NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG của VIÊM XOANG TRÁN đối CHIẾU kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI với CHỤP cắt lớp VI TÍNH

Ngách giữa phát triển ra ngoài lên trên sinh ra các tế bào sàng vào tháng thứ 5, thứ 6 cuả bào thai rồi phát triển vào xương hàm tạo nên xoang hàm , vào trong xương bướm tạo nên xoang bư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xoang là bệnh lý khá phổ biến trong nhóm viêm xoang trước.Trước đây bệnh lý xoang trán khó phát hiện được do thiếu các phương tiện chẩn đoán như nội soi và chụp cắt lớp vi tính…Cách thức phẫu thuật và điều trị gặp nhiều khó khăn

Ngày nay, với sự tiến bộ về khoa học công nghệ, những thành công trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, sinh lý niêm mạc mũi xoang, có ánh sáng của nội soi, sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã giúp ta có nhiều cách chẩn đoán đúng và điều trị sớm có kết quả

Xoang trán bản chất là một tế bào sàng phát triển lên Đường dẫn từ xoangtrán đi qua đường dẫn hệ thống sàng nên xoang trán chịu ảnh hưởng của vùng sàng, khe giữa và phức hợp lỗ ngách (PHLN) nên bệnh lý xoang trán không tách rời hệ thống xoang trước

Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của viêm xoang trán rất nghèo nàn mà không có triệu chứng riêng biệt Do vậy việc phát hiện chẩn đoán đúng nguyên nhân của loại viêm xoang này còn kém hiệu quả, nhất là tỷ lệ viêm xoang trán táiphát còn khá cao

Kỹ thuật nội soi mũi xoang giúp ta đánh giá được tổn thương sâu trong hốc mũi, khe giữa, khe sàng bướm mũi sau, đánh giá con đường vân chuyển niêm dịch ra cửa mũi sau Tuy nhiên nội soi không thể đánh giá tổn thương sâu trong xoang trán, phức hợp lỗ ngách, nhất là đường dẫn lưu hẹp và quá dài của xoang trán xuyên qua hệ thống xoang sàng trước xuống PHLN khe giữa

Để giúp cho chẩn đoán đúng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp là rất cần thiết Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục đích sau:1) Nghiên cứu các hình thái lâm sàng của viêm xoang trán đơn thuần và phối hợp qua thăm khám nội soi và chụp cắt lớp vi tính

2) Đối chiếu kết quả của chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật để rút ra kinhnghiệm trong chỉ định điều trị và theo dõi kết quả phẫu thuật.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Một vài nét về lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Viêm xoang là một bệnh thường gặp ở các nước trên thế giới Đặc biệt là viêm xoang trán đã được các bác sỹ chuyên ngành tai mũi họng quan tâm từ lâu Một

số tác giả đã nghiên cứu, mô tả và tìm ra những phương pháp điều trị từ cuối thế

kỷ XVIII như Runge (1750), Alexander Ogston (1884), Kult (1895) Năm 1903 Kilian và cộng sự đã nghiên cứu và điều trị viêm xoang trán bằng phẫu thuật mổ tiệt căn, đặt dẫn lưu khắc phục sẹo hẹp sau mổ xoang trán

Năm 1951, J Hopkins đã nội soi mũi xoang bằng ống có ánh sáng lạnh Walter Messer Klinger ở Áo và Wigand ở Đức hoàn thiện về kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang

Mãi đến năm 1976, Messer Klinger, Wigand mới đề xuất và hoàn thành đầy đủ phẫu thuật nội soi mũi xoang và yêu cầu có phim chụp CLVT trước phẫu thuật

Kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, các tác giả Trần Hữu Tước, Võ Tấn ( 1974) , Lương Sĩ Cần (1991)

đã có những nghiên cứu về viêm mũi xoang Năm 1980, Đào Xuân Tuệ cũng đã nghiên cứu 600 trường hợp viêm xoang tại viện Tai-Mũi-Họng Năm 1993, ĐặngHiếu Trưng đã viết tài liệu giảng dạy (phẫu thuật xoang chức năng qua soi

trong) Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong cho xuất bản quyển ‘‘Phẫu thuật nội soi chức năng xoang’’ là tài liệu giảng dạy và giúp các phẫu thuật viên thành công trong điều trị, làm thay đổi quan điểm cũ, mở ra hướng đi mới, đó là bảo tồn niêm mạc và phục hồi chức năng niêm mạc mũi xoang Năm 2000, Phạm Kiên Hữu bảo vệ thành công Luận án tiến sỹ Y học, đề tài “Phẫu thuật nội soi mũi xoang qua 213 trường hợp được mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định” Năm

2001, Nguyễn Hữu Khôi đã công bố công trình nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật

mổ nội soi mũi xoang đã mổ tái phát phải mổ lại tại bệnh viện nhân dân Gia Định” trên Nội san Tai Mũi Họng

Đây là những đóng góp quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

1.2 Giải phẫu và bào thai hệ thống các xoang trước

1.2.1 – Sơ lược bào thai các xoang trước

Nguyên thủy của các xoang là do niêm mạc hốc mũi tạo nên Vào tuần lễ thứ tư của thời kỳ bào thai xuất hiện mầm biểu bì ngửi, từ mầm trán ở vòm, từ 2 bên dường giữa ở mặt bụng mầm trán mọc ra 2 mầm ngửi, 2 mầm lõm vào tạo thành rãnh ngửi nằm trong bao mũi Từ thành sau trên của thành ngoài bao mũi tách ra các gờ lồi, mỗi gờ lồi sẽ phát triển thành xương cuốn dưới, hai đến 4 gờ lồi trên tạo thành cuốn sàng cơ bản, các xương cuốn trên, cuốn giữa và cuốn phụ,giữa các cuốn là các khe Ngách giữa phát triển ra ngoài lên trên sinh ra các tế bào sàng vào tháng thứ 5, thứ 6 cuả bào thai rồi phát triển vào xương hàm tạo nên xoang hàm , vào trong xương bướm tạo nên xoang bướm, phát triển lên xương trán tạo nên xoang trán Tại chỗ phát triển thành xoang sàng

Hình 1.1 Bào thai các xoang trước

Xoang sàng phát triển sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ, phễu sàng

Ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã hình thành rõ rệt Từ năm thứ 2 nó bắt đầu có

sự phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước Một số

tế bào sàng trước phát triển về phía xương chán, lớp vỏ tạo thành xoang trán Khi

8 tuổi xuất hiện trên phim XQ đến 20 tuổi hoàn thành sự phát triển

1.2.2 – Giải phẫu xoang trước

1.2.2.1: Xoang hàm:

Là một hốc chiếm gần hết bờ dày của mỏm tháp xương hàm trên, hình tháp này mỏng đi ở các thành để tạo thành các vách xoang Xoang hàm giống như một hình tháp ba mặt một đáy và một đỉnh

Phần dưới : Mỏng vừa phải được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm xương khẩu cái khớp với nhau

Phần trên : Có lỗ thông của xoang hàm.Ở phía trước và phía sau của lỗ thông xoang hàm vùng tương ứng với các khuyết xương nằm giữa chân bám của xươngcuốn dưới và mỏm móc, chỉ có niêm mạc che phủ Vùng niêm mạc này đôi khi

có lỗ thông của xoang hàm phụ Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ trên xuống dưới, từ trước ra sau

Các bờ của đáy :

Bờ trên của đáy xoang : Chạy dọc theo bờ trên của xoang hàm, nó gồ lên bởi một

hoặc hai chỗ lồi tròn tạo bởi những tế bào sàng hàm, ở mặt trong của xương hàm trên

Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một mảng thẳng đứng và sâu, đôi khi rất hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm.

Bờ dưới là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn lõm sàn mũi Bờ này liên quan với răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm trên Hay gặp lồi chân răng vào trong xoang hàm

Bờ sau : Đối xứng với lồi củ của xương hàm trên và với hố chân bướm hàm.+ Đỉnh của xoang: Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến củ gò má của xương hàm

1 Mảnh thủng 2 Mảnh đứng 3 Hốc mắt

4 Lỗ thông xoang 5 Xoang hàm

Hình 1.2 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang hàm ( theo Legent [35])

+ Lỗ thông xoang hàm : là 1 ống nhỏ Trong tư thế đầu thẳng lỗ thông ở ¼ sau trên ở góc sau của xoang ( góc cao ) đổ vào hốc mũi ở phức hợp lỗ ngách Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng bị mỏm móc che khuất Có thể thấy một vài lỗ thông xoang hàm phụ do niêm mạc bị khuyết ở vùng

Fontanell Khi lỗ thông xoang hàm bị tắc nghẽn cản trở sự dẫn lưu của xoang sẽ gây rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang

1.2.2.2 XOANG SÀNG

Giải phẫu xương sàng : Xương sàng bao gồm hai khối xương đối xứng cùng gắn vào môt mảnh xương nằm ngang gọi là mảnh sàng Mảnh sàng có nhiều lỗ nhỏ để cho các dây thần kinh khứu giác đi qua, ở đường giữa nơi phân chia hai phần của mảnh sàng có một mào xương nhô lên trên mảnh sàng gọi là mào sàng Cấu trúc của khối bên xương sàng cực kỳ phức tạp nên người ta gọi là

mê đạo sàng

Hình 1.4 Hình thể ngoài của xương sàng

Thành ngoài : Là xương giấy hình thành vách ngăn bằng xương mỏng ngăn cách các xoang sàng với ổ mắt Một số người mảnh xương này có thể bị gián đoạn ( mảnh xương của ổ mắt dính trực tiếp vào mảnh xương của xoang sàng) Chính khe hở này tạo ra con đường cho quá trình viêm nhiễm từ xoang sàng lan vào ổ mắt

Thành trong: Liên quan với hốc mũi và được bao bọc từ dưới lên trên bởi cuốn mũi giữa, cuốn trên và đôi khi còn có cuốn cực trên Các xoang sàng đều thông với khe mũi giữa và khe mũi trên, đôi khi với cả khe cực trên

- Phân chia xoang sàng

Theo Mouret, phân chia hệ thống sàng căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vàkhe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ đổ này so với chân bám của xương cuốn giữa Chân bám cuốn giữa chính là đường phân chia sàng trước và sàng sau

+ Nhóm xoang sàng trước:

Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa Có hai xương cuốn thoái hóa là mỏm móc và bóng sàng chia các xoang sàng trước làm ba hệ thống:

- Hệ thống bọt : Có lỗ đổ vào rãnh sau bọt Có từ một đến ba tế bào sàng

- Hệ thống móc : Nằm phía ngoài giữa xương lệ và mỏm móc Có nhiều tế bào, trong đó có một tế bào đê mũi

Thường có ít nhất ba xoang: xoang mỏm móc trước, xoang mỏm móc sau

và xoang mỏm móc trên Các xoang mỏm móc đều có lỗ đổ vào rãnh mỏm móc, liên quan trực tiếp đến lỗ xoang hàm

- Hệ thống khe giữa thực sự: chỉ có từ một đến hai tế bào có lỗ đổ

Đầu trước trên và cao nhất của chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của

xương hàm Ở vị trí này có một lồi xương ở phía trước gọi là tế bào đê mũi

Ngách xoang trán nằm ở sau trên tế bào này

+ Nhóm xoang sàng sau:

Nằm ở phía trên và sau cuả khe giữa, no bị rễ cuốn mũi trên chia làm hai nhóm:Nhóm sàng sau chính : Gồm có các tế bào sàng, đổ vào khe trên tế bào sàng này bao giờ cũng có

Nhóm sàng sau phụ : Gồm các tế bào sàng đổ vào các khe cực trên, các tế bào sàng này có thể có hoặc không

Tế bào sàng sau cùng đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với các phẫu thuật viên là tế bào Odoni

1 Xoang trán 2 Ngách giữa 3 Lỗ xoang trán

4 Khe bán nguyệt 5 Bóng sàng 6 Mỏm móc

7 Cuốn dưới 8 Xoang sàng trước 9 Xoang sàng sau

10 Cuốn trên 11 Ngách trên 12 Cuốn giữa

Hình 1.5 Sơ đồ vị trí và đường dẫn lưu của các xoang sàng (Theo Legent)

1.2.2.3 XOANG TRÁN

Xoang trán có hình dạng kích thước khác nhau ở mỗi người Có thể rất nhỏ, có thể rất lớn

1 Xoang trán 2 Ống trán mũi 3 Phễu trán

4 Rãnh bán nguyệt 5 Đê mũi 6 Mỏm móc

7 Cuốn mũi 8 Bóng sàng

Hình 1.6 Sơ đồ lỗ thông xoang trán.

Xoang trán là một tế bào sàng Xoang trán phát triển bình thường có hình tháp ba mặt Chiều cao trung bình của xoang trán là 2cm Tháp xoang trán có ba thành, một đáy và một đỉnh

* Thành trước : Thành trước tương ứng với vùng lông mày, bề dày của thành này

từ 3-4 mm Bình thường độ rộng của mặt trước xoang trán không vượt quá đường bờ trên ổ mắt

* Thành sau : Thành sau là màng não thùy mỏng hơn thành trước, dày khoảng 1mm Thành này liên quan đến não và màng não

* Thành trong : Thành vách ngăn, ngăn cách hai xoang trán với nhau Thành này mỏng hơn và hay lệch về một bên

* Đáy của xoang : Đáy xoang gồm hai phần, phần ngoài hay đoạn ổ mắt, phần trong hay là đoạn sàng.

Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang Đoạn này thường bị chia thành nhiều ngăn nhỏ

Đoạn sàng liên quan một nửa xoang sàng, thông qua xoang sàng, xoang trán đổ vào hốc mũi, hình thể xoang sàng này rất đa dạng, thường nó có dạng hình phễu Phễu sàng này đi qua xương sàng xuống dưới và ra sau, tận hết bởi một lỗ thông với vách giữa, do hình thể như vậy nên gọi là phễu sàng

Các xoang trán lớn và xoang trán nhỏ

Xoang trán lớn là những xoang phát triển lên trên ra ngoài đến 1/3 ngoài đường

bờ trên ổ mắt Về phía sau những xoang này có thể phát triển sâu trong bề dày xương của trần ổ mắt

Xoang trán nhỏ là những xoang không vượt quá đường nối hai trần ổ mắt, nó chỉ nằm ngang tầm với góc trong trên của ổ mắt

Giải phẫu vách mũi xoang

+ Xương cuốn mũi : Gồm có ba xương cuốn mũi, được cấu tạo bởi một cốt xương ở giữa và niêm mạc đường hô hấp bên ngoài Cuốn mũi trên và cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng Cuốn mũi giữa đầu trước trên và cao nhất của chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của xương hàm

Vị trí này có một lối xương ở phía trước gọi là đê mũi Phần đuôi của chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của mảnh thẳng góc xương khẩu cái, phần giữa củachân bám cuốn giữa chia ba phần :

Phần ba trước chân bám cuốn giữa đi theo chiều dọc từ trước ra sau, dọc theo thành bên của mảnh thẳng xương sàng.

Phần ba giữa gắn vào xương giấy theo bình diện trán

Phần ba sau gần như nằm ngang được gắn vào xương giấy hoặc thành xoang hàm

Bình thường cuốn giữa chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp cuốn giữa cong ra ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách (cuốn giữa đảo chiều) tạo điều kiện gây viêm xoang

Các cuốn mũi cùng với thành ngoài hốc mũi hình thành các khe trên vách mũi xoang

Các ngách mũi

- Ngách mũi dưới : Tạo bởi xương cuốn dưới và thành ngoài lỗ mũi, lỗ lệ của ống lệ tỵ Ở ¼ trước trên và ¼ sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái

- Ngách mũi giữa : Tạo bởi cuốn mũi giữa và thành ngoài lỗ mũi Trong ngách này có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng là mỏm móc, bóng sàng và rãnh bán nguyệt

- Mỏm móc : Là một xương nhỏ hình liềm nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đứng ngang Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc để tìm lỗ thông xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt mở ngách giữa ( quá phát, quá thông khí hoặc đảo chiều ) gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở rãnh bán nguyệt

- Bóng sàng : Là một tế bào sàng trung gian, nằm sau trên mỏm móc, thành trướcbóng sàng thẳng đứng theo mặt phải trán góc trong dưới bóng sàng là điểm an toàn, đột phá vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.

Hình 1.7 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng

( Theo Nguyễn Tấn Phong, PTNSCNMS- trang 48 )

- Rãnh bán nguyệt: Là một khe nằm giữa bóng sàng và mỏm móc Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên của rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bán nguyệt Phần dưới nằm ở phía sau bên của rãnh bán nguyệt Rãnh này

có hình phễu nên gọi là phễu sàng Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễusàng, rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần nằm ngangcủa chân cuốn giữa từ đoạn này ôm lấy bóng sàng

- Phễu sàng : Phễu sàng có ba thành

Thành trong là mỏm móc và niêm mạc bao phủ

Thành ngoài được cấu tạo chủ yếu bởi xương giấy và sự tham gia của xương trán, xương hàm, xương lệ Phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu sàng bao phủ bởi niêm mạc và màng xương nên vùng này gọi là vùng Fontanell sau.

- Thành sau phễu sàng là mặt trước của bóng sàng, ngay phía trước của bóng sàng là đường thông từ phễu sàng vào rãnh bán nguyệt

Lỗ thông xoang hàm nằm sâu trong phễu sàng bị mỏm móc che khuất Lỗ thông xoang hàm thường phát hiện khi ta dò tìm từ phần giữa đến phần sau bóng sàng trên phễu sàng Khi mỏm móc bị kéo gập về phía trước dưới ta nhìn thấy rõ lỗ thông xoang hàm Lỗ thông xoang hàm phụ thuộc vào cấu trúc của các phễu sàng và rãnh bán nguyệt từ khe giữa Quá trình viêm ở bất cứ vùng nào trong khu vực này đều có thể dễ dàng lan vào xoang hàm Nếu rãnh bán nguyệt hoặc phễu sàng bị bít lấp một phần hoặc hoàn toàn thì xoang hàm thông khí kém, dịchtiết sẽ đọng lại trong xoang Sự liên quan của phễu sàng với ngách xoang trán phụ thuộc vào mỏm móc Nếu mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng hay mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa thì ngách xoang tràn đổ trực tiếp vào phễu sàng Trong những trường hợp này phễu sàng đóng vai trò quan trọng đối với quá trình viêm nhiễm vào xoang trán Còn trong trường hợp đầu phễu sàng ngăn cách với ngách xoang trán thì quá trình bệnh lý của xoang trán không lan vào phễu sàng và các xoang liên đới

 Phức hợp lỗ ngách

Giới hạn bởi các xoang sàng trước cuốn mũi giữa và mỏm móc chủ yếu là ở ngách trán sàng và rãnh bán nguyệt, các lỗ thông xoang hàm, xoang trán , và xoang sàng trước Bất kỳ nguyên nhân nào làm tắc nghẽn dẫn lưu các xoang đều dẫn đễn viêm xoang, đây là vùng của phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang và nguyên lý phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang

1 Xoang trán 2 Xoang sàng 3 Xoang hàm 4 Ngách trán

5 Bóng sàng 6 Phễu sàng 7 Lỗ xoang hàm 8 Cuốn giữa

lỗ thông này được cấu tạo bởi một phần là xoang sàng Nếu nhìn xoang trán từ trên xuống sẽ thấy phần trong đáy xoang trán có hình phễu, càng đi xuống càng hẹp và chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán Phía dưới lỗ thông xoang trán ( phần này thuộc về sàng mở rộng dần ra giống như cái phễu úp ngược, phễu ngược nàychính là ngách xoang trán ) Trên thiết đồ cắt đứng dọc qua đáy xoang trán, lỗ

ostrium và ngách xoang trán ta thấy 3 cấu trúc này hợp thành hình đồng hồ cát

mà phần trên chỗ hẹp là đáy xoang trán, chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán và phần dưới chỗ hẹp nhất là ngách xoang trán

Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc vào những cấu trúc xung quanh nó Thành trong của ngách xoang trán là mặt ngoài phần trước cuốn giữa Nếu mỏm móc cong vào trong và gắn vào cuốn giữa thì thành trong ngách xoang trán là phần trước trên của mỏm móc

Thành ngoài là xương giấy, nễu mỏm móc cong lại và gắn vào xương giấy

nó sẽ tạo nên sàn và một phần thành ngoài ngách xoang trán

Trần của ngách xoang trán tạo bởi xương trán ( phần tạo nên mái sàng ) phần nàycàng ra trước càng dựng đứng lên dần dần tạo nên thành sau xoang trán

Thành sau có thể là thành trước của bóng sàng, nếu thành này nhô lên cao

và gắn vào trần sàng Thông thường thành trước bóng sàng chỉ là một vách ngăn lửng không lên sát trần sàng hoặc chỉ một số nhánh nhỏ đi đến trần sàng, trường hợp này ngách xoang trán sẽ thông thương rộng rãi về phía sau với các xoang nằm phía trên và sau phễu sàng, người ta gọi nhóm này là các xoang bên

Hình 1.9 Lòng ngách xoang trán nhìn qua ống nội soi

( Theo Nguyễn Tấn Phong, PTNSCNMS- trang 56 )

Tùy thuộc vị trí đầu tiên của mỏm móc mà ngách xoang trán có thể mở trực tiếp vào khe giữa hoặc phía trong mỏm móc hoặc trực tiếp vào phễu sàng

Cấu trúc của ngách xoang trán cũng chịu ảnh hưởng của thành trước bóng sàng Nếu bóng sàng mở rộng mảnh đáy phát triển về phía trước thì ngách xoangtrán sẽ bị thu hẹp Ngách xoang trán cũng có thể bị thu hẹp thành khe hẹp thành hình ống nếu có hiện tượng thông bào đê mũi ở phía trước và tế bào sàng trán ở phía sau nên có tên gọi ống mũi trán

Cấu trúc giải phẫu của ngách xoang trán còn có thể phức tạp hơn nếu các thông bào sáng phát triển từ ngách này về phía trước

+ Tế bào đê mũi

+ Thông bào phát triển và cuốn giữa

+ Thông bào hình thành từ phần lồi lên của ngách xoang trán vào sàn của xoang trán, các tế bào này đều đổ vào ngách xoang trán

1.3 Con đường vận chuyển niêm dịch và cơ chế viêm xoang

1.3.1 Con đường vận chuyển niêm dịch

1.3.1.1 Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm:

Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan

ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao Niêm dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau thành ngoài để đi lên phía trên, dọc theo trần củaxoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm

Hình 1.11 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm.[ ]

Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng Phễu sàng thường thông với khe giữa qua rãnh bán nguyệt Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, sau

đó vượt qua mặt trong CG ở phần sau để đổ vào họng mũi

Không phải tất cả các thành xoang tốc độ vận chuyển của hệ thống niêm dịch lông chuyển đều giống nhau, mà tùy theo thời gian vùng này có thể vận chuyển niêm dịch nhanh hơn phần khác và ngược lại Như vậy niêm dịch ở vùng này có thể hòa lẫn với niêm dịch ở vùng khác trên đường đi tới lỗ thông xoang hàm Saumột vài phút thì niêm dịch ở vùng vận chuyển chậm sẽ tăng tốc độ vận chuyển niêm dịch nhanh hơn và vùng vận chuyển niêm dịch nhanh lại giảm tốc độ vận chuyển niêm dịch Hiện tượng này được gọi là sự vận chuyển niêm dịch tích cực.Các lỗ xoang hàm phụ thường nằm trên ở vách MX ở vùng không có xương ở thành trong xoang hàm ( vùng Fontanelle ) Thông thường dịch tiết chỉ đi vòng qua lỗ xoang hàm phụ Trong những trường hợp dịch tiết tăng độ quánh thì toàn

bộ lớp dịch này cũng bị lướt qua lỗ xoang hàm phụ mà không thoát ra khỏi xoang bằng con đường này.

1.3.1.2 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Hình 1.12 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán[ ]

Chỉ có xoang trán là có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt Niêm dịch bắtđầu vận chuyển từ thành trong của xoang ( hay vách riêng xoang ) đi phía trên rồi lại đi dọc theo trần của xoang trán, ra phía sau và ra phía ngoài, rồi sau đó đi dọc theo thành trước và thành sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy nhiên không phải tất cả niêm dịch đều thoát ra khỏi xoang sau khi đi một vòng quanh xoang trán, chỉ có một phần niêm dịch là thoát ra khỏi xoang sau khi kết thúc một vòng vận chuyển quanh xoang trán, còn một phần đi qua lỗ thông của xoang trán đến thành trong của xoang (vách ngăn xoang trán) để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang Hiện tượng này là kết quả của sự hoạt động của các tế bào lông chuyển theo hình xoáy chôn ốc Niêm dịch sau khi thoát ra khỏi lỗ thông xoang trán sễ đổ vào một khe hẹp mà đường kính rất thay đổi có tên là ngách xoang trán Ngách này có thể đổ trực tiếp vào phễu sàng tận hết bằng một khoang ảo ở phía trên

