BỆNH ÁN VIÊM MŨI XOANG

BỆNH ÁN TAI – MŨI – HỌNG A. HÀNH CHÁNH: • Họ và tên: Kiều Thị T. • Tuổi: 46 • Giới: nữ. • Địa chỉ: ấp 9A1, xã Vị Bình, huyện Vị Thuỹ, tỉnh Hậu Giang. • Dân tộc: Kinh. • Nghề nghiệp: Nông dân. • Ngày vào viện: 1332017. B. CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: nhức đầu + chảy mũi. 2. Bệnh sử:  Cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân thấy nhức đầu vùng trán, quanh hốc mắt, thỉnh thoảng lan xuống 2 bên cánh mũi kèm nghẹt, chảy mũi loãng, trong và mắt nhìn mờ dần. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân nhức đầu ngày càng nhiều hơn nhất là vào buổi sáng, đau nhức vùng mặt. Bệnh kèm ngạt tắc mũi thường xuyên vào ban đêm có khi 1 hoặc 2 bên, thỉnh thoảng có chảy nước mũi đặc, màu xanh đục không hôi, giảm thị lực mắt (P) nhiều hơn mắt (T). Bệnh hầu như không ho, không hắt hơi hay ù tai. Bệnh nhân tự dùng thuốc (không rõ loại) nhưng các triệu chứng không giảm nên nhập viện. 3. Tiền sử:  Bản thân:  Có triệu chứng nhức đầu cách đây 20 năm nhưng không điều trị. Thỉnh thoảng bệnh có kèm ngạt mũi, chảy nước mũi nhẹ và tự uống thuốc tư ( không rõ loại).  Làm ruộng hơn 20 năm, thường xuyên tiếp xúc với thuốc trừ sâu.  Đau dạ dày cách đây 2 năm, không dùng thuốc điều trị thường xuyên.  Cảm sốt cách đây 1 tháng, tự uống thuốc không rõ loại.  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.  Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 4. Khám lâm sàng: a. Tổng quát: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. • Dấu hiệu sinh tồn.  Mạch: 80lầnphút.  Huyết áp: 12070 mmHg.  Thở: 18lầnphút.  Nhiệt độ: 37C. b. Khám chuyên khoa TMH: i. Mũi: • Mũi cân đối, thở không thông thoáng. • Lông mũi không mọc bất thường, niêm mạc mũi sung huyết nhẹ. • Xương chính mũi liên tục. • Ấn góc trong ổ mắt đau. • Ấn điểm hố nánh, Grunwald, Edwig đau. ii. Họng: • Niêm mạc họng trơn láng, không sung huyết. • Amidan hai bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối. • Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau, không sưng nề. • Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy. iii. Tai: • Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng. • Không điểm đau vùng xương chũm. • Ống tai ngoài 2 bên khô sạch. • Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng. c. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG BỆNH ÁN TAI – MŨI – HỌNG A HÀNH CHÁNH: • Họ tên: Kiều Thị T • Tuổi: 46 • Giới: nữ • Địa chỉ: ấp 9A1, xã Vị Bình, huyện Vị Thuỹ, tỉnh Hậu Giang • Dân tộc: Kinh • Nghề nghiệp: Nơng dân • Ngày vào viện: 13/3/2017 B CHUN MƠN: Lý vào viện: nhức đầu + chảy mũi Bệnh sử: − Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân thấy nhức đầu vùng trán, quanh hốc mắt, lan xuống bên cánh mũi kèm nghẹt, chảy mũi lỗng, mắt nhìn mờ dần Cách nhập viện tuần, bệnh nhân nhức đầu ngày nhiều vào buổi sáng, đau nhức vùng mặt Bệnh kèm ngạt tắc mũi thường xuyên vào ban đêm có bên, có chảy nước mũi đặc, màu xanh đục không hôi, giảm thị lực mắt (P) nhiều mắt (T) Bệnh không ho, không hắt hay ù tai Bệnh nhân tự dùng thuốc (không rõ loại) triệu chứng không giảm nên nhập viện Tiền sử: − Bản thân:  Có triệu chứng nhức đầu cách 20 năm khơng điều trị Thỉnh thoảng bệnh có kèm ngạt mũi, chảy nước mũi nhẹ tự uống thuốc tư ( không rõ loại)  Làm ruộng 20 năm, thường xuyên tiếp xúc với thuốc trừ sâu  Đau dày cách năm, không dùng thuốc điều trị thường xuyên  Cảm sốt cách tháng, tự uống thuốc không rõ loại  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc − Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: a Tổng quát: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng • Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm • Dấu hiệu sinh tồn TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG     Mạch: 80lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Thở: 18lần/phút Nhiệt độ: 37°C b Khám chuyên khoa TMH: i Mũi: • Mũi cân đối, thở khơng thơng thống • Lông mũi không mọc bất thường, niêm mạc mũi sung huyết nhẹ • Xương mũi liên tục • Ấn góc ổ mắt đau • Ấn điểm hố nánh, Grunwald, Edwig đau ii Họng: • Niêm mạc họng trơn láng, khơng sung huyết • Amidan hai bên khơng to, khơng viêm, lưỡi gà cân đối • Vịng cái, hầu, trụ trước sau, khơng sưng nề • Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy iii Tai: • Vành tai bên cân đối, không dị dạng • Không điểm đau vùng xương chũm • Ống tai ngồi bên khơ • Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, khơng có lỗ thủng c Khám quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tóm tắt bệnh án: − Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện lý nhức đầu kèm chảy mũi Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Triệu chứng mũi xoang:  Nhức đầu  Ấn góc ổ mắt, điểm hố nánh, Edwig đau  Chảy mũi dịch màu xanh đục bên  Ngạt mũi vào ban đêm, bên + Triệu chứng mắt: giảm thị lực bên không đều, mắt P nhiều mắt T − Tiền sử: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG Có triệu chứng nhức đầu cách 20 năm khơng điều trị Thỉnh thoảng bệnh có kèm ngạt mũi, chảy nước mũi nhẹ tự uống thuốc tư ( không rõ loại)  Làm ruộng 20 năm, thường xuyên tiếp xúc với thuốc trừ sâu  Đau dày cách năm, không dùng thuốc điều trị thường xuyên  Cảm sốt cách tháng  Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ vi khuẩn nghi ngờ biến chứng bệnh quan mắt Biện luận: − Nghĩ viêm mũi xoang mạn tính bệnh có nhức đầu lâu năm, ngạt tắc mũi, chảy mũi cách tháng, tái tái lại nhiều lần Nghĩ đợt cấp bệnh nhân xuất triệu chứng nặng cách tuần − Nghĩ vi khuẩn bệnh chảy nước mũi màu xanh đục, khơng hơi, tiền sử có cảm sốt cách tháng − Không nghĩ nhiều đến viêm mũi xoang dị ứng bệnh khơng có hắt tràng, ngứa mũi, nước mũi đặc, xanh đục khơng nhiều, lỗng trong, triệu chứng bệnh không xảy đột ngột hay thay đổi theo mùa, năm Cận lâm sàng: a Cận lâm sàng đề nghị: − Công thức máu − Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz) − Nội soi mũi − CT Scanner b Kết cận lâm sàng: − Nội soi mũi: • Vách ngăn: phải thẳng, trái dày chân • Cuốn mũi dưới: sung huyết • Khe mũi dưới: xuất tiết nhầy đục • Cuốn mũi giữa: sung huyết • Khe mũi giữa: xuất tiết nhầy đục • Mỏm móc, bóng sàng bên: bình thường • Vịm họng: nhầy mủ => Kết luận: Viêm mũi xoang đợt cấp, dày chân vách ngăn bên trái − Sau nhét thuốc Rhinex, bệnh nhân giảm nhức đầu Chẩn đốn sau cùng: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ vi khuẩn nghi ngờ biến chứng bệnh quan mắt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG 10 Điều trị: − Dùng thuốc: • Kháng sinh: cefpodoxim 200mg • Kháng viêm: Alpha trymostrepsin • Giảm đau: Paracetamol 500mg • Meseca (Flutison propionat)  xịt nhát/2 lần ngày • Xypenat (nước muối ưu trương)  xịt nhát/5 lần ngày − Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng − Xem xét điều trị ngoại khoa 11 Dự phòng: − Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên − Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc − Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia − Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... tháng  Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ vi khuẩn nghi ngờ biến chứng bệnh quan mắt Biện luận: − Nghĩ viêm mũi xoang mạn tính bệnh có nhức đầu lâu năm, ngạt tắc mũi, chảy mũi. .. luận: Viêm mũi xoang đợt cấp, dày chân vách ngăn bên trái − Sau nhét thuốc Rhinex, bệnh nhân giảm nhức đầu Chẩn đoán sau cùng: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ vi khuẩn nghi ngờ biến chứng bệnh. .. Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, khơng có lỗ thủng c Khám quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tóm tắt bệnh án: − Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện lý nhức đầu kèm chảy mũi Qua hỏi bệnh thăm