Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về việc đánh giá kết quả điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi qua niệu đạo. Nghiên cứu hồi cứu 1378 bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được nội soi cắt u qua niệu đạo tại BV Việt Tiệp từ tháng 1/2002 đến 6/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA NIỆU ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP – HẢI PHÒNG Nguyễn Cơng Bình*, Bùi Văn Chiến*, Lê Quang Hùng*, Nguyễn Mạnh Thắng*, Bùi Vân Tùng*, Phạm Thanh Hải*, Đỗ Minh Tùng* TĨM TẮT Đắt vấn đề mục đích: Đánh giá kết điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt phẫu thuật nội soi qua niệu đạo Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 1378 bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội soi cắt u qua niệu đạo BV Việt Tiệp từ tháng 1/2002 đến 6/2012 Kết quả: Sau phẫu thuật cắt nội soi triệu chứng rối loạn tiểu tiện bệnh nhân cải thiện đáng kể Mức độ cải thiện tăng dần theo thời gian theo dõi ổn định sau phẫu thuật tháng Tỷ lệ chảy máu mổ mức độ vừa phải truyền đơn vị máu 6,53%, chảy máu nặng phải truyền đơn vị máu chuyển sang mổ mở để cầm máu 0,8% - Tai biến sai sót kỹ thuật cắt thủng vỏ tuyến tiền liệt (0,73%), tổn thương ụ núi (3,63%), tổn thương thắt dễ dẫn tới biến chứng nặng nề khác hội chứng nội soi, rối loạn đông máu (1,08%), đái rỉ (5,8%) Hội chứng nội soi biến chứng nặng tỷ lệ bệnh nhân có biểu lâm sàng thấp (0,73%.)- Biến chứng nhiễm khuẩn niệu chiếm tỷ lệ cao: viêm đường niệu 41,87 % ; viêm tinh hoàn - 4,93%, 45/1378 trường hợp suy thận cấp (3,26%) Kết luận: Tuổi đời, trọng lượng khối u, thời gian phẫu thuật, bệnh phối hợp, kinh nghiệm phẫu thuật viên với trang thiết bị khơng hồn chỉnh yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật cắt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt TURP phẫu thuật an toàn, thời gian nằm viện ngắn, hiệu cao Từ khóa: Phì đại lành tính tuyến tiền liệt ABSTRACT EVALUATION THE RESULTS OF TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Nguyen Cong Binh, Bui Van Chien,Le Quang Hung, Nguyen Manh Thang,Bui Van Tung, Pham Thanh Hai,Do Minh Tung * Y học TP Hồ Chí Minh Vol 16 Supllement of No 2-2012: 532-539 Introduction and Aims: To evaluate the results of TURP for benign prostatic hyperplasia Patient and method: The retrospective study reviewed, 1378 patients with benign prostatic hyperplasia treated by TURP from 01/2002 to 6/2012 in Viet Tiep Friendship Hospital We evaluate operative results after TURP at months Results: After the TURP, urinary disorder symptoms were better according to the time, and they were stable in three months after the operation The averaged bleeding rate during surgery, that required a blood transfusion with 250 ml of blood (6,53%), the serve bleeding required to change to open operation to keep blood(0,8%) TURP syndrom is serve complication but rare (0,73%) Conclusion: The age of patient, the weight of BPH, the operative time, the relative diseases, experiences of surgeons and the equipments were the important effects that affected to operative results TURP is a safety Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Tác giả liên lạc: TS Bùi Văn Chiến * 532 ĐT:0919999068 Email: chienvietitep@gmail.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học operation with minimum complication, the day in hospital is short and the general results are good Key words: BPH ĐẶT VẤN ĐỀ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BPH) u lành tính hay gặp nam giới, tăng dần theo tuổi phụ thuộc vào nội tiết tố nam Tỷ lệ gặp 59,18% nam giới 50 tuổi 90 % lúc 85 tuổi (Theo GS Trần Đức Thọ) BPH nguyên nhân gây rối loạn tiểu tiện nhiều biến chứng khác tắc nghẽn đường tiểu nam giới 50 tuổi Có nhiều phương pháp điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Tại bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng phương pháp cắt nội soi áp dụng để điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (TURP) từ năm 1997, nhiên phương tiện kỹ thuật để chẩn đoán phẫu thuật thiếu thốn, khơng đồng nên tỷ lệ tai biến, biến chứng cao Đề tài "Kết điều trị u phì dại lành tính tuyến tiền liệt phẫu thuật nội soi qua niệu đạo bệnh viện Việt - Tiệp, Hải phòng" tiến hành nhằm mục đích sau: Đánh giá kết điều trị BPH phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo Phát tai biến, biến chứng sớm điều trị BPH phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 1378 bệnh nhân BPH điều trị phương pháp cắt nội soi khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Việt - Tiệp, Hải Phòng từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2012 *Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán BPH, điều trị phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo theo dõi định kỳ - Khơng có biến chứng kỹ thuật gây mê vô cảm *Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư TTL, chấn thương bệnh lý có Chuyên Đề Thận Niệu tổn thương sọ não tủy sống, điều trị ngoại khoa BPH phải phẫu thuật lại có đái rỉ trước mổ… Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Chỉ định phẫu thuật nội soi * Chỉ định: Các bệnh nhân có BPH định phẫu thuật cắt nội soi có định điều trị ngoại khoa - Bí đái hồn tồn - Bí đái khơng hồn tồn, có rối loạn tiểu tiện mức độ vừa nặng: IPSS8 điểm; QoL3 - Không nhiễm khuẩn tiết niệu * Chống định điều trị phẫu thuật nội soi - Bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu, có u bàng quang, túi thừa bàng quang, ung thư TTL, sỏi bàng quang lớn 2cm, dị vật bàng quang - Bệnh nhân có niệu đạo hẹp khơng đặt máy cắt, dị dạng dị tật vùng khung chậu, khớp háng Bệnh nhân có bệnh kèm theo chưa điều trị, có nguy cao với phẫu thuật Đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện đánh giá theo thang điểm quốc tế IPSS (International prostatic symptom score) mức độ ảnh hưởng triệu chứng đến chất lượng sống QoL (Quality of life) bệnh nhân tự trả lời theo mẫu quy định sẵn Thăm trực tràng Siêu âm hệ tiết niệu:Siêu âm khảo sát TTL qua đường xương mu Soi bàng quang trước mổ Các xét nghiệm cận lâm sàng Các số huyết học chức đơng máu Các số sinh hố máu Xét nghiệm nước tiểu Cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ Theo dõi tai biến mổ 533 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học * Chảy máu: chia mức độ máu mổ thành mức: nặng, vừa, nhẹ dựa vào triệu chứng lâm sàng * Các tai biến tổn thương: tổn thương lỗ niệu quản, ụ núi, thủng niệu đạo, bàng quang vỏ TTL * Hội chứng nội soi Do không theo dõi tượng hấp thu dịch tưới rửa vào máu phương pháp trực tiếp hay gián tiếp (phương pháp đánh dấu) dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để phát hội chứng nội soi Theo dõi biến chứng sau mổ * Chảy máu sau mổ: Chia mức nặng, vừa, nhẹ dựa vào lâm sàng xét nghiệm sau mổ * Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, viêm đường niệu, viêm tinh hoàn nhiễm khuẩn khác * Bí đái sau rút thông niệu đạo bàng quang sau mổ * Suy thận sau mổ, rối loạn đông máu, đái rỉ (đái rỉ tạm thời: hết sau tháng, đái rỉ vĩnh viễn: Không hết sau tháng) Đánh giá kết điều trị Đánh giá kết điều trị dựa vào thang điểm IPSS, QoL Thời gian điều trị: tính thời gian phẫu thuật thời gian điều trị Xử lý số liệu Cũng nhiều tác giả nêu nghiên cứu (5,13,18), hầu hết bệnh nhân 1329 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị BPH chúng tơi độ tuổi 61-80 (78,50%), có nhiều bệnh phối hợp kèm theo, hay gặp bệnh tim mạch (40,85%), bệnh đường hô hấp (39,91%), đái tháo đường (5,73%), đặc biệt nhiều bệnh nhân đến muộn bị bí đái phải mang thơng niệu đạo bàng quang (33,92%), viêm đường niệu (29,89%), có sỏi bàng quang kết hợp (6,89%) Bảng 2: Điểm IPSS, QoL Chỉ tiêu Điểm số Số lượng Tỷ lệ (%) Trung bình nghiên cứu (X SD) IPSS 0–7 23,00 2,11 (n = 1329) – 19 217 16,33 20 – 35 1161 83,67 Kết điểm IPSS trung bình 23,00 2,11 ; điểm đánh giá chất lượng sống (QoL) trung bình 3,52 0,43 So với kết nghiên cứu Nguyễn Thuý Hiền(5), kết thấp * Trọng lượng BPH trước mổ Trọng lượng trung bình BPH nghiên cứu 54,01 6,89 Đa số bệnh nhân có trọng lượng BPH 50g (83,97%) So với tác giả khác 30 - 50g (15); 48,08 18,82 (18); 30 - 60g(5), trọng lượng khối u bệnh nhân tương đương Đặc điểm cận lâm sàng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - BÀN LUẬN * Kết nghiên cứu số huyết học, đơng máu, sinh hố máu điện giải đồ khảo sát trước mổ giới hạn bình thường Đặc điểm lâm sàng Bảng 3: Vi khuẩn nước tiểu trước mổ (n= 1378) Các số liệu xử lý phương pháp thống kê thường dùng y sinh học Bảng 1: Bệnh phối hợp Bệnh phối hợp Bệnh tim mạch Bệnh hô hấp Viêm loét dày-tá tràng Sỏi túi mật Xơ gan Đái tháo đường Sỏi bàng quang 2 cm Viêm đường niệu 534 Số lượng 563/1378 550/1378 110/1378 35/1378 33/1378 79/1378 95/1378 Tỷ lệ (%) 40,85 39,91 7,98 2,53 2,39 5,73 6,89 412/1378 29,89 Loại vi khuẩn Staphylococcus epidermidis Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Streptococcus Faecalis Proteus Số lượng 50 190 98 48 46 Tỷ lệ (%) 3,62 13,78 7,11 3,48 3,34 Xét nghiệm cấy nước tiểu trước mổ thấy 412/1378 người (29,89%) có vi khuẩn mọc, gặp nhiều Enterobacter Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Pseudomonas aeruginosa (13,78% 7,11%) Các trường hợp điều trị kháng sinh thích hợp đến hết vi khuẩn nước tiểu tiến hành phẫu thuật * Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật (n= 1378) Thời gian phẫu thuật trung bình: 59,42 15,43 phút Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật 60 phút (63,23 %) (bảng 7) Thời gian mổ tương đương với nghiên cứu nhiều tác giả khác bệnh viện Việt - Đức (2,15,16) * Ngày điều trị trung bình Ngày điều trị ngắn ngày, dài 30 ngày Thời gian điều trị trung bình 6,89 2,77 ngày, ngắn thời gian điều trị mổ mở bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng 13,6 ngày(13) Theo tác giả, thời gian nằm viện trung bình từ 3,1 ngày đến 4,7 ngày(7,9,13) Còn theo Nguyễn Bửu Triều cs.