1.3.1.3 Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

Nếu như tế bào sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang Còn nếu như xoang sàng có lỗ thông xoang thì sự vận chuyển của niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên để đổ vào

lỗ thông của xoang Các tế bào sàng nằm ở phía dưới chân bám của CG sẽ đổ cácdịch tiết vào vùng phễu sàng ( thuộc khe giữa ) Tất cả các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám CG thì đổ dịch tiết vào nghách bướm sàng Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ năm cùng với các tế bào sàng bướm tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bào nầy cũng đổ về ngách bướm – sàng

1.3.1.4 Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Hình 1.13 Vận chuyển dịch trên vách mũi xoang [ ]

- Vận chuyển niêm dịch trên vách MX

+ Thứ nhất là các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi theo mặt trong CD để đến vùng mũi họng Từ vùng mũi họng dịch tiếtqua phần trước và dưới của loa vòi Đường vận chuyển này còn tiếp tục đến tận ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát Từ ranh giới này dịch tiết tụt xuống dotrọng lực, đồng thời còn được hỗ trợ bởi cơ chế nuốt

+ Thứ hai là dịch tiết từ khoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi tụ lại ở ngách sàng – bướm Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của họng mũi rồi đi đến loa vòi.

Đôi khi có một dòng dịch tiết từ khe trên đi xuống gần đuôi CG và đổ về con đường thứ nhất và con đường thứ hai

Vòi Eustache giống như con đập ngăn nước nằm giữa hai con đường vận chuyển dịch tiết

- Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn

Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng dọc từ trên xuống đến sàn mũi Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía sau

để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách MX đổ xuống để qua phần trước dưới của loa vòi

1.3.1.5 Những yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến vận chuyển niêm dịch

Quá trình bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển bình thường của niêm dịch từ trong xoang ra Những tác nhân này có thể ảnh hưởng đến số lượng

và thành phần của niêm dịch, đồng thời cũng ảnh hưởng đến cả sự thông khí và

sự dẫn lưu của xoang qua lỗ Ostium

Nếu niêm dịch trở nên đặc quánh lại thì tốc độ vận chuyển của niêm dịch

sẽ bị chậm lại khi qua lỗ Ostium, các lớp niêm dịch sẽ trồng lên nhau Trong những trường hợp như vậy dịch quánh này vẫn có thể đến được lỗ Ostium nhưngkhông chui qua được lỗ này và hậu quả là làm cho các lớp niêm dịch này càng dày lên và tích tụ ở lỗ Ostium Hậu quả cuối cùng là đám dịch quánh này sẽ tụt xuống dưới xoàng do trọng lực Tùy theo độ quánh của niêm dịch có được thay đổi hay không mà các niêm dịch này có thể được tiêu đi và được vận chuyển dần

ra khỏi xoang hoặc nó lặp lại chu kỳ vận chuyển đến lỗ Ostium để rồi lại tụt xuống và giữ lâu ở trong xoang

Nếu niêm dịch ít đi hoặc giảm độ ẩm của niêm dịch trên bề mặt kéo dài docác tế bào ống tuyến chế tiết gây ra thì lớp niêm dịch sẽ trở lên quánh lại, ở trạngthái sol sẽ trở lên cực kỳ mỏng, cho phép trở lên trạng thái gel và tiếp xúc trực tiếp với tế bào lông làm cản trở sự hoạt động của tế bào lông Trong những trường hợp nhiễm khuẩn hoăc vi rút thì không chỉ các tế bào tuyến nhày bị viêm

nhiễm mà toàn bộ bề mặt niêm mạc cũng có thể bị hủy hoại, các tế bào lông mất chức năng hoạt động, không thể vận chuyển niêm dịch, như vậy chức năng làm sạch không khí của tế bào lông không còn nữa Những rối loạn chức năng của niêm mạc mũi –xoang, hoặc sự mất chức năng hoàn toàn của niêm mạc và tế bào lông cũng khác nhau tùy theo từng loai bệnh lý.

1.3.1.6 Vai trò của vùng tiền sảnh hệ thống sàng dối với chức năng thông khí và dẫn lưu

Bề mặt niêm mạc trong vùng tiền sảnh liên quan với nhau rất mật thiết Măc dù hẹp nhưng niêm dịch vẫn được vận chuyển dễ dàng qua vùng này kể cả khi dịch tiết bị quánh lại hoặc có các tác nhân gây bệnh ảnh hưởng.Vì trên thực

tế trong khe hẹp của vùng tiền sảnh niêm dịch có thể bị vận chuyển trên cả hai hoặc chