bệnh nhân ngứa nhiều hơn,ngứa nhiều về đêm ,khi ngứa bệnh nhân gảy không có vẩy, các mảng đỏ dần chuyển màu xám và sần sùi hơn.bệnh nhân được điều trị tại đơn vị không hết nên nhập viện bệnh viện Quân Y 121. III Tiền sử: Bản thân: Không phát hiện bệnh lý liên quan, cơ địa dị ứng. Gia đình: Em gái và mẹ bệnh nhân có triệu chứng nổi mụn nước và ngứa da cách đây 5 ngày (không mua thuốc uống), hiện các triệu chứng đã giảm nhiều.
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Đặng Thanh Điền 1253010096 Đại học Y đa khoa – Khoá Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN DA LIỄU I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: Giang Hoàng Lam Giới: Nam Tuổi: 20 (1997) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Bộ đội,Binh Nhất Địa chỉ: Chi Lăng – Tịnh Biên – An Giang Thời gian đến khám: 9h30 ngày 31 tháng 03 năm 2017 Khoa : A4 II/ CHUYÊN MÔN Lý nhập viện: mảng đỏ da : bẹn bên ,mông (T), Khủy tay (P) Bệnh sử: - Khởi phát diễn tiến: Cách nhập viện tháng, đợt đầu người nhà phát bệnh nhân nhiều mảng đỏ đồng xu đường kính 1-2cm xuất khuỷu tay (p) kèm ngứa , người nhà tự mua thuốc màu (SILKERON CREME) để thoa mảng đỏ không hết , đợt xuất thêm mảng đỏ vùng : bẹn bên, mông (T).Ngứa nhiều ,ngứa nhiều đổ mồ hôi đêm Bệnh nhân điều trị đơn vị không hết nên nhập viện bệnh viện Quân Y 121 - Tình trạng nhập viện : Bệnh tỉnh, than ngứa vùng bẹn , mông Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 50kg - Diễn tiến bệnh phòng : Từ ngày 31/4/2017 đến 4/4/2017 : Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt Nổi mảng đỏ kèm có vầy rìa vùng khuỷu tay (P), mông (T), bẹn bên Ngứa nhiều Ăn uống , tiêu tiểu bình thường Từ ngày 5/4/2017 đến 11/4/2017: Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt mảng đỏ kèm có vầy rìa vùng mông (T), bẹn bên mảng đỏ vùng khuỷu có dấu hiệu lành từ ra, vẩy vùng rìa Ngứa Ăn uống , tiêu tiểu bình thường - Tình trạng Bệnh tỉnh Còn ngứa vùng bẹn , mông Ăn uống , tiêu tiểu bình thường Tiền sử: Bản thân: Không phát bệnh lý liên quan Chấn thương đầu từ nhỏ Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lý liên quan III/ KHÁM BỆNH (16h00 ngày 11/04/2017) Khám tổng quát • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, không phù • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm • Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 36,5oC Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 50kg Khám da, niêm phần phụ da - Da: 2.1 Triệu chứng : ngứa 2.2 Triệu chứng thực thể : o Sang thương : mảng đỏ xuất vùng : bẹn bên kích thước 8x10 cm, mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy trắng mịn.Da vùng bên sang thương tổn thương tăng hắc tố bề mặt giống da lành o Da xung quanh : bất thường - Niêm mạc: niêm mạc miệng niêm mạc mắt không phát sang thương - Các phần phụ da: o Lông không phát triển vị trí bất thường o Không phát tổn thương móng Các quan khác: a) Hô hấp • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Phổi trong, không rale bệnh lý b) Tuần hoàn • Tim ổ đập bất thường, Hazer (-) • Tim đều, T1 T2 rõ c) Tiêu hóa • Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần bàng hệ • Không điểm đau khu trú • Gan lách không to d) Các quan khác: Không phát bệnh lý bất thường IV/ KẾT LUẬN : 1.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 20 tuổi nhập viện mảng đỏ da : bẹn bên ,mông (T), Khủy tay (P), qua hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng sau: - Triệu chứng thực thể: o Sang thương : mảng đỏ xuất vùng : bẹn bên kích thước 8x10 cm, mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy trắng mịn.Da vùng bên sang thương tổn thương tăng hắc tố bề mặt giống da lành o Da xung quanh : bất thường - Triệu chứng năng: ngứa nhiều đổ mồ hôi đêm - Tiền sử : Chấn thương đầu từ nhỏ 2.Cận lâm sàng : - Tổng phân tích nước tiểu (31/03/2017) Tên xét nghiệm Tỉ trọng pH Bạch cầu Hồng cầu Nitrit Protein Glucose Thể cetonic Bilirubin Urobilinogen Trị số bình thường 1.015-1.025 4.8-7.4 Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính