NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** ĐỖ THỊ PHƯƠNG ANH NGHI£N CứU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU Mổ LấY THAI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn ph khoa Mó s : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Thanh Vân HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu CRP : C- Reactive Protein ĐTĐ : Đái tháo đường KHHGĐ : Kế hoạch hóa gia đình MLT : Mổ lấy thai NKHS : Nhiễm khuẩn hậu sản THA : Tăng huyết áp TSG : Tiền sản giật VBVBM&TSS : Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh VNMTC : Viêm niêm mạc tử cung WHO : World Health Organization BTC : Buồng tử cung NMTC : Niêm mạc tử cung AVKĐN : Âm vang không đồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu quan sinh dục nữ .3 1.1.1 Cơ quan sinh dục 1.1.2 Cơ quan sinh dục 1.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý thời kỳ hậu sản 1.2.1 Thay đổi âm đạo 1.2.2 Thay đổi tử cung 1.2.3 Sản dịch 1.2.4 Thay đổi niêm mạc tử cung 1.3 Viêm niêm mạc tử cung 1.3.1 Định nghĩa viêm niêm mạc tử cung 1.3.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh viêm niêm mạc tử cung 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng viêm niêm mạc tử cung .12 1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng viêm niêm mạc tử cung 12 1.3.5 Phân loại viêm niêm mạc tử cung .14 1.3.6 Biến chứng viêm niêm mạc tử cung .16 1.3.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung 20 1.3.8 Điều trị viêm niêm mạc tử cung 20 1.4 Các nghiên cứu giới việt nam 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.2.3 Phương tiện phương pháp thu thập thông tin 27 2.2.4 Biến số nghiên cứu 27 2.2.5 Xử lý số liệu 30 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 31 3.1.1 Tuổi 31 3.1.2 Nghề nghiệp 32 3.1.3 Tiền sử sản khoa 32 3.1.4 Số lần mổ lấy thai 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 34 3.2.1 Các yếu tố nguy viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 34 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 38 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai .40 3.3 Điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 43 3.3.1 Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 43 3.3.2 Phối hợp kháng sinh điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 44 3.3.3 Kết điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 50 4.1.1 Tuổi 50 4.1.2 Nghề nghiệp 51 4.1.3 Tiền sử sản khoa 51 4.1.4 Số lần mổ lấy thai 52 4.2 Một số yếu tố nguy cơ, đặc đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 52 4.2.1 Một số yếu tố nguy viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 52 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 58 4.3 Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai hiệu phương pháp 66 4.3.1 Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 66 4.3.2 Kết điều trị phương pháp điều trị VNMTC .72 KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo số tác giả 24 Bảng 3.1 Số lần mổ lấy thai 33 Bảng 3.2 Bệnh lý toàn thân mẹ .35 Bảng 3.3: Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa .35 Bảng 3.4 Thời gian mổ lấy thai bệnh nhân mổ viện 37 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 39 Bảng 3.6 Nhiệt độ bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai nhập viện 39 Bảng 3.7 Số lượng bạch cầu nhập viện 40 Bảng 3.8: Nồng độ Hb nhập viện 41 Bảng 3.9 Giá trị CRP 41 Bảng 3.10.Hình ảnh siêu âm 42 Bảng 3.11: Phối hợp kháng sinh 44 Bảng 3.12 Phác đồ điều trị kháng sinh 45 Bảng 3.13: Thời gian điều trị khỏi phương pháp điều trị 47 Bảng 3.14 Thời gian điều trị khỏi bệnh phác đồ sử dụng kháng sinh 48 Bảng 3.15: Thời gian điều trị khỏi theo mức độ thiếu máu 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai .31 Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai 32 Biểu đồ 3.3: Tiền sử sản khoa 32 Biểu đồ 3.4: Sự phân bố yếu tố nguy VNMTC sau mổ lấy thai 34 Biểu đồ 3.5 Thời gian theo dõi phòng đẻ 36 Biểu đồ 3.6 Thời gian vỡ ối 36 Biểu đồ 3.7 Chỉ định mổ lấy thai 37 Biểu đồ 3.8 Thời gian xuất triệu chứng viêm niêm mạc tử cung 38 Biểu đồ 3.9 Kết GPB sau nạo, hút BTC 42 Biểu đồ 3.10: Các phương pháp điều trị thành công VNMTC sau MLT 43 Biểu đồ 3.11: Các phương pháp điều trị nội khoa 44 Biểu đồ 3.12: Sử dụng kháng sinh theo tình trạng nhiễm trùng 46 Biểu đồ 3.13: Thời gian điều trị khỏi theo tình trạng nhiễm trùng .49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ Hình 1.2 Cơ quan sinh dục Hình 1.3: Hình ảnh VNMTC siêu âm 14 Hình 1.4 Viêm niêm mạc tử cung đại thể vi thể 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dục xảy thời kì hậu sản, khơng bao gồm nhiễm khuẩn nguyên nhân khác[1] Nhiễm khuẩn hậu sản với tiền sản giật băng huyết sau đẻ nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ thời kì hậu sản[2] Đầu kỷ XIX chưa rõ nguyên nhân vi khuẩn chưa có kháng sinh NKHS nỗi kinh hồng cho bà mẹ, tỷ lệ tử vong 124/1000 trường hợp đẻ [1] Theo thống kê WHO, tỷ lệ tử vong NKHS chiếm 11% tổng số 279000 ca tử vong mẹ năm 2014 Đến 2015 theo kết công bố từ “Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật tồn cầu 2015” có tới 17900 ca tử vong NKHS [3] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thìn cộng [4], tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản qua số liệu 39 tỉnh thành năm 1981 - 1985 1,01% Năm 2014 tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chung giới 6% nhiễm khuẩn sau mổ 7,4% sau đẻ đường âm đạo 5,5% [5] Nhiễm khuẩn hậu sản bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác viêm niêm mạc tử cung hình thái lâm sàng thường gặp nhất, khơng điều trị kịp thời dễ dẫn đến biến chứng nặng như: Viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, viêm dính buồng tử cung gây vơ sinh VNMTC sau đẻ xảy sau đẻ thường hay mổ lấy thai Sau mổ lấy thai VNMTC thường do: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển kéo dài, vết thương tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn khu trú, máu làm giảm sức đề kháng sản phụ, không đảm bảo vô khuẩn mổ hay mổ chủ động làm tăng nguy bế sản dịch Ngoài sau mổ lấy thai sản phụ thường đau nhiều hạn chế vận động nguyên nhân gây bế sản dịch, tạo điều kiện thuận lợi cho VNMTC Trong hầu hết nghiên cứu giới Việt Nam tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cao so với sau đẻ đường âm đạo Theo nghiên cứu Gibbs cộng tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai 38,5% cao nhiều so với sau đẻ đường âm đạo 1,3% [6] Ở VN theo nghiên cứu Nguyễn Thị Phương Liên tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai 1,3% sau đẻ thường 0,3% [7] Tương tự nghiên cứu Nguyễn Sỹ Thịnh VNMTC sau mổ lấy thai 0,75% sau đẻ thường 0,39% [8] Mặt khác, mổ lấy thai (MLT) loại phẫu thuật thực phổ biến toàn giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt nước phát triển [9][10] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày tăng, theo nghiên cứu bệnh viện Phụ sản Trung Ương (PSTƯ) năm 2005 tỷ lệ mổ lấy thai cchỉ chiếm 39,1% [11] đến năm 2016 41,4% [12] tăng lên 54,4% năm 2017 [13] Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC: nội khoa, sản khoa, ngoại khoa Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu nội khoa với phác đồ kháng sinh liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm, hạ sốt truyền dịch Ngày với gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động với đời nhiều loại kháng sinh hệ tình hình viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai có thay đổi chẩn đốn điều trị Vì để giảm tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai góp phần vào nâng cao kết điều trị, giảm biến chứng VNMTC gây nên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố nguy liên quan đến VNTMC sau mổ lấy thai điều trị khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2017 đến năm 2018 71 vào protein đích thiết yếu (các protein gắn penicilin) đặc trưng chống nhiều tác nhân gây bệnh thông thường, kể chủng tiết beta lactamase/ cephalosporinase vi khuẩn Gram dương Gram âm Cefuroxim đặc biệt bền với nhiều enzym beta - lactamase vi khuẩn Gram âm Việc sử dụng phác đồ loại kháng sinh điều trị VNMTC cho kết tốt kết điều trị không khác so với trường hợp phối hợp -3 loại kháng sinh Vì việc sử dụng kháng sinh điều trị phụ thuộc vào nhạy cảm lâm sàng người thầy thuốc Không nên cho nhiều kháng sinh không cần thiết lẽ phối hợp nhiều loại kháng sinh với bên cạnh việc làm tăng phổ tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn chi phí tiền thuốc tăng cao tác dụng phụ thuốc tăng lên Đặc biệt, với sản phụ cho bú, kháng sinh qua sữa mẹ tác động đến em bé Chính lẽ phải cân nhắc, lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trường hợp cụ thể để vừa nâng cao hiệu điều trị vừa an toàn cho bệnh nhân Các tác giả AlanH (1990) [29], Cunningham (1993) [10], Charles( 2002) [65] đưa phác đồ điều trị chuẩn VNMTC phối hợp Clindamycin với Gentamycin, có khác biệt với phác đồ điều trị nghiên cứu Hai nhóm kháng sinh có ưu điểm phương pháp điều trị Việt Nam không ảnh hưởng đến việc cho bú sản phụ dùng thuốc cho bú bình thường Mattcato M.L ngồi phác đồ Clindamycin Gentamycin đưa Ciprofloxacin điều trị viêm niêm mạc tử cung hiệu [66] Hiện nay, bệnh viện Phụ sản Trung Ương có số bác sỹ sử dụng Clindamycin điều trị VNMTC sử dụng trường hợp bệnh nhân dị ứng với kháng sinh thuộc nhóm β – lactamin, phần lớn bác sỹ sử dụng phác đồ cũ, hay gặp phối hợp loại kháng sinh β –lactamin + 72 Nitroimidazole loại kháng sinh β –lactamin + Nitroimidazole + Quinolon Trong nghiên cứu chúng tôi, phác đồ sử dụng loại kháng sinh loại kháng sinh chủ yếu dùng trường hợp VNMTC vừa nặng, sốt cao, bạch cầu tăng cao > 11G/L, CRP > 48mg/l Từ biểu đồ 3.11 ta thấy với nhóm sử dụng phác đồ kháng sinh tỷ lệ sốt cao 38,5 độ C 56,7% tỷ lệ tăng lên 82,5% nhóm phác đồ kháng sinh Tương tự tỷ lệ BC > 11G/l CRP > 48mg/l chiếm tỷ lệ cao nhóm phác đồ sử dụng nhiều kháng sinh Hiện Bệnh viện Phụ sản Trung Ương phác đồ sử dụng kháng sinh (β –lactamin + Nitroimidazole ) kháng sinh (β –lactamin + Nitroimidazole + quinolone) nhóm β –lactamin Unasyn ( Ampicilin + Sulbactam) Biofumoksym ( cefuroxime) Bacqure ( Imipenem + Cilastatin).Trong nghiên cứu kháng sinh nhóm β –lactamin sử dụng chủ yếu unasyn biofumoksym , nhóm imipenem sử dụng (Bảng 3.12) Trong 25 bệnh nhân sử dụng bacqure (10 bệnh nhân nhóm kháng sinh 15 bệnh nhân nhóm kháng sinh) có tới 19 bệnh nhân sử dụng sau dùng unasyn/biofymoksym Nguyên nhân nhóm thuốc imipenem có phổ kháng khuẩn rộng hơn, nhạy cảm với nhiều vi khuẩn giá thành đắt Hơn việc sử dụng phổ biến imipenem làm tăng nguy kháng kháng sinh Vì khơng lựa chọn thuốc đầu tay điều trị VNMTC nói riêng nhiễm trùng nói chung mà sử dụng trường hợp nặng thất bại với kháng sinh thông thường khác 73 4.3.2 Kết điều trị phương pháp điều trị VNMTC 4.3.2.1 Thời gian điều trị khỏi phương pháp điều trị Qua bảng 3.13 ta thấy thời gian điều trị khỏi vòng 3-4 ngày chiếm tỷ lệ cao 53,8% thấp >7 ngày chiếm 5,9% Số ngày điều trị trung bình 4,17±2,10, ngắn ngày dài 13 ngày Kết tương tự kết nghiên cứu Phạm Thị Trang [35] tỷ lệ khỏi vòng 3-4 ngày chiếm 52,3% ngày chiếm tỷ lệ thấp 1,1% tác giả khác Nguyễn Thị Kim Anh, Cấn Bá Quát kết luận đa số bệnh nhân có thời gian điều trị ngày [63] [64] Có khác tỷ lệ thời gian khỏi phương pháp điều trị nội khoa đơn nội khoa phối hợp sản khoa Tỷ lệ khỏi vòng 1-2 ngày phương pháp nội khoa phối hợp sản khoa 29,5% cao so với nội khoa đơn 8%, tỷ lệ khỏi ngày phương pháp phối hợp sản khoa cao (Bảng 3.13) Nguyên nhân khác biệt phần lớn trường hợp có can thiệp sản khoa có nguyên nhân VNMTC bế sản dịch sót rau, can thiệp sản khoa giải triệt để nguyên nhân gây VNMTC, làm buồng tử, loại trừ ổ nhiễm khuẩn nên đáp ứng điều trị nhanh Tuy nhiên trường hợp dịch trong buồng tử cung không nhiều điều trị nội khoa không kết tiến hành nao, hút buồng tử cung dẫn đến làm tăng số ngày điều trị khỏi phương pháp phối hợp sản khoa Khi so sánh thời gian điều trị trung bình nhóm điều trị nội khoa đơn điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa, thấy số ngày điều trị trung bình bệnh nhân điều trị nội khoa đơn 4,2 ±1,619(ngày), số ngày điều trị trung bình nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa 4,11±2,57(ngày) Tuy nhiên khác biệt số ngày điều trị phương pháp khơng có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 74 95% Do khơng thiết phải can thiệp sản khoa bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung không cần thiết Quyết định điều trị phụ thuộc nhiều vào nhạy cảm lâm sàng người thầy thuốc với bệnh nhân nên cần phải thường xuyên đào tạo, bồi dưỡng, nâng cao tay nghề cho bác sỹ để góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân nói chung điều trị nhiễm khuẩn hậu sản nói riêng 4.3.2.2 Thời gian điều trị khỏi phác đồ phối hợp kháng sinh Qua bảng 3.14 ta thấy nhóm phác đồ sử dụng loại kháng sinh 50% khỏi bệnh vòng 1-2 ngày Nhóm sử dụng loại kháng sinh loại kháng sinh tỷ lệ khỏi vòng -2 ngày 13,3 % 2,5% Số ngày điều trị trung bình nhóm khác số ngày điều trị trung bình nhóm phối hợp kháng sinh cao 4,8 ± 1,47(ngày), nhóm phối hợp kháng sinh 4,3±2,26 (ngày) nhóm sử dụng kháng sinh đơn thấp 2,8±1,96 (ngày) Nguyên nhân khác biệt nhóm điều trị loại kháng sinh lựa chọn bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nhẹ, sốt khơng cao đáp ứng nhanh với điều trị nhóm điều trị kháng sinh đặc biệt kháng sinh bệnh nhân nặng, sốt cao kéo dài, điều trị – kháng sinh không kết phải phối hợp thêm kháng sinh cho số ngày điều trị bị kéo dài so với nhóm kháng sinh kháng sinh Điều cho thấy trường hợp VNMTC cần phải điều trị phối hợp nhiều loại kháng sinh ngay, số trường hợp tình trạng nhiễm khuẩn nhiều nên cân nhắc sử dụng phác đồ loại kháng sinh vừa có kết tốt vừa hạn chế tác dụng phụ thuốc chi phí điều trị Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng nặng mức độ nhiễm khuẩn VNMTC phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ thực hành lâm sàng để đánh giá mức độ bệnh lựa chọn phương pháp điều trị phác đồ kháng sinh phù hợp tránh tình trạng đánh giá 75 sai dẫn đến thời gian điều trị kéo dài, thất bại điều trị dẫn đến biến chứng nguy hiểm 4.3.2.3 Thời gian điều trị khỏi theo tình trạng nhiễm trùng Biểu đồ 3.13 cho thấy có 7% bệnh nhân sốt > 38,5 độ C, 9,6% bệnh nhân có BC > 11G/l 8,6% bệnh nhân có CRP> 48 mg/l có thời gian điều trị – ngày Tỷ lệ điều trị 3- ngày chiếm tỷ lệ cao 54,9% ; 59% 55,6% Sau 5-7 ngày chiếm 35,2%; 25,3% 29,6% Thời gian điều trị > ngày chiếm tỷ lệ thấp 2,6%; 6% 6,2% Điều hoàn toàn phù hợp với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cảu đối tượng nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân có tình trạng sốt vừa phải 38,5-39 độ C, bạch cầu chủ yếu 11-15G/l CRP chủ yếu 49-192 mg/l Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng nặng với sốt 39-40 độ C, BC > 20 G/l CRP > 192 mg/l thấp (bảng 3.6, bảng 3.7 bảng 3.9) Mặt khác với sử việc sử dụng kháng sinh hợp lý góp phần rút ngắn thời gian điều trị bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng 4.3.2.4 Thời gian điều trị theo tình trạng thiếu máu Máu có vai trò quan trọng thể thơng qua chức máu giữ vai trò vận chuyển oxy đào thải khí cacbonic nhờ huyết cầu tố hồng cầu Ngồi ln chuyển nội tiết tố, chất nuôi dưỡng tế bào chuyển chất cặn bã, sản phẩm chuyển hoa, chất độc… đến phận tiết đào thải ngồi Hai máu có nhiệm vụ bảo đảm định nội môi nhờ thành phần máu : protein, chất điện giải, pH máu… nên có trao đổi đặn máu tổ chức để tế bào sống phát triển Ba máu có nhiệm vụ bảo vệ thể chống bệnh tật nhờ chức phận thực bào, miễn dịch, chống độc bạch cầu vai trò tiểu cầu trì cân đơng máu [67] 76 Như máu chảy qua tất quan phận, cung cấp oxy chất dinh dưỡng, điều hòa chức sinh lý toàn thể, liên kết phận nên tham gia vào trạng thái bệnh lý tham gia đấu tranh chống cơng bệnh tật Do thiếu máu khả đáp ứng với điều trị bị ảnh hưởng Theo bảng 3.15 cho thấy có 52,2% bệnh nhân có Hb từ 90-110 g/l có thời gian điều trị 1- ngày, có tới 74% bệnh nhân có Hb > 110 g/l có thời gian điều trị 1-4 ngày 13% bệnh nhân có Hb 90-110 có thời gian điều trị > ngày có 4,2% bệnh nhân có Hb >110 g/l có thời gian điều trị > ngày Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân nòa có Hb < 70g/l có bệnh nhân có hb 70-90g/l bệnh nhân có thời gian điều trị > ngày Điều cho thấy tình trạng thiếu máu có ảnh hưởng đến kết điều trị VNMTC Với mức độ thiếu máu nhẹ khơng thiếu máu thường có thời gian điều trị ngắn so với bệnh nhân có mức độ thiếu máu vừa nặng 77 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/08/2017 đến 30/06/2018 chúng tơi có kết luận sau đây: Một số yếu tố nguy gây viêm niêm mạc tử cung: Trong nghiên cứu chúng tơi tìm hiểu số yếu tố nguy gây VNMTC viêm phụ khoa mổ lấy thai chủ động hai yếu tố nguy thường gặp - Tiền sử viêm phụ khoa chiếm 68,3% đặc biệt tiền sử viêm phụ khoa mang thai không điều trị chiếm 82,5% - Tỷ lệ mổ lấy thai chủ động chiếm 70,8% - Bệnh lý tồn thân mẹ 40% ĐTĐTN chiếm tỷ lê cao 28,3% - Thời gian vỡ ối kéo dài 6h chiếm 75% - Thời gian theo dõi phòng đẻ kéo dài 6h nhóm bệnh nhân mổ lấy thai có chuyển 62,1% - Thời gian mổ lấy thai kéo dài 30 phút, 30-45 phút 45 phút nhóm MLT viện 61,7%; 34,6% 3,7% Nhận xét điều trị VNMTC sau mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản trung ương - Phương pháp điều trị nội khoa đơn chiếm 62,5%, sản khoa chiếm 36,85% ngoại khoa chiếm 0,85% - Trong phương pháp điều trị nội khoa 100% bệnh nhân dùng kháng sinh đường tiêm 98,3% bệnh nhân dùng tăng co truyền dịch cho kết điều trị tốt 78 - Trong phương pháp can thiệp sản khoa thường gặp nạo, hút buồng tử cung chiếm 35,8% có 0,85 % nong CTC - Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh 16,7%, hai loại kháng sinh 50% ba loại kháng sinh 33,3% Trong nhóm phác đồ kháng sinh tỷ lệ sốt > 38,5 độ C, BC > 11 G/l CRP > 45mg/l chiếm 20%, 30% 25% Còn nhóm phac đồ kháng sinh tỷ lệ 82,5 % , 85% 87,5% - Kháng sinh chủ yếu sử dụng nhóm cephalosporin hệ chiếm 46,7% Sử dụng unasyn chiếm 40,8% Có 20,8% bênh nhân sử dụng bacqure có tới 19/25 bệnh nhân sử dụng bacqure sau sử dụng unasyn biofumokyn không cắt sốt Metronidazole sử dụng 100% trường hợp phối hợp hai ba kháng sinh Và 100% bệnh nhân phối hợp ba kháng sinh dùng thêm quinolon - Số ngày điều trị trung bình bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai 4,22±2,075 ngày - Số ngày điều trị trung bình phương pháp nội khoa đơn 4,2 ±1,619 4,11±2,57 với phương pháp nội khoa kết hợp sản khoa Trong 97,3% bệnh nhân điều trị phương pháp nội khoa khỏi vòng ngày 88,6% bệnh nhân điều trị nội khoa kết hợp sản khoa khỏi vòng ngày - Có 73,3% số bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh 50% số bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh khỏi vòng ngày Số ngày điều trị trung bình nhóm sử dụng phác đồ kháng sinh 4,3±2,26 ngày phác đồ kháng sinh 4,8±1,47 ngày - Tỷ lệ bệnh nhân có sốt > 38,5 độ C, BC > 11 G/l, CRP > 48mg/l điều trị khỏi vòng 3-4 ngày chiếm tỷ lệ cao 54,9% ; 59% 55,6% - Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu nhẹ Hb 90-110 có thời gian điều trị 1-4 ngày chiếm 52,2% - Tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu Hb > 110g/l điều trị khỏi vòng 1-4 ngày chiếm 74% TÀI LIỆU THAM KHẢO Vy, Nguyễn Đức (2002), Nhiễm khuẩn hậu sản, Bài giảng sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất y học Williams obstetrics (24th (2014), McGraw-Hill Professional, ISBN 978- 0-07-179893-8 Chapter 37 Feigin, V (2016), Global, regional, and national life expectancy, allcause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015, The lancet 388(10053), 1459-1544 Nguyễn Thìn, Phạm Xuân Tiêu (1988), Tình hình nhiễm khuẩn sản khoa tồn quốc, Chống nhiễm khuẩn cơng tác bảo vệ sức khỏe BMTSS KHHGĐ 1988 Atrash nghiên cứu Mỹ (1990) Mortality due to puerperalinfection: - 12 Jorge D Blanco, Ronalds, Gibbs, Intramniotic and postpartum infection, Sciara gynecology and obstetric Liên, Nguyễn Thị Phương (2005), Tình hình viêm nội mạc tử cungsau đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 6/2004 -5/2005, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Sỹ Thịnh,Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ: Nhà xuất trường Đại Học Y Hà Nội, 2010 EY, Kwawukume (2001), Caesarean section in developing countries., Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 10 JW, Cunningham FG & Williams (2001), Abnormal Labor; Operative Obstetrics., Williams obstetrics (21st ed., 425-450; 537-564) New York: McGraw-Hill 11 Huỳnh Thị Thu Thủy, Bệnh viện Từ Dũ (2008), Sanh mổ Thực trạng yếu tố liên quan 12 Nguyễn Thị Hiền, Lưu Thị Hồng; Nghiên cứu định mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2016, in Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Lê Hoài Chương, Mai Trọng Dũng, Nguyễn Đức Thắng, Đoàn Thị Thu Trang, Nhận xét thực trạng mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017, Tạp chí phụ sản tập 16 (01), 05-2018, 92-96 14 Vương, Trần Sinh (2006), Hệ sinh dục nữ, Giải phẫu người, Nhà xuất y học, 304 15 Can, Trần Ngọc (1978), Nhiễm khuẩn hậu sản, sản phụ khoa , Nhà xuất y học 16 Cần, Nguyễn Hữu (1997), Tình hình viêm phúc mạc sản khoa VBVBM&TSS 1992-1996, Cơng trình nghiên cứu khoa học VBVBM&TSS 17 Cương, Dương Thị (1978), Hậu sản thường, sản phụ khoa, Nhà xuất Y học 18 D.A, Eschenback (1989), Serious postpartum infection, Obstetric, Gynecologic, 19 Deneux-Tharaux, Catherine cộng (2006), Postpartum maternal mortality and cesarean delivery, Obstetrics & Gynecology 108(3, Part 1), 541-548 20 Thăng, Vũ Nhật (2012), Nhiễm khuẩn hậu sản, Sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất y học 21 Burrows, Lara J, Meyn, Leslie A Weber, Anne M (2004), Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery, Obstetrics & Gynecology 103(5, Part 1), 907-912 22 Williams, Uterine Infection chapter37, section 10, Williams obstetrics (21st ed 23 Aronoff, David M Mulla, Zuber D (2008), Postpartum invasive group A streptococcal disease in the modern era, Infectious diseases in obstetrics and gynecology 24 Crum, Nancy F cộng (2002), Group A streptococcal toxic shock syndrome developing