Đặt vấn đề Dị hình hốc mũi đ9 được quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh mũi xoang, nó có vai trò ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra bệnh lý viêm xoang. Trước đây việc thăm khám mũi xoang chủ yếu dựa vào soi đèn Clar nên có nhiều hạn chế, các dị hình hốc mũi dễ bị bỏ qua, đặc biệt là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và trong xoang. Ngày nay, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của nội soi ánh sáng lạnh, kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) đ9 giúp phát hiện được những hình ảnh dị hình mà khám điện quang thường không thấy được. Nhờ những tiến bộ này mà các cấu trúc vùng khe giữa phức hợp lỗ – ngách, đặc biệt là các dị hình vách mũi xoang đ9 được quan sát nghiên cứu một cách đầy đủ chính xác. Theo Stammberger và Hawke, cứ 100 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang, có 48 bệnh nhân than phiền về triệu chứng nhức đầu, trong số các bệnh nhân này dị hình vách ngăn và dị hình khe giữa thường được tìm thấy, trong đó dị hình khe giữa là chủ yếu[46]. Mặc dù không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm xoang, nhưng những dị hình này làm hẹp vùng tiền sàng (hay phức hợp lỗ - ngách), tạo điều kiện cho niêm mạc hai mặt đối diện dễ tiếp xúc với nhau, cản trở sự vận động của niêm dịch - lông chuyển gây bít tắc một phần hay toàn bộ lỗ thông xoang. Những quan sát lâm sàng của Messerklinger cho thấy bệnh lý vùng khe giữa có liên quan đến viêm nhiễm các xoang lớn. Trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh ở trong xoang, mà lại thấy nguyên nhân gây bệnh ở phức hợp lỗ ngách[43]. Messerklinger thấy trong một số trường hợp dị hình còn gây nhức đầu m9n tính trước cả hiện tượng viêm xoang. Các tác giả Bolger, Butzin, Parsons cũng đ9 nhận thấy sự bất thường của các cấu trúc giải phẫu ở vùng này có liên quan đến viêm xoang mạn tính [21]. Kỹ thuật nội soi chẩn đoán kết hợp với CCLVT mũi xoang đ9 đem lại nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý dị hình mũi - xoang. Mặc dù đ9 có một vài công trình nghiên cứu đề cập vấn đề này, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu hệ thống về toàn bộ dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu các hình thái dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT. 2. Đối chiếu các dị hình với bệnh lý mũi xoang để rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị.
Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Hoàng Thái Hà Nghiên cứu dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng Mã số : 60.72.53 luận văn Thạc sỹ Y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong Hà nội 2008 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Hoàng Thái Hà Nghiên cứu dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT luận văn Thạc sỹ Y học Hà nội - 2008 các từ viết tắt CCLVT : Chụp cắt lớp vi tính DH : Dị hình DHKG : Dị hình khe giữa DHVN : Dị hình vách ngăn MX : Mũi xoang TB : Tế bào TMH : Tai Mũi Họng PHLN : Phức hợp lỗ ngách VCNM : Vận chuyển niêm dịch VX : Viêm xoang 1 Đặt vấn đề Dị hình hốc mũi đ đợc quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh mũi xoang, nó có vai trò ảnh hởng sâu sắc tới sự lu thông không khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra bệnh lý viêm xoang. Trớc đây việc thăm khám mũi xoang chủ yếu dựa vào soi đèn Clar nên có nhiều hạn chế, các dị hình hốc mũi dễ bị bỏ qua, đặc biệt là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và trong xoang. Ngày nay, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của nội soi ánh sáng lạnh, kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) đ giúp phát hiện đợc những hình ảnh dị hình mà khám điện quang thờng không thấy đợc. Nhờ những tiến bộ này mà các cấu trúc vùng khe giữa phức hợp lỗ ngách, đặc biệt là các dị hình vách mũi xoang đ đợc quan sát nghiên cứu một cách đầy đủ chính xác. Theo Stammberger và Hawke, cứ 100 bệnh nhân đợc chẩn đoán viêm xoang, có 48 bệnh nhân than phiền về triệu chứng nhức đầu, trong số các bệnh nhân này dị hình vách ngăn và dị hình khe giữa thờng đợc tìm thấy, trong đó dị hình khe giữa là chủ yếu[46]. Mặc dù không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm xoang, nhng những dị hình này làm hẹp vùng tiền sàng (hay phức hợp lỗ - ngách), tạo điều kiện cho niêm mạc hai mặt đối diện dễ tiếp xúc với nhau, cản trở sự vận động của niêm dịch - lông chuyển gây bít tắc một phần hay toàn bộ lỗ thông xoang. Những quan sát lâm sàng của Messerklinger cho thấy bệnh lý vùng khe giữa có liên quan đến viêm nhiễm các xoang lớn. Trong nhiều trờng hợp ngời ta không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh ở trong xoang, mà lại thấy nguyên nhân gây bệnh ở phức hợp lỗ ngách[43]. Messerklinger thấy trong một số trờng hợp dị hình còn gây nhức đầu mn tính trớc cả hiện tợng viêm xoang. Các tác giả Bolger, Butzin, Parsons cũng 2 đ nhận thấy sự bất thờng của các cấu trúc giải phẫu ở vùng này có liên quan đến viêm xoang mạn tính [21]. Kỹ thuật nội soi chẩn đoán kết hợp với CCLVT mũi xoang đ đem lại nhiều tiến bộ vợt bậc trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý dị hình mũi - xoang. Mặc dù đ có một vài công trình nghiên cứu đề cập vấn đề này, nhng cha có công trình nào nghiên cứu hệ thống về toàn bộ dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu các hình thái dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT. 2. Đối chiếu các dị hình với bệnh lý mũi xoang để rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Trên thế giới 1978, Messerklinger đề cập đến một số dị hình khe giữa qua nội soi [42]. 1987, Zinreich, Kennedy đ chỉ ra các dị hình ở vùng khe giữa qua nội soi cùng với CCLVT và đ nêu sự cần thiết phải kết hợp 2 kỹ thuật này trong quá trình chẩn đoán, điều trị viêm xoang[54]. 1991, Bolger và cộng sự cũng đ nhắc đến dị hình vùng khe giữa và vai trò của CCLVT kết hợp với nội soi mũi xoang. April (1993) và Lusk(1996) đ có các công trình nghiên cứu về dị hình hốc mũi trong viêm xoang mn tính ở trẻ em[19, 40]. 1997 Stammberger và Hawke cũng nêu lên sự liên quan của dị hình khe giữa đối với bệnh lý viêm xoang[46]. 2001, Kennedy đ có bài viết tổng kết các dị hình hốc mũi nói chung trong đó có dị hình khe giữa [34]. Cũng trong năm 2001 các tác giả Krzeski, Tomaszewska đ đa ra hệ thống phân loại hình ảnh giải phẫu vách mũi xoang trên phim CCLVT thành bốn vùng, giúp việc phát hiện dị hình vách mũi xoang một cách khá đầy đủ và chi tiết [37]. 1.1.2. ở nớc ta 1993 kỹ thuật nội soi đ đợc áp dụng trong chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành bệnh lý mũi xoang. 1998, Nguyễn Tấn Phong đ đề cập dị hình vách mũi xoang trên bệnh nhân viêm xoang và cách điều trị, nêu vai trò cần thiết của nội soi kết hợp CCLVT để xác định dị hình mũi xoang, đặc biệt là những dị hình vùng khe giữa [12]. 1999, Nguyễn Tấn Phong cũng đ đề cập đến dị hình khe giữa có liên quan đến triệu chứng nhức đầu và viêm xoang mạn tính [13]. 4 2001, Nguyễn Thị Thanh Bình cũng đ nghiên cứu dị hình khe giữa qua nội soi và CCLVT ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính. 2001, Nghiêm Thị Thu Hà có nêu các dị hình hốc mũi đợc phát hiện qua nội soi và CCLVT trong viêm xoang hàm mạn tính[4]. 2004, Võ Thanh Quang cũng đ đề cập nhiều đến dị hình vách mũi xoang trong viêm xoạng mạn tính[15]. 