Tài liệu Điều trị viêm mũi xoang mãn tính có Políp mũi bằng phẫu thuật nội soi triệt để pptx

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH CÓ POLÍP MŨI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ Nguyễn Ngọc Minh* TÓM TẮT Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) thường rất nặng ở Việt Nam. Thường bệnh nhân đến khám bác só Tai mũi họng với tình trạng VMX có políp lan toả. Vì thế chúng tôi phải đối mặt với nhưõng tình trạng bệnh lý vô cùng khó khăn đó là phải điều trò mà không đđể cho políp tái phát sau phẫu thuật và điều trò nội khoa. Theo nhiều nghiên cứu, những phẫu thuật quy ước và ngay cả với phẫu thuật nội soi chức năng (FESS) củng đã có tỉ lệ thất bại rất cao trong việc điều trò políp mũi, do đó, chúng tôi cố gắng hết sức để giảm tỉ lệ tái phát lâu dài nếu có thể được bằng phương pháp ngoại khoa, đó là phẫu thuật nội soi triệt để (RESS). Trong nghiên cứu 72 trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp RESS, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tái phát của políp rất thấp sau 3 năm theo dõi. Trong tương lai chúng tôi hy vọng rằng phương pháp này sẽ được dùng rộng rải để điều trò VMXMT có políp với cấp độ thành công cao hơn. SUMMARY RADICAL ETHMOIDAL SINUS SURGERY IN TREATMENT OF DIFFUSE NASAL POLYPOSIS : A LONG TERM FOLLOW UP STUDY ON 72 SURGICAL CASES Nguyen Ngoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 124 – 127 Chronic rhinosinusopathy is very severe in Vietnam. Usually patients consult E.N.T doctors with a diffuse polypoid rhinosinusitis. So we must deal with a very difficult pathological status it’s to treat without the returning of polyps after operations and medical treatment. According to many studies, the conventional surgeries and even FESS have also had a highly failed rate in treatment of nasal polyps, therefore, we try the best to reduce the long-term recurrent rate as the most possible with a surgical procedure, radical endoscopic sinus surgery (RESS). In our report of 72 cases operated with RESS, we have a very low recurrent rate of nasal polyps after 3 year follow-up. In future, we hope that this method will be widely used to treat the chronic rhinosinusopathy with polyps in high successful range. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mãn tính (VMXMT) là 1 bệnh lý khó điều trò, kéo dài, dễ tái phát. Viêm mũi xoang mãn tính có polyps mũi 1 bên hoặc 2 bên lại càng khó điều trò hơn. Với phương pháp phẫu thuật kinh điển, tỷ lệ tái phát khá cao trong một thời gian ngắn (>95%) trong thời gian 1 năm. Phương pháp mổ nội soi mang lại kết quả tốt hơn so với phương pháp cũ. Hiện nay phẫu thuật nội soi dần dần thay thế hẳn phương pháp củ, chủ yếu là phẫu thuật nội soi chức năng (FESS). Tuy nhiên phương pháp này không thể giải quyết tốt bệnh lý viêm mũi xoang mãn tính có polyps nhất là đối với bệnh lý này tại Việt Nam, thường bệnh nhân để bệnh ở giai đoạn nặng lúc đến điều trò. Vì vậy chúng tôi dùng một một phương pháp mổ nội soi triệt để nhằm không để polyps tái phát mà vẩn duy trì được những chức năng sinh lý tự nhiên của mũi xoang, chúng tôi gọi là phương pháp mổ nội soi mũi xoang triệt để (radical endoscopic sinus surgery, viết tắt là RESS). Trong nghiên cứu này chúng tôi nhằm nghiên cứu lại sự ưu việt của RESS trong điều trò viêm mũi xoang mãn tính (VMXMT) có polyps trên 72 bệnh nhân. * Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh Viện An Bình TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 124 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 72 bệnh nhân từ 18 tuổi đến 70 tuổi. 51 nam và 21 nữ. Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân cần làm các bước như sau: - Khám tai mũi họng tổng quát. - Chỉ đònh nội soi tai mũi họng, chọn ra những bệnh nhân VMXMT có polyps mũi - Điều trò nội khoa TMH từ 2-4 tuần bao gồm kháng sinh, kháng viêm, steroids tại chổ và toàn thân, thuốc chống cương tụ niêm mạc. - Chỉ đònh phẫu thuật với những bệnh nhân thất bại với phương pháp điều trò nội khoa hoặc với những bònh nhân có chỉ đònh rõ ràng. - Bệnh nhân được chụp hình nội soi trước và mổi lần tái khám và theo dõi từ 6/1999 đến 12/2002. - CT scan trước mổ tất cả các trường hợp. - Chúng tôi loại trừ những ca viêm mũi xoang mãn tính không có polyps mũi trong nghiên cứu này. Những ca không theo dõi được đủ thời gian củng không đưa vào số liệu. - Chụp hình nội soi trước mổ và sau mổ mổi vài tháng. - XN tiền phẫu. KẾT QUẢ Chúng tôi tiến hành RESS các ca VMXMT có polyps mũi: 72 ca. Trong đó nữ có 20 ca(29,20%) và nam có 52 ca (70,80%). Vò trí phẫu thuật: bên trái 5 nam, 6 nữ Beân phải 4 nam, 0 nữ . Hai bên 43 nam, 14 nưõ. Biến chứng và di chứng sau mổ (các biến chứng khác không có): Dây dính 10/72 ca( 14 %). Tụ máu hốc mắt 3 ca(4%). BÀN LUẬN Chúng tôi nhận thấy cần nêu ra một số điểm cần nhấn mạnh trong phẫu thuật một bệnh lý khá đặc thù này: + Chẩn đoán tương đối dễ nhưng cần tìm những yếu tố bệnh sinh sâu xa hơn về cơ đòa, thay đổi CTH tại chổ củng như ảnh hưởng toàn thân trên từng bệnh nhân trước khi có chỉ đònh phẫu thuật, loại phẫu thuật, mức độ phẫu thuật. Đừng coi polyps như một bệnh lý đơn độc và vì vậy cần phối hợp điều trò hợp lý và đầy đủ. + Quan điểm điều trò và chỉ đònh phẫu thuật polyps mũi thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố: - Trước tiên khác nhau do quan điểm cá nhân củng như đònh hướng riêng trong tactic điều trò. - Kinh nghiệm, kiến thức và khả năng của từng bác só. - Điều kiện cơ sở, trang thiết bò trong chẩn đoán và phẫu thuật. - Các XN hỗ trợ như nội soi, CTscan - Tình trạng bệnh lý polyps, tổng trạng và khả năng tài chính của bệnh nhân. + Trong phẫu thuật VMXMT có polyps mũi chúng tôi thường tiến hành phẫu thuật triệt để (RESS) trong những trường hợp sau đây: * Polyps lan toã 1 bên ở các xoang trước và sau. * Polyps lan toả 2 bên. * Polyps nhiều. * Polyps dễ tái phát sau mổ. Nhưng khác với phẫu thuật De Lima kinh điển là RESS chỉ can thiệp xoang trán khi thật cần thiết, không mở khe dưới, mổ dưới gây mê. + Về mặt kỹ thuật mổ chúng tôi tiến hành với những đặc điểm: - Chủ yếu Tb sàng trước và sau, xoang bướm, ít khi can thiệp xoang trán. - Cố gắng lấy tất cả niêm mạc thoái hoá ở các vùng quanh ostium, gần phểu xoang, trong Tb sàng và bướm, thậm chí niêm mạc vách ngăn thoái hóa. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 125 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học -Polyps có thể từ TB sàng tràn vào xoang hàm và xoang bướm, và ta không cần phẫu thuật xoang hàm hoặc bướm. -Chúng ta có thể mổ trán-sàng-hàm-bướm 2 bên một thì trong khi với phẫu thuật kinh điển khó mà làm được. -Mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm 10-12mm đường kính. -Không giống như FESS (kỹ thuật Messerklinger): chúng tôi có thể cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ cuốn giữa bệnh lý, cắt một phần niêm mạc cuốn dưới khi cần thiết nhất là phần niêm mạc phì đại làm tắc ostium. Trong bệnh lý polyps mũi xoang FESS không thể mang lại tỉ lệ thành công cao được(Stamberger). +Thông thường polyps mũi nặng đáp ứng it với kháng dò ứng và corticoid tại chổ. Dù vậy polyps mũi phải được xem như một bệnh toàn thân và nên có điều trò nội khoa đi kèm trước và sau mổ. +Kết quả điều trò phẫu thuật khó so sánh vì tiêu chuẩn đánh giá và chỉ đònh khác nhau. Theo Stamberger, trong phẫu thuật VMXMT có polyps, ông nhận thấy FESS thất bại nhiều, còn phẫu thuật triệt để (RESS) mang lại kết quả nhiều hơn, nhưng kết quả lâu dài, theo ông, lại không có khác biệt trên thống kê, mà vấn đề hậu phẫu lại nhiêu khê hơn. +Trong chẩn đoán chúng tôi nhận thấy: -Cần phân biệt VMXMT polyps lan toả và VMX niêm mạc phù nề khu trú dạng polyps. Loại sau dễ trò và kết quả tốt lâu dài hơn. -Với dạng VMX xuất tiết phẫu thuật triệt để giúp giảm tiết, bớt nghẹt mũi, giảm nhức đầu sau mổ. Tuy nhiên mở cửa sổ khe dưới nhằm dẩn lưu dòch tiết vẩn còn giá trò trong trường hợp này và đôi khi không cần RESS. -Trong những ca có kèm hen phế quản hoặc đã mổ trước gây sẹo dính và không còn mốc phẫu thuật, nên chẩn đoán chính xác và phẫu thuật thận trọng. -Chính polyps đã làm chỉ đònh phẫu thuật các loại VMXMT tăng lên. Nhiều trường hợp chúng tôi chỉ phát hiện polyps ngay trong cuộc mổ mặc dù trước đó có khám nội soi kỹ càng. -Triệu chứng xoang hàm và xoang trán không liên quan hoàn toàn với toàn bộ khối polyps. Có thể chỉ viêm vài tế bào sàng khu trú nhưng làm mờ cả xoang hàm và trán. -Đánh giá bệnh lý xoang hàm và trán tốt nhất là ngay trong lúc mổ qua ostium mở rộng hoặc qua trocard xuyên qua hố nanh. -Những bệnh nhân có hội chứng xoang-phế quản (sino-bronchial syndrome) có thể có những cục đàm nhầy tròn giống polyps. -VMXMT polyps lan toả (diffuse polypoid rhinosinopathy=DPSRP) chúng ta cần chú ý trong chẩn đoán và phẫu thuật vì: +Niêm mạc thường thoái hoá rất nặng vì vậy cần tiến hành RESS. +Sau mổ polyps tái fát rất nhanh thậm chí vài tuần. +Nguyên nhân đến nay không rõ. Nó không thuộc nhóm dò ứng qua trung gian igE mà thường liên quan đến asthma, cystic fibroma, và nhóm phản ứng với aspirin. Nhiều tác giả so sánh kết quả sau mổ hai phẫu thuật quy ước kinh điển và phẫu thuật nội soi: Thôøi gian theo dõi Với phẫu thuật cũ tỉ lệ có kết quả tốt: 2 năm 63% (Kilder), 3 năm 73%(Lawson), trên 4 năm 69% (Sogg), 85%(Friedman). Với phẫu thuật nội soi có kết quả tốt: 2 năm 92% (Kennedy), 3 năm 85%(Vleming), trên 4 năm 91% (Schaitkin). Trong nghiên cứu chúng tôi 100% chưa ghi nhận tái phát polyps. Tuy nhiên triệu chứng VMXMT như sổ mũi, nhức đầu, nghẹt mũi, ách xì vẩn thấy tái phát và với điều trò nội khoa vài ngày thì giảm. So sánh kết quả điều trò nội khoa -Virloainen & Pahakka 1980 thấy rằng 80% ca không có tái phát triệu chứng khi dùng corticoid tại chổ trong khi không dùng thì chỉ 60% tốt. -Smith 1993 88% ca mổ nội soi có kết quả tốt thì trong đó có 41,5% có điều trò nội khoa sau mổ. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 126 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 - Nắm kỹ cơ thể học mũi xoang nhất là vách bên và những thay đổi của nó. Trong nghiên cứu của chúng tôi việc điều trò sau mổ gồm những điểm sau: - Đòi hỏi phẫu thuật viên khéo léo và nhiều kinh nghiệm. +Trong khỏang một tuần đầu: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau. - Trước khi phẫu thuật trên người cần thao tác trên xác nhuần nhuyễn dưới sự hướng dẫn hoặc video hướng dẫn. + Corticoid dùng sau khi bớt vẩy mũi và thông thường với Fluticasone 50mcg, hoặc Budesonide 200 mcg trong 2  3 tuần. Với những ca polyps nặng có thể 2  3 tháng sau mổ. - Kết quả điều trò do sự kết hợp giữa phẫu thuật và điều trò nội khoa sau mổ. + Để tránh dây dinh và xử trí kòp thời dạng phù nề niêm mạc dạng polyps (polypoid mucosal eodema) sau mổ cần theo dõi và hút rửa, lấy vẩy mũi cho bệnh nhân. - Khả năng thất bại và tái phát polyps khá cao, cần có theo dõi lâu dài sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO Lawson 1994 so sánh: 1/ .Casiano R. Using the medial orbital floor as a landmark in ESS. Laryngoscope 2001; 111:964-974. _Phẫu thuật môû khe giữa: 86-94% còn thoâng thoaùng. 2/. Maru J K; Gupta Y. Significance of concha bullosa in Chronic sinusitis. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2001; 52:1: 40-44. _Phẫu thuật môû khe dưới: 55-92% còn thông thoáng. 3/. Damn M, Quante G, Jungehuelsing, M; Stennert, E Impact of FESS on symptomsand quality of life in Chronic rhinosinusitis. Larygoscope 2002;112:310-315. Trong 72 ca mổ của chúng tôi theo dõi được chưa ghi nhận bít tằc (100%) các lỗ mở khe giữa. 4/. Stewart MG., Middle turbinate resection. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;124:104. 5/. Yung MW., Gould J, Graham J. G. Upton, Nasal polyposis in children with cystic fibrosis: A long term follow-up study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002:1081- 1086. KẾT LUẬN - Cần có đánh giá chính xác trước phẫu thuật mức độ polyps mũi và tình trạng các xoang từ đó đưa ra chỉ đònh mổ thích hợp. 6/. Nicola Y. Busaba, MD; David Kieff, MD. Endoscopic sinus surgery for inflammatory maxillary sinus disease. Laryngoscpe 2002; 112:1378-1383. 7/. Bachmann G, Djenabi U, Med C; Yungehuelsing M; Petereit H, Olaf M, .Incidence of occult cerebrospinal fluid fistula during paranasal sinus surgery. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 2002; 128: 1299- 1302. - RESS được chỉ đònh trong những trừơng hợp polyps trung bình hoặc nặng. Với polyps nhẹ, tùy tình trạng thoái hóa niêm mạc được đánh giá trong lúc mổ để có chỉ đònh thích hợp. 8/. Jones A.S; Phillips E D; Hilgers F. JM. Disease of The Head and Neck, Nose and Throat. Arnold 1998. Disease of the nose p.689-868. - RESS giúp điều trò lâu dài sau mổ đơn giản hơn. Việc sử dụng corticoid tại chổ không cần thiết quá lâu và lỉều lượng mạnh do đó rất thích hợp cho những bệnh nhân không theo dõi nhiều và ở xa. 9/. Stanley RE., FRCS. Current management of rhinosinositis. International Herald Tribune November 28, 1996, Health Science. 10/ .Stamberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger Technique B.C. Decker Philadelphia 1991. p.145-473. - Để đảm bảo kết quả tốt và tránh những biến chứng nguy hiểm cần có chế độ huấn luyện kỹ. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 127 . cứu Y học ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH CÓ POLÍP MŨI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ Nguyễn Ngọc Minh* TÓM TẮT Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT). range. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mãn tính (VMXMT) là 1 bệnh lý khó điều trò, kéo dài, dễ tái phát. Viêm mũi xoang mãn tính có polyps mũi 1 bên hoặc 2