Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính

Đặt vấn đề Dị hình hốc mũi là thay đổi về cấu trúc giải phẫu của các thành phần nằm trong hốc mũi. Những thay đổi này có thể làm ảnh hưởng ít hoặc nhiều đến chức năng sinh lý mũi xoang. Khi chưa có nội soi, khám thường chỉ có thể phát hiện được những dị hình của vách ngăn mũi, những dị hình khác của hốc mũi, nhất là dị hình vùng khe giữa thường bị bỏ qua. Khi có thăm khám bằng nội soi thì việc phát hiện các dị hình hốc mũi trở nên dễ dàng hơn, đặc biệt là dị hình khe giữa. Tuy nhiều trường hợp có thể xác Gđịnh qua nội soi, nhưng cũng có những trường hợp cần phải phối hợp với chụp CLVT mới chẩn đoán được. Dị hình cuốn giữa là những biến đổi của cuốn giữa bao gồm các hình thái như xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa hai thùy, cuốn giữa xẻ đôi. Các dị hình cuốn giữa này thường gây ra những biến đổi về thông khí trong hốc mũi dẫn đến những rối loạn sinh lý và chức năng mũi xoang, đặc biệt là rối loạn về ngửi. Những dị hình này cũng có thể gây chèn ép vào khe giữa và khe trên làm rối loạn sự vận chuyển niêm dịch trong các xoang dẫn đến các bệnh lý mũi xoang. Trong các dị hình cuốn giữa thì xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một dị hình rất hay gặp và gây ảnh hưởng sâu sắc đến con đường vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang trước. Do quá trình phát triển của các tế bào sàng, có một tế bào sàng phát triển vào xương cuốn giữa và hình thành nên túi hơi cuốn giữa. Chính sự hình thành túi hơi này làm cho cuốn giữa to ra làm tắc nghẽn sự lưu thông của PHLN, có thể gây ra đau đầu, chảy mũi, viêm xoang hàm, xoang trán, xoang sàng... Nghiên cứu của Võ Thanh Quang trên 126 BN bị viêm xoang mạn tính thì xoang hơi cuốn giữa chiếm 15,8%, cuốn giữa đảo chiều chiếm 3,17% [16], Nguyễn Thị Tuyết dị hình cuốn giữa gặp 18% trong bệnh nhân VĐXMT [21], nhưng theo các tác giả khác thì tỷ lệ này cao hơn (Bolger gặp 44% [23], Kennedy gặp 51% [21] có DHCG). Ngày nay nhờ tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là dùng nội soi và chụp CLVT thì việc chẩn đoán một bệnh nhân bị DHCG là không khó, nhưng việc đánh giá mức độ và sự ảnh hưởng của dị hình với bệnh lý mũi xoang và đưa ra được hướng xử trí thích hợp trước một bệnh nhân có dị hình cuốn giữa là rất thực tiễn. Nghiên cứu về DHCG về hình thái lâm sàng qua nội soi và chụp CLVT, đánh giá vai trò của dị hình này đối với bệnh lý khe giữa vẫn còn ít được đề cập. Vì vậy việc tiếp tục nghiên cứu hình ảnh nội soi, chụp CLVT của dị hình cuốn mũi giữa để có chỉ định điều trị đúng là điều rất cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính”, với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa qua nội soi và chụp CLVT. 2. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT, rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.

Ph¹m m¹nh c«ng

Nghiªn cøu h×nh th¸i l©m sμng cña dÞ h×nh cuèn mòi gi÷a trong bÖnh lý mòi xoang qua néi soi vμ chôp c¾t líp vi tÝnh

Chuyªn ngµnh: Tai- Mòi - Häng M· sè : 60.72.53

luËn v¨n th¹c sü y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc

TS Vâ thanh quang

Hμ Néi - 2008

Trường đại học y hμ nội

Phạm mạnh công

Nghiên cứu hình thái lâm sμng của dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang qua nội soi vμ chụp cắt lớp vi tính

luận văn thạc sỹ y học

Hμ nội - 2008

Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Khoa sau đại học và các bộ môn của Trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt hai năm học ở trường

Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại viện

Đảng uỷ, Ban giám đốc và khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện đa khoa Hà Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong suốt thời gian tôi học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:

TS Võ Thanh Quang- Giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương thầy đã tận tâm, tận lực hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - Phó chủ nhiệm

bộ môn Tai Mũi Họng trường đai học Y Hà Nội, là những người thầy mẫu mực trong học tập, công tác và nghiên cứu khoa học, luôn tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường đại học Y Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề, TS Lương Minh Hương, PGS.TS Nguyễn Thị Hoài An đã có những nhận xét và đóng góp quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các anh, chị, bạn bè đồng nghiệp và nhân viên Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi hoàn thành khoá học này

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, luôn động viên và khắc phục mọi khó khăn tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 12 năm 2008

Phạm Mạnh Công

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Vài nét về lịch sử dị hình khe giữa 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Giải phẫu sinh lý chức năng hốc mũi 5

1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa 6

1.2.2 Thần kinh mũi, cuốn giữa 12

1.2.3 Các xoang cạnh mũi 12

1.3 Sinh lý chức năng cuốn giữa 14

1.3.1 Cấu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa 14

1.3.2 Chức năng mũi 16

1.4 Sinh bệnh học dị hình cuốn giữa 16

1.4.1 Các loại dị hình cuốn giữa: 16

1.4.2 Sinh bệnh học của dị hình cuốn giữa 17

1.4.3 Triệu chứng dị hình cuốn giữa 17

1.4.4 Chẩn đoán xác định 20

1.4.5 Hình ảnh nội soi của cuốn giữa bình thường 20

1.4.6 Hình ảnh CT.Scan cuốn giữa bình thường 21

1.4.7 Hình ảnh DHCG dưới nội soi 21

1.4.8 Hình ảnh của dị hình cuốn giữa trên phim chụp CLVT 23

1.4.9 Chẩn đoán phân biệt dị hình khe giữa với các bệnh lý khác 24

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.2.4 Xử lý số liệu 29

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.1.1 Tuổi và giới 30

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo số bên mũi bị bệnh 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31

3.2.1 Đặc điểm, vị trí, tính chất các triệu trứng cơ năng 31

3.2.2 Các hình thái dị hình cuốn giữa 36

3.2.3 Liên quan dị hình cuốn giữa với đau đầu mạn tính 44

3.2.4 Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang 45

3.2.5 Sự phối hợp giữa các dị hình 47

3.2.6 Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT 48 Chương 4: Bàn luận 50

4.1 Đặc điểm chung 50

4.2 Bàn luận về triệu chứng cơ năng 51

4.2.1 Chảy mũi 51

4.2.2 Đau đầu 51

4.2.3 Ngạt mũi 52

4.2.4 Kém ngửi, mất ngửi 52

4.2.5 Hắt hơi 53

4.3 Hình thái lâm sàng dị hình cuốn giữa qua nội soi và chụp CLVT 53

4.3.1 Xoang hơi cuốn giữa 53

4.3.2 Cuốn giữa đảo chiều 55

4.3.3 Các dị hình khác của cuốn giữa 55

4.3.4 Sự phối hợp giữa các dị hình cuốn giữa 55

4.3.5 Liên quan kích thước xoang hơi trên phim chụp CLVT với viêm xoang 56

4.3.6 Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang 56

4.4 Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT 57

Kết luận 59

Kiến nghị 61 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

PTNSMX PhÉu thuËt néi soi mòi xoang

Danh mục bảng

Bảng 3.1 Sự phân bố tuổi và giới 30

Bảng 3.2 Bảng phân bố mũi bị bệnh 31

Bảng 3.3 Tỷ lệ các triệu trứng cơ năng 31

Bảng 3.4 Triệu chứng đau đầu 32

Bảng 3.5 Triệu chứng ngạt mũi 33

Bảng 3.6 Triệu chứng chảy mũi 34

Bảng 3.7 Triệu chứng kém ngửi 35

Bảng 3.8 Triệu chứng hắt hơi 35

Bảng 3.9 Phân bố dị hình xoang hơi trên chụp CLVT và nội soi 36

Bảng 3.10 Phân bố và kích thước xoang hơi 37

Bảng 3.11 Hình thái xoang hơi 38

Bảng 3.12 Hình ảnh xoang hơi trên chụp CLVT 40

Bảng 3.13 Kích thước xoang hơi và viêm xoang trên phim chụp CLVT 41

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa kích thước kích thước xoang hơi và đau đầu42 Bảng 3.15 Phát hiện cuốn giữa đảo chiều trên phim chụp CLVT và NS 43

Bảng 3.16 Liên quan dị hình cuốn giữa và đau đầu mạn tính 45

Bảng 3.17 Đối chiếu DHCG với viêm xoang hàm cùng bên 46

Bảng 3.18 Liên quan của DHCG với viêm xoang sàng 46

Bảng 3.19 Liên quan của DHCG với viêm xoang trán 47

Bảng 3.20 Sự phối hợp giữa các dị hình 48

Bảng 3.21 Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT 48

Bảng 3.22 Khả năng phát hiện tắc PHLN của nội soi và chụp CLVT 49

Danh mục hình ảnh

Hình 1.1 Hình thể ngoài mũi 5

Hinh 1.2 Thành ngoài mũi 7

Hình 1.3 Thành trong của mũi 8

Hình 1.4 Mỏm móc và kiểu bám của nó 10

Hình 1.5 Hình ảnh thần kinh mũi 12

Hình1.6 Các xoang cạnh mũi 13

Hình 1.7a Hình cắt đứng ngang qua lỗ mũi 14

Hình1.7b Niêm mạc mũi 14

Hình 1.8 Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa 15

Hình 1.9 Cách khám nội soi theo Stemmberger 19

Hình 1.10 Hình ảnh nội soi cuốn mũi bình thường 20

Hình 1.11 Trên phim Coronal cuốn mũi giữa không có xoang hơi 21

Hình 1.12 Cuốn giữa cắt khúc bên phải 21

Hình 1.13 Xoang hơi cuốn giữa mũi trái, tế bào đê mũi quá phát 21

Hình 1.14 Hình ảnh cuốn giữa xẻ đôi 22

Hình 1.15 Hình ảnh một số dị hình cuốn giữa khác 22

Hình 1.16 Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa trái 23

Hình 1.17a Cuốn giữa đảo chiều hai bên trái 23

Hình 1.17b Xoang hơi cuốn giữa hai bên 23

Hình 3.1 Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa 38

Hình 3.2 Hình ảnh xoang hơi trên phim CLVT 39

Hình 3.3 Hình ảnh cuốn giữa trái đảo chiều và bít tắc toàn bộ phức hợp lỗ ngách trái 43

Hình 3.4 Hình ảnh cuốn giữa trái cắt khúc, mào vách ngăn mũi trái 44

Đặt vấn đề

Dị hình hốc mũi là thay đổi về cấu trúc giải phẫu của các thành phần nằm trong hốc mũi Những thay đổi này có thể làm ảnh hưởng ít hoặc nhiều

đến chức năng sinh lý mũi xoang

Khi chưa có nội soi, khám thường chỉ có thể phát hiện được những dị hình của vách ngăn mũi, những dị hình khác của hốc mũi, nhất là dị hình vùng khe giữa thường bị bỏ qua

Khi có thăm khám bằng nội soi thì việc phát hiện các dị hình hốc mũi trở nên dễ dàng hơn, đặc biệt là dị hình khe giữa Tuy nhiều trường hợp có thể xác Gđịnh qua nội soi, nhưng cũng có những trường hợp cần phải phối hợp với chụp CLVT mới chẩn đoán được

Dị hình cuốn giữa là những biến đổi của cuốn giữa bao gồm các hình thái như xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa hai thùy, cuốn giữa xẻ đôi Các dị hình cuốn giữa này thường gây ra những biến đổi về thông khí trong hốc mũi dẫn đến những rối loạn sinh lý và chức năng mũi xoang,

đặc biệt là rối loạn về ngửi Những dị hình này cũng có thể gây chèn ép vào khe giữa và khe trên làm rối loạn sự vận chuyển niêm dịch trong các xoang dẫn đến các bệnh lý mũi xoang

Trong các dị hình cuốn giữa thì xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một dị hình rất hay gặp và gây ảnh hưởng sâu sắc đến con đường vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang trước Do quá trình phát triển của các tế bào sàng, có một tế bào sàng phát triển vào xương cuốn giữa và hình thành nên túi hơi cuốn giữa Chính sự hình thành túi hơi này làm cho cuốn giữa to ra làm tắc nghẽn sự lưu thông của PHLN, có thể gây ra đau đầu, chảy mũi, viêm xoang hàm, xoang trán, xoang sàng Nghiên cứu của Võ Thanh Quang trên 126 BN

bị viêm xoang mạn tính thì xoang hơi cuốn giữa chiếm 15,8%, cuốn giữa đảo

chiều chiếm 3,17% [16], Nguyễn Thị Tuyết dị hình cuốn giữa gặp 18% trong bệnh nhân VĐXMT [21], nhưng theo các tác giả khác thì tỷ lệ này cao hơn

(Bolger gặp 44% [23], Kennedy gặp 51% [21] có DHCG)

Ngày nay nhờ tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là dùng nội soi và chụp CLVT thì việc chẩn đoán một bệnh nhân bị DHCG là không khó, nhưng việc

đánh giá mức độ và sự ảnh hưởng của dị hình với bệnh lý mũi xoang và đưa ra

được hướng xử trí thích hợp trước một bệnh nhân có dị hình cuốn giữa là rất thực tiễn Nghiên cứu về DHCG về hình thái lâm sàng qua nội soi và chụp CLVT, đánh giá vai trò của dị hình này đối với bệnh lý khe giữa vẫn còn ít

được đề cập Vì vậy việc tiếp tục nghiên cứu hình ảnh nội soi, chụp CLVT của

dị hình cuốn mũi giữa để có chỉ định điều trị đúng là điều rất cần thiết

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng của

dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang qua nội soi và chụp cắt lớp

vi tính”, với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa qua nội soi và chụp CLVT

2 Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT, rút ra kinh nghiệm

trong chẩn đoán và điều trị

Chương 1 tổng quan

1.1 vμi nét về lịch sử dị hình khe giữa

Dị hình hốc mũi đã được các thầy thuốc TMH quan tâm tới từ lâu, dị hình làm cản trở sự lưu thông của không khí bình thường qua mũi Sự lưu thông không khí qua mũi kém làm ảnh hưởng tới các xoang và một số cơ quan khác Đôi khi nó là nguyên nhân, hoặc yếu tố thuận lợi gây ra bệnh lý mũi xoang Chính vì vậy giải quyết dị hình trả lại sự lưu thông cho mũi xoang sẽ giải quyết các triệu chứng và các bệnh lý gây ra bởi những dị hình này

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng ống nội soi bàng quang Nitze [trích dẫn từ 7] Những năm sau khe giữa và cuốn giữa càng biết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Buiter 1981 [trích dẫn

từ 21], Stemberger 1984, [39,40], Terrier, Friedrich 1984 [28], Kenndy 1985 [31] Sự ra đời của chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán dị hình khe giữa đặc biệt là DHCG rõ ràng hơn

Phẫu thuật khám nội soi mũi xoang lần đầu tiên xuất hiện ở Châu âu vào năm 1978 qua báo cáo của tác giả Messerklinger [36] ở áo và Wigand ở đức

Kỹ thuật này phổ biến ở Mỹ vào thập kỷ 80 nhờ công của Kennedy và các cộng sự

Năm 1987 Zinreich [41] , Kennedy [31] chỉ ra các dị hình vùng khe giữa qua nội soi, CLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và

điều trị viêm xoang

Năm 1991 Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai trò của chụp CLVT kết hợp với NSMX, Calhoun [27] và Loyd [35,33]đã nghiên cứu

cho thấy xoang hơi trong cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mũi xoang Stamberger [40], Hawke (1997) nêu lên mối liên quan giữa dị hình khe giữa với viêm xoang mạn tính

Năm 2001 Krzeski, Tomaszewska [32] đã đưa ra hệ thống phân loại vách mũi xoang gồm 4 vùng, cũng trong năm đó Kennedy [31] đã tổng kết các dị hình hốc mũi trong đó có dị hình cuốn giữa

1.1.2 Trong nước

Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang

để điều trị nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi trong chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [12, 13]

Năm 1997 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất chi tiết về giải phẫu vùng khe giữa và các dị hình có thể gặp ở vùng này các phương pháp ptnsmx điều trị các

dị hình khe giữa và dị hình cuốn giữa trong “Phẫu thuật nội soi mũi xoang” [13] Năm 1997 Nguyễn Thị Ngọc Dung và cộng sự báo cáo kết quả điều trị viêm xoang hàm tại hội nghị TMH thành phố HCM

Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe giữa và các hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩn

Năm 2001, Nguyễn Kim Tôn đã mô tả đặc điểm dị hình vách ngăn mũi [19] Năm 1999 Võ Thanh Quang nêu những thành tựu nhất định trong giải quyết dị hình cuốn giữa [15]

Năm 2004, Võ Thanh Quang nói đến các dị hình vùng khe giữa nói chung

và dị hình cuốn mũi giữa nói riêng trong “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị

viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang” [16]

Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết đã nói đến dị hình cuốn giữa trong

“Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viên tai mũi

họng trung ương từ 5/2006-8/2007” [21]

