Bảng 3.23. Đối chiếu DH vách mũi xoang với đ−ờng vận chuyển niêm dịch Đ−ờng VCND Cuốn giữa Mỏm móc Bóng sàng TB đê mũi TB Haller n % Hệ thống xoang tr−ớc 41 39 24 5 8 117 96,7 Hệ thống xoang sau 4 0 0 0 0 4 3,3 Nhận xột:
Trong tổng số 72 bệnh nhân, qua thống kê có 121 DH các loại ở vách mũi xoang. Qua bảng 3.23. cho ta thấy các DH vách mũi xoang th−ờng gặp có ảnh h−ởng rất lớn tới đ−ờng vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang tr−ớc (con đ−ờng thứ 1) với tỷ lệ 96,7%, chỉ gặp 4 tr−ờng hợp có ảnh h−ởng tới đ−ờng vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang sau (con đ−ờng thứ 2) chiếm 3,3%. Kết quả có ý nghĩa thống kê với p=0.000< 0.05.
Bản đồ 3.3. Bản đồ DH vách mũi xoang trên đ−ờng vận chuyển niêm dịch
3,3%
3.6. Đối chiếu DHKG với viêm các xoang tr−ớc
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến sự liên quan của DHKG
với các xoang tr−ớc, có lỗ thông xoang đổ vào phễu sàng, chịu sự tác động rất lớn của các dị hình vùng khe giữạ Và chúng tôi cũng chỉ xem xét các xoang liên quan cùng bên với sự xuất hiện của các dị hình.
Bảng 3.24: DH cuốn giữa với viờm xoang
DH cuốn giữa
(n=28) Xoang hàm Xoang sàng trước Xoang trỏn
ðơn thuần 15 13 8
Phối hợp 11 11 7
N 26 24 15
Nhận xột:
Qua bảng 3.24 ta thấy, các dị hỡnh cuốn giữa có liờn quan ủến tình trạng viờm xoang hàm khá cao với tỉ lệ 26/28 (92,9%). Trong đó, DH cuốn giữa đơn thuần gặp 15/16 tr−ờng hợp có viêm xoang hàm. Tương tự DH cuốn giữa liờn quan với viờm xoang sàng trước và xoang trỏn cũng gặp khá cao (24/28 và 15/28). Có 13/16 và 8/16 DH đơn thuần có viêm xoang sàng tr−ớc và xoang trán.
Sự khỏc biệt giữa DH cuốn giữa liờn quan với viờm xoang hàm và xoang sàng trước là cú ý nghĩa thống kờ giữa tỉ lệ với p lần lượt là 0.000 và 0.001 ủều nhỏ hơn 0.05. Riờng với xoang trỏn thỡ khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p=0.75>0.05.
Bảng 3.25: DH mỏm múc với viờm xoang DH mỏm múc (n=24) Xoang hàm Xoang sàng trước Xoang trỏn ðơn thuần 12 10 3 Phối hợp 9 8 5 N 21 18 8 Nhận xột:
Bảng 3.25 cho thấy dị hỡnh mỏm múc chủ yếu liờn quan ủến viờm xoang hàm và xoang sàng trước với các tỉ lệ t−ơng ứng là 21/24 (87,5%) và 18/24 (75%). Dị hình mỏm móc đơn thuần có 12/14 tr−ờng hợp liên quan tới bệnh lý viêm xoang hàm, và có 10/14 liên quan tới viêm xoang sàng tr−ớc. Sự khỏc biệt giữa DH mỏm múc liờn quan với viờm xoang hàm và xoang sàng trước là cú ý nghĩa thống kờ với p lần lượt là 0.002và 0.04 ủều nhỏ hơn 0.05. Với xoang trán, dị hình mỏm móc ít có liên quan chỉ có 8/24 tr−ờng hợp liên quan với viêm xoang trán Sự khỏc biệt không cú ý nghĩa thống kờ với p=0.18>0.05
Bảng 3.26: DH búng sàng với viờm xoang
DH búng sàng (n=13) Xoang hàm Xoang sàng trước Xoang trỏn ðơn thuần 5 4 2 Phối hợp 8 7 5 N 13 11 7 Nhận xột:
Bảng 3.26 cho thấy dị hỡnh búng sàng liờn quan ủến tình trạng viờm xoang hàm gặp ở 13/13 tr−ờng hợp, với viêm xoang sàng trước là 11/13. Tỉ lệ
bóng sàng quá phát có viêm xoang trỏn gặp ít hơn (7/13 tr−ờng hợp). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa tỉ lệ DH búng sàng liờn quan ủến viờm xoang hàm và xoang sàng trước với p lần lượt là 0.002 và 0.03 nhỏ hơn 0.05. Khụng cú sự khỏc biết với xoang trỏn p=0.82>0.05.
Bảng 3.27: DH TB ủờ mũi với viờm xoang
DH TB ủờ mũi (n=3) Xoang hàm Xoang sàng trước Xoang trỏn ðơn thuần 0 0 2 Phối hợp 1 1 1 N 1 1 3 Nhận xột:
Bảng 3.27 cho thấy dị hỡnh tế bào ủờ mũi cũng có thể liên quan đến viờm xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trỏn. Tuy nhiên, do số liệu thống kê ch−a nhiều (3 tr−ờng hợp),nên chúng tôi ch−a thể đ−a ra kết luận sự liên quan cú ý nghĩa thống kờ hay không. (p đều>0.05). Nh−ng qua bảng 3.24, ta dễ dàng nhận thấy cả 3 tr−ờng hợp TB đê mũi quá phát đều có viêm xoang trán,còn với xoang hàm và xoang sàng tr−ớc thì thấy chỉ có một tr−ờng hợp liên quan khi phối hợp. Qua đó có thể nhận thấy sự liên quan chặt chẽ giữa TB đê mũi với ngách xoang trán, ít ảnh h−ởng tới xoang hàm và xoang sàng tr−ớc.
Bảng 3.28: DH TB Haller với viờm xoang
DH TB Haller (n=6) Xoang hàm Xoang sàng trước Xoang trỏn ðơn thuần 3 3 0 Phối hợp 3 3 2 N 6 6 2
Nhận xột: Bảng 3.28 cho thấy dị hỡnh tế bào Haller chủ yếu gõy viờm xoang hàm và xoang sàng trước, gặp ở cả 6/6 tr−ờng hợp (100%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p đều bằng 0.03< 0.05. Liên quan với viờm xoang trỏn gặp 2/6 tr−ờng hợp. song sự khác biệt này không cú ý nghĩa thống kờ với p=0.43>0.05.
3.6. Đối chiếu DH phát hiện qua nội soi và CCLVT.
Bảng 3.29: Hỡnh ảnh DH qua nội soi và CCLVT
Nội soi CCLVT Vị trớ DH Hỡnh thỏi DH n % n % Xoang hơi 32 22,2 37 25,7 Cuốn giữa ðảo chiều 7 4,9 8 5,5 Xoang hơi 0 0 1 0,7 Mỏm múc ðảo chiều cong ra trước 38 26,4 36 25,0 Búng sàng Quỏ phỏt 20 13,9 24 16,7 TB ủờ mũi Quỏ phỏt 3 2,1 5 3,5 TB Haller 0 0 8 5,5 Lệch, vẹo 10 6,9 10 6,9 Mào 8 5,5 8 5,5 Vỏch ngăn Gai 5 3,5 5 3,5 Nhận xột:
Bảng 3.29 cho thấy đối với các hình thái DH vách ngăn, nội soi và CCLVT có sự phù hợp kết quả chẩn đoán 100%.
Với DH cuốn giữa, nội soi chẩn đoán phát hiện đ−ợc 32 tr−ờng hợp xoang hơi cuốn giữa, 7 tr−ờng hợp cuốn giữa đảo chiều, còn trên CCLVT phát hiện đ−ợc 37 xoang hơi cuốn giữa và 8 cuốn giữa đảo chiềụ
Nội soi phát hiện đ−ợc 38 tr−ờng hợp mỏm móc cong ra tr−ớc, nh−ng trên CCLVT chỉ phát hiện ra 36 tr−ờng hợp. Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 tr−ờng hợp có xoang hơi trong mỏm móc đ−ợc thấy trên phim CCLVT mà không phát hiện đ−ợc trên hình ảnh nội soị
Qua nội soi thấy đ−ợc 20 DH bóng sàng quá phát, trên phim CCLVT phát hiện đ−ợc 24 tr−ờng hợp. Đối với DH TB đê mũi quá phát, CCLVT khẳng định đúng cả 3 tr−ờng hợp đ−ợc phát hiện trên nội soi và phát hiện đ−ợc thêm 2 tr−ờng hợp nữạ
Riêng đối với DH TB Haller là một dị hình nằm ở sâu không thể thấy qua nội soi mà chỉ có thể thấy đ−ợc trên phim CCLVT.
Tất cả các DH đ−ợc phát hiện qua nội soi và CCLVT đều đ−ợc khẳng định chẩn đoán trong quá trình điều trị phẫu thuật nội soi
Ch−ơng 4 bàn luận
Những bất th−ờng giải phẫu ở hốc mũi nói chung khá th−ờng gặp, nó đ−ợc coi là những nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây ra các triệu chứng và bệnh lý mũi xoang.
Qua nghiên cứu 72 bệnh nhân có dị hình hốc mũi đ−ợc khám và điều trị tại bệnh viện TMH TW từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2008, cho thấy:
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tỉ lệ dị hình hốc mũi nói chung
Trong số 72 bệnh nhân có dị hình hốc mũi thấy có 51/72 tr−ờng hợp có dị hình ở cả hai bên hốc mũi chiếm 70,8%. Dị hình ở một bên có 21/72 tr−ờng hợp chiếm 29,2%.
Dị hình khe giữa đơn thuần là 68,1%. Dị hình vách ngăn đơn thuần là 15,3%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết dị hình khe giữa đơn thuần (55%)[18], Bolger (64,9%) [21]. Nh−ng theo Nguyễn Thị Thanh Bình thì dị hình khe giữa chỉ chiếm 37,8%[2], Lusk, Mc Alister là 35% [40].
4.1.2. Tuổi và giới
Do không hạn chế tuổi nên trong số liệu thống kê của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11, cao tuổi nhất là 71. Tuy nhiên bệnh nhân d−ới 18 tuổi chúng tôi chỉ gặp 9/72 tr−ờng hợp (12,5%)
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết[18] và Nguyễn Thị Thanh Bình[2]. Nh−ng theo các tác giả April, Zinreich thì không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi trẻ em và ng−ời lớn [19]
Tỉ lệ Nam/Nữ ở nghiên cứu này là 48,6%/51,4%, sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05), kết quả này phù hợp với các nghiên cứu đ9 công bố không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ giữa nam và nữ.
4.1.3. Các triệu trứng cơ năng
4.1.3.1. Ngạt mũi
Ngạt mũi là dấu hiệu chủ quan nh−ng có thể xác định và đánh giá đ−ợc qua thăm khám. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngạt mũi là triệu chứng cơ năng th−ờng gặp chiếm 95,8%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết (92%)[18], Nguyễn Kim Tôn (98,3%)[17].
Bệnh nhân có biểu hiện ngạt mũi từng đợt và ngạt mũi liên tục với các tỉ lệ t−ơng ứng là 46,4% và 53,6%. Th−ờng ở giai đoạn đầu bệnh nhân có biểu hiện ngạt mũi từng đợt, bệnh diễn biến dẫn đến ngạt mũi liên tục ở giai đoạn muộn.
Ngạt mũi th−ờng do hiện t−ợng ứ đọng các chất tiết, phù nề và thoái hoá niêm mạc. Dị hình còn có thể làm hẹp hốc mũi, cản trở sự l−u thông không khí qua mũi, nhiều khi dị hình vách ngăn còn là gai kích thích gây hiện t−ợng c−ơng tụ các cuốn mũi làm hốc mũi càng hẹp hơn.
