CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. 1.1. Giải phẫu về ung thư dạ dày
1.1.1. 1.1.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùng hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn như BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ 8%-10% [8, 9]. Theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng đáng kể [10-13]. Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày vùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư dạ dày đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này [10, 14, 15].
1.1.2. 1.1.2. Đại thể
1.1.3. 1.1.3. Vi thể
1.2. 1.2. Dịch tễ học và yếu tố tố nguy cơ về bệnh ung thư dạ dày
1.2.1. 1.2.1. Dịch tễ học bệnh ung thư dạ dày
1.2.2. 1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [18], [21]: Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày. Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây ung thư. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là 64-70% [18], [22].
Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở một số bệnh nhân UTDD [21]. Tuy nhiên, ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD dưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày.
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền. Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi gồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh. Những thành viên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội giống nhau [18], [23], [24].
1.3. 1.3. Các bệnh tiền ung thư ở dạ dày
Polyp dạ dày [25]: polyp được dùng để chỉ một cục hay một khối nhô cao trên niêm mạc dạ dày. Đôi khi, một số loại u có thể nhô cao ra tạo nên một tổn thương dạng polyp. Tuy nhiên, thuật ngữ “polyp” ở ống tiêu hóa nói chung đươc coi như là sự phát triển có giới hạn vào lòng dạ dày từ các tầng niêm mạc dạ dày [26, 27]. Được chia thành 2 loại:
Các polyp biểu mô dạ dày rời rạc: phần lớn những polyp này (chiếm 70% - 90%) là polyp tuyến và polyp tăng sản và thường được phát hiện tình cờ qua nội soi dạ dày. Polyp tuyến thân vị và đáy vị có thể liên quan tới việc dùng thuốc ức chế bơm proton kéo dài (từ 12 tháng trở lên) và không có nguy cơ chuyển thành ung thư khi không đi kèm với hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (FAP) [28, 29]. Ngược lại, polyp tăng sản có nguy cơ chuyển thành ung thư. Loạn sản và ung thư tại chỗ được tìm thấy ở 5% - 19% polyp tăng sản. Vì vậy, cắt polyp tăng sản được khuyến cáo với những polyp có kích thước lớn hơn 0.5cm đến 1cm. Những polyp tăng sản có kích thước trên 1cm và chân rộng, ngắn thì có nguy cơ có loạn sản. U tuyến dạ dày cũng có nguy cơ chuyển thành ác tính và nên được cắt bỏ sau khi được chẩn đoán. Tỉ lệ tái phát của u tuyến sau cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi là 2.6% và có tới 1.3% chuyển thành ung thư trong quá trình theo dõi bệnh nhân [30]. So với cắt hớt niêm mạc qua nội soi (EMR), thì phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đối với u tuyến mang lại hiệu quả cao hơn, tuy nhiên cũng làm tăng biến chứng [31].
Polyp dạ dày trong hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (FAP) và hội chứng Lynch: polyp dạ dày thường gặp trên những người có FAP [32]. Phần lớn là polyp tuyến thân vị và đáy vị và gặp tới 88% ở trẻ em và người lớn có FAP [32, 33]. U tuyến cũng thường gặp trên những bệnh nhân này, thường đơn độc, không cuống và hay gặp ở hang vị [34]. Nguy cơ UTDD trên người có FAP chưa hoàn toàn được thống nhất. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ cao hơn, tuy nhiên có 1 nghiên cứu tại Mỹ lại kết luận nguy cơ UTDD tăng không đáng kể [35].
Polyp dạ dày trong hội chứng Lynch, nguy cơ mắc UTDD trên người có hội chứng Lynch ở các nghiên cứu khác nhau chưa được thống nhất. Một nghiên cứu ở Hà Lan cho thấy, người mắc hội chứng Lynch có nguy cơ mắc UTDD đáng kể [36]. Bên cạnh đó, cũng có nghiên cứu cho thấy hội chứng Lynch không làm tăng nguy cơ mắc UTDD [37].