2007, Nguyễn Thị Tuyết có nghiên cứu về dị hình hốc mũi ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính. 1.2. Sơ lợc giải phẫu hốc mũi 1.2.1. Giải phẫu vách mũi xoang (thành ngoài hốc mũi) Hình 1.1. Giải phẫu vách mũi xoang[24] 1.2.1.1. Cuốn giữa và chân bám cuốn giữa Cuốn giữa là một phần của xơng sàng, nằm hơi chếch từ trên xuống dới, từ trớc ra sau. Phần nhìn thấy trong hốc mũi là phần tự do của cuốn giữa. 5 Chân bám cuốn giữa phía trớc gắn với mái trán sàng theo bình diện đứng dọc, sau xoay dần thành dứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xơng sàng, gọi là mảnh nền của cuốn giữa, nó là vách ngăn phân cách hai hệ thống sàng trớc và sau[12,15,54]. Cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một vùng phức hợp lỗ ngách đủ rộng. Cuốn giữa đóng vai trò quan trong trong chức năng thông khí và dẫn lu của khe giữa. 1.2.1.2. Tế bào đê mũi Hình 1.2. Tế bào đê mũi phải [50] Là tế bào sàng nằm trớc nhất và ít thay đổi nhất trong các tế bào sàng [29]. ở phía ngoài tế bào đê mũi đợc giới hạn bởi xơng lệ hoặc thành trong ổ mắt. Phía trong và dới là phần trớc trên của mỏm móc, phía sau bởi phễu sàng, phía trớc là mỏm trán xơng hàm trên. Tế bào đê mũi là mốc giải phẫu quan trọng để xác định ngách xoang trán. Đờng dẫn lu của xoang trán nằm ngay sau và trong của tế bào đê mũi. Tế bào đê mũi dẫn lu vào khe giữa và phễu sàng. Thờng Tế bào đê mũi có kích thớc nhỏ do đó khó xác định trên các mẫu xơng giải phẫu, nhng có thể xác định rõ trên phim CCLVT cúp coronal. Khi tế bào này quá phát triển nó sẽ trở thành dị hình làm hẹp đờng dẫn lu xoang trán[38]. 6 1.2.1.3. Mỏm móc Là mảnh xơng nhỏ hình lỡi liềm có chiều cong ngợc ra sau, gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ bờ sau của tế bào đê mũi chạy thẳng xuống dới rồi quặt ra sau. Lỗ thông xoang hàm thờng nằm ngay sau góc cong mỏm móc. Mỏm móc có khớp nối với xơng cuốn dới, vị trí nối này chỉ có niêm mạc, màng xơng và mô liên kết che phủ. Đầu trớc trên của mỏm móc ở phía ngoài xơng cuốn giữa, chỗ bám của đầu trên mỏm móc có thể khác nhau và nó quyết định sự liên quan của ngách xoang trán với phễu sàng[12]. Mỏm móc có thể cong ra ngoài bám vào xơng giấy, khi đó thì phễu sàng sẽ bị ngăn lại ở phần trên thành một túi cùng gọi là ngách tận. Trong trờng hợp này phễu sàng bị ngăn cách với ngách xoang trán, và ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào khe giữa ở phía trong cuản phễu sàng. Mỏm móc cũng có thể đi thẳng lên trên cao bám vào trần sàng hoặc quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa. ở hai trờng hợp này thì ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào phễu sàng. Hình 1.3. Ba kiểu bám của đầu trên mỏm móc [12] Loại 1: Đầu trên mỏm móc cong ra phía ngoài Loại 2: Mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng Loại 3: Mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa 1 2 3 [...]... hệ thống xoang phía trớc 17 1.4 Hình ảnh DH hốc mũi qua nội soi Qua nội soi ta có thể quan sát to n bộ hốc mũi từ trớc ra sau, từ dới lên trên Trong nội soi chẩn đoán DH hốc mũi, ta đặc biệt chú ý tới các mốc giải phẫu vùng khe giữa v vách ngăn mũi Qua nội soi ta có thể thấy các hình ảnh DH sau: 1.4.1 DH cuốn giữa A: Xoang hơi cuốn giữa [7] B: Cuốn giữa đảo chiều [45] Hình 1.12 DH cuốn giữa + Xoang... nhiều hình thái dị hình 25 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu - Gồm 72 bệnh nhân đợc chẩn đoán có dị hình hốc mũi v đợc điều trị tại Bệnh vi n Tai Mũi Họng TW từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2008 Tất cả các bệnh nhân đều l tiến cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân đợc lựa chọn ngẫu nhiên, không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp - Bệnh nhân có dị hình hốc mũi. .. phẫu chức năng hốc mũi Hốc mũi có 2 nhiệm vụ cơ bản nhng khác nhau: + Đa không khí qua mũi họng v o đờng hô hấp dới (chức năng thở) + Đa những phần tử mùi đến cơ quan khứu giác (chức năng ngửi) Hình 1.10 Thông khí mũi [11 ] Không khí đi qua cửa mũi trớc, qua tiền đình mũi, qua phần hốc mũi trung gian rồi chia l m 2 luồng Luồng thứ nhất hớng về phía cửa mũi sau, thuộc tầng dới của hốc mũi gọi l tầng... hình vách ngăn trên 5 vùng của Cottle - Đối chiếu hình ảnh dị hình vách mũi xoang trên đờng vận chuyển niêm dịch - Đối chiếu hình ảnh dị hình khe giữa với vi m các nhóm xoang trớc (xoang h m, xoang s ng trớc, xoang trán) - Đối chiếu hình ảnh dị hình hốc mũi qua nội soi v CCLVT - Nhập v xử lý số liệu trên phần mềm Stata 10 30 Chơng 3 kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi... phim CCLVT hoặc nội soi - Bệnh án đợc khai thác đầy đủ, khám nội soi, CCLVT đúng tiêu chuẩn (có bệnh án mẫu kèm theo) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh án không đầy đủ các tiêu chuẩn trên 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Phơng pháp tiến cứu mô tả từng trờng hợp có can thiệp 2.2.1 Phơng tiện nghiên cứu 0o 30o 70o Hình 2.1 ống nội soi Hopkin 4mm 26 - Bộ nội soi Karl-storz của Đức - ống nội soi cứng có đờng... cửa mũi sau, 2.2.2.3 Nội soi mũi xoang Phơng pháp vô cảm: Đặt một đoạn bấc ngắn tẩm xylocain 6% + Naphazolin 0,5% trong 10phút Soi mũi bằng ống nội soi ánh sáng lạnh 00, 300, 700 Kỹ thuật nội soi: gồm 2 thì Thì 1: Quan sát theo trục ho nh: Đi dọc s ng mũi, quan sát to n bộ chiều d i v bờ tự do cuốn mũi Sau dó đa ống soi ra phía sau trên để đánh giá vòm, hố Rosenmuller v vách ngăn vùng thấp Thì 2 Quan... đầu gọi l gai vách ngăn Hình 1.15 M o vách ngăn phải [28 ] 20 1.5 Hình ảnh DH mũi xoang trên phim CCLVT Trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang nói chung, phát hiện v đánh giá các dị hình hốc mũi xoang nói riêng, CCLVT có một vai trò rất quan trọng Nó cho phép đánh giá những tổn thơng nằm sâu m nội soi không quan sát đợc nh: bệnh lý các xoang, dị hình tế b o Haller, hay khi hốc mũi hoặc khe giữa bị thu... phát TB đê mũi nằm ngay phía trớc chân bám cuốn giữa Qua nội soi thấy vách mũi xoang ở vị trí tế b o đê mũi lồi lên về phía vách ngăn v hình ảnh cuốn giữa bám v o th nh trong của tế b o đê mũi v bị treo thẳng đứng trong hốc mũi 18 Hình 1.13 Tế b o đê mũi quá phát [28] 1.4.3 DH mỏm móc + Mỏm móc đảo chiều cong ngợc ra trớc: trên nội soi thờng gặp hình ảnh hai cuốn giữa Khi mỏm móc đảo chiều quá phát... có đờng kính 4mm, 2.7mm với các góc nhìn 00, 300, v 700 - Video camera gắn liền với ống nội soi - Máy chụp ảnh chuyên dụng có hệ thống nối với ống nội soi hoặc máy chụp ảnh thông thờng chụp hình ảnh trên m n hình Video - Các phim CCLVT cúp Coronal của bệnh nhân 2.2.2 Các bớc tiến h nh 2.2.2.1 Tiếp nhận bệnh nhân, lập hồ sơ bệnh án Vi c nghiên cứu đợc thực hiện theo hồ sơ bệnh án mẫu (phần phụ lục) gồm:... Mục đích : Nội soi mũi chẩn đoán nhằm phát hiện các dị hình khe giữa v dị hình vách ngăn m soi mũi thờng khó phát hiện So sánh với các hình ảnh trên phim CCLVT về dị hình hốc mũi (nếu có), ghi nhận các tình trạng bệnh lý khác : Niêm mạc quá phát hoặc thoái hoá polyp, ứ đọng dịch, sùi vòm, VA quá phát, 2.2.2.4 CCLVT Về kỹ thuật thờng sử dụng các lớp cặt đứng ngang theo mặt phẳng trán (cúp Coronal), . cũng đ nghiên cứu dị hình khe giữa qua nội soi và CCLVT ở bệnh nhân vi m xoang mạn tính. 2001, Nghiêm Thị Thu Hà có nêu các dị hình hốc mũi đợc phát hiện qua nội soi và CCLVT trong vi m xoang. chế, các dị hình hốc mũi dễ bị bỏ qua, đặc biệt là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và trong xoang. Ngày nay, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của nội soi ánh. trình nghiên cứu đề cập vấn đề này, nhng cha có công trình nào nghiên cứu hệ thống về toàn bộ dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên