BỆNH ÁN DA LIỄU A HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Giang Hoàng Lam 2. Giới: Nam Tuổi: 20 (1997) 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Bộ đội,Binh Nhất 5. Địa chỉ: Chi Lăng – Tịnh Biên – An Giang 6. Thời gian đến khám: 9h30 ngày 31 tháng 03 năm 2017 B CHUYÊN MÔN I Lý do nhập viện: mảng đỏ da kèm ngứa da. II Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, đợt đầu người nhà phát hiện bệnh nhân nổi nhiều mảng đỏ hình như đồng xu đường kình 12cm xuất hiện ở khuỷu tay (p) , người nhà tự mua thuốc 7 màu (SILKERON CREME) cho uống nhưng mảng đỏ không hết , đợt này các mảng đỏ to dần lên xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P).kèm theo ngứa , khi đổ mồ hôi bệnh nhân ngứa nhiều hơn,ngứa nhiều về đêm ,khi ngứa bệnh nhân gảy không có vẩy, các mảng đỏ dần chuyển màu xám và sần sùi hơn.bệnh nhân được điều trị tại đơn vị không hết nên nhập viện bệnh viện Quân Y 121. III Tiền sử: Bản thân: Không phát hiện bệnh lý liên quan, cơ địa dị ứng. Gia đình: Em gái và mẹ bệnh nhân có triệu chứng nổi mụn nước và ngứa da cách đây 5 ngày (không mua thuốc uống), hiện các triệu chứng đã giảm nhiều.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền
- Nhóm lâm sàng : 3
BỆNH ÁN DA LIỄU
I/ HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: Giang Hoàng Lam
2 Giới: Nam Tuổi: 20 (1997)
3 Dân tộc: Kinh
4 Nghề nghiệp: Bộ đội,Binh Nhất
5 Địa chỉ: Chi Lăng – Tịnh Biên – An Giang
6 Thời gian đến khám: 9h30 ngày 31 tháng 03 năm 2017 Khoa : A4
II/ CHUYÊN MÔN
1 Lý do nhập viện: nổi mảng đỏ da ở : bẹn 2 bên ,mông (T), Khủy tay (P).
2 Bệnh sử:
- Khởi phát và diễn tiến: Cách nhập viện 1 tháng, đợt đầu người nhà phát
hiện bệnh nhân nổi nhiều mảng đỏ hình như đồng xu đường kính 1-2cm xuất hiện ở khuỷu tay (p) kèm ngứa ít , người nhà tự mua thuốc 7 màu (SILKERON CREME) để thoa nhưng mảng đỏ không hết , đợt này xuất hiện thêm các mảng đỏ ở các vùng : bẹn 2 bên, mông (T).Ngứa nhiều hơn ,ngứa nhiều khi đổ mồ hôi và về đêm Bệnh nhân được điều trị tại đơn
vị không hết nên nhập viện bệnh viện Quân Y 121
- Tình trạng nhập viện :
Bệnh tỉnh, than ngứa vùng bẹn , mông
Trang 2Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 50kg
- Diễn tiến bệnh phòng :
Từ ngày 31/4/2017 đến 4/4/2017 :
Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
Nổi mảng đỏ kèm có vầy ở rìa các vùng khuỷu tay (P), mông (T), bẹn 2 bên
Ngứa nhiều
Ăn uống được , tiêu tiểu bình thường
Từ ngày 5/4/2017 đến 11/4/2017:
Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
còn nổi mảng đỏ kèm có vầy ở rìa các vùng mông (T), bẹn 2 bên
mảng đỏ vùng khuỷu có dấu hiệu lành từ trong ra, còn ít vẩy vùng rìa Ngứa ít hơn
Ăn uống được , tiêu tiểu bình thường
- Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh
Còn ngứa vùng bẹn , mông
Ăn uống được , tiêu tiểu bình thường
3 Tiền sử:
Bản thân:
Không phát hiện bệnh lý liên quan
Chấn thương đầu từ nhỏ
Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III/ KHÁM BỆNH (16h00 ngày 11/04/2017)
Trang 31 Khám tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 36,5oC
Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 50kg
2 Khám da, niêm và các phần phụ của da
- Da:
2.1 Triệu chứng cơ năng : ngứa
2.2 Triệu chứng thực thể :
o Sang thương căn bản : là những mảng đỏ xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm
o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy trắng mịn.Da vùng bên trong sang thương tổn thương tăng hắc tố nhưng bề mặt giống da lành
o Da xung quanh : không có gì bất thường
- Niêm mạc: niêm mạc miệng và niêm mạc mắt không phát hiện sang thương
- Các phần phụ da:
o Lông không phát triển ở các vị trí bất thường
o Không phát hiện tổn thương trên móng
3 Các cơ quan khác:
a) Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Phổi trong, không rale bệnh lý
b) Tuần hoàn
Tim không có ổ đập bất thường, Hazer (-)
Tim đều, T1 T2 rõ
c) Tiêu hóa
Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần bàng hệ
Không điểm đau khu trú
Gan lách không to
d) Các cơ quan khác: Không phát hiện bệnh lý bất thường
IV/ KẾT LUẬN :
1.Tóm tắt bệnh án
Trang 4Bệnh nhân nam 20 tuổi nhập viện vì nổi mảng đỏ da ở : bẹn 2 bên ,mông (T), Khủy tay (P), qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được các triệu chứng sau:
- Triệu chứng thực thể:
o Sang thương căn bản : là những mảng đỏ xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm
o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy trắng mịn.Da vùng bên trong sang thương tổn thương tăng hắc tố nhưng bề mặt giống da lành
o Da xung quanh : không có gì bất thường
- Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều khi đổ mồ hôi và về đêm
- Tiền sử :
Chấn thương đầu từ nhỏ
2.Cận lâm sàng :
- Tổng phân tích nước tiểu (31/03/2017)
- Sinh hóa máu
Nữ <7-32U/L
17
Trang 5Ure 2.5-7.5mmol/L 6.2
- Tổng phân tích máu ngoại vi
3.Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nấm da nghĩ nhiều nấm hắc lào
- Chẩn đoán phân biệt:
1.Chàm
2.Vảy nến
4 Biện luận chẩn đoán
Bệnh nấm da nghĩ nhiều Hắc Lào :
Trang 6- Sống trong môi trường tập thể có điều kiện thuận lợi.( dễ lây lan)
- Lao động , tập luyện thường xuyên ( ra nhiều mồ hôi)
- Sang thương :
o Sang thương căn bản : là những mảng đỏ xuất hiện ở các vùng : bẹn 2 bên kích thước 8x10 cm, ở mông (T), Khủy tay (P) 8x10cm
o Tính chất : Những mảng đỏ có đường viền rõ, gờ lên mặt da, có đóng vẩy trắng mịn.Da vùng bên trong sang thương tổn thương tăng hắc tố nhưng bề mặt giống da lành
o Da xung quanh : không có gì bất thường
Chẩn đoán phân biệt với Chàm :
Nghĩ nhiều do : mảng đỏ da đa kích thước ,ngứa nhiều khi đổ mồ hôi
Ít nghĩ do : sang thương không có mụn nước , da trong lòng sang thương giống như bình thường , không bị Lichen hóa và ranh giới sang thương rõ ràng
Chẩn đoán phân biệt với vẩy nến
Nghĩ nhiều do : mảng đỏ da đa kích thước
Ít nghĩ tới bệnh Vảy nến do bệnh vẩy nến có cộm đỏ, giới hạn rõ, nhiều vảy trắng mịn, chủ yếu tập trung vùng da đầu
5.Đề nghị cận lâm sàng:
- Chẩn đoán: Cần cạo vảy da từ tổn thương để xét nghiệm soi tìm sợi
nấm hoặc đem nuôi cấy bệnh phẩm để xác định loài nấm
6.Chẩn đoán xác định
Bệnh nấm da nghĩ nhiều nấm hắc lào
7.Điều trị
Cồn BSI 1 - 3% 2 lần/ngày, Ketoconazole Cream Hoặc Sporal 100mg x 29v mỗi ngày uống 2v,Pirolam cream 20g x 1 tube bôi 2 lân/ngày
Trang 7- Kháng Histamin : Clorpheniramin
- Vitamin : Cevit 500mg x 2 ống 1 lần /ngày
- Đông y: dùng cồn là muồng trâu, lá chút chít, rễ cây bạch hạc 30 - 50% điều trị nấm hắc lào có tác dụng
8.Tiên lượng
- Tốt, bệnh nhân có đáp ứng điều trị sang thương dần biến mất
9.Phòng bệnh
Dự phòng cấp 3
- Cách ly người bệnh
- Giặt luộc, là, phơi nắng quần áo, chăn màn, đồ dùng
- Không dùng chung quần áo, ngủ chung
- Hướng dẫn bệnh nhân bôi cồn BSI đúng cách và đúng liều tránh bôi quá nhiều gây nóng rát , lột da Nếu nóng rát , bỏng có thể dùng kem Vaseline thoa tại chỗ