Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có kèm bệnh lý đường hô hấp dưới

Viêm mũi xoang mạn tính nếu không được điều trị sẽ gây biến chứng: mắt, tai giữa và hệ thống đường hô hấp dưới như khí quản,phế quản, phổi [5].. Bệnh lý của phổi, phế quản PQ do viêm mũi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc các xoang kéodài trên 12 tuần [1] Viêm mũi xoang mạn tính là bệnh lý thường gặp trongchuyên ngành tai mũi họng, xuất hiện ở mọi lứa tuổi [2] Thống kê cho thấy,

ai trong đời cũng ít nhất một lần bị viêm mũi xoang [3] Ở Mỹ theo trung tâmthống kê sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ năm 1988 có 31,2 triệu người có biểuhiện viêm xoang Theo số liệu của Việt Nam, tỷ lệ viêm mũi xoang từ 2-5%dân số [2], [4] Triệu chứng chính của viêm mũi xoang mạn tính là chảy dịchmũi sau và ho kéo dài [3] Viêm mũi xoang mạn tính nếu không được điều trị

sẽ gây biến chứng: mắt, tai giữa và hệ thống đường hô hấp dưới như khí quản,phế quản, phổi [5]

Bệnh lý của phổi, phế quản (PQ) do viêm mũi xoang mạn tính là tìnhtrạng viêm đường hô hấp dưới bao gồm: viêm PQ mạn tính, giãn phế quản vàviêm tiểu phế quản (VTPQ) lan tỏa cả hai phổi [6]

Năm 1960, lần đầu tiên các nhà lâm sàng Nhật Bản, Homma H vàYamanaka A đã mô tả một bệnh viêm đường thở mạn tính, tiến triển suy hôhấp mạn Năm 1969, người ta tìm ra nguyên nhân bệnh này là do viêm mũixoang mạn nên được đặt tên là: “Hội chứng xoang PQ” [7] Năm 1980, cácnhà khoa học thế giới mô tả hội chứng xoang PQ bao gồm các triệu chứng:

Ho khạc đờm kéo dài, khó thở khi gắng sức kết hợp chảy mũi sau kéo dài.Tổn thương đặc trưng của hội chứng là hình ảnh viêm mạn tính PQ trung tâmtiểu thùy, tổ chức xung quanh PQ dạng nốt và lan tỏa cả hai phổi [8] Bệnhhay gặp ở các nước Đông Á, phổ biến nhất ở Nhật Bản và hiếm gặp ở cácnước phương Tây Kết quả điều tra toàn quốc tại Nhật Bản năm 1980, tỉ lệmắc là 11,0/100.000 dân Tuổi thường gặp từ 30 đến 60 tuổi và bệnh khôngliên quan đến hút thuốc lá [9] Nguyên nhâncủa Hội chứng xoang PQ đến nay

chưa rõ Các nhà nghiên cứu Nhật Bản và Hàn Quốc cho rằng bệnh có liênquan đến yếu tố đột biến gen Có sự liên quan với các gen HLA - A và HLA –B: gen HLA - B54 ở bệnh nhân Nhật Bản, gen HLA - A11 ở bệnh nhân HànQuốc [10], [11] Gần đây, Keicho N và cộng sự phát hiện bệnh có liên quanđến gen mucin - like như MUC5B và MUC5AC [12] Trước đây, hội chứngxoang phế quản là bệnh có tiên lượng nặng, thường dẫn tới suy hô hấp mạntính và tử vong, tỉ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 60% Gần đây, có nhiềucông trình nghiên cứu phác đồ sử dụng kháng sinh thuộc nhóm Macrolid liềuthấp kéo dài có hiệu quả tốt và có thể nói là điều trị được [13].

Ở Việt Nam cho tới nay có nhiều nghiên cứu bệnh lý xoang và về bệnhđường hô hấp dưới nhưng ít có nghiên cứu đề cập đến mối liên quan của bệnh

lý 2 cơ quan này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứuđặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có kèm

bệnh lý đường hô hấp dưới” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có kèm bệnh lý đường hô hấp dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp

Đường thở bao gồm 12 bộ phận: mũi, xoang cạnh mũi, miệng, họng, thanhquản, khí quản, PQ gốc, PQ thùy, PQ phân thùy, PQ dưới phân thùy và tiểu PQ vàphế nang

Hình 1.1 Sơ đồ các xoang ở người trưởng thành

Có 4 đôi xoang trong hệ thống xoang nhằm làm nhẹ khối xương sọ, gồm:

- Xoang hàm: nằm trong khối xương hàm, có lỗ dẫn lưu ra khe giữa tạithành bên hốc mũi

- Xoang sàng: nằm ở khối bên xương sàng, gồm xoang sàng trước mở rahốc mũi ở khe giữa, và xoang sàng sau đổ ra hốc mũi qua khe trên

- Xoang trán: Lỗ dẫn lưu xoang trán đổ ra khe giữa

- Xoang bướm: nằm trong thân xương bướm, lỗ dẫn lưu đổ vào khe trên.Bệnh lý viêm xoang cấp thường xảy ra ở nhóm xoang trước, và viêmxoang mạn thường xảy ra ở nhóm xoang sau Viêm xoang mạn thường kèmbệnh lý đường hô hấp dưới như hội chứng Mounier Kuhn, hội chứng Young

Từ khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, cácphế quản gốc chia tiếp thành các phế quản thùy, phân thùy và dưới phân thùy.Phế quản phân chia đều đặn thuôn nhỏ dần Trung bình phế quản phân chia

16 nhánh, trước khi đến tiểu phế quản tận Các phế quản tận đi vào phế nang.Thành của khí quản, phế quản được nâng đỡ bởi vòng sụn ở phía trước và haibên có hình chữ C và một dải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau Bề mặt bêntrong đường hô hấp là lớp niêm mạc biểu mô trụ nhầy có lông chuyển

Hình 1.2 Sơ đồ giải phẫu đường hô hấp [14].

