Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi bằng phẫu thuật nội soi

Viêm xoang mạn tính thờng dẫn đến biến thể và thoáihoá niêm mạc của mũi xoang, một trong những thể đó là viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi - Bệnh điều trị thờng daidẳng do có liên quan

Đặt vấn đề

Viêm xoang là bệnh phổ biến ở nớc ta, chiếm tỷ lệ caotrong cộng đồng Tại phòng khám bệnh của bệnh viện TMHTrung ơng, bệnh viêm xoang chiếm tỷ lệ 60% trong tổng sốbệnh nhân tới khám.Bệnh có thể xuất hiện ở cả ngời lớn và trẻ

em, ảnh hởng nhiều đến sức khoẻ và khả năng học tập, lao

động Viêm xoang mạn tính thờng dẫn đến biến thể và thoáihoá niêm mạc của mũi xoang, một trong những thể đó là viêm

đa xoang mạn tính có polyp mũi - Bệnh điều trị thờng daidẳng do có liên quan nhiều tới yếu tố dị ứng Theo nghiên cứucủa BVTMH TƯ thì viêm mũi dị ứng trong viêm xoang có polypmũi là 40%

Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học công nghệngành Tai Mũi Họng đã có các phơng tiện chẩn đoán hiện đạinh: CT Scanner, MRI Đặc biệt nhờ có sự phát triển của hệthống nội soi mũi xoang đã tạo ra một bớc ngoặt mới trong chẩn

đoán và điều trị bệnh VXMT [6 ,25]

Viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi chỉ có một phơngpháp điều trị duy nhất là phẫu thuật - Phẫu thuật cổ điển làmột phẫu thuật lớn, gây chảy máu nhiều, thời gian hồi phụckéo dài đặc biệt bệnh hay tái phát Phẫu thuật NSMX đãchứng tỏ tính u việt không thể phủ nhận đợc so với các phơngpháp phẫu thuật kinh điển trong điều trị VXMT Về nguyêntắc, phẫu thuật này đã chú trọng đến việc bảo tồn và tạo

điều kiện cho sự phục hồi chức năng sinh lý của hệ thống

niêm mạc mũi xoang sau mổ nhằm đa các xoang trở lại trạngthái tự dẫn lu bình thờng Với sự trợ giúp của nội soi giúp chophẫu thuật viên chẩn đoán chính xác vị trí của tổn thơng

để lấy đợc triệt để bệnh tích làm giảm tái phát và có thểphẫu thuật nhiều xoang cùng một lúc, làm giảm chi phí và tiếtkiệm thời gian cho ngời bệnh nhờ đó phẫu thuật đã đem lạinhững kết quả khả quan, ngày càng trở thành một phơngpháp điều trị lựa chọn

Nghiên cứu điều trị bệnh VĐXMT có polyp mũi bằng nội soi

đã có nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến, nhng ở Việt Namcha có tác giả nào nghiên cứu sâu về vấn đề này Vì vậy đểgóp phần hiểu biết thêm về bệnh này chúng tôi xin tiến hành

đề tài:

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi bằng phẫu thuật nội soi.

Mục tiêu:

1 ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và

điều trị viêm đa xoang mạn tính có polyp mũi.

2 Bớc đầu đánh giá kết quả phẫu thuật và phòng polyp tái phát.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng và giải phẫu nội soi mũi- xoang.

Giải phẫu mũi gồm tháp mũi và hốc mũi

1.1.1 Tháp mũi

Nh một mái che kín hốc mũi có khung là xơng chính củamũi, ngành lên xơng hàm trên, sụn tứ giác và sụn uốn quanh lỗmũi

10 lần [1, 25, 51], chỗ tiếp nối giữa 2 thành phân trên là chânbám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng cuốn giữa theochiều dọc trớc- sau

Hình 1.1 Cấu tạo thành ngoài hốc mũi

Thành ngoài là vách mũi- xoang, có khối bên xơng sànggồm nhiều nhóm xoang sàng Mặt ngoài khối sàng là mộtphần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trongphẫu thuật nội soi vì dễ bị tổn thơng

1.1.2.3 Các cuốn mũi:

Có 3 cuốn mũi trên, giữa và dới, cấu tạo gồm có một cốt

x-ơng ở giữa, bên ngoài phủ bởi niêm mạc đờng hô hấp Cuốnmũi giữa là một phần xơng sàng, phía trớc gắn với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phíasau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằmngang bám vào khối bên xơng sàng gọi là mảnh nền cuốngiữa Mảnh nền cuốn giữa nằm cách gai mũi trớc khoảng 5- 6

cm [10, 32], là vách phân chia các xoang sàng trớc, sau và làmột mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật NSMX Trong x-

ơng cuốn giữa có thể chứa một tế bào khí lớn, gọi là conchabullosa, theo các tác giả, tỷ lệ này thay đổi từ 4- 25% [10, 25,

1.1.2.4 Các ngách mũi

Ngách mũi dới : Lỗ lệ nằm ở phía trớc - trên, phần từ trên là mỏm hàm của xơng cuốn dới tiếp nối với xơng khẩu cái,

sau-đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi- xoang để chọcvào xoang hàm

Ngách mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọngtrong phẫu thuật NSMX, đó là mỏm móc, bóng sàng và khebán nguyệt

- Mỏm móc: Là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thànhngoài hốc mũi có chiều cong ngợc ra sau Mỏm móc che khuất

lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản

để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật mởngách giữa [14, 18] Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu

đặc biệt (quá phát, quá thông khí hoặc đảo chiều), gâychèn ép làm hẹp đờng dẫn lu của các xoang ở vùng khe bánnguyệt

- Bóng sàng: Là một TB sàng trung gian, thành trớc bámngang vào mái trán- sàng, gần ĐM sàng trớc sau đó vòng xuốngdới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa Bóng sàng

đợc coi là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mởxoang sàng

- Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc vàbóng sàng, hình trăng lới liềm cong ra sau, phần dới thu nhỏ lạithành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe này có các lỗdẫn lu của hệ thống xoang sàng trớc, xoang trán và xoang hàm

- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lu xuốngcửa mũi sau

1.1.3 C¸c xoang c¹nh mòi:

H×nh 1.2 H×nh ¶nh c¸c xoang tríc (c¾t däc)

Xoang là những những hốc nằm trong xương sọ và được mang tên cùngtên với tên của xương đó ví dụ như xoang trán nằm trong xương trán, xoanghàm trên nằm trong xương hàm trên, Trong lòng xoang được lót bởi niêmmạc hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ(các lỗ thông xoang) Các xoang mặt được chia thành 2 nhóm gồm có:

Nhóm xoang trước : xoang hàm , xoang sàng trước, xoang trán vây quanh

mắt Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, nên các xuất tiết đều đổ ra mũitrước Là vùng hô hấp của hố mũi, vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễmkhuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào ,xoang hàm còn nhỏ, xoang trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển.Xoang hàm có lỗ thông với hốc mũi rộng, lại liên quan nhiều đến các răng hàmtrên nên các xoang trước thường bị viêm cấp thể nhiễm khuẩn- mủ

Nhóm xoang sau : xoang sàng sau và xoang bướm ở sâu dưới nền sọ, liên

quan tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, tuyếnyên Xoang sàng sau đổ ra ngách mũi trên, xoang bướm đổ ra vùng khứu giác

Xoang hàm

Xoang sàng

Xoang tr¸n

của hố mũi Vựng này kớn hơn, ớt bị xõm nhập bởi những nguyờn nhõn bệnh lýbờn ngoài Do xoang sau cú lỗ thụng với mũi ở phớa sau khe trờn nờn xuất tiếtthường chảy xuống họng và ớt bị viờm cấp mà thường bị viờm mạn tớnh.

Cỏc xoang đều cú lỗ thụng nối với nhau nờn khi bị viờm 1 xoang kộo dài

dễ đưa đến cỏc xoang khỏc gọi là viờm đa xoang

Hình 1.3 Hình ảnh các xoang sau (mặt phẳng ngang)

1.1.4 Giải phẫu nội soi mũi- xoang:

Giải phẫu nội soi mũi- xoang đợc mô tả thông qua khám nộisoi mũi, thực hiện bằng ống nội soi 00, 250 hoặc 700:

1.1.4.1 Cuốn mũi giữa:

Dài trung bình 4cm Thông thờng cuốn giữa có chiềucong lồi về phía trong, tạo nên một vùng PHLN đủ rộng Nhngrất nhiều khi cuốn có các dạng khác nhau, đó là:

- Cuốn giữa đảo chiều; Chiều cong của cuốn ngợc lại vớichiều cong sinh lý bình thờng, tạo thành cuốn giữa cong ngợclồi ra phía ngoài, chèn thuận lợi dẫn đến VX Theo một số tácgiả, tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở ngời bình thờng là khoảng12- 38%

- Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) : một Tb khí lớnthuộc hệ thống các TB sàng phát triển vào trong xơng cuốn

Xoang sàng sau

Xoang

bướm

giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình togây chèn ép vào vùng PHLN, cản trở dẫn lu của các xoang Tỷ

lệ concha bullosa ở ngời bình thờng khoảng từ 15- 25%

1.1.4.2 Ngách mũi giữa:

Là vùng giải phẫu quan trọng nhất trong phẫu thuật NSMX,ngách này có thể rộng hẹp khác nhau tuỳ theo từng cá thể.Mức độ thông thoáng của ngách giữa, đặc biệt là vùng PHLN

đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang vàtrong phẫu thuật NSMX Có 3 yếu tố thờng ảnh hởng đến độthông thoáng này, cần đợc đánh giá kỹ khi nội soi mũi:

+ Vách ngăn: Có thể bị lệch vẹo hẳn sang một bên hìnhmái vòm, gây cản trở động tác nội soi mũi, nếu vẹo nhiều nó

có thể chèn ép và đẩy cuốn giữa về phía thành ngoài hốcmũi, làm cho PHLN bị hẹp hoặc bít tắc

+ Niêm mạc vùng ngách giữa cũng có thể viêm nề dầy vàgây cản trở dẫn lu nh trờng hợp niêm mạc mỏm móc thoái hoáthành gờ Kauffman, đôi khi thành một cuốn giữa giả

- Thành ngoài ngách giữa có 3 mốc giải phẫu chính

+ Gờ lệ: Nằm cách cửa mũi trớc 6- 6,5 cm [10], do ống mũi đi trong thành ngoài hốc mũi tạo nên

lệ-+ Mỏm móc: Hình lỡi liềm gồm phần đứng và phầnngang, bắt đầu từ vùng chân bám của đầu cuốn giữa, đitheo chiều thẳng đứng xuống dới độ 10- 15 mm rồi quặtngang ra phía sau, bở trớc mỏm móc nằm cách gai mũi trớckhoảng 37- 38 mm [10] Ngay phía sau góc cong của mỏmmóc, nằm sâu trong phễu sàng là lỗ xoang hàm, cách gai mũi

+ Giữa mỏm móc và bóng sàng là khe bán nguyệt, có lỗthông xoang hàm Cực trên bóng sàng là vùng phễu sàng, đợcTerrier mô tả là nơi hội tụ đờng dẫn lu của nhóm TB sàng trớc.

1.1.4.3 Phức hợp lỗ- ngách:

Là phần trớc của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoangsàng trớc, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoangtrán và xoang hàm trớc Đây có thể coi là vùng ngã t dẫn lu củacác xoang vào hốc mũi, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều

có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu của các xoang và dẫn đếnviêm xoang Do tầm quan trọng của nó mà Naumann(Amsterdam- 1965) đã đề nghị đặt tên là phức hợp lỗ ngách(ostiomeatal complex) Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rấtquan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang và trongnguyên lý của phẫu thuật NSMX [25]

Hình 1.4 Ngách mũi giữa bình thờng

1.2 Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi- xoang:

1.2.1 Cấu tạo niêm mạc xoang:

Là niêm mạc đờng hô hấp, đặc trng bởi các TB trụ cólông chuyển, gồm 3 lớp:

1.2.1.1 Lớp biểu mô trụ giả lát tầng có lông chuyển, chiều dày thay đổi từ 30 đến 70 , gồm 4 loại TB [3, 12,

21, 24, 39]:

TB trụ có lông chuyển: Chiếm khoảng 80% các TB biểumô niêm mạc xoang Đó là các TB hình trụ, bề mặt có cácnhung mao và khoảng 200- 300 lông chuyển [12], chiều dàitrung bình của lông chuyển là 6  và đờng kính là 0,2 Cáclông chuyển hoạt động trong môi trờng dịch tạo nên sóng vận

động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy

1 Lớp thảm nhầy 2 Lông chuyển 3 Dịch gian lông chuyển

4 Tế bào lông chuyển 5 Tế bào tuyến 6 Màng đáy

Hình 1.5: Sơ đồ niêm mạc mũi- xoang.

(Theo O KASCHKE: Rhinochirurgie endoscopique, Karl Storz GmbH & Co 1995)

TB tuyến (TB nhu mô, TB hình đài hay TB goblet): Còn

đợc gọi là các TB chế tiết vì có chức năng chính là tiết rachất nhầy giàu hydrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dàycủa lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô TB trụ không có lôngchuyển: Trên bề mặt có khoảng 300- 380 nhung mao kích thớc0,1 x 0,2  bao phủ, các nhung mao này làm tăng diện tích bềmặt của biểu mô, qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốcmũi xoang Theo Mygind và Petruson, các nhung mao còn cungcấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển, một thành phầnquan trọng đối với hoạt đông lông - nhầy

TB đáy: Nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, đây làcác TB nguồn có thể biệt hoá trở thành TB biểu mô để thaythế cho các TB đã chết

1.2.1.2 Lớp màng đáy:

Dày khoảng 800A0 ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liênkết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô địnhhình Bề mặt của màng không kín hoàn toàn mà có các lỗthủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyểnqua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô Màng đáy là thànhphần giúp cho các TB biểu mô gắn kết với nhau và đóng vaitrò trung gian giữa biểu mô và mô liên kết

1.2.1.3 Lớp mô liên kết dới biểu mô:

Gồm các TB thuộc hệ thống võng và các thành phần mạchmáu- thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màngxơng) Mô liên kết dới biểu mô có thể chia thành 3 lớp:

- Lớp lympho: Là nguồn TB cung cấp các globulines miễndịch

- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dới niêm mạc tiết ra chất nhầy

- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêmmạc mũi- xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối cáctuyến bài tiết

1.2.1.4 Lớp chất nhầy:

- Đặc điểm:

Toàn bộ niêm mạc mũi- xoang đợc bao phủ trên bề mặtbởi một thảm mỏng chất nhầy do các TB chế tiết và tuyến dớiniêm tiết ra, thành phần gồm 95% nớc, 3% là các chất hữu cơ

và 2% muối khoáng Lớp chất nhầy này có vai trò đặc biệt

quan trọng do những đặc điểm sinh lý, sinh hoá của nó, tạothành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí

đợc hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loạitrừ ngoại vật Thảm nhầy này gồm 2 phần cơ bản:

+ Một lớp mỏng (6- 8) dạng sol, loãng, nằm sát thân TB,các lông chuyển ngâm mình trong đó nên gọi là "dịch gianlông chuyển"

+ Một lớp dày, dạng gel, có tính nhớt và đàn hồi, nằm nôngtrên bề mặt lớp sol, ở đầu mút các lông chuyển Lớp gel này cótác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông Trong hoạt

động lông chuyển, ở pha tích cực, các lông căng ra tới tận lớpgel, sau đó lui trở lại ngâm mình trong dịch gian lông ở phanghỉ

Các nhung mao đóng vai trò quan trọng trong điều hoàthăng bằng dịch mũi và cung cấp dịch gian lông, dịch này

đảm bảo sự đồng bộ của vận động lông chuyển [12]

- Thành phần sinh hoá:

Dịch nhầy mũi- xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó

có độ đàn hồi và độ nhớt cao Mucin là thành phần hữu cơquan trọng nhất trong dịch tiết, có phân tử lợng lớn Đó là mộtglycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein kết hợp với phức hợppolysaccarit chứa acid mucotin sulfuric, do các TB nhu mô tiết

ra Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các di vật nhỏ thôngqua hoạt động thanh thải lông - nhầy hoặc bằng các cơ chếbảo vệ khác nh xì mũi, hắt hơi Mucin

Các thành khác trong dịch nhầy mũi- xoang gần giống nhtrong nớc mắt nhng rất khác huyết tơng (dịch nhầy mũi- xoang

u trơng hơn huyết tơng với áp suất thẩm thấu khoảng 3,14osmol), chủ yếu gồm các ion Na+, K+, Cl-, Ca++ cácimmunoglobulin (trong đó 50% là IgA), albumin, lactoferrin,lysozyme

Nớc là thành phần cơ bản chiếm 95% dịch nhầy, giữ vaitrò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển Nớc trongdịch nhầy đợc cung cấp bởi các tuyến thanh dịch dịch thấmcủa TB biểu mô và từ sự ngng tụ hơi nớc trong không khí thởvào qua mũi

1.2.2 Sinh lý mạc mũi- xoang:

1.2.2.1 Hoạt động thanh thải lông- nhầy:

- Vận động của lông chuyển:

Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi- xoang không

đứng yên mà vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó

là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim

đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích với các lôngbên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng

ra và quét theo cùng một hớng tạo nên một làn sóng liên tục vậnchuyển chất nhầy Tần số của chuyển động này thay đổi từ10- 15 Hz Tần số lông chuyển theo Richard Waguespack(1995) là 12,5 +/ _ 2,8 Hz ở 370C Khi tần số sóng lông chuyểnnhỏ hơn 6 Hz thì đợc coi là tình trạng giảm hoạt động lôngchuyển: độ ẩm, nhiệt độ, thành phần khí thở vào (nồng độoxy, các khí độc ), sự thay đổi chất lợng hoặc số lợng dịch

nhầy, thành phần các ion K+ và Ca++ (Gray và Steumer), độpH

- Hoạt động thanh thải:

Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản củaniêm mạc đờng hô hấp nói chung và niêm mạc mũi- xoang, nóchỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lôngchuyển và một thảm nhầy tơng ứng Trên mô bình thờng, khilấy kết quả chất nhầy đi, dù lông chuyển vẫn dập cũng không

có hoạt động thanh thải, ngợc lại, khi đa chất nhầy vào thì quátrình này lại tiếp diễn

Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thờngcủa chất nhầy, đó là số lợng, chất lợng dịch nhầy và vận độnglông chuyển [12] Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngợc lại,quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới đợclớp gel, đều ảnh hởng tới hoạt động thanh thải và thờng đợc sửdụng nh một tiêu chuẩn trong so sánh Phơng pháp này cũng

đợc áp dụng trong thăm dò hoạt động thanh thải của xoanghàm và xoang trán

Theo một số tác giả, tốc độ chuyển động trung bình củalớp màng nhầy thay đổi từ 3- 25mm/ phút [12]

1.2.2.2 Hoạt động dẫn lu:

- Meserklinger (1982) quan sát trên các tiêu bản tử thiết

t-ơi thấy sự chuyển động của các lông chuyển luôn tạo nênnhững làn sóng chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt từ trớc rasau (ở hốc mũi) và về phía lỗ thông xoang (ở các xoang) Từ đó

ông đi đến kết luận sự dẫn lu dịch trong xoang không phải

theo cơ chế vật lý đơn thuần, mà chịu tác động quyết địnhcủa hoạt động lông- nhầy Dòng vận chuyển lông - nhầy trongxoang hàm có hình sao, bắt đầu từ đáy xoang, theo nhiều h-ớng khác nhau và qui tụ về lỗ thông xoang ở xoang trán, sựchuyển động lông- nhầy cũng từ các xoang đi xuống dới vềngách trán Nhìn chung, quá trình này ở các xoang bao giờcũng hớng về lỗ thông xoang tự nhiên [ 12, 24, 39, 45].

- Meserklinger (1982) và M Fridmann (1989) bằng thựcnghiệm đều chứng minh đợc rằng cho dù có mở lỗ thông ở khedới thì chuyển động của hệ thống lông- nhầy vẫn luôn hớng

về phía lỗ thông xoang tự nhiên

- Messerklinger (1982) cho rằng khi hai lớp niêm mạc xoangtiếp xúc với nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh thải,gây nên ứ đọng xuất tiết và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

Về giải phẫu, sự tiếp xúc niêm mạc thờng hay xảy ra nhất ởvùng PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bịt tắc đờng dẫn lucủa các xoang, làm ứ đọng xuất tiết và dẫn đến viêm xoang

- Lỗ thông xoang tự nhiên đóng vai trò quan trọng tronghoạt động dẫn lu và trong bệnh lý viêm xoang Theo Aust vàDrettner, kích thớc hoạt động của lỗ thông xoang ảnh hởng

đến sự trao đổi khí và nồng độ khí trong xoang Nồng độoxy bình thờng trong xoang hàm là 16%, nếu lỗ thông bị tắc

sẽ chỉ còn 11%, và trong viêm xoang mạn tính mủ thậm chí là0% Tắc lỗ thông còn có thể làm giảm áp lực trong xoang hàm(đến - 70 mm H2O), gây nên hiện tợng thấm dịch niêm mạcxoang, di chuyển ngợc chiều các chất bẩn từ mũi vào xoang

- Khi hoạt động thanh thải lông - nhầy bị rối loạn, chấtnhầy không đợc lu thông tốt từ xoang ra mũi sẽ ứ đọng trongxoang, dẫn đến tình trạng bệnh lý của niêm mạc các xoang.

1.3 Phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang:

1.3.1 Lịch sử

Những cố gắng đầu tiên trong nội soi mũi- xoang đã đợcHirschmann tiến hành vào năm 1901 bằng cách sử dụng mộtống soi bàng quang cải tiến Năm 1925 Maltz mô tả kỹ thuậtnội soi xoang hàm qua khe dới và hố nanh để chẩn đoán và

đề xuất danh từ " Nội soi xoang" (sinoscopy) Tuy nhiên, phải

đến năm 1978, khi Messrklinger (áo) và Terier (Thụy Sỹ) cùng

độc lập công bố các công trình của mình về phẫu thuật xoang dới sự dẫn đờng của ống nội soi thì phẫu thuật NSMXmới thực sự ra đời và phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới[27] ở Hoa Kỳ, cho đến năm 1984, phẫu thuật mới đợc D.W.Kennedy áp dụng và phát triển

mũi-1.3.2 Nguyên lý của phẫu thuật

Mặc dù hoạt động của lông chuyển đã đợc Sharpey mô tảlần đầu tiên vào năm 1835, nhng khái niệm về quá trình dẫn

lu chủ động của hệ thống lông- nhầy và những tác động của

nó đến sinh lý mũi- xoang vẫn không đợc chú ý đến cho đếntận năm 1932, khi Hilding nghiên cứu về hoạt đông thanh thảilông- nhầy và đa ra những mô tả , ý kiến xác đáng về vấn

đề này Ông cũng đồng thời đề xuất những nguyên tắc cơbản cho phẫu thuật xoang, bao gồm: 1 Bảo tồn xoang nh mộtcơ quan có chức năng, 2 Bảo tồn lỗ ostium, 3 Bảo vệ lỗ thông

xoang tránh luồng không khí thổi trực tiếp, và 4 Bảo vệchính hốc xoang tránh luồng khí đó Cho đến nay, quanniệm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang đã có rất nhiều thay

đổi và đóng góp mới, theo đó quá trình tự dẫn lu của cácxoang không phải là thụ động mà hoàn toàn chủ động nhờhoạt động thanh thải lông- nhầy của niêm mạc mũi- xoang.Vùng phức hợp lỗ- ngách đóng vai trò quan trọng, phẫu thuật

để điều trị viờm xoang phải đạt đợc mục đích giải phóngvùng PHLN, bảo tồn tối đa niêm mạc xoang, nhằm lập lại hoạt

động sinh lý bình thờng của hệ thống mũi- xoang Phẫu thuậtphải tạo nên một trạng thái giải phẫu cho phép các xoang cóthể tự dẫn lu, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệthống lông- nhầy, đa hệ niêm mạc mũi- xoang trở lại trạng tháibình thờng [18, 22]

- Polyp mũi, polyp đơn độc mũi- xoang

- Viêm xoang do nấm

- Dị vật xoang

- Một số khối u lành tính mũi- xoang: u nhầy, u nang, unhú

- Dị hình vách ngăn.

- Quá phát cuốn dới gây ngạt, tắc mũi

- Cầm máu trong chảy máu mũi tái diễn kéo dài

- Nhức đầu mạn tính trong bệnh lý "điểm tiếp xúc"(contact point)

Ngoài ra phẫu thuật còn đợc chỉ định đối với nhiềubệnh lý khác có liên quan đến vùng mũi- xoang

1.3.3.2 Chống chỉ định:

- Viêm xoang cấp, viêm xoang có cốt tuỷ viêm

- Nguy cơ có biến chứng nội soi hoặc hốc mắt

- Bệnh lý xoang trán ở vùng bên xa không với tới đợc bằngnội soi

- Các khối u ác tính mũi- xoang

+ Trớc tiên can thiệp vào vùng PHLN và lấy bỏ mỏm móc,

động tác này đủ giải phóng lỗ thông xoang và lập lại sự luthông của xoang hàm trong trờng hợp chỉ có bịt tắc đơn giản(phù nề niêm mạc) Nếu cản trở lớn hơn (polyp ngách giữa, thoáihóa niêm mạc làm tắc lỗ thông xoang ) thì cần thiết phải mở

rộng lỗ thông xoang về phía trớc - dới (vùng fontanelle trớc),hoặc nối liền lỗ thông chính với (các) lỗ thông phụ, đó là phẫuthuật mở ngách giữa đơn thuần

+ Tiếp theo có thể mở rộng lỗ thông xoang hàm ra phíasau đồng thời với mở bóng sàng và các xoang sàng trớc dẫn lu,khi cần thiết có thể đi ngợc ra phía trớc để dẫn lu TB aggernasi hoặc mở đầu dới phễu trán - mũi, áp dụng cho các trờnghợp chỉ có các viêm xoang trớc

+ Nếu các xoang sàng sau cũng bị viêm thì phải thựchiện kỹ thuật Messerklinger đầy đủ: mổ xuyên qua mảnhnền xơng cuốn giữa đến tận TB Onodi để làm sạch và dẫn l-u

- Kỹ thuật Wigand:

Còn gọi là phẫu thuật nội soi mở sàng - bớm toàn phần

Đây là kỹ thuật đợc chỉ định cho trờng hợp bệnh nặng, diện

mổ lớn, các xoang đợc mở từ sau ra trớc, bắt đầu từ xoang

b-ớm, đến xoang sàng - hàm và kết thúc ở xoang trán Trongphẫu thuật này, vấn đề cắt cuốn giữa ở thì chuẩn bị hốcmũi còn rất nhiều ý kiến bàn cãi khác nhau Nhiều tác giả chorằng không nên thực hiện động tác này vì sẽ làm mất đi mộtmốc giải phẫu quan trọng, gây khó khăn, thậm chí nguy hiểmcho phẫu thuật, đặc biệt trong trờng hợp cần phải mổ lại, hơnnữa hốc mũi quá rộng rãi nhng lại làm giảm diện tích niêm mạchô hấp do đó sẽ khô và đóng vẩy nhiều Số khác lại cho rằng,giữ cuốn giữa lại sẽ dễ gây dính, hẹp vùng hốc mổ, đặc biệt

là vùng PHLN, làm cho việc săn sóc hậu phẫu phức tạp hơn, dẫn

đến giảm hiệu quả phẫu thuật Tuy vậy, phần đông các tácgiả [10], [18], [22], [27], [28], [38] đều ủng hộ cho một quan

điểm trung gian và mềm dẻo: chỉ nên cắt trong những trờnghợp cuốn giữa thực sự có cản trở phẫu thuật và chỉ cắt bánphần cuốn, giữ lại chân cuốn khoảng 5 - 10mm, hoặc có thểchỉ dùng động tác bẻ và đẩy toàn bộ cuốn giữa ra phía ngoài,

nh vậy đã đủ tạo đờng vào cho phẫu thuật, lại tránh đợcnhững hậu quả không tốt sau này

- Kỹ thuật mổ NSMX tối thiểu (Minimally InvasiveApproach): Từ năm 1995, một số tác giả đã giới thiệu và pháttriển kỹ thuật này Cũng vẫn dựa trên nguyên lý bảo tồn vàphục hồi chức năng của niêm mạc mũi - xoang, kỹ thuật tốithiểu đi vào chi tiết hơn, nhằm bảo tồn toàn bộ sự nguyênvẹn của các "đờng dẫn lu" chất nhầy từ các xoang, đặc biệt

là niêm mạc lông chuyển bao phủ các đờng dẫn này Tất cả cácbớc phẫu thuật trong kỹ thuật này đều hớng tới mục đích đảmbảo sự dẫn lu tích cực của các xoang mà không nhất thiết phải

mở rộng thêm lỗ thông xoang tự nhiên và không gây bất kỳtổn thơng nào đối với các "đờng dẫn lu" Thay vào đó là chỉlàm thông thoáng vùng đờng dẫn này của các xoang ra hốc mũibằng cách mở cửa sổ mỏm móc và mở thành trớc - trong xoangsàng

1.4 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật NSMX ở Việt Nam

- Trung tõm TMH Thành phố Hồ Chớ Minh từ năm 1992 là cơ sở y tế đầutiờn của Việt Nam được trang bị phương tiện phẫu thuật nội soi cỏc xoang

và tiến hành điều trị nội soi trờn bệnh nhõn

- Viện TMH Trung ương cũng triển khai từ năm 1993.

- Khoa TMH bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã triển khai kỹ thuậtnày từ năm 1997

Cho tới nay đã có một số tác giả bước đầu báo cáo những nghiên cứu nộisoi trong nước như:

+ Vài nhận xét về 200 trường hợp mổ nội soi chức năng mũi xoangtại bệnh viện nhân dân Gia Định (1994-1998) của BS Phạm KiênHữu và cộng sự

+ Vai trò của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang trong một sốbệnh lý mũi xoang của BS Võ Thanh Quang và cộng sự (ViệnTMH Trung ương)

+ Phẫu thuật nội soi chức năng xoang của TS Nguyễn Tấn Phong(Viện TMH Trung ương)

+ Nhận xét kết quả điều trị 38 bệnh nhân được phẫu thuật nội soichức năng các xoang sàng và hàm được thực hiện tại khoa TMHbệnh viện Trung ương quân đội của BS Nguyễn Minh Ngọc vàcộng sự

+ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán viêmxoang hàm mạn tính của tác giả Nghiêm Thị Thu Hà (Viện TMHTrung ương)

+ Phẫu thuật nạo sàng qua nội soi của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Lan + Điều trị viêm xoang hàm mạn tính bằng phương pháp mở khegiữa qua nội soi tại trung tâm TMH TP Hồ Chí Minh của tác giảNguyễn Thị Ngọc Dung

1.5 Đặc điểm lâm sàng của polyp mũi xoang

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng tăng phản xạ mũi gặp trong nhiều bệnh nhân

bị PMX, biểu hiện bằng ngứa mũi, hắt hơi rồi chảy mũi sau

đó là ngạt mũi và giảm ngửi.Các dấu hiệu này không tăng lêntheo mùa xuất hiện đều trong tất cả các ngày, tiến triển từ từ,nặng dần bắt đầu của một PMX

- Độ tuổi cũng rất quan trọng trong việc xác định nguyênnhân gây bệnh.Có khoảng 45% các trờng hợp viêm mũi dị ứngxuất hiện trớc tuổi 20 và một viêm mũi vận mạch kéo dài sautuổi 50 thì cần phải lu ý khám phát hiện sớm PMX

- Những yếu tố làm bệnh bộc lộ hoặc nặng lên: Đó là cácyếu tố dị ứng Có thể tìm thấy ở ngời bệnh một tình trạngkhông dung nạp với aspirin và các thuốc hạ sốt giảm đau không

có gốc steroid, hoặc với các chất có nguồn gốc từ đồ ăn,những chất chuyển hóa chứa trong rợu, hoặc những chất màuthực phẩm chứa trong đồ ăn, là nguyên nhân kích thíchgây nên một phản ứng viêm biểu hiện tại vùng TMH hoặc gâynên một cơn hen

- Khai thác tiền sử: Không phải thờng xuyên chúng ta bắtgặp các bệnh nhân PMX có tiền sử dụ ứng cá nhân hoặc gia

đình Khoảng 20% các trờng hợp PMX có tiền sử viêm mũi vậnmạch, hen gia đình, dị ứng thuốc hoặc hóa chất

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Các dấu hiệu cơ năng không có gì là đặc hiệu, ngạtmũi, chảy mũi, ngửi kém, đau vùng mặt đều có thể xuất

hiện đơn độc hoặc kết hợp trong một bệnh lý viêm nhiễmthông thờng của đờng hô hấp trên Riêng mất ngửi hoặc giảmngửi đôi khi mang lại một giá trị lớn hơn.

- Ngạt mũi: Là triệu chứng chính, thờng ngạt liên tục Nó cógiá trị trong trờng hợp kéo dài trên 8 ngày và nằm ngoài khungcảnh của bệnh lý theo mùa

- Giảm ngửi: Đây là dấu hiệu có giá trị nhất trong chẩn

đoán PMX Đôi khi, chỉ thoáng qua mà ngời bệnh không nhận

ra và nó đợc cải thiện nếu điều trị bằng corticoid

- Chảy mũi: Thờng chảy mũi thanh dịch hoặc mũi nhầy,hiếm khi thấy chảy mũi mủ, trừ khi bị bội nhiễm

- Đau: Không phải là đau thật sự mà chỉ có cảm giác nặng

và ít chảy máu khi chạm vào, có thể là một khối hoặc nhiềukhối chồng chéo lên nhau [34], [36]

Thật giá trị nếu thực hiện đợc việc khám mũi bằng nội soi,

đây là thăm khám hớng trực tiếp vào khe giữa Ngời ta cầnphải xác định tổn thơng bệnh lý, nhiều khi thấy rõ polypxuất phát từ khe giữa, đôi khi lại do cuốn giữa thoái hóa hoặcchỉ là một sự phù nề của niêm mạc vùng mỏm móc Dùng quethăm khám đầu tù thấy polyp mềm, không đau, ít chảy máu

và có thể phân biệt một polyp nhỏ ở khe giữa với gờ Kaufman,

gờ có hình ảnh bên ngoài giống polyp, nhng khi chạm có cảmgiác gặp cốt xơng [9] Trong trờng hợp tổn thơng kín đáo,polyp nhỏ, ngời ta có thể sử dụng bay bóc tách luồn vào khegiữa nhẹ nhàng tách đẩy cuốn giữa vào phía trong, cho phépquan sát rõ khe giữa

Việc thăm khám cần phải làm kỹ cả hai bên hốc mũi, sau đó sosánh tổn thơng

1.5.2 Hình ảnh Xquang

1.5.2.1 Phim Xquang đơn giản, không chuẩn bị: Có

những giá trị cần thiết cho việc chẩn đoán [36]

Hai t thế chụp thờng đợc sử dụng là:

- T thế: Mũi - cằm - phim, bệnh nhân há miệng (t thếBlondeau)

- T thế: Đỉnh - cằm - phim (t thế Hirtz)

Ngời ta có thể chụp thêm t thế: Trán - mũi - phim

- T thế thứ nhất và thứ ba có giá trị xác định bệnh trongkhoảng 62% các trờng hợp (Aubry và Davaine):

+ Nó cho thấy hình ảnh những xoang bị mờ đụccủa cả hai bên

+ Đôi khi bắt gặp hình ảnh nổi gồ, cản quangkhông đều, hoặc hình ảnh cùi dừa trong xoanghàm, sự dày lên của niêm mạc với hình ảnh polyp.+ Trong phim Blondeau, đờng viền của các xoanghàm mờ đi giống hình ảnh của sự mất canxi, nhngcũng thật khó khẳng định sự mờ này do mất canxihay là hình ảnh của một sự phù nề

- T thế thứ hai (Hirtz): Cho ta quan sát rõ hơn hệ thốngxoang sàng hai bên, thấy đợc hệ thống sàng trớc, sàng sau, cácvách ngăn xoang, xoang bớm, hình ảnh tổn thơng mờ và cácbất thờng giải phẫu của hệ thống sàng - bớm Cũng cần phảichú ý phân biệt các hình ảnh mờ của hệ thống sàng với cáctổn thơng nằm trong hốc mũi, vì trong t thế Hirtz hình chiếucủa xoang sàng đi qua hốc mũi

Ngoài ra ngời ta có thể chụp thêm t thế sọ nghiêng tậptrung ở phần mũi - xoang để đánh giá sự thông thoáng củangách xoang trán Ngách này có thể bị tắc do polyp chèn éphoặc do viêm

bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý ở phức hợp lỗ thông khe giữa,chỉ có thể xác định đợc bằng chụp CT Scan Đây là phơngpháp xác định chính xác nhất sự lan rộng của các tổn thơng

và cho phép ta dự đoán những khó khăn trong quá trình mổ

Nó cho phép định mốc tất cả các cấu trúc làm mốc trong quátrình phẫu thuật nh mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, thànhtrong ổ mắt, trần sàng Nó đa lại các thông tin về sự nguyhiểm khi ta tiếp tục phẫu thuật sâu về phía sau, nh dây thầnkinh thị giác bộc lộ trong xoang sàng cuối khi xoang này pháttriển (tế bào onodi), sự liên quan của động mạch cảnh trong

đến thành bên xoang bớm

Bệnh nhân trớc khi chụp phim đợc đặt thuốc co mạch ởmũi, sau đó hút mũi hoặc xì sạch mũi Hai t thế thờng đợc sửdụng là: Coup Coronal và Coup Axial, tơng đối đủ cho phépphân tích cấu trúc tổn thơng của vùng mũi - xoang

Coup Coronal: Hay còn gọi là cắt đứng ngang theo bìnhdiện trán, tia đi vuông góc với đờng nối bờ trên ống tai và bờdới ổ mắt Các lát cắt dày từ 3 - 4mm bắt đầu từ thành trớcxoang trán đến thành sau xoang bớm Là t thế thờng đợc sửdụng vì qua đó chúng ta có thể đánh giá đợc toàn bộ tìnhtrạng giải phẫu bệnh lý, trên các lát cắt này để xác định mụctiêu phẫu thuật Khi còn nghi ngờ về một chi tiết nào đó trênphim Coup Coronal thì ta có thể chỉ định chụp thêm bìnhdiện nằm ngang - coup Axial

Coup Axial: Tia đi song song với đờng nối bờ trên ống tai

và bờ dới ổ mắt Các lát cắt dày 3 - 4mm bắt đầu từ màohuyệt răng đến đỉnh xoang trán Nó cho phép quan sát toàn

bộ hệ thốn xoang sàng, ổ mắt, xoang hàm từ trớc ra sau và

các tầng của hốc mũi, nhìn rõ đợc vùng phễu sàng, tránh đợcnhững phần mờ do răng

1.5.3 Các thể lâm sàng của polyp mũi - xoang

Có hai tình trạng lâm sàng khác hẳn nhau dựa theo sự cómặt của polyp ở một bên hoặc cả hai bên hốc mũi

1.5.3.1 Polyp mũi một bên

Polyp mũi một bên liên quan với các bệnh lý và lâm sànghoàn toàn khác polyp mũi hai bên Nó thờng là biểu hiện bênngoài của một u hoặc bệnh nhiễm trùng [9], [27]

* Polyp cửa mũi sau của Killian

Thờng gặp ở trẻ em [19], [22], có thể gây tắc mũi mộtbên Soi mũi trớc nhiều khi không phát hiện đợc polyp nhng cóthể thấy nó ở cửa mũi sau nằm lồng vào trong vòm Soi vòm cóthể xác định đợc kích thớc khối polyp Thờng bề mặt của nó

là một lớp niêm mạc bóng che phủ, có thể có các gợn sần vàmạch máu, nhắc nhở ta đề phòng đến một khối u

Xem xét một cách hệ thống trên các phim Xquang, ngời ta

có thể thấy một hình mờ đều đặn, đôi khi khối mờ to,chiếm toàn bộ họng mũi kết hợp với một đám mờ nhiều hoặc

ít ở trong xoang hàm Soi mũi có thể phát hiện thấy cuốngpolyp đi ra từ khe giữa, nơi nó chui ra thờng từ lỗ thông phụcủa xoang hàm [16], [35], [40], [41]

Phim chụp cắt lớp cho những hình ảnh chính xác củapolyp và tình trạng bệnh lý của niêm mạc xoang hàm Xoangsàng đôi khi bị ứ trệ Cấu trúc xơng của mũi và xoang thờngcòn nguyên

Cần chẩn đoán phân biệt với:

- U xơ vòm mũi họng phát triển chủ yếu trong vòm, nhngbiểu hiện thờng rất khác: Chảy máu mũi nhiều ở một đứa trẻtrai, khối u màu đỏ sẫm, trắc Tuyệt đối cấm tất cả các sinhthiết.

- Papillome đảo ngợc vợt ra ngoài khe giữa, nhng hình ảnhcủa nó khác, nó nhiều thịt hơn, đỏ hơn

Điều trị polyp mũi sau chỉ có một cách duy nhất là phẫuthuật, phải lấy bỏ polyp và vùng niêm mạc chân bám của nó ởtrong xoang hàm Tái phát chỉ xảy ra khi phẫu thuật để sótchân polyp trong xoang hàm [32], [40]

* Polyp mũi một bên

Rất hiếm gặp nhiều khối polyp chỉ có một bên hốc mũi.Polyp mũi 1 bên cần chẩn đoán phân biệt với thoát vị màngnão hoặc thoát vị trí não - màng não

1.5.3.2 Polyp mũi hai bên

Chúng phù hợp với bệnh lý phổ biến của niêm mạc mũi xoang Những tổn thơng này có thể đơn độc, tại chỗ củaniêm mạc mũi - xoang hoặc kết hợp trong một tổn thơngchung của đờng hô hấp trên

-* Polyp xoang sàng mũi

Xuất hiện sau một quá trình tiến triển lâu hoặc sớm củabệnh viêm mũi mạn tính kết hợp với tắc mũi, chảy mũi thanhdịch và hắt hơi Sự khởi đầu xuất hiện những rối loạn đôi khi

là đột ngột bằng một viêm mũi cấp tính Mất ngửi là dấu hiệubáo động có giá trị nặng lên của bệnh

a Polyp niêm mạc mũi.

+ Polyp khe giữa:

a Theo Ash.J [12] polyp mũi chia làm 3 loại:

+ Polyp do dị ứng: Thờng trong mọng nh thạch, nhẵnmềm, thờng nhiều thuỳ, có ở hai bên mũi và dễ táiphát sau mổ

+ Polyp do viêm: Thờng màu hồng nhẵn, mật độchắc hơn, có thể có ở cả hai bên và ít tái phát saumổ

+ Polyp mũi sau hay polyp Killian - một dạng đặc biệtcủa polyp mũi.

b Theo Delrando [37], chú ý nhiều đến nguyên nhân, chia polyp mũi ra làm 5 loại:

+ Polyp với bệnh không dung nạp với aspirin (bệnhWidal)

1.5.4.3 Tiêu chuẩn chia độ polyp mũi

Sử dụng bảng chia độ của trờng Đại học Tổng hợp Munich, CHLB Đức năm 1998 (University of Munich Grading System).

Độ I (P1) : Polyp khu trú gọn trong PHLN

Độ II (P2) : Polyp phát triển ra ngách giữa nhng cha vợt quá

bờ tự do cuốn giữa

Độ III (P3) : Polyp vợt quá bờ tự do cuốn giữa đến lng

Thờng chỉ áp dụng với polyp nhỏ, bệnh tích xoang ít,có

điều kiện thuốc men và theo dõi

Kháng sinh, kháng viêm, Corticoid tại chỗ,…

1.5.5.2 Điều trị ngoại khoa:

- áp dụng cho các polyp lớn không có khả năng điều trị nộikhoa hoặc trờng hợp điều trị nội khoa thất bại [53,59]

- Nếu là polyp đơn thuần (Killian), điều trị tơng đối dễ,chỉ cần gây tê rồi lấy thòng lọng hoặc kẹp Luc giật polyp sáttận chân bám [9]

- Nhng trên thực tế những trờng hợp polyp đơn thuần nhvậy rất hiếm, đại đa số bệnh nhân có polyp đều có viêmxoang mạn tính, và polyp thấy trong hốc mũi thờng có nguồngốc từ trong xoang Vì vậy, nếu chỉ cắt polyp đơn thuầntrong hốc mũi mà không điều trị viêm xoang thì polyp sẽ táiphát rất nhanh

- Hiện tại tuỳ theo mức độ bệnh tích, trang thiết bị có

đ-ợc và khả năng của phẫu thuật viên, phẫu thuật mổ lấy polypmũi - xoang để điều trị viêm mũi - xoang mạn tính đợc xếplàm hai loại [39]:

* Phẫu thuật tiết căn.

* Phẫu thuật chức năng.

- Về điều trị nội khoa củng cố sau phẫu thuật là khôngthể thiếu đợc

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 50 bệnh nhân đợc chẩn đoán làVĐXMT có polyp mũi và đợc điều trị ngoại khoa bằng phẫuthuật NSMX tại Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng từ tháng8/2003 đến 6/2005

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân VĐXMT có polyp mũi

- Từ 15 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính

- Khám lâm sàng và khám nội soi mũi-xoang

- Chụp phim Xquang (Blondeau, Hirtz)

- Đợc mổ bằng phẫu thuật NSMX, tại phòng mổ nội soi,Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Trong nghiên cứu này không tiến hành so sánh mẫu nghiêncứu và mẫu chứng nên không tính cỡ mẫu.

 Sự xuất hiện và diễn biến của các triệu chứng cơ năng

 Các yếu tố liên quan nh thể trạng, tiền sử dị ứng

 Quá trình điều trị đã thực hiện: Nội khoa, thủ thuật

2.2.1.4 Triệu chứng cơ năng

+ Ngạt tắc mũi: Xác định tính chất, mức độ của ngạt tắcmũi, ngạt một bên hai hai bên, thỉnh thoảng hay thờng xuyên,mức độ ngạt nhẹ, ngạt vừa hay tắc hoàn toàn không thể thở

đợc bằng mũi

+ Chảy mũi: Tính chất và mức độ chảy mũi, chảy một bênhay hai bên, mũi trớc, xanh đặc bẩn, hay lẫn máu Số lợng dịch

ít, vừa hay nhiều

+ Đau đầu (tính chất, mức độ): Đau nhẹ, đau vừa, đaudữ dội Đau thờng xuyên hay thỉnh thoảng

+ Ngửi kém: Giảm hoặc mất ngửi hoàn toàn, thỉnhthoảng hay thờng xuyên, có liên quan gì đến các triệu chứngngạt mũi, xì mũi

2.2.1.5 Khám thực thể:

+ Khám lâm sàng:

Soi mũi trớc đánh giá bệnh tích nh dịch, mủ đọng,polyp tình trạng giải phẫu của vách ngăn, các cuốn mũi, niêmmạc mũi, ngách giữa

Soi mũi sau đánh giá tình trạng vòm mũi họng, cửa mũisau, các đuôi cuốn mũi và bệnh tích (polyp, chất xuất tiết) + Khám nội soi, ghi hình và chụp ảnh: thực hiện sau khi đặtthuốc co mạch

*Phơng tiện nghiên cứu:

- Bộ nội soi mũi-xoang Karl Stortz

- ống nội soi 0o, 30o, 70o HOPKINS II-Panoview, 4mm x18cm

- Nguồn sáng Halogen hoặc Xenon 150 W Dây dẫn sángsợi thủy tinh

- Camera Endovision và màn hình

- Thiết bị chụp ảnh Karl Stortz và máy ảnh kỹ thuật sốSONY F717

- Dụng cụ mổ nội soi

- Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá, Xquang

ảnh 2.1 Phơng tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi

+ Chẩn đoán hình ảnh bằng phim Xquang:

- Th thế Blondeau: Quan sát hình ảnh các xoang hàm vàxoang trán, cũng có thể thấy xoang bớm và một phần xoangsàng

- T thế Hirtz: Quan sát các xoang sàng và xoang bớm

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VĐXMT có polyp mũi.

Xuất hiện và tiến triển ít nhất trong 6 tháng:

- Ngạt, tắc mũi thờng xuyên hoặc liên tục

- Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thờngxuyên

- Đau nhức từng đợt các vùng xoang: trán, rễ mũi, má,chẩm

- Có thể kèm theo mất ngửi hoặc giảm ngửi

- Các dấu khác

+ Hiện tợng dị ứng

Triệu chứng dị ứng tiếp xúc tại mũi-xoang đợc xác

định qua hỏi bệnh Biểu hiện của nó là hay bịngứa mũi, hắt hơi vài cái liền và tiêp đó là chảy nớcmũi trong, có thể ngạt mũi, xuất hiện lặp đi lặplại.Triêu chứng này đợc đánh giá ở 2 mức độ:

* Có bị: Biểu hiện rõ ràng nh trên

* Không bị: Không có biểu hiện nh mô tả trên

Hỏi tiền sử bệnh dị ứng toàn thân: Đó có thể là bệnhchàm(áczema), hen phế quản, mày đay(để lại vết ngứa trênda), dị ứng với một số đồ ăn, sốt mùa, và dị ứng với thuốc,…+ Các dấu hiệu khác kèm theo: Khịt đờm, ho, đau họng, ùtai, mất ngủ, nhớ kém,…khai thác với 2 biểu hiện:

* Có bị

* Không bị

2.2.2.2.2 Tiêu chuẩn triệu chứng thực thể nội soi:

 ứ đọng xuất tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn.

 Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hóa mọng thành polyp

* Mỏm móc:

 Niêm mạc phù nề, thoái hoá thành polyp

.* Mũi sau:

 ứ đọng xuất tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn

 Polyp to, phát triển ra tận cửa mũi sau

2.2.2.2.3 Mô tả tổn thơng thực thể:

a) Vị trí xuất phát của Polyp mũi

- Polyp khe giữa

- Cuốn giữa thoái hoá thành polyp

- Polyp mũi trớc

- Polyp mũi sau

- Polyp phát triển cả mũi trớc và mũi sau

- Polyp mũi một bên

- Polyp mũi hai bên

c) Hình dạng polyp

- Polyp một khối

- Polyp nhiều khối

Khi nghiên cứu về hình dạng polyp, loại ra trờng hợp polyp

do cuốn giữa thoái hoá vì đây là môt dạng polyp đặc biệt

- Polyp có cuống

- Polyp không có cuống

Xác định polyp có cuống qua soi mũi Trong trờng hợppolyp to không nhìn đợc cuống khi khám thì xác định cuốngdựa vào khối polyp cắt ra khi mổ

2.2.2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh

* Phim Xquang (Blondeau, Hirtz):

 Hình mờ đều hoặc không đều các xoang

 Mất vách ngăn giữa các xoang sàng

 Hình dày niêm mạc xoang, có mức dịch

 Hình ảnh polyp trong xoang

2.2.3 Tiêu chuẩn chia độ polyp mũi

Sử dụng bảng chia độ của trờng Đại học Tổng hợp Munich,CHLB Đức năm 1998 (University of Munich Grading System)

Độ I (P1) : Polyp khu trú gọn trong PHLN