Nghiên cứu dị hình hốc mũi qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính (CCLVT)

Đặt vấn đề Dị hình hốc mũi đ9 được quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh mũi xoang, nó có vai trò ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra bệnh lý viêm xoang. Trước đây việc thăm khám mũi xoang chủ yếu dựa vào soi đèn Clar nên có nhiều hạn chế, các dị hình hốc mũi dễ bị bỏ qua, đặc biệt là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và trong xoang. Ngày nay, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của nội soi ánh sáng lạnh, kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) đ9 giúp phát hiện được những hình ảnh dị hình mà khám điện quang thường không thấy được. Nhờ những tiến bộ này mà các cấu trúc vùng khe giữa phức hợp lỗ – ngách, đặc biệt là các dị hình vách mũi xoang đ9 được quan sát nghiên cứu một cách đầy đủ chính xác. Theo Stammberger và Hawke, cứ 100 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang, có 48 bệnh nhân than phiền về triệu chứng nhức đầu, trong số các bệnh nhân này dị hình vách ngăn và dị hình khe giữa thường được tìm thấy, trong đó dị hình khe giữa là chủ yếu[46]. Mặc dù không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm xoang, nhưng những dị hình này làm hẹp vùng tiền sàng (hay phức hợp lỗ - ngách), tạo điều kiện cho niêm mạc hai mặt đối diện dễ tiếp xúc với nhau, cản trở sự vận động của niêm dịch - lông chuyển gây bít tắc một phần hay toàn bộ lỗ thông xoang. Những quan sát lâm sàng của Messerklinger cho thấy bệnh lý vùng khe giữa có liên quan đến viêm nhiễm các xoang lớn. Trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh ở trong xoang, mà lại thấy nguyên nhân gây bệnh ở phức hợp lỗ ngách[43]. Messerklinger thấy trong một số trường hợp dị hình còn gây nhức đầu m9n tính trước cả hiện tượng viêm xoang. Các tác giả Bolger, Butzin, Parsons cũng đ9 nhận thấy sự bất thường của các cấu trúc giải phẫu ở vùng này có liên quan đến viêm xoang mạn tính [21]. Kỹ thuật nội soi chẩn đoán kết hợp với CCLVT mũi xoang đ9 đem lại nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý dị hình mũi - xoang. Mặc dù đ9 có một vài công trình nghiên cứu đề cập vấn đề này, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu hệ thống về toàn bộ dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu các hình thái dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT. 2. Đối chiếu các dị hình với bệnh lý mũi xoang để rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị.

-

Hoµng Th¸i Hµ

Nghiªn cøu dÞ h×nh hèc mòi

qua néi soi vµ CCLVT

Chuyªn ngµnh : Tai - Mòi - Häng M· sè : 60.72.53

luËn v¨n Th¹c sü Y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

PGS.TS NguyÔn TÊn Phong

Hµ néi – 2008

Trường đại học y hà nội

-

Hoàng Thái Hà

Nghiên cứu dị hình hốc mũi

qua nội soi và CCLVT

luận văn Thạc sỹ Y học

Hà nội - 2008

CCLVT : Chôp c¾t líp vi tÝnh

DH : DÞ h×nh DHKG : DÞ h×nh khe gi÷a DHVN : DÞ h×nh v¸ch ng¨n

MX : Mòi xoang

TMH : Tai Mòi Häng PHLN : Phøc hîp lç ng¸ch VCNM : VËn chuyÓn niªm dÞch

VX : Viªm xoang

Đặt vấn đề

Dị hình hốc mũi đ9 được quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh mũi xoang, nó có vai trò ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra bệnh lý viêm xoang Trước đây việc thăm khám mũi xoang chủ yếu dựa vào soi đèn Clar nên có nhiều hạn chế, các dị hình hốc mũi dễ bị bỏ qua, đặc biệt

là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và trong xoang

Ngày nay, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của nội soi ánh sáng lạnh, kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) đ9 giúp phát hiện được những hình

ảnh dị hình mà khám điện quang thường không thấy được Nhờ những tiến bộ này mà các cấu trúc vùng khe giữa phức hợp lỗ – ngách, đặc biệt là các dị hình vách mũi xoang đ9 được quan sát nghiên cứu một cách đầy đủ chính xác

Theo Stammberger và Hawke, cứ 100 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang, có 48 bệnh nhân than phiền về triệu chứng nhức đầu, trong số các bệnh nhân này dị hình vách ngăn và dị hình khe giữa thường được tìm thấy, trong

đó dị hình khe giữa là chủ yếu[46] Mặc dù không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm xoang, nhưng những dị hình này làm hẹp vùng tiền sàng (hay phức hợp lỗ - ngách), tạo điều kiện cho niêm mạc hai mặt đối diện dễ tiếp xúc với nhau, cản trở sự vận động của niêm dịch - lông chuyển gây bít tắc một phần hay toàn bộ lỗ thông xoang Những quan sát lâm sàng của Messerklinger cho thấy bệnh lý vùng khe giữa có liên quan đến viêm nhiễm các xoang lớn Trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh ở trong xoang, mà lại thấy nguyên nhân gây bệnh ở phức hợp lỗ ngách[43] Messerklinger thấy trong một số trường hợp dị hình còn gây nhức đầu m9n tính trước cả hiện tượng viêm xoang Các tác giả Bolger, Butzin, Parsons cũng

đ9 nhận thấy sự bất thường của các cấu trúc giải phẫu ở vùng này có liên quan

đến viêm xoang mạn tính [21]

Kỹ thuật nội soi chẩn đoán kết hợp với CCLVT mũi xoang đ9 đem lại nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý dị hình mũi - xoang Mặc dù đ9 có một vài công trình nghiên cứu đề cập vấn đề này, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu hệ thống về toàn bộ dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu các hình thái dị hình hốc mũi qua nội soi và CCLVT

2 Đối chiếu các dị hình với bệnh lý mũi xoang để rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

1978, Messerklinger đề cập đến một số dị hình khe giữa qua nội soi [42]

1987, Zinreich, Kennedy đ9 chỉ ra các dị hình ở vùng khe giữa qua nội soi cùng với CCLVT và đ9 nêu sự cần thiết phải kết hợp 2 kỹ thuật này trong quá trình chẩn đoán, điều trị viêm xoang[54]

1991, Bolger và cộng sự cũng đ9 nhắc đến dị hình vùng khe giữa và vai trò của CCLVT kết hợp với nội soi mũi xoang

April (1993) và Lusk(1996) đ9 có các công trình nghiên cứu về dị hình hốc mũi trong viêm xoang m9n tính ở trẻ em[19, 40]

1997 Stammberger và Hawke cũng nêu lên sự liên quan của dị hình khe giữa đối với bệnh lý viêm xoang[46]

2001, Kennedy đ9 có bài viết tổng kết các dị hình hốc mũi nói chung trong đó có dị hình khe giữa [34] Cũng trong năm 2001 các tác giả Krzeski, Tomaszewska đ9 đưa ra hệ thống phân loại hình ảnh giải phẫu vách mũi xoang trên phim CCLVT thành bốn vùng, giúp việc phát hiện dị hình vách mũi xoang một cách khá đầy đủ và chi tiết [37]

1999, Nguyễn Tấn Phong cũng đ9 đề cập đến dị hình khe giữa có liên quan đến triệu chứng nhức đầu và viêm xoang mạn tính [13]

2001, Nguyễn Thị Thanh Bình cũng đ9 nghiên cứu dị hình khe giữa qua nội soi và CCLVT ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính

2001, Nghiêm Thị Thu Hà có nêu các dị hình hốc mũi được phát hiện qua nội soi và CCLVT trong viêm xoang hàm mạn tính[4]

2004, Võ Thanh Quang cũng đ9 đề cập nhiều đến dị hình vách mũi xoang trong viêm xoạng mạn tính[15]

2007, Nguyễn Thị Tuyết có nghiên cứu về dị hình hốc mũi ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính

1.2 Sơ lược giải phẫu hốc mũi

1.2.1 Giải phẫu vách mũi xoang (thành ngoài hốc mũi)

Hình 1.1 Giải phẫu vách mũi xoang[24]

1.2.1.1 Cuốn giữa và chân bám cuốn giữa

Cuốn giữa là một phần của xương sàng, nằm hơi chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau Phần nhìn thấy trong hốc mũi là phần tự do của cuốn giữa

Chân bám cuốn giữa phía trước gắn với mái trán –sàng theo bình diện

đứng dọc, sau xoay dần thành dứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng, gọi là mảnh nền của cuốn giữa, nó là vách ngăn phân cách hai hệ thống sàng trước và sau[12,15,54] Cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một vùng phức hợp lỗ – ngách đủ rộng Cuốn giữa đóng vai trò quan trong trong chức năng thông khí và dẫn lưu của khe giữa

1.2.1.2 Tế bào đê mũi

Hình 1.2 Tế bào đê mũi phải [50]

Là tế bào sàng nằm trước nhất và ít thay đổi nhất trong các tế bào sàng [29] ở phía ngoài tế bào đê mũi được giới hạn bởi xương lệ hoặc thành trong

ổ mắt Phía trong và dưới là phần trước trên của mỏm móc, phía sau bởi phễu sàng, phía trước là mỏm trán xương hàm trên

