NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Nhiễm khuẩn hậu sản bao bồm nhiều hình thái lâm sàng khácnhau trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái lâm sàng thường gặp nhất,nếu không điều trị kịp thời dễ dẫn đến các biến chứng n

ĐỖ THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI TẠI

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ THỊ THANH VÂN

HÀ NỘI - 2018

BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung ƯơngCRP : C- Reactive Protein

NKHS : Nhiễm khuẩn hậu sản

TSG : Tiền sản giật

VBVBM&TSS : Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinhVNMTC : Viêm niêm mạc tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ 3

1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài 3

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong 4

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN 5

1.2.1 Thay đổi âm đạo 6

1.2.2 Thay đổi ở tử cung 6

1.2.3 Sản dịch 6

1.2.4 Thay đổi ở niêm mạc tử cung 7

1.3 nHIỄM KHUẨN HẬU SẢn 7

1.4 vIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG 8

1.4.1 Đường vào 8

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.4.3 Vi khuẩn gây bệnh 9

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ 11

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng 12

1.4.6 Triệu chứng cận lâm sàng 13

1.4.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán 15

1.4.8 Biến chứng 16

1.4.9 Điều trị 17

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 22

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.5 Biến số nghiên cứu 23

2.2.6 Xử lý số liệu 26

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ tại BVPSTW 27

3.1.2 Tuổi 27

3.1.3 Nghề nghiệp 28

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ 28

3.2.1 Các yếu tố nguy cơ 28

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 32

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 34

3.3 Điều trị VNMTC 36

3.3.1 Phương pháp điều trị 36

3.3.2 Kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung 36

3.3.3 Phối hợp kháng sinh 37

3.3.4 Đường dùng kháng sinh 37

3.3.5 Thời gian điều trị khỏi bệnh trong điều trị nội 38

3.3.6 Thời gian điều trị khỏi theo phương pháp nội khoa + sản khoa 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 19

Bảng 3.1: Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa 28

Bảng 3.2: Tiền sử số lần sinh 29

Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh toàn thân 30

Bảng 3.4 Thời gian theo dõi tại phòng đẻ 31

Bảng 3.5 Thời gian vỡ ối 31

Bảng 3.6 Thời điểm MLT 32

Bảng 3.7.Thời gian xuất hiện triệu trứng 32

Bảng 3.8 Thời gian xuất hiện sốt sau MLT 33

Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.10.Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC sau MLT khi nhập viện 34

Bảng 3.11.Số lượng bạch cầu khi nhập viện 34

Bảng 3.12.Giá trị CRP 35

Bảng 3.13.Kết quả GPBsau hút BTC 35

Bảng 3.14: Kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung 36

Bảng 3.15.Thời gian điều trị khỏi của phương pháp nội khoa + sản khoa 38

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ tại BVPSTW 27

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai 27

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân VNMTC sau mổ đẻ 28

Biểu đồ 3.4 :Tiền sử số lần mang thai 29

Biểu đồ 3.5: Tiền sử nạo hút thai 30

Biểu đồ 3.6: Các phương pháp điều trị thành công VNMTC sau đẻ 36

Biểu đồ 3.7: Phối hợp kháng sinh thành công 37

Biểu đồ 3.8: Đường dùng kháng sinh trong điều trị VNMTC 37

Biểu đồ 3.9: Thời gian điều trị khỏi VNMTC theo phương pháp điều trị nội 38

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ 3

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong 4

Hình 1.3: VNMTC với niêm mạc tử cung dày âm vang không đồng nhất 14

Hình 1.4 : VNMTC với hình ảnh mức dịch - mức dịch 14

Hình 1.5: VNMTC với hình ảnh bóng khí 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dụcsảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do nguyên nhânkhác[57] Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và băng huyết sau đẻ

là ba nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong thời kì hậu sản[21].Đầu thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn và chưa có kháng sinhthì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà mẹ tỷ lệ tử vong là 124/1000 trườnghợp đẻ[57] Nhiễm khuẩn hậu sản bao bồm nhiều hình thái lâm sàng khácnhau trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái lâm sàng thường gặp nhất,nếu không điều trị kịp thời dễ dẫn đến các biến chứng nặng hơn như: VTCTB,VPMTB, NKH - là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ đặc biệt làcác nước đang phát triển như VN[53]

Theo các kết quả mới được công bố từ “Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tậttoàn cầu 2015” vào tháng 8 năm 2016 tại London, trong năm 2015 cókhoảng 11,8 triệu ca nhiễm khuẩn liên quan đến thời kì mang thai [55].Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này, vào năm 2015 có 17900 ca tử vong

do NKHS [23] Đó cũng là nguyên nhân của khoảng 10% số ca tử vong vàokhoảng thời gian mang thai[41]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ VPMSK trong

10 năm từ 1976 -1985 tại viện BV Bà mẹ và trẻ sơ sinh là 3,6%, trong đó có

18 BN tử cung chiếm 26,5% tổng số BN VPM sản khoa[48] Nguyễn Thìn vàcộng sự, tỷ lệ NKHS là 1,06% vào năm 1985 và tăng lên 1,3% vào năm1987[40] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên tỷ lệ VNMTC sau

đẻ thường là 1,3%[31] Ở VN theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên

tỷ lệ VNMTC sau mổ đẻ là 1,3% và sau đẻ thường là 0,3%[35] Mặt khác, Mổlấy thai (MLT) là loại phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thếgiới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các nước đang phát triển [32][22].Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, theo nghiên cứu tại bệnh viện (BV)Phụ Sản trung ương (PSTƯ) qua các năm, năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là35,1%, năm 2005 là 39,1% [29]

Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC : nội khoa, sản khoa, ngoạikhoa Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa với phác đồ khángsinh liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm hạ sốt Ngày nay với sựgia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cùng với sự rađời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới tình hình viêm niêm mạc tử cung sau

mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán và điều trị Vì vậy chúng tôi

tiến hành để tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung

sau mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:

1 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VNTMC sau mổ lấy thai điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện phụ sản TW từ 01/09/2017 đến 31/08/2018

2 Nhận xét điều trị VNMTC tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện phụ sản TW từ 01/9/2017 đến 31/08/2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ[56]

Cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinhdục ngoài Là tạng duy nhất thông với ổ bụng qua vòi tử cung và bên ngoàiqua âm đạo

Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ 1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài

Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành nhữngkhe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệuđạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảyxuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo Lỗ niệu đạo cótuyến Skene và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi cư trú tốtcủa các loại vi khuẩn Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lýcủa tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục

Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối củađường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Âm đạothường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú

và phát triển Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gâybệnh cho người phụ nữ Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phíatrước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầmbệnh xâm nhập vào gây bệnh [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9, [ CITATIONLiê78 \l 1033 ]10

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong 1.1.1.1.Tử cung

Tử cung là một tạng rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên,

nó là một tạng rất quan trọng vì đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từkhi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành Tử cung có cấu tạo ba lớp từngoài vào trong là:

- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hailớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng

- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo baoxung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào cácmạch máu, làm cho máu tự cầm Bên trong cùng là lớp cơ vòng

- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:

 Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bàobiểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ởdưới tạo thành các tuyến của nội mạc thân tử cung Những tuyếnnày thay đổi về hình thái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt

 Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạchxoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh.Lớp đặc và lớp xốp có mạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khihành kinh

 Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng Lớp này không tham gia vàoquá trình hành kinh Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi,

tổ chức niêm mạc tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại

1.1.1.2 Vòi tử cung

Có hai vòi tử cung, mỗi vòi là một ống dài 12cm, nằm ở mỗi bên của tửcung, trong bờ trên của dây chằng rộng, lòng vòi tử cung hẹp chỗ hẹp nhất là1mm Vòi tử cung tạo đường thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tácdụng giúp trứng và tinh trùng gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển vềbuồng tử cung Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tửcung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [57]

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

Khi có thai các cơ sinh dục và phát triển dần Sau khi đẻ, cơ quan sinhdục trở lại bình thường như khi không có thai Thời gian trở lại bình thườngcủa cơ quan sinh dục ( Trừ vú vẫn phát triển để tiết sữa) về mặt giải phẫu vàsinh lý gọi là thời kì hậu sản[13]

Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày kể từ sau đẻ vì ởnhững người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại

1.2.1 Thay đổi âm đạo

Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài vàsau khi đẻ lại co lại rất nhanh Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát racủa sản dịch từ buồng tử cung chảy ra

1.2.2 Thay đổi ở tử cung

Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thànhkhối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm Trong thời

kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tửcung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặngkhoảng 50-70g [13]

Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đólớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ

và tiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan

Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lạicòn gọi là đàn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung và lỗ trong cổ

tử cung đóng lại Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13ngày, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu.Trường hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé

mở [13]

1.2.3 Sản dịch[13]

Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoàitrong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản Sản dịch được cấu tạo bởi máucục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám, các mảnhngoại sản mạc, sản bào, các tế bào biểu mô ở CTC và âm đạo bị thoái hóa vàbong ra.Trong ba ngày đầu sản dịch có mầu sẫm như nước bã trầu, từ ngàythứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần sản dịch lờ lờ máu cá Từ ngày thứchín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong (thanh dịch)

Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch

có mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vikhuẩn sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung đểgây bệnh

1.2.4 Thay đổi ở niêm mạc tử cung

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theolớp đặc của ngoại sản mạc Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển

và phục hồi lại niêm mạc tử cung

Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấyvùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và cáctĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ

Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên

sờ thấy nhẵn hơn

Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám vàmàng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bìnhthường [13][18]

- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt (cácống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồn gốccủa lớp niêm mạc tử cung mới

- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêmmạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinhnguyệt đầu tiên nếu không cho con bú

1.3 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN [51]

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục saukhi đẻ ( kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ và tiểukhung…)cũng loại trừ những nhiễm khuẩn xảy ra ở thời kì hậu sản mà do vikhuẩn xâm nhiễm ở bộ phân khác xảy ra : cúm, viêm đường tiết niệu cấp, laophổi, viêm gan…

Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản gồm:

- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

- Viêm niêm mạc tử cung

- Viêm tử cung toàn bộ

- Viêm tử cung và phần phụ

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Nhiễm khuẩn huyết

1.4 VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG

Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tửcung qua các đường khác nhau Hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tửcung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trênsản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua

cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậusản Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua dụng cụ đỡ đẻ,dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng mổ hoặc phòng

đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của phẫu thuật viênkhi mổ lấy thai [7] Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau

4 – 6 giờ, phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [54]

Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vikhuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễxảy ra[20][52] Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng củathai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ởniêm mạc và cơ tử cung Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoàitrong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lênbuồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh

1.4.3 Vi khuẩn gây bệnh

Hầu hết các nhiễm trùng vùng chậu do các loại vi khuẩn thường xuyên

cư trú ở dường sinh dục gây ra [8]

Các vi khuẩn thông thường gây ra nhiễm khuẩn hậu sản[58]

Vi khuẩn hiếu khí:

Gram dương: cocci—group A, B, and D streptococci, enterococcus,

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

Gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus species

Gram không cố định: G Vaginalis

Vi khuẩn kị khí: Cocci—Peptostreptococcus,PeptococcusClostridium,

Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus

Khác: Mycoplasma,Chlamydia species, Neisseria gonorrhoeae

Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn

từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầunhóm B để gây bệnh.Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyếtnhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục.Hơn 20năm trước đây, đã có báo cáo về liên cầu β tan huyết nhóm A gây sốc - gây rahội chứng giống như sốc và nhiễm trùng đe dọa cuộc sống[5] Vỡ ối trước khisinh là một trong những nguyên nhân nổi bật của nhiễm trùng này Theonghiên cứu của Crum (2002) và Udagawa (1999)và các cộng sự, những ngườiphụ nữ mà bị nhiễm

Streptococcus nhóm A biểu hiện trước, trong khi, hoặc trong vòng 12giờ sau khi sinh, có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ gần 90% và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơsinh> 50% [12] Trong 10 năm gần đây, nhiễm trùng da và mô mềm do tụ cầukháng methicillin trở nên phổ biến hơn Mặc dù đây không phải là mộtnguyên nhân thường gặp của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, nhưng nóthường liên quan đến nhiễm trùng vết mổ ở bụng[2] Rotas và cộng sự (2007)

đã báo cáo một phụ nữ bị cắt tầng sinh môn bị viêm mô tế bào từ CA-MRSA

và viêm phổi hoại tử đẫn đến NKH[43]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sảntrong 10 năm 1976 - 1985 tại VBVBM &TSS là tụ cầu vàng (69,4%), E.coli(33,3%) , trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5,6% [48]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm phúc mạcsản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn gây bệnh

là E.Coli chiếm 43%[10], theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gây bệnh làE.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu 10% [14]

Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [1]

Vi khuẩn ái khí Tỷ lệ % Vi khuẩn kị khí Tỷ lệ %

Liên cầu nhóm B 6-21 Peptostreptococcus 15-54Liên cầu đường ruột 12-21 Veillonella species 10

Các liên cầu khác 32 Clostridium species 4-32

E coli 13-36 Bacteriocles fragillis 15-75

Gardnerella vaginalis 16

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ

a) Yếu tố về phía người mẹ[57]

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp, thiếu máu nặng, suy dinh dưỡng nặng

- Béo phì

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường, lao

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai như nhiễm:Streptococcus nhóm B, Chlamydia,Trachomatis, Mycoplasmahominis, Ureaplasma urealyticum, và Gardnerella vaginalis có liênquan đến tình trang tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sauđẻ(Andrews, 1995, Jacobsson, 2002, Watts,1990)[30][3][16]

b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ

- Cách đẻ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho cho sự phát triển củaviêm tử cung sau đẻ [11][8][33] theo nghiên cứu của Deneux-Tharaux

và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản sau mổ lấy thai tăng gần 25% sovới đẻ đường âm đạo[19] Và tỷ lệ tái nhập viện do vết thương vàviêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cũng tăng đáng kể so với đẻđường âm đạo, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dậpnát tổ chức, mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tửcung phát triển [32][25]

- Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung với các sản phụ có nguy cơ cao như :chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, vỡ ối là 5 -6% [37]

- Đối với các trường hợp có viêm màng ối thì tỷ lệ VNMTC sau đẻ là13%, nước ối lẫn phân su [37]

- Bóc rau bằng tay làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung lên gấp 3 lần [6]

- Sinh non

- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập, cắtnới tầng sinh môn

- Sót rau, sót màng

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng

 Cơ năng:

- Sốt: Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản

là khi nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2trong 10 ngày đầu tiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên

24 giờ đầu tiên bị loại trừ bởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến vàthường tự hết một cách tự nhiên, đặc biệt là sau khi sinh đường âmđạo Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung là sốt hậu sản sau khi đãloại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễm trùng tiết niệu, sốtxuống sữa …[24]Nhiệt độ thường 38 – 38,5 độ C, dễ nhầm với sốtxuống sữa hoặc đôi khi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trườnghợp viêm niêm mạc tử cung nặng[47][4] Sốt cao trên 39 độ phát triểntrong vòng 24h đầu sau đẻ có thể liên quan đến nhiễm trùng vùngchậu ác tính gây ra bởi Streptococcus nhóm A[58] Sốt là triệu chứng

cơ năng quan trọng nhất để chẩn đoán viêm niêm tử cung sau đẻ Hầuhết các cơn sốt liên tục sau khi sinh đều do nhiễm khuẩn đường sinhdục Theo nghiên cứu của Filker và Monif (1979) cho biết chỉ cókhoảng 20% phụ nữ sốt trong vòng 24 giờ đầu sau sinh sau khi sinh đãđược chẩn đoán bằng nhiễm khuẩn hậu sản, còn tỷ lệ này là 70% vớinhững người trải qua sinh mổ[24]

- Triệu chứng đau bụng cũng thường gặp, đa số các trường hợp là đauvùng hạ vị tương ứng với vị trí của tử cung và hai phần phụ

- Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ cũng là triệu chứng thường gặp củaVNMTC

- Ngoài ra toàn thân còn có biểu hiện mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn hơithở hôi là biểu hiện của một hội chứng nhiễm trùng

Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng tự

vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường Số lượng BC tăng caotrong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính Trường hợp nhiễmkhuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3 [26]

Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được

tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính Ở người bìnhthường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễmkhuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần CRP có giá trị trong chẩnđoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau

đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…[44][9] Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng[27][14] CRPcòn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệulâm sàng không phân biệt được [49]

 Nhiễm khuẩn nhẹ: 6-48 mg/l

 Nhiễm khuẩn vừa: 49-96mg/l

 Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l

 Nhiễm khuẩn rất nặng: > 192 mg/l

Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản

dịch, sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch[20]

Hình ảnh sót rau sau đẻ: Lòng tử cung có hình ảnh phản âm hỗn hợp,kích thước và hình ảnh thay đổ tùy theo số lượng rau còn sót lại, thường kèmtheo máu cũ và nhiễm trùng.

Hình ảnh VNMTC trên siêu âm:

- Nội mạc dày, không đều: không đặc hiệu

- Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung.

- Có thể có những bóng khí với bóng lưng: gặp ở 2% sau sinh

thường, nhưng lên đến 85% sau sinh mổ

Hình 1.3: VNMTC với niêm mạc tử cung dày âm vang không đồng nhất

Hình 1.4 : VNMTC với hình ảnh mức dịch - mức dịch

Hình 1.5: VNMTC với hình ảnh bóng khí Giải phẫu bệnh:

 Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cụcmáu hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nộimạc tử cung có lớp sản dịch bẩn hôi [57]

 Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâmnhiễm[32]

- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:

Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xétnghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêmmạc tử cung Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩngram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầuvàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,Klebsiella, Proteus…[15][38]

1.4.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩnđoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêuchuẩn sau [46]

- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:

 Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ cácnguyên nhân gây sốt khác.

 Tử cung co hồi chậm, mềm

 Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ

- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.Sót rau: Là tình trạng rau còn sót lại trong BTC sau khi đẻ Bình thườngbánh rau có từ 15 -20 múi rau, khi kiểm tra bánh rau thấy khuyết là có sót rau

Bế sản dịch: Là hình thái trung bình của VNMTC, khám thấy tử cunggập trước, CTC đóng kín, sản dịch ra ít hoặc không ra, đau bụng hạ vị, ấn vào

tử cung bệnh nhân đau Siêu âm thấy BTC ứ dịch

1.4.8 Biến chứng

Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:

- Viêm tử cung toàn bộ

- Viêm phần phụ và dây chằng rộng

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Nhiễm khuẩn huyết

- Băng huyết sau đẻ

- Di chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa ngoài tửcung [46]

1.4.9 Điều trị

1.4.9.1 Các phương pháp điều trị

- Điều trị nội khoa:

 Kháng sinh liều cao phối hợp

 Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin

 Hạ sốt kháng viêm

 Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần

- Điều trị sản khoa:

 Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng

 Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch

 Hút BTC khi trong BTC có dịch

- Điều trị ngoại khoa:

Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc cóbiến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt TC bánphần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát

1.4.9.2 Các kháng sinh dùng trong điều trị

a) Nhóm Betalactam

- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụngtốt với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-).Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

 Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩngram (-) đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, cóthể kháng được cephalosporinase.

 Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+)nhất là trực khuẩn đường ruột

 Cephalosporin thế hệ 4: phổ kháng khuẩn rộng và bền vững vớibetalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trựckhuẩn gram (-) ái khí đã đề kháng với thế hệ 3[28][45]

b) Nhóm Aminosid

Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợpvới penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các

vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu

Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [42]

c) Nhóm Nitroimidazole

Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn

kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử

d) Nhóm Quinolon

Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn gram âm

và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin

e) Nhóm Lincosamid

Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn kịkhí [42]