in the third trimester of pregnancy, Infectious diseases in obstetrics and gynecology 10(4), 209-216 25 Anderson, Deverick J cộng (2007), Severe surgical site infection in community hospitals: epidemiology, key procedures, and the changing prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Infection Control & Hospital Epidemiology 28(9), 1047-1053 26 Rotas, Michael cộng (2007), Methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia arising from an infected episiotomy site, Obstetrics & Gynecology 109(2, Part 2), 533-536 27 Chương, Nguyễn Cảnh (1999), Tình hình nhiễm khuẩn Sản Phụ khoa khoa Sản III VBVBN&TSS năm 1996, Tạp chí thơng tin Y Dược chuyên đề Sản Phụ khoa 12-1999 28 Nguyễn Thùy Nhung,Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2013, Nhà xuất trường Đại Học Y Hà Nội, 2013 29 Alan H Decherney, Lauren, Nathan (1990), Postpartum and puerperal infection, Curent Obstetrics and Gynecology diagnosis and treatment 30 Bình, Trần Thị (2004), Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục đưới phụ nữ có thai phòng khám bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Nội san sản phụ khoa 31 Vorherr, H (1982), Puerperal genitourinary infection, Gynecology and Obstetrics Philadelphia, Harper and Row 2, 1-29 32 Độ, Chử Quang (2002), Góp phần nghiên cứu hình thái lâm sàng yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai VBVBM&TSS từ 1/2000-6/2002, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y khoa, Trường đại học Y Hà Nội., 2002 33 Trần Hán Chúc, Dương Tử Kỳ (1986), Tình hình nhiễm khuẩn sau đẻ bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1985, Hội nghị tổng kết nhiễm khuẩn sản khoa tồn quốc : Thành phố Hồ Chí Minh 34 Andrews, William W cộng (1995), Association of postcesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by Ureaplasma urealyticum, Obstetrics & Gynecology 85(4), 509-514 35 D HEATHER, WATTS cộng (1990), Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis, Obstetrics & Gynecology 75(1), 52-58 36 Jacobsson, Bo cộng (2002), Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis, Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 81(11), 1006-1010 37 Maberry, Mark C cộng (1991), Anaerobic coverage for intraamnionic infection: maternal and perinatal impact, American journal of perinatology 8(05), 338-341 38 Baksu, Alparslan cộng (2005), The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss, Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 84(3), 266-269 39 Conroy, Kelley cộng (2012), Infectious morbidity after cesarean delivery: 10 strategies to reduce risk, Reviews in Obstetrics and Gynecology 5(2), 69 40 Koroukian, Siran M (2004), Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid population: vaginal versus cesarean delivery, Medical Care Research and Review 61(2), 203-224 41 Frank W Ling, Douglas W Laube, Roger P Smith, Barbara M Bazasky, William N.P Herbert Charles R.B Beckmann (2002), Postpartum infection, Obstetrics and Gynencology, Fourth Edition, Ed New York: Lippicott Williams & Wilkins 42 Anh, Phan Thị Thu (2004), Sinh lý bệnh điều hòa thân nhiệt - sốt, Sinh lý bệnh học.: Nhà xuất Y học 43 Bộ Y Tế (2005), Sốt sau đẻ, Hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 44 Hậu, Bùi Khắc (2003), Các vi khuẩn gây hoại thư sinh hơi, Vi sinh Y học.: Nhà xuất Y học 45 Staven, P cộng (1989), C-reactive protein (CRP) levels after normal and complicated caesarean section, Annales chirurgiae et gynaecologiae, 142-145 46 Hòa, Vương Tiến (2005), Nhiễm khuẩn hậu sản, Sản khoa sơ sinh.: Nhà Xuất Y học 47 Tùng, Lê Thanh (2001), Xác định giá trị CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn ối ối vỡ non, Luận văn thạc sỹ Y khoc.: Trường Đại học Y Hà Nội 48 D HEATHER, WATTS, Eschenbach, David A Kenny, George E (1989), Early postpartum endometritis: the role of bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis, Obstetrics & Gynecology 73(1), 52-60 49 Monif, Gilles Rg (1991), Intrapartum bacteriuria and postpartum endometritis, Obstetrics & Gynecology 78(2), 245 50 D.A, Eschenback (1989), Serious postpartum ìnection, Obstetric, Gynecologic, 51 Tiến, Nguyễn Viết (1986), Nhận xét 68 trường hợp viêm phúc mạc sản khoa VBVBM&TSS, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội 52 Nguyễn Quốc Tuấn, Nhận xét tình hình nhiễm khuẩn huyết sản khoa viện BVBM & TSS từ 1983-1995, in luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học: Trường đại học Y Hà Nội, 1996, pp48.50 53 Vũ Bá Quyết, Lê Thị Thanh Vân; Nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ, nội san báo cáo hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp 2010, 125-129 54 Bộ Y Tế (2003), nhiễm khuẩn sản khoa, Tài liệu hướng dẫn qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện.: Nhà xuất Y học 55 Bộ Y Tế(2002), Định hướng sử dụng cephalosporin, Dược thư Quốc gia Việt Nam 56 Huyền, Hồng Tích (1994), Tương tác tương kỵ kháng sinh thuốc khác, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.: Nhà xuất Y học 57 Resnik, E, Harger, JH Kuller, JA (1994), Early postpartum endometritis Randomized comparison of ampicillin/sulbactam vs ampicillin, gentamicin and clindamycin, The Journal of reproductive medicine 39(6), 467-472 58 Mackeen,Roger E Packard,,Erika Ota, Linda Speer, Antibiotic regimens for postpartum endometritis, Cochrane: Pregnancy and Childbirth Group, 2015 59 Nguyễn Duy Ánh, Phạm Thị Trang (2016), Nghiên cứu tình hình viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng 01năm 2014 đến tháng 06 năm 2015, tạp chí Y học Việt Nam, tháng , số năm 2016 60 Thạch, Trần Sơn (2006), Cesarean Section in Vietnam, Indications for cesarean Section; Establishing Recommendations for Routine Reporting, 61 Developing Countries John Hopkins University Lancet, The (2010), Unecessary surgeries which are jeopardizing women'shealth 62 Nguyễn Đức Hinh, Bước đầu nghiên cứu thời gian mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương, in Tạp chí Y học Việt Nam, 2005, số 9, Trang 10-14 63 Nguyễn Thị Kim Anh, Tình hình nhiễm khuẩn hậu sản viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh hai năm 2001-2002, in: luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, 2002 64 Cấn Bá Quát, Nghiên cứu số hình thái nhiễm khuẩn sản khoa điều trị bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng năm 2005 đeb thắng năm 2007, in: luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, 2007 65 Filker R, Monif GR (1979), The United States Joint Commission on Maternal Welfare, Obstet Gynecol 66 Mattcato M.L (1991) Ciprofloxacin versus Gentamicin/ Clindamycin for postpartum endometritis The Journal of Reproductive Medicine, December; 36(12): 857 - 861 67 Sinh lý bệnh học (2002), Sinh lý bện máu, nhà xuất y học ... tố nguy viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 52 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 58 4.3 Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai hiệu phương pháp... viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 43 3.3.1 Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 43 3.3.2 Phối hợp kháng sinh điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai ... tử cung sau mổ lấy thai 34 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai 38 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai .40 3.3 Điều trị viêm niêm