Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, cắt lớp vi tính và chức năng thanh thải lông nhầy ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp

1 T VN Viờm mi xoang mn tớnh (VMXMT) l tỡnh trng viờm niờm mc ca mi v cỏc xoang cnh mi kộo di trờn 12 tun VMXMT cũn c phõn thnh hai th l th cú polyp v th khụng cú polyp [1] VMXMT l mt nhng bnh mn tớnh hay gp vi t l mc bnh chõu M khong 14%, chõu u khong 10,9% [1] Vit Nam t l mc bnh c tớnh 2-5% v 86,8% tui 16-50 [2] Bnh cú xu hng ngy cng tng nh hng ca nhiu yu t nh: ụ nhim mụi trng, bin i khớ hu, khúi thuc lỏ, Bnh gõy nh hng nhiu n sc khe, cht lng sng ngt tc mi, chy mi m, au nhc mt, ri lon gic ng, mt mi, kộm trung, ng thi cú th dn n cỏc bin chng nh viờm tai gia, viờm ng hụ hp di, bin chng mt v ni s, [3] Thanh thi lụng nhy l mt nhng c ch bo v thit yu ca ng hụ hp, giỳp mi chng li cỏc tỏc nhõn gõy hi xõm nhp quỏ trỡnh hớt vo nh vi khun, d vt, ng thi thi tr cỏc sn phm ca quỏ trỡnh chuyn hoỏ din h thng xoang cnh mi Kh nng bo v ny ph thuc vo s lng, cht lng hot ng cỏc t bo lụng chuyn cng nh lp niờm dch ca niờm mc mi [4] Nghiờn cu cho thy suy gim chc nng lụng nhy úng vai trũ rt quan trng c ch bnh sinh ca bnh VMXMT [4],[5],[6] Vit Nam hin cha cú nghiờn cu v chc nng thi lụng nhy v mi liờn quan vi c im lõm sng, ct lp vi tớnh v phu thut mi xoang bnh nhõn VMXMT ti c im lõm sng, hỡnh nh ni soi, ct lp vi tớnh v chc nng thi lụng nhy bnh nhõn viờm mi xoang mn tớnh cú polyp c tin hnh nhm mc tiờu sau: Mụ t c im lõm sng, hỡnh nh ni soi, ct lp vi tớnh bnh nhõn viờm mi xoang mn tớnh cú polyp i chiu chc nng thi lụng nhy vi cỏc c im núi trờn trc v sau phu thut CHNG TNG QUAN 1.1 GII PHU MI XOANG 1.1.1 i th 1.1.1.1 Hc mi L mt khoang rng nm trung tõm xng mt, c vỏch mi chia dc thnh hai bờn trỏi v phi, mi bờn bao gm bn thnh [7]: Thnh trờn ( trn mi ): l thnh xng ngn cỏch mi vi hp s cỏc xng mi, xng trỏn, mnh sng v thõn xng bm to nờn Thnh di (sn mi): l thnh xng ngn cỏch mi vi ming mm khu cỏi xng hm trờn v mnh ngang xng khu cỏi to nờn Thnh (vỏch mi): l mt vỏch xng sn to nờn bi mnh thng xng sng v xng lỏ mớa sau, sn vỏch mi trc Thnh ngoi: ch yu xng hm trờn, mờ o sng v xng cun mi di to nờn Thnh ny g gh cú ba cun mi, i t di lờn trờn gm: cun di, cun gia, cun trờn Vựng nm trờn cun mi trờn l ngỏch bm sng, vựng di-ngoi mi cun mi l ba ngỏch mi cú tờn tng ng: ngỏch mi trờn, gia v di Hỡnh 1.1 Thnh ngoi hc mi [8] + Ngỏch mi trờn: cú l thụng ca nhúm xoang sng sau, xoang bm, dn lu xung ca mi sau + Ngỏch mi gia: cú v trớ m thụng ca xoang trỏn, xoang hm trờn v nhúm xoang sng trc to nờn phc hp l ngỏch (PHLN) õy l vựng gii phu úng vai trũ quan trng c ch sinh bnh viờm xoang [9] + Ngỏch mi di: l ni vo ca ng l mi 1.1.1.2 Cỏc xoang cnh mi Xoang hm: l hc rng nm xng hm trờn vi th tớch trung bỡnh ngi ln Vit Nam khong 12 cm [10] Xoang cú hỡnh thỏp ng dng vi xng hm trờn gm ba mt, ỏy v nh + ỏy (nn): to nờn thnh ngoi hc mi L thụng xoang hm ng kớnh khong 2,5mm nm phớa sau-trờn, vo hc mi vựng PHLN v thng b mm múc che khut Khong 10-38% trng hp cú thờm mt hoc vi l thụng xoang ph vựng fontanelles nhng khụng phi l ng dn lu