1.2 giải phẫu sinh lý chức năng hốc mũi

Mũi nằm ở giữa mặt, dưới sọ não, phía trong của mắt trên miệng Mũi là

phần đầu của bộ máy hô hấp có nhiệm vụ dẫn khí, sưởi ấm, làm ẩm không khí trước khi vào phổi mũi còn là cơ quan khứu giác ngoại biên để ngửi mũi

được cấu tạo bởi các xương và sụn được niêm mạc (NM) lót phần mặt trong và

có các lỗ thông với các xoang mặt, còn bên ngoài được phủ bởi da có các cơ

bám da

Mũi gồm ba phần:

Mũi ngoài còn gọi là tháp mũi, nằm chính giữa mặt

Mũi trong còn gọi là hốc mũi

Các hốc phụ của mũi còn gọi là xoang mũi

Hình 1.1 Hình thể ngoài mũi [6]

1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa

Vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dưới từ trước ra sau có ba đoạn

Đoạn trán mũi: được cấu tạo xương mũi và gai mũi của xương trán

Đoạn sàng: ở ngay dưới mảnh sàng và là phần hẹp nhất của vòm mũi rộng khoảng 2mm

Đoạn bướm: ở đoạn sau cùng được tạo bởi mặt trước và mặt sau của thân xương bướm, có lỗ thông xoang bướm đổ vào hốc mũi đoạn bướm là phần rộng nhất mũi, khoảng 6-7mm

Nền mũi: dài khoảng 5mm là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trước

mảnh khẩu cái

Thành ngoài: được tạo nên bởi khối bên xương sàng, xương hàm trên,

xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm thành này có ba cuốn mũi đôi khi còn

có hai cuốn trên cùng là cuốn 4 và cuốn 5 (Zuckerkand) Về mặt cấu tạo chỉ có xương cuốn dưới là một xương riêng biệt, còn cuốn giữa, cuốn trên thuộc về xương sàng ở giữa ba cuốn và sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm: [9]

Ngách mũi dưới: ngách mũi dưới là nơi để thực hiện chọc rửa hút

xoang hàm và mở thông sàng hàm trong phẫu thuật Caldwel- Luc hoặc phẫu thuật Clauer

Ngách mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng

ở ngoài Ngách giữa có ba phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là đê mũi, mỏm móc, bóng sàng và giữa chúng là các chỗ lõm, các khe, các phễu ….xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước thông vào đây Cấu trúc này tạo nên đơn vị

lỗ ngách ở nước ta còn gọi là phức hợp lỗ ngách, là vị trí rất quan trọng đối với cơ chế bệnh viêm xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên Các lỗ

thông xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên ở tận cùng phía sau của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch thần kinh bướm khẩu cái đi ra

Hinh 1.2 Thành ngoài mũi [6]

thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi phải và

hốc mũi trái là thành trong của hốc mũi Được cấu tạo bởi phần chính là xương lưỡi cày ở phía trước dưới, ở phía trên và sau là mảnh đứng của xương sàng, phía ngoài là sụn tứ giác Thành trong thường mỏng và phẳng, tuy nhiên

đôi khi bị ngả về một bên Thành này mô tả kỹ từ trước ra sau gồm:

Tiểu trụ: tiểu trụ chiều cao giới hạn bởi từ trên của nhân trung tới đỉnh mũi, tiểu trụ tham gia vào đỉnh mũi và đóng vai trò quan trọng trong việc lưu thông khí thở của mũi

Vách ngăn màng: nằm giữ tiểu trụ ở phía trước và sụn tứ giác ở phía sau Vách sụn: vách sụn cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong ba thành phần chính cấu tạo nên vách ngăn mũi

Vách xương: là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng xương sàng ở phía trên, xương lá mía ở dưới

Hình 1.3 Thành trong của mũi (vách ngăn mũi) [6]

1.2.1.2 Cuốn mũi giữa

Cuốn giữa được cấu tạo bởi cốt xương ở giữa gọi là xương cuốn, bên ngoài có niêm mạc phủ giống như niêm mạc hốc mũi và các xoang là niêm mạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển Cuốn mũi nằm chếch từ trên xuống dưới từ trước ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ tự do của cuốn Cuốn mũi giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe giữa (mỏm móc, bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn….) khác vớicuốn mũi dưới là một xương riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng Phía trước cuốn mũi giữa bám vào thành bên của hốc mũi bởi một mảnh xương mỏng, mảnh xương này cùng với phần còn lại của xương cuốn giữa tạo thành một góc hay còn gọi

là gối Lỗ thông xoang hàm có thể nằm ngay trên cấu trúc này (ngách trán có thể đổ riêng vào trong hốc mũi)

Xương cuốn giữa dính vào cấu trúc lân cận bởi ba vị trí: 1/3 trước: xương cuốn mũi giữa dính trực tiếp vào sàn sọ trước 1/3 giữa: xương cuốn mũi giữa bám vào thành bên mũi bởi một mảnh xương mỏng nằm trên mặt phẳng trán gọi là mảnh nền, phần này nằm trong xoang sàng và đây là vách phân chia sàng trước, sàng sau 1/3 sau: xương cuốn mũi giữa bám vào thành xương giấy

và thành bên hốc mũi

Đuôi cuốn giữa là một cấu trúc quan trọng khi tìm lỗ thông xoang bướm (phía sau trên chỗ bám của xương cuốn giữa), trong lúc thực hiện kỹ thuật nạo sàng để tránh làm tổn thương mảnh sàng, phẫu thuật viên phải hết sức lưu ý khi phẫu tích vào chỗ bám xương cuốn giữa

Cuốn giữa dài trung bình khoảng 40mm, chiều cao trung bình khoảng 14,5mm về phía trước, và 7mm về phía sau [16] Thông thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một PHLN đủ rộng Nhưng nhiều khi cuốn giữa lại có các hình dạng khác nhau, đó là :

Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong của cuốn ngược lại với chiều cong sinh

lý bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược ra phía ngoài, chèn vào vùng phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu dịch của xoang và là một yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm xoang Theo một số tác giả cuốn giữa đảo chiều ở người bình thường khoảng 12-38% [16]

Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một tế bào khí lớn phát triển vào trong xương cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình

to chèn ép vào vùng PHLN, cản trở dẫn lưu của các xoang Theo thống kê tỷ

lệ concha bullosa ở người bình thường khoảng 15-25%[16]

Cuốn giữa xẻ đôi (ít gặp) Cuốn giữa hai thùy (ít gặp)

1.2.1.3 Các thành phần liên quan cuốn giữa

Tế bào Đê mũi: theo Van Alyea thì tế bào đê mũi là tế bào sàng nằm

trước nhất, ít thay đổi hình dáng nhất trong các tế bào sàng, đóng vai trò quan trọng về bệnh sinh và trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán Tỷ lệ

thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nói chung khá cao Messerklinger 15%

[36]., Mosher 40%, van Aleya 89%, Bolger 98% [23]

Mỏm móc: là một mảnh xương nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên

xương sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần (phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dưới gắn vào mảnh sàng và cuốn dưới bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy song song với bóng sàng Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stemberger nhấn mạnh ba kiểu bám chính (xương giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũi giữa) Ngày nay trong thực tế người ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm, móc mỏm móc có thể thiểu sản hoặc không có Mỏm móc là phần rất quan trọng trong phẫu thuật NSMX khi mở vào xoang hàm, bóng sàng Khe bán nguyệt nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước của phễu sàng Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên để có lối mở rộng xoang hàm và mở vào bóng sàng Mỏm móc có thể có xoang hơi nhưng hiếm gặp

Kiểu 1 Bám vào xương giấy 52%

2 Bám vào thành sau trong Agger nasi 18,5%

3 Bám vào xương giấy và chỗ tiếp nối cuốn giữa với mảnh sàng 17,5%

4 Bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa với mảnh sàng 7%

5 Bám vào sàn sọ 3,6%

6 Bám vào cuốn giữa 1,4%

Hình 1.4 Mỏm móc và kiểu bám của nó [9]

Bóng sàng: là một trong những tế bào sàng lớn nhất thường hiển diện

trong mê đạo sàng Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc cách mỏm móc bằng rãnh bán nguyệt, trước mảnh nền cuốn giữa phía trong dưới giới hạn bởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên [9]

Phễu sàng: là một đường dẫn lưu trên rộng dưới nhỏ dần, đường dẫn này

dẫn lưu các chất tiết từ tế bào sàng trước, xoang hàm, có thể cả xoang trán vận chuyển vào ngách mũi giữa Phễu sàng là khoảng không gian nằm trong vùng sàng trước, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xương giấy, trên trước là mỏm trán xương hàm trên, phía ngoài là xương lệ và sau là thành trước bóng sàng Phễu sàng rất quan trọng trong bệnh sinh của viêm xoang đặc biệt là phần dưới của phễu sàng có mối liên hệ với lỗ thông xoang hàm [9]

Theo Kennedy và Bolger thì lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới của phễu sàng

Khe bán nguyệt: do Zuckerkand đặt tên vào năm 1880 là khe giới hạn

giữa bờ sau tự do mặt lõm của mỏm móc và mặt trước của lồi bóng sàng Khe

có hình lưỡi liềm theo mặt phẳng đứng dọc Về sau này Gruandwald gọi là khe bán nguyệt dưới, khe thứ hai nằm giữa bóng sàng và cuốn giữa gọi là khe bán nguyệt trên.[trích dẫn từ 9]

Ngách trán: là vùng trước nhất của xoang sàng trước liên hệ với xoang

trán Giới hạn là xương giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành sau là tế bào đê mũi ở phía trước, thành trước bóng sàng ở phía sau

Phức hợp lỗ ngách: đây không phải là cấu trúc giải phẫu riêng biệt,

thuật ngữ này nói về tập hợp các cấu trúc vùng ngách giữa (mỏm móc, phễu sàng, các tế bào sàng trước các lỗ thông của xoang, (sàng trước, hàm, trán) Nên xem phức hợp lỗ ngách là một đơn vị chức năng hơn là một phức hợp giải phẫu trong sinh lý bệnh của viêm mũi xoang Khi có bất kỳ tắc nghẽn nào ở

đây, nhưng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở xoang

1.2.2 Thần kinh mũi, cuốn giữa

Thần kinh cảm giác liên quan đến ngửi do thần kinh khứu giác thu nhận, cảm giác chung cho niêm mạc mũi do phần mắt và hàm của thần kinh số 5 thu nhận, ngoài ra còn có nhánh từ hạch chân bướm khẩu cái cho tuyến niêm dịch

và kiểm soát hoạt động vận mạch có tính chu kỳ và phản xạ

xoang Xoang chứa không khí, thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lưu làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang

Mỗi bên có bốn xoang:

Xoang trán: nằm trong xương trán

Xoang sàng: nằm trong khối bên xương sàng, không phải là một xoang duy nhất mà gồm nhiều xoang nhỏ là một đơn vị cấu tạo nên toàn bộ hệ thống xoang sàng

Xoang bướm: mằm trong thân xương bướm

Xoang hàm: nằm trong xương hàm

Hình1.6 Các xoang cạnh mũi.[6]

1.3 sinh lý chức NĂNG cuốn giữa

1.3.1 cấu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa

Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học t− nhiên với các vật lạ xâm nhập vào mũi niêm mạc mũi giữ các vật lạ đ−a xuống họng để cuối cùng tiêu huỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhày- lông chuyển niêm mạc mũi- xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng không khí hít vào [12,16]

Hình 1.7a Hình cắt đứng ngang qua

lỗ mũi [9]

Hình1.7b Niêm mạc mũi [9]

1.3.1.1 biểu mô cuốn mũi

Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy Trong hốc mũi có nhiều loại biểu mô: trụ có lông chuyển, trụ không có lông chuyển tế bào đài và tế bào đáy Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi

- Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao)

- Biểu mô trụ đơn Có ít tế bào đài và tuyến mũi lót bên trong các xoang

Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha: nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục)

Hình 1.8 Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa [4]

Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn (củ vách ngăn) ở đối diện xương cuốn giữa phân chia luồng không khí cho hai tầng tầng khứu và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dưới nhưng lại khác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc sự phân bố mạch máu và sự phân

bố thần kinh đối với chức năng riêng của mũi [13,12,9]

1.4 sinh bệnh học dị hình cuốn giữa

1.4.1 Các loại dị hình cuốn giữa:

Dị hình cuốn giữa là những thay đổi về cấi trúc, về giải phẫu và hình thể cuốn giữa, cấu tạo cuốn DHCG có thể gây nên những biến đổi vùng khe giữa làm giảm thông khí và tắc nghẽn PHLN gây ra những bệnh lý liên quan đến PHLN đặc biệt là ngách trên DHCG bao gồm: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa xẻ đôi, cuốn giữa cắt khúc

1.4.2 sinh bệnh học của dị hình cuốn giữa

DHCG

Viêm đa xoang

Giảm CNSL

mũi

Chốn ộp PHLN

Đau đầu

RLVCND

MX

Thụng khớ kộm

VH - VFQ

1.4.3 Triệu chứng dị hình cuốn giữa

DHCG chèn ép vào PHLN, và làm giảm lưu thông của mũi có thể gây

ra những triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của dị hình Nếu dị hình mức độ nhẹ chưa làm che lấp hốc mũi hoặc không chèn ép vào phức hợp lỗ ngách thì có thể không có triệu chứng gì, nhưng với những dị hình lớn gây chèn ép vào phức hợp lỗ ngách, thì có thể gây ra các triệu chứng của một bệnh mũi xoang như sau

Triệu chứng cơ năng:

Ngạt mũi: ngạt mũi là triệu chứng thường xuyên có trong các trường

hợp DHCG, thường ngạt tăng lên khi nằm, ngạt nhiều hơn ở bên dị hình nào lớn hơn Có thể chỉ ngạt một bên khi bệnh nhân bị dị hình một bên

Đau đầu: bệnh nhân thường bị đau đầu cùng bên với bên bị bệnh, đôi

khi có thể đau cả đầu giai đoạn đầu có thể đau nhẹ thoáng qua về sau đau âm

ỉ liên tục

Đôi khi bệnh nhân có thể bị ù tai (ù tiếng trầm) do chảy mũi làm lỗ vòi

nhĩ bị tắc

Chảy mũi do biến chứng viêm xoang Có thể chảy cả hai mũi hoặc một

mũi tuỳ theo mũi bị bệnh

Hắt hơi bệnh nhân có thể hắt hơi thành từng cơn hoặc hắt hơi liên tục

Có thể có rối loạn về khứu giác như (mất ngửi, hoặc ngửi kém)

Triệu chứng thực thể:

Khám thường: đặt co cuốn mũi bằng Naphazolin 0,05% vào hai hốc mũi

đợi khoảng 10 phút cho cuốn mũi co lại soi mũi bằng mở mũi và dùng đèn Clar soi có thể thấy: cuốn mũi dưới ở phía dưới nhất sát sàn mũi ngăn cách với sàn mũi bởi khe dưới phía trên là cuốn mũi giữa ngăn cách với cuốn dưới bởi khe giữa quan sát cuốn giữa tùy từng trường hợp dị hình mà ta có thể thấy cuốn mũi giữa quá phát, đầu cuốn giữa tròn, căng Niêm mạc cuốn giữa có thể mọng nước, nhạt màu, cuốn giữa đảo chiều (cong ra ngoài) Khe giữa và khe dưới, bề mặt niêm mạc cuốn có thể có mủ nhày nếu có viêm xoang kèm theo Soi cửa mũi sau không phát hiện gì đặc biệt, nếu có viêm xoang có thể thấy

mủ nhầy chẩy ở thành sau họng từ trên xuống

Khám nội soi: đây là phương pháp thăm khám rất có giá trị trong chẩn

đoán xác định DHCG, có thể phát hiện các tổn thương khác kèm theo như viêm xoang, dị hình vách ngăn, polip, khối u…Nội soi có thể thấy hình ảnh sau: Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa khi soi thấy cuốn giữa lớn hơn bình thường

đầu cuốn giữa phồng to hình chùy, hình bụng cá vàng… nếu nghi ngờ thì ta có thể chọc hút thử bằng bơm tiêm có không khí Cuốn giữa đảo chiều nếu thấy hình ảnh cuốn giữa cong ngược về phía ngách giữa, đôi khi xoang hơi cuốn

giữa và cuốn giữa đảo chiều phối hợp Nếu thấy cuốn giữa có rãnh xẻ dọc theo cuốn có thể một phần hoặc toàn bộ cuốn thì đó là hình ảnh cuốn giữa xẻ đôi Khi thấy cuốn bị cắt đôi chia làm hai phần trên dưới thì đó là hình ảnh cuốn giữa cắt khúc

Hình 1.9 Cách khám nội soi theo Stemmberger [9]

Triệu chứng cận lâm sàng:

Trên phim chụp CLVT hình ảnh dị hình cuốn giữa được xác định chính xác hơn đặc biệt là xoang hơi cuốn giữa Xác định dị hình cuốn giữa trên phim chup CLVT như sau: hình ảnh bình thường cuốn giữa trên phim coronal là vệt trắng sát với vách ngăn chạy từ trên xuống dưới chếch ra ngoài song song với vách ngăn là cuốn giữa Nếu trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh tế bào khí phía trong bóng sàng sát với vách ngăn là xoang hơi cuốn giữa, nếu thấy vệt sáng chạy chếch từ trên xuống cong ra ngoài chèn vào ngách giữa là cuốn giữa

đảo chiều, còn hình ảnh cuốn giữa hai thùy và cuốn giữa xẻ đôi rất khó xác

định trên phim chụp CLVT

1.4.4 chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn sau:

- Khám thường thấy có dị hình ở dị hình cuốn giữa lớn (như xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa xẻ đôi)

- Khám mũi bằng nội soi thấy có dị hình: khám nội soi là phương pháp chẩn đoán dị hình cuốn giữa rất có giá trị Dị hình được chẩn đoán theo mục 1.4.3

- Chụp CLVT có dị hình: chẩn đoán theo mục 1.4.3

- Xác định dị hình qua phẫu thuật (dị hình cuốn giữa bị che lấp bởi các triệu chứng khác của mũi xoang như viêm xoang polip mũi, DHCG chỉ

được phát hiện trong khi mổ với những dị hình mà cả nội soi và chụp CT không phát hiện được như cuốn giữa hai thùy hoặc cuốn giữa xẻ đôi)

1.4.5 Hình ảnh nội soi của cuốn giữa bình thường

Hình ảnh cuốn giữa qua nội soi là phương tiện chẩn đoán hết sức cần thiết chỉ tiến hành nội soi chẩn đoán khi đã khám kỹ càng lâm sàng

Khi quan sát khe giữa mũi bình thường:

Hình 1.10 Hình ảnh nội soi cuốn mũi bình thường [9]

(1) thành ngoài hốc mũi (2) mỏm móc, (3) cuốn giữa, (4) vách ngăn [9]

1.4.6 h×nh ¶nh CT.Scan cuèn gi÷a b×nh th−êng

H×nh 1.11 Trªn phim Coronal [17] cuèn mòi gi÷a kh«ng cã xoang h¬i

1.4.7 H×nh ¶nh DHCG d−íi néi soi.

1.4.8 H×nh ¶nh cña dÞ h×nh cuèn gi÷a trªn phim chôp CLVT

H×nh 1.16 H×nh ¶nh xoang h¬i cuèn gi÷a tr¸i, [9]

1.4.9 Chẩn đoán phân biệt dị hình khe giữa với các bệnh lý khác

- Cuốn giữa thoái hoá: dễ nhầm với xoang hơi cuốn giữa, chỉ khác niêm mạc cuốn giữa thường nhợt nhạt, thoái hoá đôi khi có thể hình thành polyp

- Các khối u hốc mũi: với các khối u lành tính vùng khe giữa như papilome, polyp ở vùng khe giữa rất rễ nhầm với cuốn giữa nếu nghi ngờ có thể dùng kim chọc thăm dò vào cuốn giữa không thấy có khí

- Phân biệt với mỏm móc quá phát, xoang hơi mỏm móc, quá phát bóng sàng

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 37 bệnh nhân được chẩn đoán có dị hình cuốn giữa, có thể dị hình

đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương khác, được khám và chẩn đoán tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân thu thập một cách ngẫu nhiên không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

- Bệnh nhân phải được khám nội soi, chụp ảnh

- Được chụp CLVT đúng tiêu chuẩn

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

ư không được khám nội soi, chụp ảnh

ư Phim chụp CLVT không đúng tiêu chuẩn

ư Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 phương pháp nghiên cứu

ư áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả từng ca

ư Thời gian nhiên cứu: từ tháng 9/2007 đến tháng 10/2008

ư Số lượng bệnh nhân nghiên cứu N= 37 bệnh nhân, tất cả đều là bệnh nhân tiến cứu

2.2.1 thiết kế nghiên cứu

Khám lâm sàng và nội soi hốc mũi

Chụp CLVT mũi xoang

Khi đã chẩn đoán xác định là DHCG thì tiến hành làm bệnh án đầy đủ theo bệnh án mẫu

Nhập số liệu và xử lý số liệu

Đưa ra bàn luận và kết luận

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Bộ dụng cụ khám nội soi gồm:

Dây sáng, màn hình, nguồn sáng, optic 0°, 30°,45° loại 4mm và 2,7mm

Bộ mổ nội soi Karl Stortz và dụng cụ phẫu thuật NSMX Karl Stortz

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định và chỉ định sau đó tiến hành phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật

Thăm khám lâm sàng

Hỏi bệnh: khai thác tìm hiểu bệnh sử, thời gian mắc bệnh, nguyên nhân

đi khám bệnh, tiền sử bệnh, tiền sử điều trị (nội khoa, ngoại khoa) Các triệu chứng của xoang hơi cuốn giữa

Khai thác chi tiết triệu chứng cơ năng:

+ Ngạt mũi:

Ngạt tắc mũi một bên hay cả hai bên?

Ngạt từng lúc hay liên tục?

Ngạt có liên quan đến thời tiết hay không?

Thời gian ngạt trong ngày?

+ Đau đầu:

Tìm hiểu tính chất của đau đầu?

Mức độ đau?

Theo chúng tôi thì mức độ đau đ−ợc chia ra là

(đau ít, đau nhiều, rất đau) với tiêu chuẩn sau:

Đau ít: đau bệnh nhân chịu đ−ợc, không dùng thuốc cung tự hết Đau nhiều: đau bệnh nhân phải dùng thuốc thì mới hết đau Rất đau: bệnh nhân rất đau dùng thuốc cũng không hết đau

Đau từng lúc hay liên tục?

Vị trí đau của đầu?

Đau tăng lên hay giảm đi ?

+ Ngửi kém

Thời gian xuất hiện ?

Mức độ kém ngửi? từng lúc hay liên tục?

Có liên quan đến triệu chứng khác?

lỗ ngách Xác dịnh hình ảnh dị hình cuốn giữa dựa vào: khám nội soi trong mục 1.4.6

Triệu chứng cận lâm sàng:

Chụp CLVT là phương pháp rất cần thiết trong chẩn đoán DHCG đặc biệt

là xoang hơi cuốn giữa, đánh giá được ảnh hưởng của dị hình đến các bệnh lý mũi xoang khác Chụp CLVT đôi khi còn phát hiện những DHCG nhỏ là nguyên nhân thực sự gây đau xoang mà không gây những triệu chứng ở mũi khác

Quy trình chụp CLVT mũi xoang như sau:

* Với phim coronal gồm có 4 bước:

- Tư thế chụp: vuông góc với đường ống tai ổ mắt

- Mở cửa sổ xương và cửa sổ phần mềm phù hợp với mục đích chụp

- Khoảng cách giữa mỗi lát cắt 3 - 4mm, chụp khoảng 24 - 30 lát cắt từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm

- Cách đọc: lấy chân bám mỏm móc làm chìa khoá, khi chân bám mỏm móc bám vào nền sọ thì các xoang phía ngoài là xoang sàng trước, khi chân bám vào xương giấy thì phía trên của nó là các xoang sàng sau

* Với phim Axial:

- Phim chụp các lát cắt song song với đường ống tai ổ mắt

- Mở cửa sổ xương và cửa sổ phần mềm như phim coronal

- Giới hạn chụp phim ở trên đỉnh của xoang trán, dưới là đến mào huyệt răng

- Cách đọc chia làm 3 tầng xoang: tầng trên cùng là xoang trán, tầng giữa

là tầng sàng, tầng dưới là tầng xoang hàm Từ cách chia đó ta có thể phát hiện một cách dễ dàng các bệnh lý ở các tầng xoang khác nhau

Xác dịnh hình ảnh dị hình cuốn giữa theo: triệu chứng cận lâm sàng trong mục 1.4.3

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán ở mục 1.4.4

2.2.4 xử lý số liệu: theo yêu cầu nghiên cứu gồm

- Hành chính: tuổi, giới

- Triệu chứng cơ năng:

+ Nhức đầu, ngạt mũi, chảy mũi, kém ngửi…

+ lập bảng đánh giá

- Triệu chứng nội soi

+ Các số liệu qua nội soi

+ lập bảng đánh giá tỷ lệ hình thái cuốn giữa qua nội soi và những hình thái thực thể của cuốn và những biến dạng do nó gây ra ở vùng khe giữa

+ các loại dị hình qua nội soi

+ sự phối hợp DHCG với viêm xoang

- xử lý kết quả so sánh nội soi và chụp CLVT đánh giá hiệu quả từng phương pháp

Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu

8 21,6

6 16,2

9 24,3

10

27

3 8,2

NhËn xÐt: tõ b¶ng trªn ta thÊy tû lÖ gÆp ë n÷ 26/37 (70,3%) nhiÒu h¬n

nam 11/37 (29,7%), cã thÓ ë nhiÒu løa tuæi kh¸c nhau Trong nghiªn cøu cña chóng t«i nhãm nam gÆp nhiÒu ë tuæi 36 - 45 lµ 4/11 tr−êng hîp, n÷ gÆp nhiÒu

ë tuæi 46 - 60 cã 11/26 tr−êng hîp

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo số bên mũi bị bệnh

Bảng 3.2 Bảng phõn bố mũi bị bệnh

BN Mũi bị bệnh

Nhận xét: bảng trên cho thấy trong hai nhóm bệnh một bên và hai bên

mũi thì nhóm bệnh hai bên mũi chiếm 56,8% tỷ lệ cao hơn so với một bên

mũi là 43.2%

3.2 đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng

3.2.1 Đặc điểm, vị trí, tính chất các triệu trứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng thường gặp trong DHCG như ngạt mũi, chảy mũi,

đau đầu, mất ngửi hoặc kém ngửi Bảng sau đây phân tích từng triệu chứng

Nhận xét: bảng trên cho thấy các triệu chứng chảy mũi, ngạt mũi, đau

đầu thường xuất hiện hơn cả Trong đó chảy mũi gặp 37/37 trường hợp chiếm

100%, đau đầu gặp 31/37 trường hợp chiếm tỉ lệ 83,8%, ngạt mũi gặp 30/37

trường hợp chiếm tỉ lệ 81,1%, hắt hơi gặp 25/37 trường hợp chiếm tỷ lệ

67,6%, mất ngửi, kém ngửi gặp 17/37 trường hợp chiếm tỷ lệ 54,1%

3.2.1.1 Đau đầu

Bệnh nhân có thể đau đầu từng lúc, đau đầu liên tục, triệu chứng đau đầu

có thể là tiền triệu hoặc xuất hiện sau các triệu chứng khác

Bảng 3.4 Triệu chứng đau đầu

Nhận xột: bảng trên cho ta thấy nhóm một bên đau từng lúc gặp 6

trường hợp chiếm 16,2%, đau liên tục gặp 6/37 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,2%,

không đau gặp 4/37 trường hợp chiếm tỷ lệ 10,8% Nhóm hai bên đau từng

lúc gặp 9/37 trường hợp chiếm 24,3%, đau liên tục gặp 10/37 trường hợp

chiếm 27,1%, không đau gặp 2/37 trường hợp chiếm 5,4% Như vậy giữa

nhóm bị bệnh một bên và hai bên mức độ đau đầu có khác nhau, đau đầu gặp

nhiều ở nhóm hai bên hơn nhóm một bên, nhưng không đau thì ngược lại

nhóm một bên lại gặp nhiều hơn Theo suy nghĩ của chúng tôi có thể bệnh

nhân bị bệnh hai bên thì bệnh nhân thiếu oxi nhiều làm mức độ đau đầu của

bệnh nhân nhiều hơn, còn nhóm bị bệnh một bên thì có khả năng thở bù trừ

bằng mũi kia nên bệnh nhân không bị thiếu oxi Sự khác biệt về tính chất đau