(15,16) thời gian điều trị phẫu thuật cắt nội soi bệnh viện Việt - Đức 5- ngày Ngày điều trị trung bình chúng tơi cao kinh nghiệm chưa nhiều, kỹ thuật chưa hoàn thiện nên phải kéo dài thời gian nằm viện để theo dõi xử trí biến chứng Tai biến biến chứng sớm Bảng 4: Mức độ chảy máu mổ (n= 1378) Mức độ chảy máu Nhẹ Vừa Nặng Số lượng 1277 90 11 Tỷ lệ (%) 92,67 6,53 0,8 Hầu hết bệnh nhân có mức độ chảy máu nhẹ khơng cần truyền máu (92,67%) coi diễn biến bình thường Có 6,53% bệnh nhân chảy máu mức độ vừa phải truyền 250ml máu 11 trường hợp (0,8%) chảy máu mức độ nặng phải truyền 500ml máu mổ chuyển sang mổ mở để cầm máu Bảng 5: Mức độ chảy máu sau cắt nội soi UPĐLTTTL (n= 1378) Mức độ chảy máu Nhẹ Số lượng 1359 Chuyên Đề Thận Niệu Tỷ lệ (%) 98,62 Mức độ chảy máu Vừa Nặng Nghiên cứu Y học Số lượng 10 Tỷ lệ (%) 0,72 0,66 Chảy máu nhẹ: 98,48% coi diễn biến sau mổ bình thường, khơng phải biến chứng, có 10 trường hợp chảy máu mức độ vừa (0,72%) phải truyền 500ml máu trường hợp chảy máu mức độ nặng (0,66%) Mặc dù đa số bệnh nhân truyền máu mổ, song tượng máu thể xét nghiệm huyết học chức đông máu sau mổ Bảng 6: Biến đổi số số huyết học đông máu, sau cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (n= 1378) (X SD) Chỉ số Số lượng hồng cầu (T/lít) Hàm lượng Hb (g/l) Trước phẫu Sau phẫu P thuật thuật 4,53 0,48 3,99 0,57 0,05 >0,05 phải đặt thông niệu đạo bàng quang trước mổ bí đái Các tai biến sai sót kỹ thuật mổ Có 10 trường hợp (0,73%) thủng vỏ TTL làm chảy máu nặng gây nên hội chứng nội soi, phải tiến hành mổ mở để xử trí biến chứng Tai biến tổn thương ụ núi đặt máy cắt lạc đường gặp 50 trường hợp (3,63%) Tỷ lệ thủng bàng quang thay đổi tùy theo nghiên cứu từ 0,47%(18); đến 3,8%(12) Theo Gomez A R cs(8), tai biến thủng vỏ TTL chiếm khoảng 0,5% Tác giả Nguyễn Bửu Triều cs (16) gặp 4/544 trường hợp (0,73%) bị thủng vỏ TTL Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hội chứng nội soi Trong q trình phẫu thuật, chúng tơi tiến hành tưới rửa bàng quang Sorbitol theo kiểu Iglesias với chiều cao cột nước 50cm Sự hấp thu dịch tưới rửa vào máu mức dẫn đến hội chứng nội soi Tần suất biến chứng 0,2%(15); 0,4%(10); 0,9%(2) Chúng gặp 10 trường hợp (0,73%) có biểu hội chứng nội soi lâm sàng (do cắt thủng vỏ TTL) Tuy nhiên, tượng pha loãng máu hấp thu dịch tưới rửa thể rõ xét nghiệm điện giải đồ Bảng 9: Biến đổi điện giải đồ sau cắt nội soi u phì đại lành tính TTL Chỉ số + Na (mmol/l) + K (mmol/l) 2+ Ca (mmol/l) – Cl (mmol/l) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P 144,03 4,58 141,30 5,07 0,05 Qua bảng thấy sau phẫu thuật cắt nội soi hàm lượng Na+ giảm từ 144,03 mmol/l xuống 141,30mmol/l, K+ giảm từ 4,03 mmol/l xuống 3,89mmol/l với p