sinh lý bỡnh thng ca xoang [ 11] + nh: nm v phớa xng gũ mỏ + Ba mt : Mt trc l mt mỏ Mt trờn l mt mt, cu to sn mt Mt sau liờn quan n h chõn bm hm Xoang trỏn: l hc rng nm xng trỏn, cú vỏch xng ngn ụi thnh xoang trỏn trỏi v phi Thnh trc dy khong 3-4 mm, thnh sau dy khong mm, ngn cỏch xoang trỏn vi mng nóo cng v thựy trỏn Thnh l vỏch xng gia xoang ỏy xoang nm trờn mt v cỏc xoang sng trc, thu hp dn thnh hỡnh phu (phu trỏn), i chch xung di v sau to nờn ngỏch trỏn Hỡnh 1.2 Thit ng ngang qua mi xoang [12] Xoang sng: l mt h thng cú t 5-15 hc xng nh gi l cỏc t bo sng, nm hai bờn ca xng sng Mi t bo cú l dn lu riờng ng kớnh khong 1-2mm [13] Mnh nn cun gia chia xoang sng thnh cỏc nhúm sng trc v sng sau + Xoang sng trc: gm nhng t bo sng nm phớa trc mnh nn cun gia v dn lu vo ngỏch gia Phớa trc cú t bo rt to, to thnh mt nm ngang tm vi cun gia trc u di ngỏch trỏn gi l Agger nasi hay mi + Xoang sng sau: gm nhng t bo nm sau mnh nn cun gia v dn lu vo ngỏch mi trờn Xoang bm: l hc xng nm xng bm v c mt vỏch xng mng ngn chia thnh xoang bm phi v xoang bm trỏi vi kớch thc mi chiu khong cm L thụng xoang hỡnh bu dc, nm thnh trc v vo hc mi ngỏch bm sng [14] Hỡnh 1.3 Thit ct ngang qua mi xoang [8] 1.1.2 Vi th Hc mi v cỏc xoang cnh mi c ph bi niờm mc ng hụ hp, cu to gm lp [15]: 1.1.2.1 Lp biu mụ: gm bn loi t bo [16],[17]: T bo tr gi tng cú lụng chuyn: chim 80% s lng t bo biu mụ niờm mc xoang B mt t bo cú cỏc vi nhung mao v khong 200-300 lụng chuyn T bo tr khụng cú lụng chuyn: b mt c bao ph bi cỏc vi nhung mao kớch thc x 0,1à cú tỏc dng lm tng din tớch b mt ca biu mụ, cung cp cht dch cho khong liờn lụng chuyn T bo tuyn (Goblet): chc nng tit dch nhy giu hydrate carbone, to nờn lp niờm dch bao ph b mt biu mụ T bo ỏy: nm trờn mng ỏy, to ngun bit húa tr thnh cỏc t bo biu mụ khỏc 1.1.2.2 Lp niờm dch: bao ph b mt biu mụ vi cỏc tớnh cht Niờm dch l dung dch gm hai lp gel trờn, sol di Lp gel c hn, lm nhim v bt gi cỏc d vt, cũn lp sol lng hn, to mụi trng hot ng cho cỏc lụng chuyn Niờm dch cú kh nng thay i pH rt nhanh, t acid (pH=3) cú th tr v pH=7 ch vi phỳt Thnh phn sinh húa ca niờm dch gm 95% nc, 3% cht hu c v 2% mui khoỏng Cht hu c cha rt nhiu mucin lm cho dch nhy cú n hi v nht cao Mucin l thnh phn hu c quan trng nht niờm dch, l mt glycoprotein phõn t lng ln, cú tớnh acid nh cú vai trũ chớnh to nờn nht ca niờm dch v bo v niờm mc trng hp nhit , m thp [17],[18] 1.1.2.3 Lp mụ liờn kt di biu mụ Ngn cỏch vi lp biu mụ bi mng ỏy, gm nhng t bo thuc h thng liờn vừng v mch mỏu, thn kinh nm gia biu mụ v mng xng Hỡnh 1.4 Hỡnh nh vi th niờm mc mi bỡnh thng [19] 1.2 SINH Lí THANH THI LễNG NHY 1.2.1 Hot ng thi Lụng chuyn trờn b mt niờm mc mi xoang ng khụng ngng lp niờm dch ú l chuyn ng trũn ca cỏc lụng chuyn theo chiu kim ng h, mi lụng s to nờn mt súng kớch thớch i vi cỏc lụng bờn cnh lm cho nú chuyn ng theo, sau ú cỏc lụng cng v quột theo cựng mt hng to nờn mt ln súng liờn tc chuyn niờm dch theo mt hng xỏc nh v to nờn hot ng thi lụng nhy n hi v nht ca lp niờm dch l hai yu t c bn quyt nh hot ng lụng chuyn [13],[17] Hỡnh 1.5 S ng lụng chuyn lp niờm dch mi xoang [17] Hot ng thi l mt quỏ trỡnh sinh lý c bn ca niờm mc mi xoang, nú ch hot ng cú hiu qu cú hot ng ca lụng chuyn v mt lp niờm dch phự hp Chc nng thi lụng nhy ph thuc vo s lng, chiu di, tn s p ca lụng chuyn cng nh cht lng, nht v n hi ca lp niờm dch mi xoang ngi bỡnh thng tc thi lụng nhy l 8,32 2,44 mm/phỳt [20] 1.2.2 S thụng khớ v s dn lu bỡnh thng ca xoang Bỡnh thng, cỏc xoang thụng vo hc mi qua cỏc l vo khe gia v khe sng bm S thụng khớ ca xoang liờn quan n hai yu t l kớch thc ca l thụng mi xoang v cỏc liờn quan trờn ng dn lu t l thụng mi xoang vo hc mi Dn lu ca xoang c thc hin nh phi hp ca hai chc nng: tit dch v chuyn ca t bo lụng chuyn Dch nhy cựng cỏc d vt, cỏc cht cn bó ca quỏ trỡnh chuyn hoỏ s c chuyn t xoang mi qua cỏc l thụng xoang t nhiờn S dn lu bỡnh thng ca niờm mc xoang ph thuc vo s lng, thnh phn, quỏnh ca dch tit v hot ng ca lụng chuyn cng nh tỡnh trng l thụng t nhiờn ca xoang, c bit l vựng phc hp l ngỏch 1.2.3 S chuyn niờm dch xoang - Xoang hm: xoang hm, s chuyn ca dch tit bt u t ỏy xoang ri lan xung quanh, lờn cỏc thnh ca xoang theo kiu hỡnh sao, dch chuyn dc theo thnh trc, trong, sau, thnh ngoi i lờn trờn trn xoang, t õy dch tit trung v l thụng ca xoang hm Khi niờm dch ó vt qua l thụng ca xoang nú cha n c khe gia Dch ny cũn phi i qua mt h thng phc hp phu sng rt cht hp, nm dc theo thnh bờn hc mi Thụng thng l thụng t nhiờn ca xoang hm m vo 1/3 sau ca ỏy phu sng Phu sng c to bi mm múc phớa trc v thnh ngoi ca mt xng giy phớa ngoi Niờm dch xoang hm chuyn dc theo phu sng i qua rónh bỏn nguyt, vt qua mt ngoi cun gia phn sau vo hc mi Hỡnh 1.6 Vn chuyn niờm dch xoang hm [21] Xoang sng: nhng TB sng cú l thụng nm ỏy thỡ niờm dch s chuyn theo ng thng xung l thụng xoang Nhng xoang sng cú l thụng cao, nm trờn thnh ca xoang thỡ s chuyn niờm dch s i xung vựng ỏy, ri i lờn vo l thụng ca xoang Cỏc t bo sng nm phớa trc di chõn bỏm cun gia s dn lu vo vựng phu sng Cỏc t bo sng nm phớa sau v trờn chõn bỏm cun gia thỡ dn lu vo ngỏch trờn, ri vo ngỏch bm sng Nu cú thờm cun th t hay l cun th nm cựng vi cỏc t bo sng tng ng vi nú thỡ cỏc dch tit t cỏc t bo sng ny cng v ngỏch bm sng [22] Xoang trỏn: cú c im chuyn niờm dch riờng bit Niờm dch bt u chuyn t thnh ca xoang, i lờn phớa trờn ri dc theo trn ca xoang trỏn phớa sau v phớa ngoi, ri i dc theo thnh trc v thnh sau ca xoang cựng hi t v l thụng xoang Tuy vy, ch cú mt phn dch thoỏt ngoi, phn cũn li i qua l thụng xoang, n thnh ca xoang, tip tc lp li chu trỡnh chuyn xoang [23] 10 Hỡnh 1.7 Vn chuyn niờm dch cỏc xoang trỏn, sng, bm [21] Xoang bm: niờm dch c chuyn theo ng xoỏy trụn c m nh ng xoỏy l l thụng xoang bm T l thụng ca xoang bm, niờm dch i xung phớa di vo ngỏch bm sng [23] Hỡnh 1.8 S thụng khớ - dn lu ca cỏc xoang [23] Vn chuyn niờm dch trờn vỏch mi xoang: cú hai ng [23] + Con ng th nht: niờm dch t xoang hm, xoang trỏn v phc hp sng trc trung phu sng hoc cnh ú T vựng ny, dch tit vt qua phn sau mm múc, i dc theo mt cun di, vt qua phn trc v di ca loa vũi n vựng hng mi + Con ng th hai: niờm dch t xoang sng sau v xoang bm ri hi t ngỏch bm sng T õy dch c chuyn qua phn sau trờn