1.1.1 Hệ thống niêm mạc mũi xoang và hệ thống niêm mạc đường hô hấp dưới

Niêm mạc xoang liên tiếp với niêm mạc hốc mũi, là biểu mô đường hôhấp (biểu mô trụ, có lông chuyển và các tuyến chế tiết)

- Lớp biểu mô:

+ Tế bào lông chuyển giữ vai trò cơ bản trong lớp biểu mô của niêm mạcmũi xoang, chiếm khoảng 80% số lượng tế bào biểu mô đường hô hấp trên.Hoạt động của lông chuyển do enzym nội tại điều khiển, nếu thiếu enzymDynein hoạt động của lông chuyển sẽ giảm hoạt động và dẫn tới viêm xoang.Đường hô hấp được bao phủ lớp biểu mô trụ lông chuyển, trên bề mặt làlớp dịch nhầy đặc biệt tạo thành hệ thống thanh thải lông nhầy Hoạt độngthanh thải lông nhầy đường hô hấp được tạo bởi sự tương quan chặt chẽ giữabiểu mô lông chuyển với độ dày của lớp dịch nhầy phía trên biểu mô Hoạtđộng của lớp lông rung làm chuyển động lớp nhầy và dịch ở phía trên Hệthống thanh thải lông nhầy có chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo

vệ bộ máy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn Chức năng của lớp nhầy như tấmngăn sinh lý, bắt giữ những tác nhân gây bệnh và chất lạ hít vào, nhờ chuyểnđộng của lông rung đẩy chất nhầy xuống yết hầu và được nuốt vào thựcquản.Đây là hệ thống bảo vệ rất hiệu quả chống đỡ liên tục với các cănnguyên như: vi khuẩn, độc tố và các chất lạ môi trường bên ngoài

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Đường thở bình thường được bảo vệ nhờ 3 yếu tố: hoạt động của lớpbiểu mô lông nhầy, miễn dịch bẩm sinh của tế bào biểu mô hoặc đại thực bào

và miễn dịch thứ phát do globulin miễn dịch và tế bào lympho T đảm nhận

Hệ thống thanh thải lông nhầy lót bề mặt đường hô hấp có chức năng bắt giữcác vi khuẩn, vi rút, khói bụi Khi hệ thống này bị tổn thương hoặc khuyết tậtnhư bệnh rối loạn vận động rung mao, xơ hóa kén Khả năng bảo vệ bị suygiảm tạo điều kiện vi khuẩn, vi rút xâm nhập vào niêm mạc phát triển gây tổn

Vi khuẩn xâm nhập

Khoẻ mạnh

Viêm được kiểm

soát

Cơ chế thanh lọc nhầy, nhung mao

Loại bỏ vi khuẩn xâm

Sơ đồ 1.2 Vòng xoắn bệnh lý theo Cole PJ (1995) [21].

- Hoạt động sinh lý bình thường của các xoang tạo nên do 3 yếu tố: độthông thoáng của các lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của

sự chế tiết nhầy Viêm mũi xoang do phù nề niêm mạc quanh lỗ thông xoanggây tắc, giảm oxy xoang, làm giãn mạch xuất tiết Hậu quả rối loạn chức nănglông chuyển, chất tiết nhầy quánh lại và bị ứ đọng tạo điều kiện cho vi khuẩn

Vi khuẩn cư trú lại

lâu

ở hệ thống xoang và

phế quản

Sự phát triển của vi khuẩn tiết ngoại độc

tố có thể làm

ức chế vận động của nhung mao và gây tổn thương biểu

mô phế quản

Khuẩn lạcPhát triển

Cơ chế thanh lọc nhầy nhung mao bị khuyết

Tổn thương phổi dần dần

Viêm mạn tính

phát triển Bệnh tiến triển kéo dài có thể làm phì đại quá sản lớp biểu mô,hoặc tổn thương thành xoang dẫn đến một số các biến chứng: polip, vẹo váchngăn hoặc nhiễm trùng các cơ quan lân cận như mắt, não[18], [19], [20].Thành phế quản bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn vàtình trạng viêm mạn tính, hai quá trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý(vicious - circlehypothesis) Vòng xoắn bệnh lý này dẫn đến tổn thương hệthống thanh lọc nhầy lông rung gây tổn thương thành phế quản không hồiphục [21].

- Một số nghiên cứu cho rằng: sự tích tụ bạch cầu đa nhân trung tính,lympho bào T, đặc biệt tế bào CD8+, cytokine IL - 8 và đại thực bào, protein - 1viêm đóng vai trò then chốt trong tiến triển bệnh [22] Bạch cầu đa nhân hoạthóa trong phế quản làm giải phóng chất oxy hóa và men tiêu hủy protein gâyhủy hoại tế bào biểu mô, tổ chức liên kết dẫn đến giãn phế quản Thành phầndịch rửa phế quản, phế nang có nhiều bạch cầu đa nhân hoạt hóa, tế bào CD4,

IL - 8 Hậu quả gây viêm cấp và mạn tính biểu mô phế quản và thay đổi cấutrúc phế quản [23]

- Viêm tiểu phế quản lan tỏa, viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giãnphế quản là 3 bệnh phổi kết hợp viêm mũi xoang mạn tính tạo thành hội chứngxoang PQ, nguyên nhân do rối loạn hoạt động hệ thống thanh lọc lông nhầyđường hô hấp [24]

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.3.1 Hình ảnh đại thể

Vùng phổi tổn thương căng phồng, hình ảnh tổn thương chủ yếu là giãnphế quản [25] Trên mặt cắt thấy tổn thương là nốt màu vàng nâu nhạt kíchthước 2 - 3mm, nằm ở phế quản trung tâm tiểu thùy hoặc xung quanh tiểu phế

quản hô hấp Lòng phế quản bị giãn và tắc do chứa đầy chất tiết, tuyến phếquản phù nề Tổn thương lan tỏa và tập trung chủ yếu thùy dưới hai phổi.

Năm 1950, Reid LMA mô tả ba hình thái giãn phế quản:

+ Giãn phế quản hình ống: đường viền ngoài các phế quản đều đặn vàđường kính của các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng có xuhướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại Các phế quản nhỏ hơn và tiểu phếquản bị lấp đầy mủ đặc Số lần phân chia từ phế quản gốc tới phế quản ngoại

vi giảm

+ Giãn phế quản hình tràng hạt: phế quản giãn không đều, có nhữngnơi co hẹp lại làm cho đường viền ngoài phế quản không đều giống như trànghạt hay các tĩnh mạch bị giãn Các phế quản ngoại vi bị tắc nhiều hơn nhómtrên, số lần phân chia trung bình thấy được đại thể là 4, 5 lần, vi thể là 8 lần

+ Gĩan phế quản hình túi, hình kén: Các phế quản tăng dần đường kính

về phía ngoại vi, thành hình giống quả bóng Số lần phân chia phế quản tối đa

là 5 Trường hợp hiếm gặp: Gĩan phế quản hình túi bị lấp đầy mủ tạo thànhhình một nang nhầy [26]

Vùng giãn phế quản, tuần hoàn động mạch phát triển mạnh, thay đổihuyết động tại chỗ, lòng động mạch giãn ra và tăng sinh Nhiều chỗ nối độngmạch phổi và động mạch tạo nên shunt giữa hai vòng tuần hoàn Shunt trái -phải ở mức tiền mao mạch, có thể phình giãn và vỡ gây ho máu [27], [28]

1.3.2 Hình ảnh vi thể

Tổn thương đặc trưng là xâm nhập nhiều lympho bào chủ yếu là CD4,CD8, bạch cầu đa nhân, đại thực bào bọt, tương bào, mô bào trong lòng tiểuphế quản, tổ chức xung quanh tiểu phế quản tận và vách liên phế nang Nhìnthấy tổ chức hạt trong lòng phế quản trung tâm tiểu thùy Tăng sinh nang

lympho dọc theo phế quản lan đến tận ngoại vi Một số tiểu phế quản và phếquản tận bị tắc, thành bị phá hủy dẫn đến giãn hoặc hẹp lòng Do vậy giãn phếquản nhỏ ngoại vi lan tỏa là đặc trưng của hội chứng xoang phế quản Phếnang tại nơi tổn thương ứ khí căng phồng nhưng không bị phá hủy[29].

1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng viêm mũi xoang mạn tính

Viêm mũi xoang mạn tính biểu hiện:

 Chảy dịch mũi ra mũi trước hoặc xuống thành sau họng

 Ngạt tắc mũi

 Đau nhức tương ứng với các xoang theo giừo đặc trưng

 Giảm hoặc mất khả năng nhận biết mùi

Các triệu chứng trên kéo dài trên 12 tuần [18, 30]

1.4.2 Triệu chứng đường hô hấp dưới

1.4.2.1.Triệu chứng cơ năng

Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng đặc biệt quan trọng trong hội chứngxoang phế quản Khạc đờm trung bình ≥ 50ml/ngày, cá biệt có trường hợpkhạc 1000ml/ngày Đờm nhầy màu trắng đục, màu xanh, màu vàng, có khi hôithối Khạc đờm ít (< 10ml/ngày) có thể là ngoài đợt cấp, giãn phế quản thùytrên hoặc do đờm bị tắc không ra được Theo Ellis và cộng sự (1981) theo dõi

số lượng đờm hàng ngày có thể đánh giá mức độ nặng của giãn phế quản: nhẹ

< 10 ml/ngày; vừa 10 - 150 ml/ngày; nặng > 150 ml/ngày [31]

Đờm để lắng chia làm 3 lớp: lớp trên cùng là bọt, giữa là mủ và dướicùng là dịch nhầy

Khó thở khi gắng sức do tổn thương tắc nghẽn phế quản, tiểu phế quảnlan tỏa cả 2 bên phổi Giai đoạn muộn, bệnh nhân khó thở thường xuyên, suy

hô hấp tiến triển, tím môi, đầu chi, tăng CO2 máu, tăng áp lực động mạchphổi, suy tim phải và tâm phế mạn [8].

- Lồng ngực có thể biến dạng hình thùng, hình phễu Đôi khi thấy hội

chứng đông đặc co rút khi có xẹp phổi do viêm phổi tái diễn vùng tổn thương

- Móng tay khum, ngón tay dùi trống gặp trong khoảng 1/3 bệnh nhân

giãn phế quản [33]

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.1 Chụp Xquang

- Chụp Xquang phổi không chuẩn bị

Tổn thương đặc trưng: nhiều nốt mờ đậm nhỏ có đường kính<5mm,bóng tròn nhỏ, phế quản dày mờ hình đường ray, hình chồi cây, nhu mô phổi

ứ khí Tổn thương tập trung phần dưới, lan tỏa 2 phổi [32] Giai đoạn sauthường có giãn tiểu phế quản và giãn phế quản lan tỏa Phim chụp Xquangphổi chuẩn góp phần gợi ý giãn phế quản, độ nhậy đạt 50% [21]

Những hình ảnh giãn phế quản:

- Hình ống sáng, hình đường ray

- Hình tròn sáng riêng rẽ (hình nhẫn - ring shadow) hoặc tập trung thànhđám có kích thước khác nhau

- Hình kén rỗng hoặc trong có mức khí nước

- Hình giải mờ “ngón tay đi găng, chữ V, chữ Y, chùm nho”

- Hình con dấu, nốt mờ tròn bờ không đều.

