BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG A. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH T Giới tính: Nữ Tuổi: 46 Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang. Ngày giờ vào viện: 19042017. B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Ngạt mũi II.Bệnh sử: Khởi phát và diễn tiến: Cách 3 năm , bệnh đươc chẩn đoán và 2 lần điều trị viêm đa xoang mãn tính tại bệnh viện đa khoa trung ương. Đợt này, cách 2 tháng bệnh xuất hiện chảy nước mũi nhiều, dịch trong loãng sau đặc dần, đôi khi màu xanh có dây máu, mùi tanh, có chảy xuống họng đi kèm theo tình trạng tắc mũi không liên tục ờ cả 2 bên mũi, 2 bên cánh mũi đau dai dẳng, dẫn đến suy giảm khứu giác. Bệnh than có xuất hiện tình trạng nhức đầu âm ì vùng trán. BN hay hắt hơi, ngứa họng, ho có đờm nhầy quánh, ù tai thoáng qua, khàn giọng, tăng khi thời tiết lanh. Tình trạng ngạt mũi diễn tiến phức tạp, bệnh tiến hành thăm khám tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. III Tiền sử: Bản thân: + Điều trị liên tục tình trạng viêm đa xoang trong khoảng thởi gian 2 năm theo hướng dẫn của bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ + Không có thói quen hút thuốc lá, rượu bia. + Không có tiền sử dị ứng Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. IV. Khám lâm sàng: ngày 19042017. Mạch : 80 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :11090 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Da niêm hồng , không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ gãy rụng. Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. 2. Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng: Khám mũi: + Mũi cân đối, cánh mũi đỏ, thở không thông thoáng. + Lông mũi không mọc bất thường. + Xương chính mũi liên tục. + Ấn vùng xoang: o Ấn điểm hố nanh thấy tức. o Ấn các điểm Grunwald, Ewing: ko đau + Soi mũi trước: Niêm mạc mũi hồng, khe mũi có nhầy trong. Cuốn mũi hai bên to, màu hồng nhạt. Khám họng: + Niêm mạc họng sưng nề, đỏ. + Amidan hai bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối. + Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau, sưng nề nhẹ. + Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy. Khám tai : + Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng. + Không điểm đau vùng xương chũm. + Ống tai ngoài 2 bên khô sạch. + Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng 3.Khám cơ quan khác: NGỰC Khám tim Mỏm tim + Diện đập rộng khoảng 4 cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm Rung miu (), Hartzer (). Nhịp tim nhanh đều tần số 100 lph, có âm thổi tâm thu 36 ở mỏm. Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. Phổi trong BỤNG Khám bụng: Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). Không âm thổi động mạch thận. THẦN KINH: Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp: Cơ không teo, sức cơ 55. Khớp không viêm, không yếu liệt chi. V. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 46 tuổi, nhập viện vì lý do chảy nước mũi, ngạt mũi. Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Hội chứng ở mũi xoang: • Chảy nước mũi trong sau đặc dần, có khi màu xanh mùi tanh, có máu. • Ngạt tắc mũi 2 bên, ngửi kém, nhức vùng trán và cánh mũi 2 bên. + Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: Ho, chảy nước mũi, ngứa họng. + Hội chứng ở tai: ù tai thoáng qua. Tiền sử: Chẩn đoán và điểu trị Viêm đa xoang trong thời gian 2 năm.
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG - Họ tên sinh viên : PHÍ VĨNH HỒNG - MSSV : 1253010075 - Lớp : Đại học Y đa khoa Khóa - Nhóm lâm sàng : Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TAI- MŨI- HỌNG A HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH T Giới tính: Nữ Tuổi: 46 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang Ngày vào viện: 19/04/2017 B CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: Ngạt mũi II.Bệnh sử: - Khởi phát diễn tiến: Cách năm , bệnh đươc chẩn đoán lần điều trị viêm đa xoang mãn tính bệnh viện đa khoa trung ương Đợt này, cách tháng bệnh xuất chảy nước mũi nhiều, dịch lỗng sau đặc dần, đơi màu xanh có dây máu, mùi tanh, có chảy x́ng họng kèm theo tình trạng tắc mũi khơng liên tục bên mũi, bên cánh mũi đau dai dẳng, dẫn đến suy giảm khứu giác Bệnh than TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG có xuất tình trạng nhức đầu âm ì vùng trán BN hay hắt hơi, ngứa họng, ho có đờm nhầy quánh, ù tai thoáng qua, khàn giọng, tăng thời tiết lanh Tình trạng ngạt mũi diễn tiến phức tạp, bệnh tiến hành thăm khám khoa Tai- MũiHọng bệnh viện Đại học Võ Trường Toản III Tiền sử: - Bản thân: + Điều trị liên tục tình trạng viêm đa xoang khoảng thởi gian năm theo hướng dẫn bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ + Khơng có thói quen hút th́c lá, rượu bia + Khơng có tiền sử dị ứng - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Khám lâm sàng: ngày 19/04/2017 Tổng quát: Mạch : 80 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Nhiệt độ: 37 độ - Da niêm hồng , không xuất huyết, không vàng da Lông tóc móng khơng dễ gãy rụng - Khơng phù Hút áp mmHg :110/90 Nhịp thở: 20 l/phút - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám chuyên khoa Tai- Mũi- Họng: Khám mũi: + Mũi cân đối, cánh mũi đỏ, thở không thông thoáng + Lông mũi không mọc bất thường + Xương chính mũi liên tục + Ấn vùng xoang: o Ấn điểm hố nanh thấy tức o Ấn các điểm Grunwald, Ewing: ko đau TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG + Soi mũi trước: Niêm mạc mũi hồng, khe mũi có nhầy Ćn mũi hai bên to, màu hồng nhạt Khám họng: + Niêm mạc họng sưng nề, đỏ + Amidan hai bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đới + Vịng cái, hầu, trụ trước sau, sưng nề nhẹ + Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy Khám tai : + Vành tai bên cân đối, không dị dạng + Không điểm đau vùng xương chũm + Ống tai bên khô + Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, khơng có lỗ thủng 3.Khám quan khác: NGỰC Khám tim -Mỏm tim + Diện đập rộng khoảng cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái cm -Rung miu (-), Hartzer (-) -Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph, có âm thởi tâm thu 3/6 ở mỏm Khám phởi -Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu mạch -Phổi BỤNG Khám bụng: -Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hồn bàng hệ, khơng dấu bầm tím TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG - Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận THẦN KINH: - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường+ Cơ xương khớp: - Cơ không teo, sức 5/5 -Khớp không viêm, không yếu liệt chi V Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 46 t̉i, nhập viện lý chảy nước mũi, ngạt mũi Qua quá trình hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Hội chứng ở mũi xoang: • Chảy nước mũi sau đặc dần, có màu xanh mùi tanh, có máu • Ngạt tắc mũi bên, ngửi kém, nhức vùng trán cánh mũi bên + Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: Ho, chảy nước mũi, ngứa họng + Hội chứng ở tai: ù tai thoáng qua Tiền sử: Chẩn đoán điểu trị Viêm đa xoang thời gian năm VI Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm đa xoang mạn tính TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG VII Chẩn đoán phân biệt: U nhú VIII Biện luận chẩn đoán: Nghĩ nhiều tới viêm đa xoang bệnh nhân xuất nhiều dấu chứng điển hình như: Đau âm ì vung trán, bên cánh mũi, tắc mũi giảm khứa giác, chảy nước mũi, ấn điểm hố nanh thấy tức Hội chứng mũi xoang hội chứng viêm đường hô hấp kèm tiền sử chẩn đoán điều trị viêm đa xoang năm làm củng cố thêm chẩn đoán đợt cấp tái phát viêm đa xoang mạn tính Chưa loại trừ U nhú triệu chứng tương tự, đề nghị cận lâm sàng để làm rõ chẩn đoán IX Cận lâm sàng: Yêu cầu cận lâm sàng: + Nội soi mũi xoang + Phim CT Scanner + Công thức máu + Ure, creatinine, glucose, Na+, K+, Calci ion hóa Cận lâm sàng đã có: + Nội soi: Polyp mũi (P) độ 4, (T) độ + CT: Viêm đa xoang mạn, Polyp mũi bên + Công thức máu: Bạch cầu : 10,4 G/l, NEU%: 69 Hồng cầu: 4,51 T/l, Hb: 142 g/l + CT Scanner: Hình ảnh mờ đậm độ dịch xoang hàm hai bên Xoang sàng hai bên mờ, có dịch Trần sàng hai bên liên tục TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG Phức hợp lỗ thông mũi xoang hai bên bị bít tắc Xoang trán xoang bướm hai bên mờ có dịch, Hình ảnh thoái hóa ćn mũi hai bên, vách ngăn mũi bình thường X Chẩn đoán sau cùng: Đợt cấp viêm đa xoang mạn tính, Polyp mũi bên XI Hướng điều trị: + Nguyên tắc chung: Đảm bảo dẫn lưu thông khí xoang tốt Kết hợp nội khoa ngoại khoa: + Nội khoa: Tại chỗ: làm thông thoáng mũi, nhỏ mũi với liệu pháp Cor kéo dài, xơng mũi, khí dung Tồn thân: Kháng sinh (2 tuần), giảm đau, chống viêm + Ngoại khoa: Chọc rửa/ Phẫu thuật xoang điều trị nội thất bại + Điều trị với KS: Augmentin Medrol Anphachoay Telfast (fexofenadin) XII Dự phòng: + Hạn chế tiếp xúc với bụi lạnh + Điều trị tốt các ổ viêm mũi họng, miệng, viêm đường hô hấp, GEUR + Nâng cao thể trạng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... bộ: Đợt cấp viêm đa xoang mạn tính TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG VII Chẩn đoán phân biệt: U nhú VIII Biện luận chẩn đoán: Nghĩ nhiều tới viêm đa xoang bệnh nhân xuất... xoang hàm hai bên Xoang sàng hai bên mờ, có dịch Trần sàng hai bên liên tục TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG Phức hợp lỗ thông mũi xoang hai bên bị bít tắc Xoang trán xoang. .. chứng viêm đường hô hấp kèm tiền sử chẩn đoán điều trị viêm đa xoang năm làm củng cố thêm chẩn đoán đợt cấp tái phát viêm đa xoang mạn tính Chưa loại trừ U nhú triệu chứng tương tự, đề nghị