Dị sản ruột và loạn sản ruột: là tình trạng biến đổi cấu trúc niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột do phản ứng viêm kéo dài. Trên nội soi thường thấy dị sản ruột là những tổn thương gồ hoặc phẳng dạng nốt nhỏ, có màu trắng đục, xuất phát từ môn vị và lan rộng ra hang vị. Những người có dị sản ruột thì có nguy cơ UTDD cao gấp 10 – 20 lần [38]. Nguyên nhân dẫn đến dị sản ruột có thể do vi khuẩn HP, hút thuốc lá, uống rượu [39].
Viêm teo niêm mạc dạ dày: một số viêm dạ dày mạn tính do vi khuẩn HP có thể dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày, dạ dày mất đi các tế bào biểu mô đặc trưng như tế bào viền, tế bào chính. Trên nội soi thấy niêm mạc dạ dày teo mỏng, có thể nhìn rõ mạch máu dưới niêm mạc khi dạ dày bơm không quá căng và được chẩn đoán chính xác nhất dựa và giải phẫu bệnh. Một nghiên cứu trên 10.185 người không có triệu chứng tại Hàn Quốc cho thấy, tỉ lệ mắc viêm teo niêm mạc dạ dày là 36.5% và tỉ lệ mắc UTDD trên những người có viêm teo niêm mạc dạ dày là 1.7% [40].
Bệnh thiếu máu ác tính: ung thư biểu mô dạ dày thường gặp hơn trên bệnh nhân thiếu máu ác tính, ngày nay được cho là có liên quan đến viêm teo dạ dày typ A, với tỉ lệ được báo cáo là 1% - 3%. Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra ung thư dạ dày trên bệnh nhân thiếu máu ác tính cao gấp 2 – 3 lần. Nguy cơ cao nhất ở năm đầu tiên được chẩn đoán [25].
Sau phẫu thuật ung thư dạ dày: Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [41]. Nguyên nhân có thể là do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó hình thành ung thư. Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước > 2 cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [18].
1.4. 1.4. Các phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán ung thư dạ dày
1.4.1. 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.4.2. 1.4.2. Chẩn đoán Xquang
1.4.3. 1.4.3. Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết
1.4.4. 1.4.4. Chẩn đoán tế bào học
Phương pháp tế bào áp lam có độ chính xác rất cao (99,02%) [42], thời gian chẩn đoán nhanh.
1.4.5. 1.4.5. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
1.4.6. 1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
1.4.7. 1.4.7. Siêu âm ổ bụng
1.4.8. 1.4.8. Siêu âm nội soi
1.4.9. 1.4.9. Chụp PET-CT
1.4.10. 1.4.10. Định lượng chất chỉ điểm u
1.4.11. 1.4.11. Nội soi ổ bụng
1.5. 1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTDD
1.6. 1.6. Các phương pháp điều trị Ung thư dạ dày [46]:
1.6.1. 1.6.1. Phẫu thuật
Cũng như một số bệnh ung thư khác, phẫu thuật phương pháp cơ bản để điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn của ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn hơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp bổ trợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai đoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều trị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân.
1.6.2. 1.6.2. Hóa chất
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ UTDD giai đoạn xâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
1.6.3. 1.6.3. Hóa xạ trị đồng thời
Áp dụng đối với UTDD từ giai đoạn IB đã được phẫu thuật mà không có chỉ tân bổ trợ.
1.6.4. 1.6.4. Điều trị đích
1.7. 1.7. Một số nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ung thư biểu mô dạ dày qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính
1.8. 1.8. Một số nghiên cứu về kết quả nội soi dạ dày, chụp CLVT với giai đoạn bệnh của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
Chụp CLVT là một trong các phương pháp tạo hình ảnh dạng các lớp cắt, chúng có vai trò trong chẩn đoán xác định ung thư dạ dày nhưng ở mức độ hạn chế, chúng có thế mạnh trong việc đánh giá bilan xâm lấn vùng và đánh giá khả năng xâm lấn vào các tạng lân cận trong những trường hợp u tiến triển, phục vụ cho tiên lượng phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật.
1.9. 1.9. Một số thông tin chung về địa điểm nghiên cứu