Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang

Bộ Giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Võ Thanh Quang Nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang Chuyên ngành : Tai-Mũi-Họng Mà số : 3.01.30 Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học Hà Nội - 2004 Công trình đợc hoàn thành : Trờng Đại học Y Hà Néi Ng−êi h−íng dÉn khoa häc : GS.TS Ng« Ngäc Liễn - Phản biện : GS.TS Lơng Sỹ Cần - Phản biện : PGS.TS Nguyễn Hữu Khôi - Phản biện : PGS.TS Nguyễn Hoàng Sơn Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi 14 00 ngày 16 tháng 12 năm 2004 Có thể tìm hiểu luận án : - Th− viƯn Qc gia ViƯn th«ng tin Y häc trung ơng Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Th viện Bệnh viện Tai-Mũi-Họng trung ơng Danh mục công trình tác giả đà công bố liên quan đến đề tài luận án Võ Thanh Quang, Lê Thị Duyền, Phan Thị Minh In, Nguyễn Thị Xuân Thuý, Phạm Thị C, Nguyễn Thị Vân Hơng Chỉ định phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang qua 66 trờng hợp viện TMH Nội san Tai-Mũi-Họng, số 2-1996, tr.13-17 Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn Vai trò phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang số bƯnh lý mịi-xoang T¹p chÝ Y Häc ViƯt Nam, sè 5-1999, tr.49-53 Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn Những thủ thuật mũi phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang Nội san Tai-Mũi-Họng, số 3-1999, tr.57-62 Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Khắc Hoà, Ngô Thuỳ Nga Kỹ thuật Bolger phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang Tạp chí Tai-Mũi-Họng, số 1-2004, tr 52-56 Đặt vấn đề Nghiên cứu hình ảnh bệnh lý VĐX MT qua nội soi so sánh với chẩn đoán hình ảnh (chụp CLVT) giúp chẩn đoán Viêm xoang bệnh hay gặp chuyên khoa Tai-Mũi-Họng, tiến triển kéo dài, ảnh hởng nhiều đến sức khoẻ khả học tập, lao động Viêm xoang dẫn đến sớm đề xuất định thích hợp cho PT NSCNMX Bớc đầu đánh giá kết PT NSCNMX từ đề xuất quy trình chẩn đoán điều trị VĐX MT qua PT NSCNMX biến chứng nguy hiểm Quan niệm chế sinh bệnh viêm xoang theo kinh điển Bố cục luận án : chủ yếu dựa vào nguyên nhiễm khuẩn, phơng pháp Luận án dày 132 trang, gồm chơng: Đặt vấn đề: trang; điều trị ngoại khoa thiên giải bệnh tích, loại bỏ toàn hƯ Ch−¬ng (Tỉng quan) : 32 trang; Ch−¬ng (Đối tợng phơng thống n/m xoang, làm thay đổi hoàn toàn cấu trúc giải phẫu pháp nghiên cứu) : 13 trang; Chơng ( Kết nghiên cứu): 46 đờng dẫn lu xoang trang; Chơng ( Bàn luận) : 36 trang; Kết luận đề xuất: trang Vào đầu thập kỷ 80, nhờ tiÕn bé hiĨu biÕt vỊ sinh bƯnh häc cđa n/m mũi-xoang thay đổi quan Luận án gồm 31 bảng, 17 biểu đồ, 24 ảnh, 137 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 23, tiếng Anh: 93, tiếng Pháp: 21) phụ lục điểm chế sinh bệnh viêm xoang, PT NSCNMX đà đời Về nguyên tắc, PT trọng đến việc bảo tồn tạo điều kiện cho Chơng Tổng quan tài liệu phục hồi chức sinh lý n/m mũi-xoang sau mổ, nhằm đa xoang trở lại trạng thái tự dẫn lu bình thờng, đà đem lại kết tốt điều trị 1.1 Giải phẫu ứng dụng giải phẫu nội soi mũi-xoang Thành hốc mũi gồm mảnh sàng phía phần ngang Việt Nam, PT NSCNMX đợc sử dụng ngày rộng xơng trán phía ngoài, chỗ tiếp nối chân bám rễ ®øng cuèn r·i, thËm chÝ cã ý kiÕn cho r»ng PT bị lạm dụng, dẫn đến Phần xơng trán dày mảnh sàng mỏng dễ bị tổn hậu không tốt Chúng ta lại cha có nghiên cứu hệ thơng Cuốn mũi có chân bám phía trớc gắn với mái trán-sàng thống sát với tình hình thực tiễn bệnh lý viêm xoang nớc ta để theo bình diện đứng dọc, sau xoay dần thành đứng ngang nằm đa đợc đánh giá, rút kinh nghiệm cần thiết, nhằm ngang bám vào khối bên xơng sàng gọi mảnh nâng cao hiệu điều trị VĐX MT phơng pháp Trong xơng chứa tế bào khí lớn, gọi concha Trớc tình hình đó, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau : bullosa Bình thờng có chiều cong lồi vào phía hốc mũi, trờng hợp ngợc lại, cong phía làm hẹp đờng dẫn lu PHLN, gọi đảo chiều Ngách mũi : cã cÊu tróc gi¶i phÉu rÊt quan träng mỏm móc, bóng sàng khe bán nguyệt - Mỏm móc : Là xơng nhỏ hình liềm, nằm thành hốc sàng khe bán nguyệt Đây ngà t xoang đổ vào hốc mũi, cản trở vùng gây tắc nghẽn dẫn đến viêm xoang mũi có chiều cong ngợc sau che khuất lỗ thông xoang hàm Mỏm móc có dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, thông khí đảo chiều), chèn ép làm hẹp đờng dẫn lu xoang - Bãng sµng : Lµ mét tÕ bµo sµng trung gian, lồi vào ngách giữa, điểm đột phá phẫu thuật nội soi mở xoang sàng - Khe bán nguyệt : nằm mỏm móc bóng sàng, hình trăng lỡi liềm cong sau, phần dới thu nhỏ lại thành phễu sàng, có lỗ dẫn lu xoang sàng trớc, xoang trán xoang hàm 1.2 Một số điểm sinh lý mũi-xoang N/m xoang n/m đờng hô hấp, đặc trng tế bào trụ có lông chuyển Hoạt động lông chuyển tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy gọi hoạt động thải lông-nhầy Dẫn lu mũi-xoang chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố sinh học thông qua hoạt động thải lông-nhầy Các hạt dị vật vi trùng Các xoang cạnh mũi : bị giữ lại đợc vận chuyển từ xoang mũi, từ trớc sau - Xoang hàm có lỗ thông nằm 1/4 trong-sau-trên, tức góc bị đẩy xuống đờng tiêu hoá bị tống cao xoang, đổ vào hốc mũi qua vùng PHLN - Xoang trán có đáy thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán) chếch xuống dới sau (ngách trán) đổ vào PHLN, đầu phễu sàng - Xoang sàng phức hợp có từ 5-15 tế bào sàng Mỗi tế bào có lỗ dẫn lu riêng Xoang sàng trớc gồm tế bào nằm phía trớc mảnh dẫn lu vào PHLN vùng phễu sàng, liên quan với lỗ xoang hµm Xoang sµng sau th−êng gåm tÕ bµo n»m sau mảnh dẫn lu vào ngách tế bào sàng sau cùng, kích thớc lớn nhất, gäi lµ tÕ bµo Onodi - Meserklinger (1982) nhËn xÐt dòng vận chuyển lông-nhầy xoang hớng lỗ thông xoang tự nhiên 1.3 Phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang : Nguyên lý: tái lập trạng thái giải phẫu cho phép xoang tự dẫn lu, nhằm phục hồi hoạt động thải hệ thống lôngnhầy, đa hệ n/m mũi-xoang trở lại trạng thái sinh lý bình thờng Chỉ định : VXMT không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực Chống định : VX cấp, VX có cốt tuỷ viêm Bệnh lý xoang trán vùng bên xa không với tới đợc nội soi Kỹ thuật : Kỹ thuật Messerklinger (mở ngách mở sàng- - Xoang bớm đổ vào hốc mũi ngách bớm-sàng, thành hàm, PT NSCNMX kinh điển) Kỹ thuật Wigand : mở sàng-bớm xoang có ĐM cảnh trong, dây thần kinh thị giác 50% trờng toàn phần (PTNSCNMX mở rộng), đợc định cho trờng hợp hợp tạo thành gờ lồi vào xoang bệnh nặng, diện mổ lớn Kỹ thuật mổ NSCNMX tối thiểu, nhằm bảo Phức hợp lỗ-ngách : Là phần trớc ngách mũi giữa, giới hạn xoang sàng trớc, mỏm móc, gồm ngách trán- tồn nguyên vẹn đờng dẫn lu chất nhầy từ xoang Tai biến: chảy máu, dò dịch nÃo tuỷ, giảm thị lực Chăm sóc điều trị sau mổ: ảnh hởng lớn đến kết PT - Mỏm móc : N/m viêm phù nề, thoái hoá thành gờ Kauffmann Kết : kết tốt đạt 80% số BN Tuy nhiên kết polyp Dị hình mỏm móc: mỏm móc phát, đảo chiều cụ thể khác Vấn đề tái phát di chứng sau mổ đợc Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh : XQ kinh điển, chụp CLVT nhiều phẫu thuật viên quan tâm tới 2.2.3.Tiêu chuẩn chia độ polyp mũi : Sử dụng bảng chia độ trờng ĐH tổng hợp Munich, CHLB Chơng đối tợng phơng pháp nghiên cứu Đức (1998), chia polyp mũi thành độ ( P1-P4) 2.2.4 Tiêu chuẩn phân chia mức độ viêm xoang : - Tiêu chuẩn cho điểm phân chia mức độ VX theo nội soi : 2.1 Đối tợng nghiên cứu : 126 BN VĐXMT, đợc mổ PT NSCNMX Bệnh viện Tai- TriƯu chøng thùc thĨ néi soi §iĨm 1.CÊu tróc giải phẫu 1.1 Không có dị hình GP gây cản trở PHLN 1.2 Có dị hình gây tắc bán phần PHLN: 1.3 Có dị hình gây tắc hoàn toàn PHLN 10 2.Tình 2.1 N/m bình thờng trạng 2.2 N/m phù nề nhẹ, nhợt màu n/m 2.3 N/ m phï nỊ mäng, tho¸i ho¸ Xt 3.1 Xuất tiết nhầy loÃng tiết, mủ 3.2 Mủ nhầy đặc vùng PHLN 3.3 Mủ đặc bÈn ë vïng PHLN 10 4.1 Kh«ng cã polyp Tiªu chn triƯu chøng thùc thĨ néi soi : 4.2 Polyp mịi ®é - Hèc mịi : ø đọng xuất tiết, mủ nhầy mủ đặc bẩn 4.3 Polyp mũi độ - Cuốn : n/m viêm phù nề thoái hoá thành polyp, bóng 4.4 Polyp mũi độ độ 10 Mũi-Họng trung ơng từ tháng 1/ 2000 đến tháng / 2003 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN VĐX MT; Từ 15 tuổi trở lên; Khám nội soi mũi-xoang; Chụp CLVT; Đợc mổ NSCNMX phòng mổ nội soi, bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng Tiêu chuẩn loại trừ : dới 15 tuổi ; phim chụp CLVT xoang; Viêm xoang đơn lẻ 2.2 Phơng pháp nghiên cứu : Phơng pháp thống kê-mô tả tiến cứu có can thiệp lâm sàng 2.2.1.Tiếp nhận BN, khám bệnh lập hồ sơ bệnh án: 2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VĐXMT: Tiêu chuẩn bệnh sử triệu chứng : 4.Polyp giữa, đảo chiều - Ngách : N/m viêm phù nề thoái hoá thành polyp, ngách hẹp bị chèn ép gây cản trở dẫn lu ứ đọng xuất tiết, nhầy, mủ VX Độ : 4-9 điểm, VX Độ : 10-19 điểm , VX Độ : 20-29 điểm, VX Độ : 30-35 điểm - Tiêu chuẩn cho điểm chia mức ®é VX theo phim CLVT : B¶ng cho ®iĨm phim CLVT xoang ( Héi TMH & PT §C Hoa Kú- 1998) + BN đợc hớng dẫn tự đánh giá tiến triển bệnh theo triệu chứng bảng câu hái BÖnh tÝch - + Khám nội soi mũi-xoang để đánh giá kết thực thể Vị trí GP - Kết PT đợc chia thành nhóm : B thờng Dày n/m Mờ - + KÕt qu¶ theo tiến triển triệu chứng : X Sàng trớc Tiêu chuẩn cho điểm : Các triệu chứng trớc mổ đợc X Sàng sau coi 10 điểm, sau mỉ BN sÏ tù cho ®iĨm tõng triƯu chøng so víi PHLN - tr−íc mỉ KÕt qu¶ chia thành loại : Tốt, Khá, Trung bình, Kém X Hàm + Kết theo triệu chứng thùc thĨ néi soi : X Tr¸n - Tiêu chuẩn đánh giá : dựa vào yếu tè : X B−ím Độ : 1-3 điểm Độ : 4-6 điểm Độ : 7-9 điểm Độ 4: 10-12 điểm 2.2.5 Tiêu chuẩn định điều trị : - VĐX MT kéo dài tháng, điều trị nội khoa không kết - VĐX MT có cản trở dẫn lu PHLN dị hình giải phẫu, viêm phù nề n/m polyp mũi - VĐX, viêm liên xoang MT nặng, có polyp mũi-xoang 2.2.6 Tiến hành phẫu thuật : BN đợc mổ dới gây mê nội khí quản, có hạ huyết áp kiểm soát + Xuất tiết : Dịch xuất tiết nhầy trong, nhầy loÃng, mủ nhầy mủ đặc ứ đọng hốc mũi + N/m : Tình trạng n/m hốc mũi xoang, tái tạo n/m, viêm phù nề, hoại tử + Sự thông thoáng vùng PHLN lỗ thông xoang, đặc biệt lỗ thông xoang hàm - Phân loại tình trạng thực thể sau mổ : Tốt, Khá, Trung bình, Kém - So sánh kết PT theo mức độ viêm xoang lâm sàng - So sánh kết PT theo mức độ viêm xoang CLVT Từ kết nghiên cứu thu đợc, đề xuất định hợp lý PT NSCNMX tối thiểu phẫu thuật quy trình chẩn đoán, điều trị VĐX MT PT PT NSCNMX kinh điển (Mở hàm-sàng toàn bộ) NSCNMX PT NSCNMX mở rộng (Mở sàng-hàm-trán-bớm) Chăm sóc điều trị sau mỉ Theo dâi vµ “can thiƯp bỉ xung” qua nội soi 2.2.7 Đánh giá kết phẫu thuật : - Thêi gian theo dâi tõ 3-36 th¸ng sau mỉ (trung bình 18,5 tháng) Phơng pháp khám đánh giá kết qu¶ : 2.2.8 Xư lý sè liƯu : Xư lý số liệu phơng pháp thống kê y học, sử dụng công thức ( p = 0,05 ), chơng trình toán thống kê Epi Info 6.0 Chơng Kết nghiên cứu 3.3.3 Hình ảnh nội soi giữa, mỏm móc, bóng sàng : Bảng 3.8 Hình ảnh nội soi giữa, mỏm móc, bóng sàng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới : Thực Bình N/mạc Quá phát Đảo Thông thể thờng nề mọng (Polyp) chiều bào hoá Tỷ lệ 57 19 126 Bảng 3.1 : Phân bố BN theo tuổi giíi 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-73 ∑, % Cuèn 15 17 16 68 gi÷a 7,14 11,90 13,49 12,70 7,14 1,59 53,97 Mám 96 16 13 11 14 12 58 mãc 5,60 76,18 12,70 3,97 10,32 8,73 11,11 9,52 6,35 0,00 46,03 Bãng 117 - ∑ 22 26 31 28 17 126 sµng Tû lƯ 17,46 20,63 24,60 22,22 13,50 1,59 100% Tuổi Nam Nữ 3.2 Các triệu chứng : 6,35 3,97 Thông 3.2.4 Đau nhức : Bảng 3.5 Triệu chứng đau nhức 3.3 Các triệu chứng thực thể : 3.3.1 Tình trạng chung hốc mũi : N/m nề Bảng 3.6 Tình trạng hốc mũi Th.hoá 3.3.2 Polyp mũi : Bảng 3.7 Phân chia polyp mũi theo ®é P2 bªn 10 14,08 ∑ 15 Tû lƯ 21,13 26,76 22 30,99 1,41 18 25,35 19 26,76 ∑, tû lÖ ∑ P4 4,23 19 100% 126 1,59 - 100% 126 3,17 100% Mủ nhầy Mủ đặc loÃng đặc Tỷ lệ 0,00 15 12,68 15 21,13 5,56 1,58 38 0,79 14 0,00 3,97 11,11 17 45 36,51 71 13,49 19 35,71 7,14 46 1,58 31,75 42,86 40 54 6,35 0,00 30,16 0,00 Tû lÖ 56,35 126 15,08 100% 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng : 3.4.1 Hình ảnh XQ kinh điển :Bảng 3.10 Hình ảnh XQ kinh ®iÓn 62 21,13 ∑ bÈn mäng P3 7,04 Mủ nhầy Polyp 15,08 Dịch thoáng 92,86 3,17 lo·ng 3.2.3 Ch¶y mịi : B¶ng 3.4 TriƯu chøng chảy mũi bên 30,16 3.3.4 Tình trạng PHLN : PHLN Bảng 3.2 Phân bố chung triệu chứng 3.2.2 Ngạt tắc mũi : Bảng 3.3 Triệu chứng ngạt tắc mũi P1 45,24 Bảng 3.9 Tình trạng bƯnh lý vïng PHLN 3.2.1 NhËn xÐt chung : §é polyp 38 87,32 3.4.2 Hình ảnh phim CLVT : Bảng 3.11 Hình ảnh phim CLVT 71 100% Vị trí H/ảnh CLVT Cuốn Mỏm móc Bóng sàng PHLN Các xoang Bình thờng Quá phát (polyp) Đảo chiều Concha bullosa Bình thờng Quá phát Đảo chiều Thông bào hoá Bình thờng Quá lồi vào khe Thông thoáng Dầy n/m Polyp Dầy n/m ứ đọng mủ Polyp xoang Tû lÖ 94 20 105 14 115 11 46 71 35 68 23 3.5.2 H×nh ¶nh cña mám mãc : 6,35 74,60 3,17 15,87 83,33 11,11 3,97 1,59 91,27 8,73 7,14 36,51 56,35 27,78 53,97 18,25 Bảng 3.13 Sự phù hợp hình ảnh mỏm móc qua nội soi CLVT 3.5 Đối chiếu hình ảnh khám nội soi hốc mũi phim CLVT : Vị trí Vị trí Cuốn Nội soi Hình thái Bình thờng Nề mọng n/m Quá phát (hoặc polyp) Đảo chiều Concha bullosa Σ 57 38 19 % 6,35 45,24 30,16 3,17 15,08 CLVT Σ 94 20 % 6,35 CLVT Sè l−ỵng % Sè l−ỵng mãc 5,60 NỊ mäng n/m 96 76,18 - Qu¸ ph¸t 16 12,70 14 11,11 Đảo chiều 3,97 2,38 Thông bào hoá Mỏm 107 % Bình thờng 84,92 1,59 1,59 3.5.3 Hình ảnh bóng sàng : Bảng 3.14 Sự phù hợp hình ảnh bóng sàng qua nội soi CLVT Vị trí Nội soi Hình thái CLVT Số lợng % Bóng sàng 3.5.1 Hình ảnh : Bảng 3.12 Sự phù hợp hình ảnh qua nội soi CLVT Nội soi Hình thái Số lợng Bình thờng 115 Nề mọng n/m 117 92,86 - Quá lồi vào ng 3,17 11 3,97 % 91,27 8,73 3.5.3 Hình ảnh PHLN : Bảng 3.15 So sánh hình ảnh PHLN qua nội soi CLVT Vị trí Nội soi Hình thái Số lợng CLVT % Số lợng % Thông thoáng 74,60 3,17 15,87 PHLN 7,14 5,56 NÒ mäng n/m 46 36,51 48 38,10 Polyp PHLN 71 56,35 69 54,76 3.6 ChÈn đoán: 3.8 Kết phẫu thuật : 3.6.1 Chẩn đoán xác định : 3.8.1 Kết phẫu thuật theo triệu chứng năng: Bảng 3.16 Chẩn đoán xác định Bảng 3.24 Kết phẫu thuật theo triệu chứng 3.6.2 Chẩn đoán mức độ VX : Bảng 3.17 Phân chia mức độ VX theo nội soi Độ VX §é I §é II §é III §é IV ∑ Sè l−ỵng 51 22 21 32 126 40,48 17,46 16,67 25,40 100% Tỷ lệ Bảng 3.18 Mức độ VX theo phim XQ kinh điển Bảng 3.19 Mức độ VX theo phim chơp CLVT §é I §é II §é III §é IV ∑ Sè l−ỵng 21 24 47 34 126 Tû lƯ (%) 16,67 19,05 37,30 26,98 100 §é VX KÕt Số lợng Tỷ lệ (%) Tốt 22 21,57 Khá 45 44,12 Tr b×nh 21 20,59 Σ 102 100 % Kém 14 13,73 3.8.2 Kết phẫu thuật theo khám nội soi: Bảng 3.25 Kết phẫu thuật theo khám nội soi mũi-xoang sau mổ Kết Số lợng Tỷ lệ Tốt 16 15,69 Khá 42 41,28 Tr bình 27 26,47 KÐm 17 16,67 Σ 102 100 % 3.9 Sù liên quan mức độ VX kết phẫu thuật : 3.9.1 Kết PT theo mức độ VX nội soi: Bảng 3.26 Phân tích kết theo møc ®é VX néi soi 3.7 PhÉu thuËt : KQ 3.7.1 Các phơng pháp PT NSCNMX đợc sử dụng : Bảng 3.20 Các loại PT NSCNMX đợc sử dụng Bảng 3.21 Tình trạng PHLN Thông thoáng Tắc bán phần Tắc hoàn toàn Số lợng 69 48 126 Tû lƯ % 7,14 54,76 38,10 100 % B¶ng 3.22 Tình trạng n/m xoang Bảng 3.23 Tình trạng dịch, mủ xoang Khá T.Bình Tỷ lệ Kém Độ I (n=45) 3.7.2 Tình trạng bệnh tích : PHLN Tốt 12 25 45 26,67 55,56 15,56 2,22 100% §é II (n=19) §é III (n=12) §é IV (n=26) Tæng sè (n=102) 26,36 42,11 16,67 15,80 33,33 19 15,80 33,33 100% 12 16,67 100% 8 26 11,54 30,77 26,92 30,77 100% 22 45 21 14 102 21,57 44,12 20,59 13,73 100% Bảng 3.27 KQ Độ I (n=45) Độ II (n=19) §é III (n=12) §é IV (n=26) Tỉng sè (n=102) Phân tích kết thực thể theo mức độ VX nội soi Tốt Khá T.Bình Kém 12 28 26,67 62,22 21,05 47,37 0 21,05 25,00 41,67 7,70 15,69 10,53 14 42 2,22 16 8,89 33,33 10 53,85 27 41,28 38,46 17 26,47 16,67 ∑ Tû lÖ 45 100% 19 100% 12 100% 26 100% 102 100% 3.9.2 Kết PT theo mức độ VX CLVT: Bảng 3.29 Phân tích KQ thực thể theo mức độ VX phim CLVT KQ §é I (n=19) §é II (n=20) §é III (n=40) Độ IV (n=25) Tổng số (n=102) Tốt Khá T.B×nh KÐm 36,84 42,11 10 20,00 50,00 19 13,16 20,00 15,69 11 13,16 44,00 27 41,28 10,00 23,68 20,00 42 5,26 50,00 16 13,79 36,00 17 26,47 16,67 ∑ Tû lÖ 19 100% 20 100% 38 100% 20 100% 102 100% Bảng 3.28 Phân tích kết theo mức độ VX phim CLVT: KQ §é I (n=19) §é II (n=20) §é III (n=40) §é IV (n=25) Tỉng sè (n=102) 28,00 ∑ Tû lƯ 19 100% 20 100% 38 100% 23 100% 13,73 100% Tốt Khá T.Bình Kém 47,37 36,84 30,00 4 45,00 19 10,53 26,32 40,00 13,16 20,00 21 44,12 5,00 5 45 21,57 20,00 30,00 12,00 5,26 10 10 22 10,53 14 20,59 Chơng Bàn luận 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới : BN tập trung cao nhÊt ë løa ti tõ 35-44, ®é ti lao động học tập (từ 15-54) chiếm đến 85% Không có khác biệt giới 4.2 Triệu chứng : Hai triệu chứng thờng gặp chảy mũi, chiếm 97,62%, tiếp đến ngạt tắc mũi 96,83% Đau đầu gặp hơn, có 52,38% sè BN Ngưi kÐm hc mÊt ngưi gỈp ë 30,95% 4.3 TriƯu chøng thùc thĨ néi soi : HÇu hÕt BN cã phï nÒ n/m (119 BN = 94,44%), ứ đọng dịch nhầy mủ gặp 117 BN chiÕm 92,86 % 71 BN cã polyp mịi, phÇn lín bên (87,32%), mức độ Cuốn bình thờng có BN, chiếm 6,35% Nhiều n/m viêm nề mọng, 57 BN chiếm 45,24% Cuốn thoái hoá polyp gặp 38 BN chiếm 53,52% số polyp mũi Hai dị hình thờng gặp thông bào hoá (15,08%) đảo chiều (3,17%) Mỏm móc bình thờng gặp ë 5,6 % BN N/m mám mãc tho¸i ho¸ polyp gặp 12,7 %, yếu tố gây nên bịt tắc PHLN Mỏm móc đảo chiều gặp 3,97 %, thông bào hoá gặp BN chiếm 1,59% Bóng sàng phát triển, hình bán cầu hình bóng, lồi vào khe gây cản trở PHLN, gặp BN chiếm 3,17% Hầu hết BN (117 BN = 92,86%) có tợng viêm dầy n/m bóng sàng nhng ảnh hởng đến dẫn lu xoang vùng PHLN Mủ ứ đọng PHLN đa số dịch nhầy (78,57%), mủ đặc bẩn chiếm 15,08% 56,35% BN có thoái hoá polyp vùng PHLN, lại phần lớn có hiƯn t−ỵng phï nỊ n/m (36,51%) Sè BN cã vïng PHLN b×nh th−êng chØ chiÕm 7,14% 4.4 TriƯu chøng cËn lâm sàng : 4.4.1 Hình ảnh X-quang kinh điển : 4.4.2 Hình ảnh chụp CLVT : Hình ảnh ứ đọng mủ gặp 53,97% BN, dầy n/m xoang 27,78% 56,35% BN có hình ảnh polyp bịt tắc 36,51% dầy n/m vïng PHLN ChØ cã 20% BN cã biÕn ®ỉi hình thái xơng 9% đợc đánh giá bóng sàng phát, lồi vào ngách gây cản trở dẫn lu Mỏm móc phát phần xơng chiếm 11,11%, mỏm móc đảo chiều 3,97 % mỏm móc thông bào hoá chiếm 1,59 % 4.4.3 Sự phù hợp hình ảnh khám nội soi hình ảnh phim CLVT : Cuốn bình thờng phù hợp víi tû lƯ tut ®èi 100% (8 BN) Concha bullosa có phù hợp 95% (19/20 BN) Đối với dấu hiệu phát dầy n/m giữa, phim CLVT lâm sàng có khác biệt lớn với tỷ lệ phù hợp 40,43% Mỏm móc đợc đánh giá bình thờng 84,92% số BN, nhng qua néi soi chØ cã 5,60% Tû lƯ phï hỵp cđa mỏm móc phát 87,5% Viêm nề dầy n/m vùng PHLN có tỷ lệ phù hợp 95,83% Polyp mịi cịng cã tû lƯ phï hỵp cao (97,18%) 4.5 Chẩn đoán : 4.5.1 Chẩn đoán xác định : Gặp nhiều bệnh lý viêm xoang sàng, chiếm đến 98,41%, BN có viêm dầy n/m PHLN gây viêm xoang hàm đơn bên (1,59%) Viêm xoang sàng-hàm MT chiếm 84,13% Tỷ lệ viêm xoang hàm cao thứ hai sau xoang sàng, chiếm 92,86% hầu hết có liên quan đến viêm xoang sàng Viêm xoang bớm có trờng hợp (7,14%) viêm xoang trán có trờng hợp (1,59%) 4.5.2 Chẩn đoán mức độ VĐX MT : 4.5.2.1 Chẩn đoán mức độ VX theo néi soi : Møc ®é I cã sè lợng đông nhất, 55 BN chiếm 43,65%, định tốt phơng pháp mổ NSCNMX tối thiểu VĐX MT độ II chiếm gần 12% VX độ III 16% độ IV 1/4 sè BN (25,40%) Tû lƯ VX ®é I nhiỊu so với mức độ VX khác 4.5.2.2 Chẩn ®o¸n møc ®é VX theo X-quang : 4.5.2.3 ChÈn ®o¸n mức độ VX theo phim chụp CLVT : VĐX MT ®é I-II chØ gỈp ë 22,22% BN, ®ã định mổ Chỉ có (7,14%) tổng số 126 BN có vùng PHLN thông NSCNMX lại cần thiết phải đợc đặt mức độ Độ III cã tho¸ng 117 BN ( 92,86 % ) cã bịt tắc, cản trở dẫn lu PHLN, 64 BN chiếm 50% Độ IV mức độ VX nặng gặp 27% tắc hoàn toàn 38,10 % tắc bán phần 54,76 % 4.6 Phẫu thuật : 4.7.2 Tình trạng bệnh tích xoang : 4.6.1 Phẫu thuật NSCNMX tối thiểu : đợc tiến hành cho 10 BN 4.7.2.1 N/m viêm phù nề mọng viêm dầy gặp 35,72 % số BN (7,94%), tất VĐX MT độ I 4.7.2.2 N/m xoang thoái hoá thành polyp chiếm gần 50% BN 4.6.2 Phẫu thuật mở xoang sàng đơn : 4.7.2.3 Mủ nhầy đặc ứ đọng xoang 43 BN chiếm 34,13% Đợc tiến hành cho BN viêm xoang sàng đơn Chúng 4.7.2.4 N/m viêm hoại tử mủn nát áp xe hoá nhận thấy, VĐX MT dù mức độ VX nào, việc mở xoang 4.8 Kết phẫu thuật : sàng dẫn lu PT thiếu sau đà giải 4.8.1 Kết phẫu thuật theo triệu chứng : phóng PHLN 4.6.3 Phẫu thuật mở xoang hàm-sàng toàn : PT mở hàm-sàng toàn đợc sử dụng nhiều nhất, 107 BN (84,92%) Việc định PT hàm-sàng đơn có kết hợp mở 102 BN đến khám lại, kết Tốt Khá gặp 2/3 trờng hợp (65,69%) với tất độ VX tỷ lệ KQ từ Trung bình trở lên đạt 86,27% 4.8.2 Kết PT thực thể theo khám nội soi xoang bớm xoang trán bệnh tích kèm theo không can Kết tốt đạt đợc 16 BN, 15,96%, 42 BN, 41,28% thiệp cách có hệ thống vào xoang Chúng sử dụng kỹ Kết trung bình 27 BN, 26,47% KÕt qu¶ kÐm cã 17 BN thuËt Messerklinger từ trớc sau để chủ động đợc trình (16,67%) Tỷ lệ BN có kết từ Trung bình trở lên 83,44%, khác mổ biệt không đáng kể so với kết dựa theo triệu chứng với tỷ 4.6.4 Phẫu thuật mở hàm-sàng-bớm : lệ 86,28% BN ( 5,56 % ) đợc mổ vào xoang b−ím bƯnh tÝch lan réng, ViƯc “can thiƯp bổ xung qua nội soi phòng khám đợc thực xoang bớm đợc mở thành trớc từ lỗ thông xoang hiƯn víi nh÷ng BN sau mỉ xt hiƯn nh÷ng u tè bÊt lỵi nh− sĐo 4.6.5 PhÉu tht më hàm-sàng-bớm-trán : dính, polyp tái phát Về số BN phải mổ lại, có BN (1,59 %) có polyp lan rộng tất xoang đợc mổ dẫn 102 BN theo dõi (7,8%) có BN phải mổ lại hai lần lu liên xoang sàng-hàm-trán-bớm kỹ thuật Wigand 4.9 Liên quan mức độ VX kết PT: 4.7 Tình trạng bệnh tích mũi-xoang mổ : 4.9.1 Kết PT theo mức độ VX nội soi : 4.7.1 Tình trạng thông thoáng PHLN: Về : Kết Tốt Khá gặp 75-80% trờng hợp VX độ I II, độ III IV, kết đạt đợc từ 30-50%, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 VỊ thùc thĨ : ë nhãm ®é III-IV kết Trung bình Kém cao, 92,86%, tiếp đến niêm mạc mỏm móc 76,18% niêm mạc 75% với độ III 92,31% với độ IV Điều chứng tỏ PT 45,24% NSCNMX thực BN có tác dụng làm giảm bớt 1.2 ứ đọng mủ vùng PHLN gặp 93,65% số BN, nhiều mủ triệu chứng khó đạt đợc mục đích điều trị Tất nhầy 78,57% (trong mủ nhầy loÃng 42,86% mủ nhầy đặc trờng hợp có kết Tốt (16/16 BN) gần 90% trờng hợp kết 35,71%), mủ đặc bẩn chiếm 15% dịch có 6,7% Khá (37/42 BN) nằm nhóm độ I II Chúng thấy 1.3 Polyp vùng PHLN (độ 1-2) chiếm gần 1/3 số BN (30%) nhóm VX độ I-II thực định tốt hợp lý chiếm 50% trờng hợp có polyp mũi PT NSCNMX 1.4 Dị hình giải phẫu vùng PHLN thờng gặp xoang 4.9.2 Kết phẫu thuật theo mức độ VX phim CLVT : chiếm 15,58% mỏm móc phát chiếm 13% Trong Về năng, kết Tốt gặp 20% BN tất nhóm, nhng mỏm móc đảo chiều chiếm 4% đảo chiều gặp nhóm độ I-II (75-80%) cao nhóm độ III-IV (55-60%) VỊ ë 3% sè BN thùc thĨ , với trờng hợp VX độ I-II, kết Tốt Khá gặp tỷ lệ cao (88-90%) Nhóm BN độ III có 14,29% (8/56 BN) kết Tốt, 51,79% (29/56 BN) đạt kết Khá Trong đó, nhóm độ IV, kết Trung bình KÐm vÉn rÊt cao (44% vµ 48%) Cã tû lệ phù hợp cao khám nội soi phim CLVT ®èi víi mét sè bƯnh tÝch quan träng VĐX MT, cao polyp vùng PHLN hốc mũi với tỷ lệ phù hợp lên đến 97%, hình ảnh viêm dầy nề n/m gây bịt tắc vùng PHLN 96% xoang 95% Trong hình ảnh bóng sàng, viêm nỊ mäng n/m mám mãc, n/m cn gi÷a th−êng chØ đợc thấy qua khám nội soi mà phát phim chụp CLVT Kết luận Kết bớc đầu phẫu thuật NSCNMX điều trị Qua theo dõi, nghiên cứu 126 bệnh nhân VĐX MT đợc điều trị phẫu thuật NSCNMX Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng VĐX MT theo mức độ VX : Có khác biệt cách có ý nghĩa kết phẫu thuật theo từ tháng 1/2000 đến tháng 9/2003, rút số kết luận sau : mức độ VX khác Đối với trờng hợp VĐX MT nhẹ (độ Những hình ảnh bệnh lý VĐX MT thờng gặp qua khám I), kết Tốt Khá đạt cao vµ thùc thĨ, chiÕm néi soi hèc mịi : tõ 82% đến 89% VĐX MT độ II kết Tốt Khá đà thấp 1.1 Viêm phù nề niêm mạc hốc mũi vùng PHLN hình ảnh nhiều, chiếm gần 70% số BN Với VĐX MT độ III tỷ lệ thờng gặp nhất, chiếm 94,44%, niêm mạc bóng sàng chiếm 50% năng, 25% thực thể, với VĐX MT độ IV, kết Tốt-Khá đạt đợc ë 42% vµ vỊ thùc thĨ ë 7,7% sè BN Đề xuất Quy trình chẩn đoán điều trị VĐX MT qua phẫu thuật Căn vào kết nghiên cứu, có đề xuất sau : NSCNMX: Chỉ định thích hợp phẫu thuật NSCNMX : 1.1 Viêm xoang độ I, có cản trở đơn vùng PHLN định thích hợp phẫu thuật NSCNMX tối thiểu 1.2 Viêm xoang độ II : cã thÓ cã lùa chän kü thuËt, kèm theo polyp mũi độ tiến hành phẫu thuật NSCNMX tối thiểu, có Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán Hình ảnh polyp xoang polyp mũi độ 2-3 nên tiến hành phẫu thuật NSCNMX kinh ®iĨn (kü tht Mersserklinger) 1.3 Viªm xoang ®é III cã polyp mũi độ nên tiến hành phẫu thuật NSCNMX kinh điển Còn có polyp mũi độ 3-4 áp dụng Nội soi B/S, Ngạt, tắc mịi Ch¶y mịi phÉu tht NSCNMX më réng theo kü thuật Wigand XQ kinh điển CLVT Dị hình GP ứ đọng dịch, mủ Th/hoá n/mạc Polyp 1.4 Viêm xoang độ IV kèm theo polyp mũi độ 3-4 cần tiến hành phẫu thuật mở rộng, mũi hoá xoang sàng, chí phải kết hợp với phẫu thuật theo đờng ( Cadwell-Luc) (+) VĐX MT CĐ PT NSCNMX Chăm sãc sau mỉ Theo dâi, can thiƯp bỉ sung qua NS Đánh giá bệnh tích KT mổ Tối thiểu Đánh giá KQ Toàn phần Bệnh tích Vị trí GP B.thờng Dày n/m Mờ X Sàng trớc X Sµng sau PHLN - X Hàm X Trán X Bớm Độ 1: 1-3 điểm Độ 2: 4-6 điểm Độ 3: 7-9 điểm Độ 4: 10-12 ®iÓm ... thuật mũi phẫu thuật nội soi chức mũi -xoang Nội san Tai -Mũi- Họng, sè 3-1 999, tr.5 7-6 2 Vâ Thanh Quang, Ng« Ngäc LiƠn, Nguyễn Khắc Hoà, Ngô Thuỳ Nga Kỹ thuật Bolger phẫu thuật nội soi chức mũi -xoang. .. Tai -Mũi- Họng, số 1-2 004, tr 5 2-5 6 Đặt vấn đề Nghiên cứu hình ảnh bệnh lý VĐX MT qua nội soi so sánh với chẩn đoán hình ảnh (chụp CLVT) giúp chẩn đoán Viêm xoang bệnh hay gặp chuyên khoa Tai -Mũi- Họng,... thấy qua khám nội soi mà phát phim chụp CLVT Kết luận Kết bớc đầu phẫu thuật NSCNMX điều trị Qua theo dõi, nghiên cứu 126 bệnh nhân VĐX MT đợc điều trị phẫu thuật NSCNMX Bệnh viện Tai -Mũi- Họng