NGUYÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG của VIÊM TAI MÀNG NHĨ ÐÓNG kín TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM mũi XOANG

1  Tai giữa, được hình thành cùng với sự phát tiển của mũi xoang. Trong thời kỳ phôi thai, vòi nhĩ nguyên thủy được tạo thành và xâm lấn dần ra phía ngoài để tiếp nối với các cung mang để hình thành nên khoang tai giữa. Về mặt bản chất, niêm mạc mũi xoang và tai giữa đều có chung một nguồn gốc và chúng ta có thể coi tai giữa cùng với hệ thống thông bào chũm như là một phần của đường hô hấp trên. Nói khác đi, ta có thể xem vùng vòm mũi họng như là vùng đại phức hợp lỗ ngách và là vùng chìa khóa của mối liên quan bệnh lý giữa mũi xoang và tai. Chính vì vậy, đặc điểm về bệnh lý của tai giữa và mũi xoang rất giống nhau và các bệnh lý ở xoang thường gây ra các biến chứng ở tai. Các biến chứng này ở nhiều mức độ khác nhau từ viêm tai thanh dịch đến viêm tai nhầy, viêm tai keo, xẹp nhĩ hoặc thậm chí Cholesteatoma tùy thuộc vào thời gian và mức độ diễn tiến của bệnh. Phát hiện và điều trị muộn các tổn thương viêm ở tai và mũi xoang sẽ dẫn đến hư hỏng hệ thống lông chuyển và biến đổi biểu mô lông chuyển thành biểu mô lát hoàn toàn không có chức năng hô hấp. Các biến đổi này là rất khó phục hồi với các biện pháp điều trị hiện tại. Cách duy nhất để khắc phục tình trạng này là việc điều trị sớm các tổn thương viêm ở cả tai và mũi xoang. Cho đến hiện nay, với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như: nội soi, máy đo nhĩ lượng, máy đo thính lực, việc chẩn đoán phát hiện sớm biến chứng tai do xoang vẫn gặp rất nhiều khó khăn. Nhất là ở trẻ nhỏ và các trường hợp viêm tai không thủng màng nhĩ, với triệu chứng nghèo nàn. Chính vì vậy, các biến chứng tai do viêm xoang thường xuyên bị bỏ qua và xử trí muộn dẫn đến việc điều trị viêm tai rất khó khăn và kém hiệu quả. 2 Nhằm mục đích nâng cao hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa do viêm tai chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1.   !"# 2. $%&' !"()*+ ,-./.01.2+#  3    3#3#3#+4( Tai giữa gồm có màng nhĩ, hòm nhĩ, 3 xương con và vòi nhĩ. Vòi nhĩ thông hòm tai với họng mũi. Sào đạo thông hòm tai với sào bào và các nhóm tế bào chũm. Vào tuần thứ 3 của bào thai, sự phát triển của túi họng I hình thành nên ống nhĩ [10]. Vào tuần thứ 4 - thứ 6, ống này mở rộng gần xuống phía dưới tạo nên hòm tai. Tuần thứ 7 thì vòi nhĩ hình thành từ phần giữa của ống nhĩ. Phần tận cùng của túi họng I chia ra làm 4 túi nhỏ: trước, sau, trên, giữa 4 túi này phát triển to lên, thông khí hoá để tạo thành hòm tai. Túi trước sau này trở thành phần trước của túi Trolsch. Túi giữa phát triển thành thượng nhĩ, túi sau thành phần sau của túi Trolsch, phần dưới của hòm nhĩ và xương chũm phía sau. Túi sau cũng hình thành nên cửa sổ tròn, của sổ bầu dục ngách nhĩ. Sự mở rộng của các túi này bao quanh xương con ngăn cách hòm nhĩ và xương chũm. Vào tuần thứ 18 thượng nhĩ hình thành từ sự mở rộng của ngách nhĩ. Trong quá trình phát triển hòm nhĩ, tổ chức trung mô ở trên, giữa và sau hòm nhĩ tạo nên xương con, cơ và dây chằng tai giữa. Toàn bộ cấu trúc này được bao phủ bởi lớp biểu mô của hòm tai có nguồn gốc từ phần cuối của túi họng I. Vòi nhĩ Thông bào xương chũm Hòm nhĩ Ống tai ngoài 4 3#3#5#6+7(  83#36+7(9:;#    83#5#6+7( - Hòm nhĩ -Vòi nhĩ 5 Là một hốc nằm trong xương đá gồm có hòm tai là bộ phận chính của tai giữa, trong hòm tai có một chuỗi xương con để dẫn truyền xung động từ màng nhĩ vào tai trong. Hòm tai thông với hầu bởi vòi tai, thông với xoang chùm bởi ống thông hang. Do đó tai giữa gồm 3 phần: hòm tai, hang chùm và vòi tai. Tất cả 3 phần trên đều được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu. Tai giữa bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ các tế bào xương chũm. Niêm mạc hô hấp lót toàn bộ hệ thống này. Chính vì vậy bệnh lý của tai mũi họng liên quan mật thiết với nhau.  Vòi nhĩ là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng, hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ ở người lớn và 10 độ ở trẻ nhỏ. Vòi tai dài 15 mm ở trẻ < 9 tháng tuổi, 30 mm < 4 tuổi và ở người trưởng thành dài từ 30-38 mm. 83#<#6+7(! Vòi nhĩ trẻ em Vòi nhĩ người lớn 6 Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn chiếm 2/3 trước. Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi. Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có, vì vậy lòng vòi nhĩ rất thông thoáng. Đoạn sụn vòi tạo với đoạn xương một góc 160 độ mở ra phía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng. 83#=#6+7(! Đoạn xương: được xẻ ở mặt trước và dưới xương đá, nằm ở phía trước hòm tai và ngay bên dưới ống cơ búa. Thành trong của đoạn xương liên quan với động mạch cảnh. Lỗ nhĩ ở mặt trước hòm tai, ngay dưới ống cơ búa, cao hơn đáy hòm nhĩ 3-4 mm. Lỗ họng ở mặt bên của vòm mũi họng cao 8-10 mm, có dạng hình mũ với hai nẹp trước và sau, nẹp sau gọi là nẹp vòi hầu và nẹp trước nẹp vòi khẩu cái. Ngay sau nẹp vòi khẩu cái có hố Rosenmuller, bờ dưới lỗ vòi lồi lên bởi cơ bao màn hầu gọi là nếp cơ nâng màn hầu. Chung quanh lỗ vòi có tuyến hạnh nhân vòi. Khi hạch này bị viêm lỗ vòi hẹp lại. 83#>#6+7(! Vòi nhĩ 1 2 3 4 5 5 1: Sụn vòi 2: Lỗ vòi 3: Cơ căng màn hầu 4: Cơ nâng màn hầu 5: Cơ loa vòi 7 Đoạn sụn: sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên thành trên và thành sau của vòi. Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế đoạn này được gọi là phần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi cơ căng màn hầu kéo tấm sụn để mở loa vòi. Mật độ elastin trong sụn vòi người lớn cao hơn hẳn trẻ em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở người lớn nên dễ mở ra khi cơ căng màn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ở trẻ em nên khả năng đóng mở loa vòi bị hạn chế. Có 4 cơ tham gia hoạt đọng đóng mở loa vòi là cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ vòi hầu và cơ căng nhĩ. Các cơ này có thể hoạt đọng đơn lẻ, có thể phối hợp trực tiếp hoặc gián tiếp đóng mở loa vòi. Có hai cơ trực tiếp tham gia mở vòi nhĩ là cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu, cơ ngoài bám vào xương bướm, cơ trong bám vào xương đá. Cả hai cơ đều bám vào phần sụn sợi của vòi nhĩ, một ở phía ngoài và một ở phía trong, rồi cùng đi xuống bám vào màn hầu [11]. 83#?#6+7! 8 3#5#3@A!B Là niêm mạc đường hô hấp trên, phía dưới liên tiếp với niêm mạc vòm mũi họng, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm tai, là cơ sở đưa viêm nhiễm từ mũi họng lên tai giữa [5],[16],[18]. 3#5#5#C"!B - Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng cân bằng và điều hòa áp lực của hòm nhĩ với môi trường ngoài. - Dẫn lưu làm sạch: hòm nhĩ và vòi nhĩ có hệ thống niêm dịch lông chuyển, mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng. - Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho phép áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa [11],[18] . 3#5#<#C"D( - Chức năng chính của tai giữa là biến đổi sóng âm thành chuyển động cơ học, khuếch đại năng lượng âm thanh để bù vào năng lượng bị mất đi khi âm thanh đi vào môi trường dịch của tai trong. Chức năng dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong cho đến cơ quan Gorti. - Chức năng bảo vệ: bảo vệ tai trong khi áp lực âm thanh quá lớn, thì màng nhĩ chùng lại và gân cơ bàn đạp sẽ co cứng đồng thời dây chằng vòng cũng co cứng làm cho đế xương bàn đạp không ấn sâu vào cửa sổ bầu dục. - Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bàn được thừa nhận (theo Paparella). + Chức năng thông khí: vòi nhĩ có chức năng điều hòa và cân bằng áp lực của hòm nhĩ với môi trường ngoài thông qua chức năng đóng mở loa vòi. + Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch-lông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng. 9 + Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không choáp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa [11],[16]. !"