Tế bào đê mũi là mốc giải phẫu quan trọng để xác định ngách xoang trán Đường dẫn lưu của xoang trán nằm ngay sau và trong của tế bào đê mũi

Tế bào đê mũi dẫn lưu vào khe giữa và phễu sàng Thường Tế bào đê mũi có kích thước nhỏ do đó khó xác định trên các mẫu xương giải phẫu, nhưng có thể xác định rõ trên phim CCLVT cúp coronal Khi tế bào này quá phát triển

nó sẽ trở thành dị hình làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán[38]

1.2.1.3 Mỏm móc

Là mảnh xương nhỏ hình lưỡi liềm có chiều cong ngược ra sau, gồm

phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ bờ sau của tế bào đê mũi chạy thẳng xuống dưới rồi quặt ra sau Lỗ thông xoang hàm thường nằm ngay sau góc cong mỏm móc Mỏm móc có khớp nối với xương cuốn dưới, vị trí nối này chỉ

có niêm mạc, màng xương và mô liên kết che phủ Đầu trước trên của mỏm móc ở phía ngoài xương cuốn giữa, chỗ bám của đầu trên mỏm móc có thể khác nhau và nó quyết định sự liên quan của ngách xoang trán với phễu sàng[12] Mỏm móc có thể cong ra ngoài bám vào xương giấy, khi đó thì phễu sàng sẽ bị ngăn lại ở phần trên thành một túi cùng gọi là ngách tận Trong trường hợp này phễu sàng bị ngăn cách với ngách xoang trán, và ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào khe giữa ở phía trong cuản phễu sàng Mỏm móc cũng có thể đi thẳng lên trên cao bám vào trần sàng hoặc quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa

ở hai trường hợp này thì ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào phễu sàng

Hình 1.3 Ba kiểu bám của đầu trên mỏm móc [12]

Loại 1: Đầu trên mỏm móc cong ra phía ngoài Loại 2: Mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng Loại 3: Mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa

1.2.1.4 Bóng sàng

Hình 1.4 Bóng sàng (mũi tên trên) và mỏm móc (mũi tên dưới)

trên phim CCLVT[ 50]

Là một nhóm các xoang sàng trung gian nằm giữa các xoang sàng trước

và sau Thành trước của bóng sàng bám vào mái trán sàng ngay gần động mạch sàng trước, sau đó di vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa Bóng sàng được giới hạn phía trong dưới bởi phễu sàng và r9nh bán nguyệt, ở phía ngoài bởi xương giấy, ở phía sau trên bởi các xoang bên Bóng sàng nằm phía sau và cách mỏm móc bởi r9nh bán nguyệt Kích cỡ và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, điều này có thể ảnh hưởng trực tiếp

đến phễu sàng và r9nh bán nguyệt[15,51]

1.2.1.5 RHnh bán nguyệt

Là một khoảng không gian hai chiều nằm giữa bóng sàng và mỏm móc

Nó được giới hạn ở phía trên bởi bóng sàng, ở dưới là mỏm móc, phía ngoài bởi thành trong ổ mắt, phía trong là khe giữa R9nh bán nguyệt có hình trăng khuyết Từ khe giữa đi qua r9nh bán nguyệt sẽ vào một r9nh hình phễu chạy dọc từ trên xuống gọi là phễu sàng[8,12]

Grunwald còn miêu tả r9nh bán nguyệt thứ 2 và đặt tên là r9nh bán nguyệt trên hay r9nh sau bóng R9nh này nằm giữa bóng sàng và chân bám

cuốn giữa khi có các xoang bên nằm ở phía sau và trên bóng sàng, cũng có hình trăng khuyết R9nh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân bám cuốn giữa, tức là đoạn 1/3 sau của chân cuốn mà

đoạn này ôm lấy bóng sàng

Hai r9nh bán nguyệt đều liên quan mật thiết với bóng sàng[12]

Chính vì vậy,khi bóng sàng lớn quá mức bình thường có thể làm thu hẹp hai r9nh bán nguyệt cản trở đường dẫn lưu của xoang sàng hoặc xoang trán, hàm

1.2.1.6 Phễu sàng

Là một khe nằm trên vách mũi xoang và có ba mặt liên quan

+ Thành trong: là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ Mỏm móc như cánh cửa đậy vào phễu sàng

+ Thành ngoài: là xương giấy và có sự tham gia của mỏm trán của xương hàm Đôi khi cả xương lệ cũng tham gia vào cấu tạo thành ngoài của phễu sàng phần trước ngoài Về phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu sàng chỉ được che phủ bởi niêm mạc và màng xương, nên vùng này được gọi

là vùng Fontanell sau

+ Thành sau: là mặt trước của bóng sàng Ngay phía trước của bóng sàng là đường thông từ phễu sàng vào r9nh bán nguyệt

+ Thành trước: là chân bám của mỏm móc Góc nhọn tạo bởi mỏm móc

và vách mũi xoang là nơi tận cùng ở phía trước của phễu sàng Đây cũng là lý

do làm cho lòng phễu sàng có hình chữ V khi cắt ngang qua

Trên thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng, phễu sàng có hình giống một múi cam mà phần rộng ở phía sau, góc nhọn ở phía trước, r9nh bán nguyệt thông với phễu sàng ở phía trong[12]

* Các thành phần trong phễu sàng:

+ Ngách xoang trán + Lỗ thông xoang sàng trước Hai lỗ này đổ vào phía trên của phễu sàng

+ Lỗ thông xoang hàm: đổ vào sàn của phễu sàng + Có thể có từ 1 đến 3 lỗ thông xoang hàm phụ

Sự liên quan của phễu sàng với ngách xoang trán phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc của mỏm móc

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng [12 ]

Phễu sàng được coi là ng9 tư thông thương của các nhóm xoang phía trước, là nơi mà chất xuất tiết của các xoang trán, sàng trước và xoang hàm đổ vào trước khi dẫn lưu ra ngoài khe giữa Đặc điểm này cùng với sự chật hẹp của phễu sàng đ9 giải thích vai trò của nó trong viêm các xoang phía trước[12], [26], [27]

1.2.1.7 Ngách xoang trán

Hình 1.6 Ngách xoang trán và liên quan [7]

Ngách xoang trán là tên gọi do Killian đặt ra và miêu tả nó ở phần sàng trước Theo mô tả của Killian ngách xoang trán là một khe nằm giữa cuốn sàng thứ nhất và cuốn sàng thứ 2, phần xuống của ngách này tiếp nối với phễu sàng Ngách xoang trán có hình dạng gần giống như một cái phễu úp ngược

mà phần hẹp nhất là lỗ thông xoang trán Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc rất nhiều vào những cấu trúc xung quanh nó[52]

+ Thành trong của ngách xoang trán là mặt ngoài của phần trước cuốn giữa Trong trường hợp mỏm móc cong vào trong và gắn với cuốn giữa thì thành trong của ngách xoang trán là phần trước trên của mỏm móc

+ Thành ngoài là xương giấy Nhưng trong trường hợp mỏm móc cong lại và gắn vào xương giấy, nó sẽ tạo nên sàn và một phần thành ngoài của ngách xoang trán, phần còn lại là do tế bào đê mũi

+ Trần của ngách xoang trán tạo bởi xương trán (phần tạo nên mái sàng), phần này càng ra trước càng dựng đứng lên để dần dần tạo nên thành sau xoang trán

1 Lỗ thông xoang trán

2 Ngách xoang trán

3 Động mạch sàng trước

4 Thành trước bóng sàng

5 Bóng sàng

6 Tế bào đê mũi

+ Thành sau có thể là thành trước của bóng sàng nếu thành này nhô lên cao và gắn vào trần sàng Trong trường hợp này thành trước bóng sàng sẽ ngăn cách ngách xoang trán với các xoang bên (nếu có) Nhưng thông thường thành trước bóng sàng chỉ là một vách ngăn lửng không lên sát trần sàng hoặc chỉ một só nhánh nhỏ đi đến trần sàng Trong trưòng hợp này ngách xoang trán sẽ thông thương rộng r9i về phía sau với các xoang nằm phía trên và sau phễu sàng (được gọi là các xoang bên)

Tuỳ thuộc vào vị trí đầu trên của mỏm móc mà ngách xoang trán có thể

mở trực tiếp vào khe giữa hoặc phễu sàng

Khi bóng sàng quá nở rộng, thành trước bóng sàng (còn gọi là mảnh đáy của bóng sàng) phát triển về phía trước sẽ làm ngách xoang trán bị hẹp lại

1.2.1.8 Phức hợp lỗ – ngách

Hình 1.7 Phức hợp lỗ - ngách [7]

PHLN còn được gọi là phức hợp khe giữa - sàng trước, được giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc Bao gồm chủ yếu ngách xoang trán và phễu sàng, có lỗ đổ vào của xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán Đây là vùng ng9 tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, khi có sự tắc nghẽn tuy nhỏ ở đây nhưng lại tác động lớn phát sinh bệnh tật cho các xoang lớn (xoang hàm, xoang trán) [7]

1.2.2 Giải phẫu vách ngăn (thành trong hốc mũi)

Vách ngăn chia hốc mũi làm 2 hố, đi chính giữa từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau Vách ngăn mũi được cấu tạo bởi phần vách sụn ở phía trước và vách xương ở phía sau, bao bọc bên ngoài bởi da và niêm mạc

+ Vách sụn: Được cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong 3 bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn Sụn tứ giác dầy không đồng nhất, phần truớc 2mm, phần sau 4mm, bờ sau sụn tứ giác có một điểm dầy lên khớp với mảnh đứng xương sàng tạo nên “củ” của vách ngăn, đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân luồng khí qua mũi

Sụn tứ giác có 4 bờ:

Bờ trước trên: Gắn với sống mũi, đóng một vai trò quan trọng đối với hướng và hình dạng sụn sống mũi

Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách xuống đến gai mũi trước

Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách: bờ sụn dày và là trung tâm của

đa số các biến dạng sụn

Bờ sau trên của sụn vách nối với mảnh đứng xương sàng Bờ này

không thẳng mà gập góc

Mọi bất thường về giải phẫu cũng như bệnh lý khác của hốc mũi đều gây rối loạn khác nhau về chức năng từng vùng nhất định Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đ9 chia đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng, cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của vách và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi

- Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình

- Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn

- Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái, đây là vùng chính của hố mũi

ảnh hưởng của dị hình đối với chức năng của mũi phụ thuộc vào vị trí của nó theo các vùng của Cottle [11]:

- Vùng 1: DH ở vùng này chỉ gây trở ngại đối với luồng khí thở ở mức

độ vừa phải, với điều kiện là lỗ mũi bên đối diện được thông suốt

- Vùng 2: DH vùng này nói chung có ảnh hưởng đến chức năng thông khí mũi

- Vùng 3: Những DH mũi ở vùng này thường làm lệch hướng của dòng khí

- Vùng 4: DH vùng này thường gây nên các triệu chứng ngạt mũi, đau

đầu và các biến chứng viêm xoang, viêm họng

- Vùng 5: DH vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu và lan toả, kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa

Hình 1.9 Năm vùng của Cottle [11]

1.2.3 Giải phẫu chức năng hốc mũi

Hốc mũi có 2 nhiệm vụ cơ bản nhưng khác nhau:

+ Đưa không khí qua mũi họng vào đường hô hấp dưới (chức năng thở) + Đưa những phần tử mùi đến cơ quan khứu giác (chức năng ngửi)

Hình 1.10 Thông khí mũi [11 ]

Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mũi, qua phần hốc mũi trung gian rồi chia làm 2 luồng Luồng thứ nhất hướng về phía cửa mũi sau, thuộc tầng dưới của hốc mũi gọi là tầng hô hấp Luồng thứ 2 đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi được gọi là tầng khứu giác Phần lồi của xương cuống giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn ở đối diện xương cuốn giữa phân chia luồng không khí làm 2 tầng như trên

1.3 đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Có 2 con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

+ Con đường 1: Niêm dịch từ xoang hàm, xoang trán và các xoang sàng trước tập trung lại ở phễu sàng và ngay cạnh phễu sàng Từ vùng này niêm dịch sẽ vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới

để đi đến vùng mũi họng Từ đây niêm dịch vượt qua phần trước và dưới của loa vòi

+ Con đường 2: Niêm dịch từ các xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra hội tụ lại ở ngách sàng bướm Sau đó được vận chuyển đến phần sau của họng mũi rồi đến loa vòi

Hình 1.11 Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [12]

Đôi khi có một dòng niêm dịch từ khe trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa rồi đổ về con đường thứ 1 hoặc thứ 2

Vòi Eustache như con đập nước ngăn giữa 2 con đường vận chuyển niêm dịch

* Các dị dạng về mặt giải phẫu ở bất kỳ vị trí nào trên con đường vận chuyển niêm dịch của hốc mũi xoang đều gây ra các hiện tượng tắc nghẽn, ứ

đọng niêm dịch và dẫn đến viêm xoang

DH ở vùng 4 theo phân vùng của Cottle sẽ ảnh hưởng đến con đường thứ nhất, có thể gây dẫn đến viêm các xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán

DH ở vùng 5 sẽ ảnh hưởng đến con đường thứ 2 hoặc đến cả hai, có thể gây ảnh hưởng tới các xoang bướm, xoang sàng sau hoặc ảnh hưởngtới cả hệ thống xoang phía trước

1.4 Hình ảnh DH hốc mũi qua nội soi

Qua nội soi ta có thể quan sát toàn bộ hốc mũi từ trước ra sau, từ dưới lên trên Trong nội soi chẩn đoán DH hốc mũi, ta đặc biệt chú ý tới các mốc giải phẫu vùng khe giữa và vách ngăn mũi

Qua nội soi ta có thể thấy các hình ảnh DH sau:

1.4.1 DH cuốn giữa

A: Xoang hơi cuốn giữa [7] B: Cuốn giữa đảo chiều [45]

Hình 1.12 DH cuốn giữa

+ Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa): Trên nội soi thấy hình ảnh cuốn giữa phình to bất thường, hình ảnh “bụng cá vàng” Có thể dùng bơm kim tiêm chọc qua cuốn giữa dễ dàng và hút ra có khí

+ Cuốn giữa đảo chiều: trên hình ảnh nội soi thấy mặt lồi của cuốn giữa quay về phía khe giữa chèn ép vào PHLN

+Cuốn giữa tách đôi: hình ảnh cuốn giữa bị chẻ đôi theo chiều trước sau tạo cuốn giữa kép

1.4.2 DH tế bào đê mũi quá phát

TB đê mũi nằm ngay phía trước chân bám cuốn giữa

Qua nội soi thấy vách mũi xoang ở vị trí tế bào đê mũi lồi lên về phía vách ngăn và hình ảnh cuốn giữa bám vào thành trong của tế bào đê mũi và bị treo thẳng đứng trong hốc mũi

Hình 1.13 Tế bào đê mũi quá phát [28]

1.4.3 DH mỏm móc

+ Mỏm móc đảo chiều cong ngược ra trước: trên nội soi thường gặp

hình ảnh “hai cuốn giữa” Khi mỏm móc đảo chiều quá phát có thể che lấp

cuốn giữa ở phía sau, dễ gây nhầm mỏm móc đảo chiều là cuốn giữa, nhưng

khi dùng bay lách vào phía ngoài thì không vào được khe giữa

Mỏm móc cong ra trước [2] Xoang hơi mỏm móc[7]

Hình 1.13 DH mỏm móc

+ Xoang hơi trong mỏm móc: thấy hình ảnh mỏm móc phình to bất

thường, có thể dùng bơm kim tiêm chọc hút thấy có khí

+ Mỏm móc cong ra ngoài: Trên nội soi thấy hình ảnh mỏm móc cong

ra ngoài gây chèn ép một phần hay toàn bộ phễu sàng phễu sàng

1.4.4 DH bóng sàng quá phát

Trên nội soi thấy hình ảnh bóng sàng to quá phát bất thường, đôi khi

thấy hình ảnh bóng sàng lấp đầy khe giữa

+ Mào, gai vách ngăn: Thấy hình ảnh ở phần sụn hoặc xương vách ngăn nhô cao lên, nếu tù bẹt đầu và chạy dài thì gọi là mào, nếu nhỏ, nhọn đầu gọi

1.5 Hình ảnh DH mũi – xoang trên phim CCLVT

Trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang nói chung, phát hiện và đánh giá các dị hình hốc mũi – xoang nói riêng, CCLVT có một vai trò rất quan trọng

Nó cho phép đánh giá những tổn thương nằm sâu mà nội soi không quan sát

được như: bệnh lý các xoang, dị hình tế bào Haller, hay khi hốc mũi hoặc khe giữa bị thu hẹp do các nguyên nhân khác nhau, gây khó khăn trong thăm khám nội soi trên phim CCLVT cúp Coronal cho ta đầy đủ về hình ảnh các dị hình

1.5.1 DH cuốn giữa

+ Xoang hơi cuốn giữa: trên phim CCLVT thấy có tế bào khí ở một phần hay toàn bộ cuốn giữa Tế bào khí này có thể bình thường hoặc viêm nhiễm ứ đọng dịch tiết bên trong

Hình 1.16 Xoang hơi cuốn giữa 2 bên [50]

+ Cuốn giữa đảo chiều cong: Thấy hình ảnh cuốn giữa đảo chiều cong lồi về phía ngoài gây hẹp PHLN

1.5.2 DH tế bào đê mũi quá phát

Trên phim CCLVT thấy hình ảnh tế bào đê mũi khá lớn kèm theo hình ảnh tắc nghẽn ngách xoang trán và có thể có hình ảnh viêm xoang trán cùng bên

Hình 1.17 Tế bào đê mũi quá phá hai bên

DH nµy chØ ®−îc ph¸t hiÖn trªn phim CCLVT

Trªn phim CCLVT thÊy xuÊt hiÖn tÕ bµo Haller, lµ mét tÕ bµo khÝ, ë bê trong d−íi æ m¾t, ngay vïng lç th«ng xoang hµm, kÌm theo h×nh ¶nh hÑp lç th«ng xoang hµm vµ phÔu sµng

H×nh 1.20 TÕ bµo Haller 2 bªn [50 ]

1.5.6 DH vách ngăn

Hình ảnh CCLVT cho biết rõ hơn bản chất DH vách ngăn, nó cho ta xác

định được bản chất của DH là xương hay sụn hoặc cả hai mà quan sát nội soi không đánh giá được do bị che lấp bởi niêm mạc

+ Lệch, vẹo vách ngăn: Trên phim CCLVT thấy hình ảnh vách ngăn bị lệch về một bên hoặc cong vẹo như hình chữ S

Hình 1.21 Vẹo vách ngăn phải chạm vào cuốn giữa [50]

+ Dầy vách ngăn: Hình ảnh vách ngăn bị dầy, chủ yếu ở vùng chân vách ngăn hoặc trên cao vùng mảnh đứng xương sàng

+ Mào, gai vách ngăn: Hình ảnh vách ngăn bị nhô ra nhọn về một bên hốc mũi

Ngoài ra các mào, gai vách ngăn có thể là các nguyên nhân kích thích gây viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch,

- Cuốn giữa đảo chiều: gây chèn ép PHLN, gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch và thông khí của các xoang phía trước

- Cuốn giữa tách đôi: thường hay gây chèn ép PHLN

+ DH cuốn dưới và DH cuốn trên: thường rất hiếm gặp

1.6.2.2 DH khe mũi

- Thường gặp các loại DH sau:

+DH tế bào đê mũi : thường gặp tế bào đê mũi quá phát chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán

+ DH mỏm móc:

- Mỏm móc đảo chiều cong: niêm mạc mỏm móc sẽ tiếp xúc với cuốn giữa gây ảnh hưởng đến sự thông khí của các xoang hoặc sẽ gây chèn ép phễu sàng

- Xoang hơi trong mỏm móc: gây chèn ép làm ảnh hưởng rất lớn đến sự thông khí của vùng phức hợp lỗ – ngách

+ DH bóng sàng: thường gặp là DH bóng sàng quá phát làm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng

+ DH tế bào Haller: DH này sẽ làm hẹp lỗ thông xoang hàm và phễu sàng

1.6.3 DH phối hợp

- Sự kết hợp giữa hai hay nhiều hình thái dị hình

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm 72 bệnh nhân được chẩn đoán có dị hình hốc mũi và được điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2008 Tất cả các bệnh nhân đều là tiến cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên, không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp

- Bệnh nhân có dị hình hốc mũi được phát hiện trên phim CCLVT hoặc nội soi

- Bệnh án được khai thác đầy đủ, khám nội soi, CCLVT đúng tiêu chuẩn (có bệnh án mẫu kèm theo)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh án không đầy đủ các tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp tiến cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

Hình 2.1 ống nội soi Hopkin 4mm

0o

30o

70o

- Bộ nội soi Karl-storz của Đức

- ống nội soi cứng có đường kính 4mm, 2.7mm với các góc nhìn 00,

300, và 700

- Video camera gắn liền với ống nội soi

- Máy chụp ảnh chuyên dụng có hệ thống nối với ống nội soi hoặc máy chụp ảnh thông thường chụp hình ảnh trên màn hình Video

- Các phim CCLVT cúp Coronal của bệnh nhân

2.2.2 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Tiếp nhận bệnh nhân, lập hồ sơ bệnh án

Việc nghiên cứu được thực hiện theo hồ sơ bệnh án mẫu (phần phụ lục) gồm: hỏi bệnh, khám bệnh toàn thân và tại chỗ, cho làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, chỉ định chụp phim CCLVT cúp Coronal mũi xoang

Đọc phim CCLVT, phát hiện các dị hình hốc mũi và các tổn thương khác

Tính chất + Mất ngửi: Thời gian

Mức độ

+ Hắt hơi: Thời gian

Tính chất

- Các chẩn đoán và điều trị trước đây

* Khám thực thể:

- Soi mũi trước: Đánh giá tình trạng các cuống mũi, ngách mũi chủ yếu

là cuốn giữa, ngách giữa và vách ngăn Tiến hành soi trước và sau khi đặt thuốc co mạch Đánh giá dộ co hồi của cuốn, tình trạng khe giữa và cuốn giữa, phát hiện các dị hình

- Soi mũi sau: Phát hiện dịch mủ ứ đọng, tình trạng các đuôi cuốn, các bệnh lý khác như VA quá phát, polyp cửa mũi sau,…

2.2.2.3 Nội soi mũi xoang

Phương pháp vô cảm: Đặt một đoạn bấc ngắn tẩm xylocain 6% + Naphazolin 0,5% trong 10phút Soi mũi bằng ống nội soi ánh sáng lạnh 00,

300, 700

Kỹ thuật nội soi: gồm 2 thì

Thì 1: Quan sát theo trục hoành: Đi dọc sàng mũi, quan sát toàn bộ chiều dài và bờ tự do cuốn mũi Sau dó đưa ống soi ra phía sau trên để đánh giá vòm, hố Rosenmuller và vách ngăn vùng thấp

Thì 2 Quan sát theo trục tung: Đánh giá tình trạng cuốn giữa khi nghi ngờ có xoang hơi thì chọc hút xem có khí hay không?

Đánh giá khe giữa: thông thoáng hay chật hẹp, có dịch mủ hay không?

Đánh giá TB đê mũi: Bình thường hay quá phát? (có hình ảnh ụ nhô ở trước chân bám cuốn giữa?)

Đánh giá tình trạng mỏm móc?

Đánh giá tình trạng bóng sàng?

Đánh giá các khe r9nh: R9nh bán nguyệt, phễu sàng, ngách xoang trán, các lỗ thông xoang hàm và xoang hàm phụ (nếu có)

Đánh giá tình trạng vách ngăn?

Chụp ảnh qua nội soi để làm tư liệu

Mục đích : Nội soi mũi chẩn đoán nhằm phát hiện các dị hình khe giữa và dị

hình vách ngăn mà soi mũi thường khó phát hiện So sánh với các hình ảnh trên phim CCLVT về dị hình hốc mũi (nếu có), ghi nhận các tình trạng bệnh

lý khác : Niêm mạc quá phát hoặc thoái hoá polyp, ứ đọng dịch, sùi vòm, VA quá phát,

* Tiêu chuẩn phim chụp đúng [12]:

+ Các cúp cắt trong tư thế Coronal cách nhau 3mm

+ Các cúp cắt đặt vuông góc với đường ống tai - ổ mắt

+ Chiều dầy mỗi nhát cắt là 4mm

+ Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm

+ Để phóng to hình ảnh mũi xoang của tầng giữa mặt ta có thể bỏ bớt phần sọ n9o và phần hàm dưới

2.2.2.5 Xö lý sè liÖu: Theo yªu cÇu nghiªn cøu b»ng ph−¬ng ph¸p thèng kª

- §èi chiÕu h×nh ¶nh dÞ h×nh v¸ch ng¨n trªn 5 vïng cña Cottle

- §èi chiÕu h×nh ¶nh dÞ h×nh v¸ch mòi xoang trªn ®−êng vËn chuyÓn niªm dÞch

- §èi chiÕu h×nh ¶nh dÞ h×nh khe gi÷a víi viªm c¸c nhãm xoang tr−íc (xoang hµm, xoang sµng tr−íc, xoang tr¸n)

- §èi chiÕu h×nh ¶nh dÞ h×nh hèc mòi qua néi soi vµ CCLVT

- NhËp vµ xö lý sè liÖu trªn phÇn mÒm Stata 10

Chương 3 kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung

18 đến 45 cú tỉ lệ cao nhất (54,2%) Nhóm tuổi từ 45- 60 gặp tỉ lệ 27,8%.Trên

60 tuổi, chỉ găp 4/72 trường hợp, chiếm tỉ lệ 5,5%

Biểu ñồ 3.2: Phân bố theo giới

Nhận xét:

B¶ng 3.2 &Biểu ñồ 3.2 cho thấy ë nh÷ng bÖnh nh©n cã DH hèc mòi, tØ

lÖ nữ giíi cao h¬n ë nam giíi (51,4% so với 48,6%) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0.84>0.05

3.2 C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng

Bảng 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng n %

B¶ng 3.5 TÝnh chÊt ch¶y mòi

B¶ng 3.5 cho thấy cã 58/69 tr−êng h¬p ch¶y mòi dÞch mñ nhÇy, chiÕm

tØ lÖ 84,1% ChØ cã 11/69 tr−êng hîp ch¶y mòi dÞch trong, cã tØ lÖ lµ 15,9%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0.000<0.05

®au nhøc c¶ 3 vïng Ýt gÆp víi tØ lÖ 15% Sự khác biệt về vị trí ñau này có ý nghĩa thống kê với p=0.000<0.05

B¶ng 3.7 TÝnh chÊt ®au ®Çu

B¶ng 3.8 cho thấy trong 26 bệnh nhân triệu chứng ngửi kém thì mức

ñộ ngửi kém chủ yếu là giảm ngửi (76,9%) TØ lÖ mÊt ngöi lµ 23,1%

Biểu đồ 3.4 Phân bố dị hình chung ở hốc mũi

Nhận xột:

Như vậy cỏc bệnh nhõn cú di hỡnh hốc mũi trong nghiờn cứu này gặp

dị hỡnh có ở cả 2 bên hốc mũi trên một bệnh nhân nhiều hơn trường hợp dị hình ở một bên (70,8% so với 29,2%) Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kê