Ngoài ra do tổn thương nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần thấy hình ảnh xẹpphổi, thể tích phổi tổn thương nhỏ lại [34]

Trong một số trường hợp tổn thương ít, kích thước nhỏ và lan tỏa nên cóthể không thấy dấu hiệu bất thường trên phim [21]

Theo Nataka H và cộng sự (1985), tùy thuộc vào vị trí và hình dạng tổnthương của hội chứng xoang phế quản trên phim để phân chia quá trình tiếntriển của bệnh làm 5 mức độ [35]:

- Độ 1: Tăng ứ khí phổi

- Độ 2: Nhiều nốt mờ đậm nhỏ khu trú ở vùng đáy phổi

- Đô 3: Nhiều nốt mờ đậm nhỏ lan tràn cả hai phổi

- Độ 4: Nhiều nốt mờ kết hợp hình đường ray, hình nhẫn ở thùy dướihai phổi

- Độ 5: Hình nhẫn đường kính rộng và nhiều nốt mờ hai phổi

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao

Tổn thương đặc trưng của Hội chứng xoang phế quản là những nốt mờnhỏ nằm ở trung tâm tiểu thùy phổi, xung quanh tiểu thùy đường kính 2 – 3

mm, nốt mờ nối với đường nhánh mờ như hình chồi cây Hình bóng tròn nhỏ,dày thành phế quản, giãn tiểu phế quản và giãn phế quản Có những vùnggiảm thông khí, khí cạm là do hẹp tắc tiểu phế quản [9], [36]

Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (CLVTPGC) cho phép chẩnđoán các typ giãn phế quản rõ hơn, nhất là hình túi và hình tràng hạt

Hình 1.3 Hình ảnh gĩan phế quản hình ống [37].

Hình 1.4 Hình ảnh giãn phế quản hình tràng hạt [37].

1.5.3 Thăm dò chức năng thông khí:

Thăm dò chức năng thông khí phổi là phương pháp quan trọng trongthăm dò chức năng hô hấp (CNHH), giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán phânbiệt và theo dõi một số bệnh đường hô hấp Những thông số về CNHH chophép đánh giá quá trình thông khí, sự khuyếch tán, trao đổi khí, tính đàn hồicủa phổi, lồng ngực [38], [39], [40]

Hội chứng xoang phế quản thường có rối loạn thông khí tắc nghẽn:

VC ≥ 80% SLT, Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70% Đôi khi có rối loạnthông khí hạn chế

Khi bệnh nhân có suy hô hấp xét nghiệm khí máu:

PO2 giảm< 80 mmHg, PCO2 tăng> 45 mmHg, pH máu giảm< 7,35

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn theo EPOS 2012

- Viêm nhiễm của mũi và các xoang cạnh mũi đặc trưng bởi 2 hoặc nhiềuhơn các triệu chứng, một trong đó phải là triệu chứng ngạt mũi hoặc chảy mũi:+ Có thể có đau nặng mặt

+ Có thể có giảm hoặc mất ngửi Hoặc ho ở trẻ em

Kéo dài trên 12 tuần

- Và nội soi thấy:

+ Polup mũi và hoặc

+ Dịch ở khe giữa và hoặc

+ Phù nề, bít tắc niêm mạc khe giữa

- Và hoặc CLVT thấy:

+ Thay đổi niêm mạc phức hợp lỗ ngách hoặc các xoang

1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng xoang phế quản do Nhật Bản đưa

ra năm 1998 [41].

1 Ho dai dẳng, có khạc đờm, khó thở khi gắng sức

2 Có tiền sử hoặc đang bị viêm mũi xoang mạn

3 Tổn thương dạng nốt nhỏ lan tỏa cả hai phổi trên phim Xquang hoặc cácnốt rất nhỏ trung tâm và xung quanh tiểu thùy trên CTscan ngực

4 Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ

5 Chức năng thông khí FEV1/FVC< 70% Khí máu động mạch: PaO2<80mmHg.

6 Định lượng yếu tố ngưng kết lạnh≥ 64

Chẩn đoán xác định yêu cầu có các tiêu chuẩn:1,2,3 và ít nhất 2 trong sốtiêu chuẩn: 4,5,6

Theo Homma H (1983) dựa vào triệu chứng lâm sàng, vi khuẩn đờm vàkhí máu động mạch để phân chia quá trình tiến triển của hội chứng xoang phếquản làm 3 giai đoạn:

 Giai đoạn 1: co thắt phế quản, giảm Oxy máu

 Giai đoạn 2: co thắt phế quản, nhiễm khuẩn phổi và thiếu Oxy máu

 Giai đoạn 3: co thắt phế quản, nhiễm khuẩn phổi do Ps aeruginosa,thiếu Oxy và tăng CO2, suy tim phải

Giai đoạn bệnh liên quan với tiến triển sự hạn chế lưu thông không khí biểuhiện: rối loạn thông khí tắc nghẽn đường hô hấp, thiếu Oxy và thừa CO2 [8]

1.7 Nguyên nhân

Hội chứng xoang PQ hay VTPQ lan tỏa là một bệnh trong nhóm bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng.Bệnh có thể do sự kết hợp giữa gen nhậy cảm với yếu tố môi trường Gầnđây, một số nghiên cứu trên người bệnh ở Đông Á kể cả dân di cư cho thấy:bệnh liên quan đến gen nằm trên hệ thống HLA, đóng vai trò trong đáp ứngmiễn dịch phù hợp qua trung gian tế bào Lympho T

Năm 1990, Sugiyama và CS nghiên cứu trên 38 bệnh nhân Nhật Bảnthấy mang kháng nguyên HLA - BW54 (63,2% so với nhóm chứng 11,4%)

[42] Ngược lại, bệnh nhân Hàn Quốc mang kháng nguyên HLA - A11(53,3% so với nhóm chứng 17,5%) [11] Các tác giả cho rằng có vài gen kiểmsoát nhậy cảm hoặc đáp ứng miễn dịch của bệnh nằm ở khu vực HLA - A,HLA - B Gen của bệnh có thể nằm trong đoạn 200 kb vùng 1 của HLA - A

và trung tâm là 300 kb của HLA - B, trên nhiễm sắc thể 6p21.3 [9]

Năm 2009, các nhà nghiên cứu về gen Nhật Bản tìm thấy 2 cytokines IL

- 1β và IL - 17A có liên quan đến viêm PQ mạn tính và là chất trung gian tăngđiều hòa gen MUC5AC, MUC5B trong tế bào biểu mô PQ Ngoài ra NF - kBhoạt động có chức năng điều hòa gen mucin trong biểu mô đường thở [43]

Năm 2011, Keicho N phát hiện ra một số gen Mucin - like nhưPBMUCL1 và PBMUCL2 [12]

Hội chứng xoang PQ gặp phổ biến ở các nước Đông Á, rất hiếm gặp

ở các nước phương tây, có thể liên quan đến chủng tộc, môi trường, khíhậu Bệnh còn gặp ở bệnh nhân bụi phổi Silicosis, liên quan đến yếu tố tựmiễn, viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu trên bệnh nhân viêm khớp dạngthấp có 3,2 - 3,5% GPQ [44]

Hội chứng xoang PQ có thể bẩm sinh liên quan đến một số khuyết tật ởmức siêu cấu trúc, hậu quả là phát triển không đầy đủ cấu trúc thành PQ dẫnđến GPQ kết hợp với viêm mũi xoang mạn tính Trên lâm sàng gặp một sốhội chứng:

- Hội chứng Kartagener được mô tả năm 1933, bao gồm: GPQ lan tỏa,viêm xoang sàng, xoang hàm và đảo ngược phủ tạng (vị trí của tim chuyểnsang phải) Nguyên do rối loạn hoạt động của nhung mao niêm mạc PQ, bệnh

có tính chất gia đình [45], [46]

- Hội chứng Williams - Campbell: thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tậthoặc không có sụn PQ nên thì thở vào PQ phình ra, thì thở ra PQ xẹp lại [47].

- Hội chứng Mounier Kuhn: thường gặp ở nam giới tuổi 30- 40 tuổi.GPQ kèm theo phì đại khí quản và viêm xoang sàng, xoang hàm, thường cóviêm mũi mủ, polip mũi Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thànhkhí quản và phế quản [48]

- Hội chứng Young (1970) là một biến thể của rối loạn vận động lôngchuyển Biểu hiện lâm sàng: vô sinh, GPQ và viêm mũi xoang mạn tính [49]

- Rối loạn chức năng thanh lọc của lớp niêm mạc lông nhầy đường hôhấp làm ứ trệ chất tiết, tạo điều kiện cho vi khuẩn cư trú và gây nên nhiễmtrùng mạn tính Hiện tượng viêm tái phát nhiều lần, ứ đọng, tắc nghẽn rồi hủyhoại thành PQ [50]

Hầu như các đợt tiến triển của hội chứng xoang PQ đều liên quan đếnbội nhiễm đường hô hấp Vi khuẩn cư trú ở PQ hay gặp là Haemophilusinfluenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae [32]…

1.8 Dịch tễ học

Hội chứng xoang PQ là bệnh gặp phổ biến ở Nhật Bản Năm 1980

-1981, lần đầu tiên nghiên cứu trên toàn quốc Nhật Bản ở 302 bệnh viện khuvực Thu nhận 1238 người nghi ngờ mắc hội chứng xoang PQ, chọn được 458người có triệu chứng lâm sàng (với đầy đủ tiêu chuẩn hội chứng xoang PQ)

và 82 bệnh nhân được khẳng định bằng sinh thiết xuyên vách PQ

Năm 1980, thống kê ở 70.000 công nhân của công ty đường sắt NhậtBản, tỉ lệ mắc bệnh 11.0/100.000 dân Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến

60, bệnh có thể gặp ở tuổi trẻ Tỉ lệ nam : nữ là: 1.4 : 1 Trong đó 2/3 số bệnhnhân không hút thuốc lá [9], [51].

