BỆNH ÁN NỘI A. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên: HUỲNH VĂN M , Nam, 41 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Đông Phước AChâu ThànhHậu Giang. Nhập viện: lúc 15 giờ 50 phút ngày 30032012 Địa chỉ người thân: vợ Trần Thị Đ (cùng địa chỉ) B. PHẦN CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: Đau thượng vị và khó thở. 2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân khó thở thường xuyên, khởi phát sau khi làm công việc nhà, khó thở 2 thì, tăng lên khi nằm, giảm khi ngồi và nghĩ ngơi. Bệnh nhân có điều trị bác sĩ (không rõ) khó thở không giảm. Cùng ngày nhập viện,sau khi ăn tiệc và uống 200 ml rượu, bệnh xuất hiện đau thượng vị quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ không lan xuyên kèm theo nôn ói 3 lần, nôn ra thức ăn,sau nôn bệnh không giảm đau, đau không kèm ợ hơiợ chua. Bệnh nhân có tư mua thuốc uống (không rõ), đau bụng không giảm và khó thở nhiều hơn với tính chất tương tự đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa Châu Thành. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt. Mệt mỏi, ớn lạnh Đau bụng nhiều thượng vị; khó thở 2 thì nhiều; hết nôn ói Diễn tiến bệnh phòng : Qua 2 ngày điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Đa Khoa Châu Thành. Hết sốt, giảm đau bụng,không nôn ói. Khó thở giảm nhiều. Tình trạng hiện tại : Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt. Bệnh nhân không khó thở. Hết đau thượng vị. Ăn uống khá, ngủ được. 3. Tiền sử : a. Bản thân : Suy tim T cách 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Ngã BảyHậu Giang. Bệnh thường hay mệt khó thở khi lao động nặng. Thói quen ăn mặnnhiều mỡ. Hút thuốc lá 15 góinăm. b. Gia đình : Không ai mắc bệnh tương tự 4. Khám lâm sàng : lúc 9 giờ 00 ngày 15032012, ngày thứ 3 của bệnh. 4.1. Khám tổng quát : Tổng trạng : trung bình Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt. DHST : + Mạch 95 lần phút + Huyết áp : 12080 mmHg + Nhịp thở : 20 lần phút + Nhiệt độ : 37 0C Da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi. Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Tĩnh mạch cổ không nổi. 4.2. Khám tim : Không có ổ đập bất thường Mõm tim ở liên sườn VI đường nách giữa . Diện đâp mõm tim 2 mm; rung miu (); Hatzer (). Tim đều, Tần số 110 lần phút. T1,T2 rõ. Âm thổi tâm thu 36 ở mõm; lan theo hình nan hoa. 4.3. Khám phổi : Lồng ngực cân đối đều hai bên, di động theo nhịp thở. Rung thanh đều 2 bên . Rì rào phế nang êm dịu. 4.4. Khám bụng: Bụng thon, di động đều theo nhịp thở,không vết mỗ cũ. Có nhu động ruột. Gan không to, Lách sờ không chạm. Ấn đau nhẹ thượng vị 4.5. Khám tiết niệu – sinh dục: Hố thắt lưng không đầy Chạm thận (); Bập bềnh thận (). Ấn các điểm niệu quản trêngiữa không đau. 4.6. Khám thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 4.7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện vì đau thượng vị và khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi nhận: Hội chứng suy tim trái: mõm tim lệch T, tim to, khó thở khi gắng sức và khi nằm. Triệu chứng van 2 lá: âm thổi tâm thu 36 ở mõm, lan theo hình nan hoa Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, nôn ói. Tiền sử: Suy tim T cách 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Ngã BảyHậu Giang. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân do hở 2 lá. 7. Chẩn đoán phân biệt: Viêm dạ dày Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân do hở 2 lá.
BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI Nhận xét A PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên: HUỲNH VĂN M , Nam, 41 tuổi - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Địa chỉ: Đông Phước A-Châu Thành-Hậu Giang - Nhập viện: lúc 15 50 phút ngày 30/03/2012 - Địa người thân: vợ Trần Thị Đ (cùng địa chỉ) B PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Đau thượng vị khó thở Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân khó thở thường xuyên, khởi phát sau làm cơng việc nhà, khó thở thì, tăng lên nằm, giảm ngồi nghĩ ngơi Bệnh nhân có điều trị bác sĩ (khơng rõ) khó thở khơng giảm Cùng ngày nhập viện,sau ăn tiệc uống # 200 ml rượu, bệnh xuất đau thượng vị quặn đau âm ĩ không lan xuyên kèm theo nơn ói lần, nơn thức ăn,sau nôn bệnh không giảm đau, đau không kèm ợ hơi-ợ chua Bệnh nhân có tư mua thuốc uống (khơng rõ), đau bụng khơng giảm khó thở nhiều với tính chất tương tự đến khám nhập viện bệnh viện đa khoa Châu Thành * Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt - Mệt mỏi, ớn lạnh - Đau bụng nhiều thượng vị; khó thở nhiều; hết nơn ói * Diễn tiến bệnh phòng : Qua ngày điều trị khoa HSCC bệnh viện Đa Khoa Châu Thành - Hết sốt, giảm đau bụng,khơng nơn ói - Khó thở giảm nhiều * Tình trạng : - Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt - Bệnh nhân khơng khó thở - Hết đau thượng vị TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA - Ăn uống khá, ngủ Tiền sử : a./ Bản thân : - Suy tim T cách năm chẩn đoán bệnh viện Ngã Bảy-Hậu Giang - Bệnh thường hay mệt khó thở lao động nặng - Thói quen ăn mặn-nhiều mỡ - Hút thuốc # 15 gói-năm b./ Gia đình : Khơng mắc bệnh tương tự Khám lâm sàng : lúc 00 ngày 15/03/2012, ngày thứ bệnh 4.1./ Khám tổng quát : - Tổng trạng : trung bình - Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt - DHST : + Mạch 95 lần / phút + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhịp thở : 20 lần / phút + Nhiệt độ : 37 0C - Da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch cổ không - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Tĩnh mạch cổ không 4.2./ Khám tim : - Khơng có ổ đập bất thường - Mõm tim liên sườn VI- đường nách - Diện đâp mõm tim # mm; rung miu (-); Hatzer (-) - Tim đều, Tần số 110 lần / phút T1,T2 rõ - Âm thổi tâm thu 3/6 mõm; lan theo hình nan hoa 4.3./ Khám phổi : - Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu 4.4./ Khám bụng: - Bụng thon, di động theo nhịp thở,khơng vết mỗ cũ - Có nhu động ruột - Gan không to, Lách sờ không chạm - Ấn đau nhẹ thượng vị 4.5./ Khám tiết niệu – sinh dục: - Hố thắt lưng không đầy - Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên-giữa khơng đau 4.6./ Khám thần kinh: - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA 4.7./ Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5./ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện đau thượng vị khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử tiền sử ghi nhận: - Hội chứng suy tim trái: mõm tim lệch T, tim to, khó thở gắng sức nằm - Triệu chứng van lá: âm thổi tâm thu 3/6 mõm, lan theo hình nan hoa - Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, nơn ói -Tiền sử: Suy tim T cách năm chẩn đoán bệnh viện Ngã Bảy-Hậu Giang 6./ Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân hở 7./ Chẩn đoán phân biệt: Viêm dày/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân hở 8./ Biện luận chẩn đoán: - Nghĩ đến suy tim T BN có triệu chứng: khó thở nằm đầu thấp, mỏm tim lệch sang T,tim to quan trọng bệnh chẩn đốn suy tim trước năm Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị CLS: Xquang ngực thẳng siêu âm tim; đo BNP - Nghĩ đến độ III bệnh có âm thổi tim giới hạn vận động mức quan trọng: khỏe nghỉ ngơi, khó thở làm việc nhà - Nghĩ đến nguyên nhân hở lâm sàng nghe âm thổi tâm thu 3/6-lan hình nan hoa mõm (vị trí van lá) Để làm rõ chẩn đốn đề nghị siêu âm tim - Nghĩ nhiều viêm tụy cấp bệnh khởi phát đau thượng vị sau ăn tiệc uồng rượu, kèm theo nơn ói khơng giảm sau nơn Để làm rõ chẩn đốn đề nghị đo men Amylas máu, Xquang bụng đứng, Echo bụng tổng quát - Chưa loại trừ đươc viêm dày lâm sàng có đau thượng vị nơn ói 9./ Cận lâm sàng đề nghị: - CTM, SHM, TPTNT - ECG - Siêu âm tim; siêu âm bụng - Xquang tim phổi thẳng; xquang bụng đứng - Định lượng men amylas *Các kết có: Huyết đồ: HC: 4.78 * 1012/l Hb: 12.6 g/l TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA Hct: 40,1 % Bạch cầu: 10.7*109/l (Neu: 54.5%) PLT: 408 *10 9/l Nhận xét: cơng thức máu bình thường; bạch cầu tăng nhẹ tăng phản ứng Sinh hóa: Ure: 5.7 mmol/l Glucose: 4.5 mmol/l Creatinin: 93 micromol/l Na + : 136 mmol/l K+ :4 74 mmol/l Cl-: 100.6 mmol/l Ca 2+: 2.2 mmol/l AST: 15 U/l ALT: 18 U/l Các xét nghiệm giới hạn bình thường ECG: Nhịp xoang 98 l/p; Trục trái Sóng P: 0.12 s; 2.5 mm DII Phức QRS: nhọn hẹp Đoạn ST: không chênh Sóng T: (+) V5,V6 Chỉ số Cornell: RaVL+SV3 = 24 Kết luận: dày nhĩ T; dày thất T tăng gánh tâm trương ( phù hợp hở van lá) Echo bụng: Bụng không dịch, chủ mô gan thơ, lách -tụy bình thường, dày nhiều Kết luận: TD bệnh lý gan-bệnh lý dày 10./ Chẩn đoán (+): Viêm dày/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân hở 11./ Điều trị: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA a./ Hướng điều trị: ức chế tiết Giảm công cho tim; kiểm sốt ứ muối-nước; tăng sức co bóp tim b./ Cụ thể: Furosemid 40 mg, viên (u)/ngày Spironolacton 25 mg, viên (u)/ngày Omez 20 mg, viên (u)/ngày Digoxin 0,25 mg, 1/2 viên (u)/ngày Captoril 25 mg, 1/8 viên*3 (u)/ngày 12./ Tiên lượng: - Gần: trung bình bệnh nhân trẻ tuổi,đáp ứng tốt với điều trị.hiện ngày bệnh giảm khó thể, hết đau bụng - Xa: Bệnh suy ttim độ III giới hạn nhiều vận động, không điều trị tốt chuyền sang giai đoạn cuối TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA 4.7./ Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5./ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện đau thượng vị khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử tiền...BỆNH ÁN NỘI KHOA - Ăn uống khá, ngủ Tiền sử : a./ Bản thân : - Suy tim T cách năm chẩn đoán bệnh viện Ngã Bảy-Hậu Giang - Bệnh thường hay mệt khó thở lao động... ói -Tiền sử: Suy tim T cách năm chẩn đoán bệnh viện Ngã Bảy-Hậu Giang 6./ Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân hở 7./ Chẩn đoán phân biệt: Viêm dày/ Suy tim T độ III