4.1.3.2. Chảy mũi
Chảy mũi cũng là một triệu chứng cơ năng th−ờng gặp nhất với tỉ lệ chiếm 95,8%, th−ờng đi kèm với triệu chứng ngạt mũị Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Kim Tôn (91,7%)[17]. Nh−ng theo Nguyễn Thị Tuyết gặp triệu chứng chảy mũi là 100%[18], nh−ng ở một số nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài thì gặp tỉ lệ chảy mũi thấp hơn nh− Thomassin & Konchia là có 61%; Moreau là 56%.
Tính chất chảy mũi mủ nhày gặp với tỉ lệ 84,1%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hải (77%)[5]. Dịch mũi trong chúng tôi gặp tỉ lệ là 15,9%.
Chảy mũi là do phản ứng viêm tăng tiết của niêm mạc, đồng thời dị hình làm cản trở, bít tắc con đ−ờng vận chuyển niêm dịch gây ứ trệ tăng tiết nhày và tạo điều kiện môi tr−ờng bội nhiễm vi khuẩn.
Theo những công trình nghiên cứu của Messerklinger (1982) chỉ cần hai lớp niêm mạc của PHLN hay lỗ thông xoang phù nề áp sát chạm vào nhau là đ9 có thể xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh thải lông nhày gây nên rối loạn dẫn l−ụ
4.1.3.3. Đau đầu
Đau đầu là một dấu hiệu chủ quan chủ yếu dựa vào lời khai của ng−ời bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi đau đầu cũng là một triệu chứng cơ năng hay gặp với tỉ lệ 83,3%, cao hơn các nghiên cứu của Senior (65%)[32], Nguyễn Thị Tuyết (62%)[18], nh−ng thấp hơn nghiên cứu của Phạm Kiên Hữu (100%)[6]. Những tỉ lệ này theo chúng tôi chỉ có tính chất tham khảọ
Chúng tôi gặp đau đầu vùng trán – thái d−ơng nhiều nhất với tỉ lệ là 85%, tiếp đến là gặp ở vùng má với tỉ lệ là 51,7%, chúng tôi gặp đau nhức vùng đỉnh – chẩm là 41,7%. Bệnh nhân đau nhức cả 3 vùng chúng tôi gặp 9 tr−ờng hợp (15%).
Về tính chất đau đầu âm ỉ gặp ở 73,3%, trội từng cơn là 26,7%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết (81,3% và 18,7%)[18]
Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong[12], nguyên nhân đau đầu có thể do hậu quả của những hiện t−ợng sau: Do 2mặt niêm mạc đối diện đè vào nhau kéo dài; Do xoang thông khí kém hoặc không thông khí tạo áp lực âm trong xoang; Do sự chèn ép của các khối polyp lớn; Do tổn th−ơng tế bào lông; và các yếu tố trên kết hợp với nhaụ
4.1.3.4. Ngửi kém
Mất ngửi là dấu hiệu rất khó đánh giá, phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của ng−ời bệnh. Việc phân biệt giữa mất ngửi hay giảm ngửi chỉ mang tính t−ơng đốị Chúng tôi gặp bệnh nhân có dấu hiệu ngửi kém là
36,1%, phù hợp với các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Kim Tôn (40%)[17], Võ Thanh Quang (31%)[15].
4.1.3.5. Hắt hơi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng hắt hơi gặp ở 18/72 tr−ờng hợp, chiếm 25%. Triệu chứng hắt hơi th−ờng kèm theo có các triệu chứng ngứa mũi và chảy mũi trong. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thị Tuyết (15,6%)[18], nh−ng thấp hơn của Nguyễn Kim Tôn (81,7%)[17].
4.2. Đặc điểm các dị hình hốc mũi
4.2.1. Tỉ lệ chung các dị hình hốc mũi
Chúng tôi gặp nhiều nhất là dị hình cuốn giữa với tỉ lệ là 38,8%. Dị hình mỏm móc chiếm 33,3%. Dị hình bóng sàng gặp với tỉ lệ là 18,1%. Dị hình tế bào Haller và dị hình tế bào đê mũi gặp ít hơn với các tỉ lệ t−ơng ứng là 8,4% và 4,2%. Dị hình vách ngăn gặp với tỉ lệ là 31,9%.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình thì dị hình mỏm móc gặp nhiều nhất với tỉ lệ là 21,1%, dị hình cuốn giữa là 16,7%, dị hình bóng sàng là 6,7%, dị hình tế bào Haller là 3,3%, còn dị hình tế bào đê mũi là 10%. Sự phân bố DH vách mũi xoang theo 3 tầng hốc mũi trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp chủ yếu ở tầng giữa (t−ơng ứng vùng cuốn và khe giữa) với tỷ lệ 100%. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ở tầng trên và tầng d−ớị
Dị hình vách ngăn trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ là 31,9%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết (35%)[18].
4.2.2. Đặc điểm từng loại dị hình
4.2.2.1. Dị hình cuốn giữa
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp dị hình cuốn giữa là 38,8%. Dị hình cuốn giữa có ở một bên hốc mũi là 11/28, ở hai bên là 17/28 tr−ờng hợp.. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
Chúng tôi chỉ gặp hai loại dị hình cuốn giữa là xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều, trong đó dị hình xoang hơi cuốn giữa có tỉ lệ là 82,2%, cuốn giữa đảo chiều là 17,8%, sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê (p<0.05). Kết quả trên phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết (88% và 9%), cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (53,4% và 13,3%)[2]. Cũng theo các tác giả April, Bolger, Zireich [19] thì xoang hơi cuốn giữa th−ờng gặp còn cuốn giữa đảo chiều ít gặp hơn.
Dị hình xoang hơi cuốn giữa ở bên trái là 21 tr−ờng hợp, bên phải là 16 tr−ờng hợp, còn cuốn giữa đảo chiều chúng tôi gặp ở bên trái và bên phải đều là 4 tr−ờng hợp. Các kết quả này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)
Xoang hơi trong cuốn giữa là một tế bào sàng lạc chỗ.Niêm dịch của nó th−ờng đ−ợc dẫn l−u vào r9nh bán nguyệt trên, nó cũng có thể bị viêm nh− những tế bào sàng khác. Cuốn giữa có xoang hơi quá phát có thể sẽ gây chèn ép vào r9nh bán nguyệt và PHLN làm cản trở sự thông khí và sự dẫn l−u niêm dịch dẫn đến viêm xoang. Theo Joe [30] ở những bệnh nhân có xoang hơi cuốn giữa hay kèm theo những dấu hiệu viêm xoang, nhất là khi có thêm các hình thái giải phẫu khác làm hẹp đ−ờng dẫn l−u của PHLN nh− bóng sàng quá phát,....
Cuốn giữa đảo chiều cũng có thể dễ dàng gây chèn ép phễu sàng gây nên các triệu chứng và bệnh lý viêm xoang.
4.2.2.2. Dị hình mỏm móc
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp dị hình mỏm móc là 33,3%, trong đó chủ yếu là dị hình mỏm móc cong ra tr−ớc (97,4%), chỉ gặp một tr−ờng hợp dị hình mỏm móc khác là xoang hơi mỏm móc (2,6%), kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết (92,8% mỏm móc cong ra tr−ớc).. Theo các tác giả Zinreich và Bolger tỉ lệ gặp xoang hơi mỏm móc là 0,4% và
3%[21]. Dị hình mỏm móc chúng tôi gặp ở cả hai bên là 15/24 tr−ờng hợp (62,5%), một bên là 9/24 (37,5%). Theo Nguyễn Thị Thanh Bình thì tỉ lệ trên là 78,9% và 21,1%.
Dị hình mỏm móc cong ra tr−ớc tạo hình ảnh “Hai cuốn giữa” sẽ áp sát tì đè vào cuốn giữa, sự tì đè kéo dài sẽ gây hiện t−ợng phù nề niêm mạc và rối loạn lông chuyển. Ngoài ra, nó còn ảnh h−ởng rất lớn đến sự thông khí của các xoang vì che lấp đ−ờng vào khe giữa và chèn ép r9nh bán nguyệt. Dị hình xoang hơi mỏm móc cũng gây hiện t−ợng chèn ép trực tiếp r9nh bán nguyệt và phễu sàng. Tuy nhiên, dị hình này theo nghiên cứu của chúng tôi rất ít gặp.