Năm 1987, Suzaki và CS nghiên cứu ở 307 bệnh nhân viêm mũixoang mạn tính kết quả 32 bệnh nhân (10,4%) có hội chứng xoang PQ.Nghiên cứu 74 bệnh nhân viêm đường hô hấp dưới mạn tính, hội chứngxoang PQ chiếm tới 55,4% (41 bệnh nhân) [52]

Năm 1990, các nước Hàn Quốc và Trung Quốc đã thông báo một số ca.Bệnh hiếm gặp ở các nước phương Tây, một số ca VTPQ lan tỏa được công

bố ở Mỹ, Canada, các nước Mỹ La tinh, Châu Âu Tuy nhiên trong số đó gầnmột nửa là dân Châu Á di cư tới [9]

Trước năm 1982, hội chứng xoang PQ là bệnh nặng mặc dù được điềutrị bằng: kháng sinh, corticoid, tiêu đờm và thuốc giãn PQ Nếu không điềutrị, số bệnh nhân sống sau 10 năm chỉ có từ 12 đến 25% [53]

Năm 1982, Kudoh S phát hiện một bệnh nhân hội chứng xoang PQđiều trị bằng Erythromycin 600 mg/ngày trong 2 năm có hiệu quả tốt Ngaysau đó, các nhà lâm sàng Nhật Bản đã tiến hành thử nghiệm với Erythromycinliều thấp kéo dài Kết quả sau 6 tháng - 3 năm điều trị thấy số lượng đờmgiảm, tăng cân, đỡ khó thở, FEV1 tăng, PaO2 tăng, RV/TLC giảm, tổnthương nốt mờ trên phim Xquang phổi cải thiện

Trước năm 1970, tỉ lệ bệnh nhân sống sau 5 năm là: 63%, từ 1980

-1984 điều trị bằng nhóm quinolon tỉ lệ trên 72% và sau 1985 sử dụngErythromycin tỉ lệ đạt tới 91% [13]

Theo một số điều tra gần đây ở Nhật Bản tỉ lệ bệnh giảm xuống còn3.4/100.000 dân [12]

Theo điều tra toàn quốc ở Hàn quốc 1997 – 1999, có 132 bệnh nhân hộichứng xoang PQ, tuổi trung bình 48,9 tuổi, bệnh biểu hiện từ 30 đến 90 tuổi,lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 – 60 tuổi Tỉ lệ nam : nữ là 1.1 : 1 Thời giansống sót sau 5 năm từ khi xuất hiện khó thở khoảng 70 - 80% và sau 10 năm

1990 con số này giảm đi do sử dụng kháng sinh mới phổ rộng [55]

Theo thống kê của khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ

1999 – 2003, có tổng số 264 bệnh nhân GPQ vào viện điều trị, số bệnh nhânhằng năm tăng dần Năm 1999: 11 bệnh nhân; năm 2000: 17 bệnh nhân; năm2001: 46 bệnh nhân; năm 2002: 88 bệnh nhân và năm 2003: 103 bệnh nhân.Thực trạng này cho thấy với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tính độ phân giảicao số bệnh nhân GPQ được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn [56]

1.9 Các nghiên cứu về viêm mũi xoang mạn tính có kèm bệnh lý đường

hô hấp dưới trên thế giới và Việt Nam

1.9.1 Thế giới

Homma H và cộng sự lần đầu tiên mô tả bệnh viêm đường thở mạn tínhchưa từng gặp trước đây ở Nhật Bản vào năm 1960 Đến năm 1969,Yamanaka phát hiện nguyên nhân là do viêm mũi xoang mạn và đặt tên bệnh

là “Hội chứng xoang PQ” Bệnh có viêm tiểu PQ lan tỏa với đặc trưng tổn

thương viêm mạn dạng nốt ở PQ trung tâm tiểu thùy và mô xung quanh tiểu

PQ, lan tràn toàn bộ hai phổi [7]

Năm 1980, Hội đồng các nhà khoa học thế giới công nhận “Hội chứngxoang phế quản” là viêm tiểu phế quản lan tỏa kết hợp viêm mũi xoang mạntính [57] Cùng thời điểm này, ở các nước phương Tây một số ca bệnh đượcthông báo, một nửa số đó là dân châu Á di cư

Nghiên cứu ở Nhật Bản trên 302 bệnh viện khu vực cho kết quả có 1238người mắc hội chứng xoang phế quản [58] Một nghiên cứu khác trên 70.000công nhân của công ty đường sắt Nhật Bản cho thấy tỉ lệ mắc bệnh là11.0/100.000 dân, thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 60, có thể gặp ở tuổi trẻ, tỉ

lệ nam: nữ là 1,4:1, 2/3 số bệnh nhân không hút thuốc lá [14]

Năm 1987, Suzaki và cộng sự nghiên cứu ở 307 bệnh nhân viêm mũixoang mạn tính kết quả 10,4% có hội chứng xoang phế quản [52]

Năm 1990, một số ca viêm tiểu phế lan tỏa lan kèm viêm mũi xoang mạnđược công bố ở Mỹ, Canada, các nước Mỹ La tinh, Châu Âu, trong số đó gầnmột nửa là dân Châu Á di cư tới [9]

Về điều trị bệnh: Trước năm 1982, hội chứng xoang phế quản là bệnhtiên lượng nặng mặc dù được điều trị bằng: kháng sinh, corticoid, tiêu đờm vàthuốc giãn phế quản tuy nhiên số bệnh nhân sống sau 10 năm chỉ có từ 12 đến25% [53] Năm 1982, Kudoh S đề xuất điều trị bằng Erythromycin600mg/ngày trong 2 năm có hiệu quả tốt, tỉ lệ đạt tới 91% [57]

Năm 1933, Hội chứng Kartagener được mô tả: giãn phế quản lan tỏa,viêm xoang sàng, xoang hàm và đảo ngược phủ tạng (vị trí của tim chuyểnsang phải) Nguyên nhân là do rối loạn hoạt động của nhung mao niêm mạcphế quản, bệnh có tính chất gia đình [59]

Hội chứng Mounier Kuhn: thường gặp ở nam giới tuổi 30- 40 tuổi Giãnphế quản kèm theo phì đại khí quản và viêm xoang sàng, xoang hàm, thườngkèm polip mũi Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thành khí quản vàphế quản[48].

Hội chứng Young (1970) là một biến thể của rối loạn vận động lôngchuyển Biểu hiện lâm sàng: vô sinh, giãn phế quản và viêm mũi xoang mạntính [49]

1.9.2 Việt Nam

Theo báo cáo Viện phổi trung ương, số bệnh nhân mổ cắt thùy phổi dogiãn phế quản trong thập niên 1980 chiếm 10% số bệnh nhân cắt phổi [55].Theo thống kê của khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1999 –2003), có tổng số 264 bệnh nhân giãn phế quản vào viện điều trị, số bệnhnhân hằng năm tăng dần [56]

Năm 2012 Lê Thị Trâm, Ngô Quý Châu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng xoang phế quản điều trị tại trung tâm HôHấp - Bệnh viện Bạch Mai [60] Kế quả cho thấy, triệu chứng toàn thân gồm:sốt 11,1%, tím môi 11,1%, triệu chứng cơ năng hô hấp gồm: ho khạc đờm100%, mức độ khạc đờm < 50ml/ngày 65,0%, mức độ 50 - 200ml/ngày30,2% Khó thở 54,1%, chủ yếu mức độ nhẹ 42,9% Ho máu 20,6%, thườnggặp số lượng < 50ml (19,0%) Đối với triệu chứng thực thể: ran ẩm ran nổ39,7%, phối hợp các loại ran 28,6%, ran ngáy ran rít 15,9%, nghe phổi bìnhthường 15,9% Khi nội soi mũi, kết quả cho thấy, phù nề niêm mạc khe giữa100%, có mủ khe giữa 95,2%, polip mũi ít gặp 14,3% Khi chụp cắt lớp vi tính,tổn thương chủ yếu là GPQ 96,8%, VTPQ 46,0%, viêm PQ 50,6%; chủ yếu là

khẩu kính lòng PQ > đường kính động mạch đi cùng: 93,6%, ít thấy khẩukính PQ không thon nhỏ lại 39,7% và nhìn thấy PQ sát thành ngực 28,6%.Khi đo chức năng thông khi phổi, rối loạn thông khí tắc nghẽn là chủ yếuchiếm 33,3%, RLTK hạn chế ít 7,9% RLTK tắc nghẽn thường ở mức độ vừa(50% ≤ FEV1< 80%) 17,5% Chức năng thông khí bình thường 58,7%.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân được chẩn đoán viêmxoang mạn có biểu hiện bệnh lý tại đường hô hấp dưới tại khoa khámbệnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Thời gian nghiên cứu từ 7/2017 đến6/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán viêm xoang mạn Tiêu chuẩn chẩn đoán theo EPOS 2012+ Cần có ít nhất 2 triệu chứng trong đó có 1 triệu chứng chính

+ Kèm theo:

 Dấu hiệu trên nội soi: chảy dịch từ các ngách mũi

 Và/hoặc trên CT-Scanner: mờ phức hợp lỗ ngách hay mờ các xoang

- Biểu hiện bệnh lý phổi theo tiêu chuẩn Nhật:

1 Ho dai dẳng, có khạc đờm, khó thở khi gắng sức

2 CNHH có biểu hiện tắc nghẽn từ mức độ nhẹ trở lên

Và/ hoặc Tổn thương giãn phế quản và/hoặc viêm tiểu phế quản lan tỏa cả haiphổi trên phim CTscan ngực cắt lớp mỏng 1 mm

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Mẫu thuận tiện được áp dụng để tuyển chọn đối tượng nghiên cứu Tổng cộng 53 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Thu thập các thông số nghiên cứu

2.2.3.1 Lâm sàng

Hỏi tiền sử (bệnh mũi xoang, bệnh đường hô hấp dưới và các bệnh liênquan), khám và phát hiện các triệu chứng cơ năng (ho khạc đờm, ho máu, khóthở), toàn thân, thực thể (nghe phổi)

Khám chuyên khoa tai mũi họng: nội soi mũi/chụp CT scan xoang Khám hô hấp: nhìn lồng ngực, gõ, nghe phổi, XQ phổi/ CT sacn hoặcMRI phổi

2.2.3.2 Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao ngực lớp mỏng 1 mm tại khoaChẩn đoán hình ảnh BV Đại học Y Hà Nội

- Đo chức năng hô hấp bằng máy KoKo® PFT Spirometer tại khoa thăm

dò chức năng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Hình 2.1: Máy KoKo® PFT Spirometer

2.2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Xây dựng bệnh án mẫu

Bước 2: Thu thập số liệu nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Tiền sử bệnh

- Lý do khám bệnh

- Thời gian từ khí có triệu chứng tới khi khám bệnh

- Các biểu hiện cơ năng: chảy mũi, ngạt mũi

Ho: mô tả đặc điểm và tính chất ho

Khó thở: mô tả đặc điểm khó thở

- Các triệu chứng thực thể:

+ Ctscan mũi xoang – XQ phổi/ MRI phổi – đo chức năng hô hấp

Bước 3: Phân tích số liệu, viết báo cáo kết quả và bàn luận kết quả thu đượcBước 4: Đưa ra kết luận và kiến nghị dựa trên kết quả thu được

2.3 Xử lý và phân tích số liệu

Phân tích các số liệu thu được từ thăm khám lâm sàng

- Thông tin về nhân khẩu học: giới, tuổi, nghề nghiệp

- Khám Tai mũi họng

 Triệu chứng cơ năng: ngạt mũi, chảy dịch mũi, đau đầu, mất ngửi

 Nội soi Tai mũi họng: mủ ở khe giữa, phù nề niêm mạc khe giữa,polip mũi, mức độ của polip mũi

- Khám hô hấp

 Lý do vào viện: Ho khạc đờm, khó thở, ho máu, đau ngực

 Tiền sử bệnh: Viêm mũi xoang mạn, hen PQ, GPQ, viêm PQ mạn,viêm phổi, lao phổi, sởi, viêm khớp dạng thấp.

 Tiền sử gia đình: viêm mũi xoang mạn tính, GPQ, hen PQ, lao phổi,viêm khớp dạng thấp

 Tiền sử hút thuốc lá

 Tiền sử dị ứng, tiếp xúc hóa chất

 Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm: số lượng, màu sắc; ho máu: sốlượng; khó thở: mức độ khó thở

 Triệu chứng toàn thân: thân nhiệt, mạch, tím môi, móng tay khum

 Triệu chứng thực thể: lồng ngực biến dạng (hình thùng, hình phễu) Nghephổi: bình thường, ran rít ran ngáy, ran ẩm ran nổ Vị trí nghe thấy tổn thương.Phân tích các hình ảnh trên phim CLVTPGC: Phối hợp cùng các bác sỹ khoaChẩn đoán hình ảnh và bác sỹ chuyên khoa hô hấp

Phân bố vị trí tổn thương

Dựa vào giải phẫu phân thùy phổi theo Wegener và CS (1993) [39, 61]:

- Phổi phải gồm 3 thùy : thùy trên, thùy giữa, thùy dưới

- Phổi trái gồm 2 thùy: thùy trên, thùy dưới

Đánh giá tổn thương

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương của Webb W.R và cộng sự(1996) [62]

Dấu hiệu giãn phế quản:

- Đường kính lòng PQ/đường kính động mạch đi kèm > 1

- Đường kính PQ không thay đổi trên đoạn ≥ 2 cm từ chỗ phân chia

- Nhìn thấy PQ ở ngoại vi cách màng phổi thành ngực ≤ 1 cm, PQ tiếpgiáp với màng phổi trung thất

Đánh giá mức độ GPQ theo Lynch DA và CS(1999)[63]:

+ Mức độ nhẹ: khẩu kính PQ lớn hơn 1 lần đường kính động mạch đi kèm.+ Mức độ trung bình: khẩu kính PQ lớn hơn 2 lần đường kính độngmạch đi kèm

+ Mức độ nặng: khẩu kính PQ lớn hơn 3 lần đường kính động mạch đi cùng.Đánh giá hình thái tổn thươngcủa GPQ[64], [65]:

 GPQ thể hình trụ hay hình ống: thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn

PQ bình thường tương ứng, hai bờ song song nhau tạo thành hình đường ray

xe lửa nếu cắt theo trục dọc PQ, hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ.Khi ổ GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng

Phân tích kết quả đo chức năng thông khí

Chọn các trị số có giá trị cao nhất của: VC, FVC, FEV1 trong các lần đo.Dùng các kết quả: VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEV1/VC để phân tích

- Xác định có hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn khi: VC, FVC ≥80%, Gaensler: FEV1/FVC < 70% và/hoặc Tiffeneau FEV1/VC < 70%

- Khi có chẩn đoán RLTK tắc nghẽn dùng FEV1 để phân loại mức độnặng của bệnh: Theo GOLD 2003 và ATS 2004 [42].

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này tiến hành khi có sự đồng ý tham gia của bệnh nhân.Nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, giúp ngườibệnh hiểu biết thêm về bệnh, được tư vấn về cách điều trị và phòng cácbiến chứng của bệnh

Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng thông qua đề cương cho phéptiến hành

Đảm bảo tính trung thực, khách quan trong nghiên cứu

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám tai mũi họng

Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứuTiêu chuẩn viêm xoang mạnTiêu chuẩn biểu hiện đường hô hấp

Thu thập thông số nghiên cứu

Xử lý số liệu và phân tích

Viết luận văn

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo giới

30%

70%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=53)

Nhận xét:

Trong số 53 bệnh nhân, nữ chiếm đa số (37/53 = 69,8%), trong khi namchiếm tỷ lệ 30,2% (16/53)

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới theo nhóm tuổi (n = 53)

Nhận xét:

Tần xuất bệnh tăng dần theo tuổi, gặp nhiều ở nhóm tuổi 40-60 chiếm

tỷ lệ 45,2% và nhóm tuổi 60 chiếm tỷ lệ 28,2% Nam giới xuất hiện nhiều ở

độ tuổi 40-60 chiếm tỷ lệ 13,2%

3.1.4 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.3 Tiền sử tiếp xúc với một số yếu tố nguy cơ (n= 53)

100% bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tiền sử bệnh VMXMT, tiếpđến là dị ứng với 35,8%; viêm phổi với 26,4%, ít nhất là VPQM - GPQ với3,8%.

3.1.6 Biểu hiện bệnh lý viêm mũi xoang

mủ ở khe giữa Chỉ có 9,4% có polip mũi

3.1.7 Triệu chứng lâm sàng

3.1.7.1 Triệu chứng toàn thân

Tím môi Lồng ngực hình thùng, hình phễu Móng khum 0%

3.1.7.2 Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng thực thể (n=53)

Nhận xét:

Triệu chứng thực thể phổ biến nhất là ran ẩm, ran nổ (50,9%), tiếp đến

là phối hợp nhiều loại ran (30,2%) và ran rít, ran ngáy (18.9%)

3.2 Chẩn đoán hình ảnh tổn thương phổi