#$%&$'()*+,&- Khối này khoảng 2cm 3 .Có tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại nhưng thay đổi áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh. Đảm bảo độ căng màng nhĩ. Đồng thời có tác dụng chống sự trào ngược dịch từ vòm mũi họng lên hòm nhĩ. [1], [14]. !./,0/,/12130/,14*: Sào bào và các tế bào chũm đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực bên ngoài thay đổi đột ngột. 5.67891&*4:;,& 3#<#3#EFG2+7- Xoang là những hốc nằm trong xương sọ và được màng tên cùng với tên của xương đó như: xoang trán nằm trong xương trán, xoang hàm nằm trong xương hàm trên. Trong lòng xoang được lót bởi niêm mạc đường hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ (các lỗ thông mũi xoang). Các xoang đều có lỗ thông với nhau nên khi bị viêm một xoang kéo dài dễ đưa đến các xoang khác bị viêm gọi là viêm đa xoang. Các xoang mặt được chia làm 2 nhóm như: nhóm xoang trước và nhóm xoang sau. + Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán vây quanh hốc mắt, Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, sau đó niêm dịch vượt qua mặt trong cuốn mũi giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Qua nội soi mũi đã chứng minh được rằng các dịch tiết từ xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước đều được vận chuyển về phía sau để được đổ vào vùng họng mũi. Vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt. Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào, xoang hàm còn nhỏ, xoang 10 trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển. Xoang trước có lỗ thông với hốc mũi rộng, lại lien quan nhiều đến các răng hàm trên nên các xoang trước thường bị viêm cấp tính thể nhiễm khuẩn mủ [12]. + Nhóm xoang sau: xoang sàng sau, xoang bướm ở sâu dưới nên sọ, liên tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác của hốc mũi. Vùng này kín hơn, ít bị xâm nhập bởi những nguyên nhân bệnh lý bên ngoài. Do xoang sau có lỗ thông với mũi ở phía sau ngách mũi trên nên dịch xuất tiết thường chảy xuống họng. 3#<#5#%)FHDI- Toàn bộ hốc mũi - xoang được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên Có một lớp tế bào trụ có lồng chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [3], theo Flotes và Riu [21], hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là thông khí và dẫn lưu. Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước của lỗ thông mũi – xoang. - Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi – xoang vào hốc mũi. Sự dẫn lưu bình thường của xoang Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhày [6], [7],[8], nhờ hai chức năng tiết dịch và vẩn chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ Ostium, đặc biệt là vùng phễu sàng, bất kỳ một sự cản trờ nào ở vùng này đều có thể gây tắc ngẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang. 3#<#<#@(J&%HKDGL&MJ) . Những quá trình bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển bình thường của niêm dịch từ trong xoang ra. Những tác nhân này có thể ảnh [...]... 30 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tai giữa do viêm xoang thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: • Viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín trên bệnh nhân viêm mũi xoang cấp • Không có tiền sử viêm tai giữa hoặc phẫu thuật tai trước đó • Không có các bệnh lý tai ảnh hưởng đến chức năng tai như: xốp xơ tai, xơ nhĩ, ... tiết nhầy hoặc viêm mủ, các dịch hoặc mủ chảy xuống mũi và đổ vào vòm mũi họng gây nên tình trạng viêm mũi họng dẫn đến tắc vòi nhĩ và viêm tai giữa 1.4 Các nguyên nhân gây viêm tai 1.4.1 Các nguyên nhân gây viêm tai giữa 1.4.1.1 .Viêm nhiễm cấp tính ở mũi họng như + xuất hiện trong các bệnh như: cúm, hoặc sau các bệnh viêm, viêm xoang, viêm VA, viêm Amidan, u vòm mũi họng + Nhét meche mũi quá lâu +... của bệnh án nghiên cứu (phụ • lục 1) như: nội soi tai màng nhĩ, thính lực, nhĩ lượng,… 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có viêm tai giữa nhưng xảy ra trước khi viêm xoang hoặc • không phải là biến chứng của viêm xoang như: viêm tai giữa sau chấn thương • Viêm tai trong • Viêm tai chảy mủ 22 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc các thông tin • thu thập yêu cầu trong bệnh án nghiên cứu. .. tham gia nghiên cứu 2.2.4.7 Khám và tư vấn về tham gia nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đến khám nội soi được chẩn đoán là • viêm tai trên bệnh nhân viêm xoang cấp được chúng tôi ghi nhận theo bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) Xác định mô hình viêm xoang trên nội soi hoặc kết hợp với • CT Scan xoang (nếu có) Ghi nhận hình thái của màng nhĩ qua nội soi vào bệnh án • nghiên cứu Các bệnh nhân này sẽ cho làm... năng ở tai và ở mũi xoang • Triệu chứng cơ năng ở tai: - Ù tai - Nghe kém - Đau trong tai - Điếc - Tức tai - Đầy tai - Óc ách trong tai • Triệu chứng cơ năng ở mũi xoang - Ngạt mũi - Hắt hơi 25 - Ngứa mũi - Nhức đầu - Chảy mũi  Trong  Nhầy  Xanh  Vàng 2.2.4.4 Các triệu chứng thực thể Tình trạng màng nhĩ: dùng nội soi đánh giá màng • nhĩ ở cả 2 tai: - Màng nhĩ bình thường - Màng nhĩ phồng - Màng nhĩ. .. Triệu chứng thực thể Bảng 3.7 Tỷ lệ phân bố hình thái màng nhĩ Màng nhĩ n % Phồng 32 80 lõm 3 7,5 Có bóng nước 5 12,5 40 100 N Hình 3.1 Viêm tai cấp tính màng nhĩ phồng, ứ mủ 34 Hình 3.2 Màng nhĩ ứ dịch và màng nhĩ lõm Nhận xét: - Màng nhĩ phồng đỏ gặp tỷ lệ nhiều hơn so với màng nhĩ lõm và có bóng nước màng nhĩ phồng chiếm 80%, có bóng nước chiếm 12,5% màng nhĩ lõm chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,5%, Sự khác... trường hợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholesteratoma Những trường hợp như vậy chuỗi xương con luôn bị tổn thương nhiều hoặc ít, vòi nhĩ kém thông khí và rối loạn chức năng hoạt động 1.6 Biểu hiện lâm sàng, nội soi, thăm dò chức năng của viêm tai giữa 1.6.1 Biểu hiện lâm sàng của viêm tai giữa 1.6.1.1.Biểu hiện lâm sàng viêm tai cấp tính thể điển hình + Triệu chứng: của viêm tai giữa cấp tính... màng nhĩ vào thành trong hòm tai Trong số những nguyên nhân khác nhau thì bệnh lý ở mũi họng vẫn là chủ yếu Hai nguyên nhân thường gặp nhất là viêm VA và viêm xoang Nhưng đặc điểm giải phẫu, sinh -bệnh lý hệ thống lồng chuyển – niêm dịch hòm nhĩ – vòi, nhất là sự giống nhau về nguyên lý điều trị giữa viêm tai thanh dịch và viêm xoang đưa ta đến nhận xét là hòm nhĩ hai bên cũng giống như 1 hệ thống xoang. .. theo nguyên nhân gây bệnh, tình trạng cơ thể Thể điền hình của viêm tai giữa cấp tính có mủ, diễn biến qua hai giai đoạn 17  Giai đoạn khởi phát: chua có mủ trong hòm nhĩ - Toàn thân: bệnh nhân trước đó mầy ngày đang bị viêm mũi họng: viêm mũi, ngạt mũi Đột nhiên bị sốt cao 39°-40°c - Cơ năng: lúc đầu ngứa, túc trong tai, sau đau dữ dội, nghe kém - Thực thể: soi màng nhĩ bị xung xuất đỏ ở góc sau trên. .. chứng lâm sàng với chẩn đoán Bảng 3.9 Tỷ lệ phân bố triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán Chẩn đoán Triệu chứng cơ năng Viêm tai giữa cấp Viêm tai thanh dịch Đau tai 20 0 Ù tai 12 8 N 32 8 Nhận xét: - Trong loại viêm tai cấp tính triệu chứng chủ yếu thường gặp là đau trong tai chiếm tỷ lệ 50% , ù tai chiếm 30% còn viêm tai thanh dịch thì không gặp trường hợp nào đau trong tai - Trong loại viêm tai thanh . [11]. 12 3#<#=#EDHK- Viêm xoang cấp tính là viêm niêm mạc xoang cấp tính. Thông thường một xoang bị viêm có khi cả 2 bên gọi là viêm đa xoang. Viêm xoang mạn tính là do sự biến đổi không hồi phục của niêm mạc xoang, . vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ (các lỗ thông mũi xoang) . Các xoang đều có lỗ thông với nhau nên khi bị viêm một xoang kéo dài dễ đưa đến các xoang khác bị viêm gọi là viêm đa xoang. Các xoang mặt. xem vùng vòm mũi họng như là vùng đại phức hợp lỗ ngách và là vùng chìa khóa của mối liên quan bệnh lý giữa mũi xoang và tai. Chính vì vậy, đặc điểm về bệnh lý của tai giữa và mũi xoang rất giống