ca loa vũi vựng hng mi ụi cú mt dũng dch tit t ngỏch trờn i xung gn uụi cun gia vo ng th nht v 24 Parsons D (1996) Chronic sinusitis: a medical or surgical disease Otolaryngologic clinics of North America, 8(1), 1-9 25 Lund J., Kennedy W (1997) Staging for rhinosinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg, 117, 35-40 26 Hopkins C., Browne P., Lund V., et al (2007) The Lund-Mackay staging system for chronic rhinosinusitis: How is it used and what does it predict ?, Otolaryngol Head Neck Surg,137, 555-561 27 Horasanli E., Acar A., Muslu B., et al (2015) Assessment of nasal mucociliary clearance in anesthetists Turk J Med Sci, 45(1), 197-201 28 Trnh Th Hng Loan (2003) Viờm mi xoang mn tớnh v hin tng khỏng khỏng sinh hin nay, Lun tt nghip Bỏc s a khoa, Trng i hc Y H Ni 29 o Xuõn Tu (1980) Nghiờn cu c im lõm sng chớnh ca viờm xoang hm mn tớnh nhim khun ti bnh vin Vit Nam-Thy in Uụng Bớ, Lun tt nghip bỏc s chuyờn khoa II, chuyờn ngnh TMH Trng i hc Y H Ni 30 m Th Lan (2013) Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v ỏnh giỏ kt qu iu tr viờm mi xoang mn tớnh ngi ln khụng cú polyp mi theo EPOS 2012, Lun Thc s y hc, Trng i hc y H Ni 38 Vừ Thanh Quang (2004) Nghiờn cu chn oỏn v iu tr viờm a xoang mn tớnh qua phu thut ni soi chc nng mi xoang, Lun Tin s Y hc, Trng i Hc Y H Ni 32 Ngụ Vn Cụng, Nguyn ỡnh Bng, Hunh Khc Cng (2009) Hiu qu ngn nga tỏi phỏt polyp mi xoang sau phu thut ni soi bng steroid xt liu cao Chuyờn Mt-TMH, 13(1), 68-75 33 Annesi-Maesano I (1999) Epidemiological evidence of the occurrence of rhinitis and sinusitis in asthmatics Allergy, 54(57), 7-13 34 Dinis P., Subtil J (2006) Helicobacter pylori and laryngopharyngeal reflux in chronic rhinosinusitis Otolaryngo Head Neck, 134, 67-72 35 DelGaudio J (2005) Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis Laryngoscope, 115, 946-957 36 Vừ Vn Khoa (2000) Nghiờn cu c im lõm sng mụ bnh hc viờm xoang mn tớnh, Lun Tin s y hc, Trng i hc Y H Ni 37 Kennedy D., Suh D (2011) Treatment Options for Chronic Rhinosinusitis Proceedings of the American Thoracic Society, 8(1), 132-140 38 Kaliner, Michael A (2007).Chronic Rhinosinusitis Partterns of Illness Chronic Rhinosinusitis: Pathogenesis and Medical Management, 1-16 39 Ling, Kountakis (2007) Important symptoms of chronic rhinosinusitis Laryngoscope 117, June 2007, 1090-1093 40 Bhattacharyya N (2003) The economic burden and symptom manifestatitons of chronic rhinosinusitis Am J Rhinol, 17, 27-32 41 ng Thanh, Nguyn Lu Trỡnh (2012) xut phng phỏp phõn viờm mi xoang mn tớnh qua triu chng c nng, Tp Y Hc Vit Nam, 389(1), 23-29 42 Nguyn ng Huy, Lõm Huyn Trõn (2012) Cỏc cu trỳc bt thng gii phu vựng mi xoang trờn hỡnh nh ni soi, CTs bnh nhõn viờm mi xoang mn t 10 n 16 tui, Tp Y Hc TP H Chớ Minh, 16(1), 149-155 S BNH N BNH N MU I HNH CHNH H vtờn BN:TuiGii a ch: Ngh nghip:in thoi: Ngy vo vin:Ngy phu thut: Ngy khỏm li: Ngy ỏnh giỏ ST: II CHUYấN MễN Lý khỏm bnh Ngt tc mi Chy mi au nhc s mt Gim/mt ngi Khỏc: Thi gian mc bnh: Tins: Hen PQ Hi chng tro ngc Viờm mi d ng Hỳt thuc lỏ Khỏc: Bnh s: 4.1 Triu chng c nng (1) Ngt tc mi: Cú Khụng Mi trỏi Mi phi Tng lỳc Liờn tc Cú Khụng Nhy c Vng xanh (3) au nhc s mt: Cú Khụng (4) Ri lon ngi: Cú Khụng (5) Ho : Cú Khụng (6) Nga mi, hthi: Cú Khụng (7) au tai,ự tai: Cú Khụng (8) Hi th hụi: Cú Khụng (2) Chy mi: (9) Ri lon gic ng/ng ngỏy: Cú Khụng 4.2.Triu chng ni soi (1) Mi trỏi Cú m Phự n Cú polyp Cú m Phự n Cú polyp (2) Mi phi 4.3 Hỡnh nh CLVT (1) Mi xoang bờn trỏi -Xoang trỏn Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b -Xoang sng trc Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b - Xoang sng sau Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b - Xoang bm Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b - Xoang hm Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b -PHLN Thụng thoỏng Bớt tc (1) Mi xoang bờn phi -Xoang trỏn Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b -Xoang sng trc Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b - Xoang sng sau Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b - Xoang bm Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b - Xoang hm Sỏng Dy niờm mc M mt phn M ton b -PHLN Bớt tc Thụng thoỏng 4.4 Test thi lụng nhy bng saccharin ST Thi im ỏnh giỏ Trc m Sau m thỏng Sau m thỏng Mi trỏi Mi phi Trung bỡnh hai mi B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI, CắT LớP VI TíNH Và CHứC NĂNG THANH THảI LÔNG NHầY BệNH NHÂN VIÊM MũI XOANG MạN TíNH Có POLYP KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2010 - 2016 NGI HNG DN KHOA HC: ThS O TRUNG DNG H NI 2016 LI CM N Li u tiờn tụi xin chõn thnh cm n: - Ban giỏm hiu Trng i hc Y H Ni Phũng o to i hc Trng i hc Y H Ni B mụn Tai Mi Hng Trng i Hc Y H Ni ó cho phộp, giỳp , v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh khúa lun ny c bit tụi xin by t lũng cm n sõu sc ti: - Thc s o Trung Dng, ngi thy ó trc tip hng dn, ch bo tn tỡnh v to iu kin tt nht cho tụi sut quỏ trỡnh nghiờn - cu v hon thnh khúa lun ny Khoa Tai Mi Hng Bnh vin Hu Ngh Vit Nam - Cu Ba ó giỳp - cho tụi thc hin ti Gia ỡnh, bn bố ca tụi ó luụn ng viờn tụi quỏ trỡnh nghiờn cu Mc dự tụi ó c gng ht sc mỡnh thc hin ti Tuy nhiờn tụi mi lm quen cụng tỏc nghiờn cu khoa hc, cũn hn ch nhiu v kin thc v kinh nghim nờn khụng trỏnh nhng thiu sút Tụi rt mong c s úng gúp ca quý Thy Cụ v cỏc bn ng nghip khúa lun c hon chnh hn Tụi xin chõn thnh cm n! H Ni, ngy 23 thỏng 05 nm 2016 NGUYN TH HNG CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp T Do Hnh Phỳc H ni, ngy 23 thỏng 05 nm 2016 LI CAM OAN Kớnh gi: - Ban Giỏm hiu trng i hc Y H Ni - Phũng o to i hc - B mụn Tai Mi Hng Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc s liu, kt qu khúa lun ny l trung thc v cha tng c cụng b bt k cụng trỡnh no khỏc Tỏc gi khúa lun NGUYN TH HNG MC LC Li cm n Li cam oan Danh mc ch vit tt khúa lun Danh mc bng Danh mc hỡnh DANH MC CH VIT TT TRONG KHểA LUN BN Bnh nhõn CLVT Ct lp vi tớnh EPOS Hng dn ca hi Mi xoang Chõu u NaCl 0,9% Natri clorid 0,9% PHLN Phc hp l nghỏch ST Thi gian thi lụng nhy bng saccharin TB TMH VMXMT T bo Tai mi hng Viờm mi xoang mn tớnh DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH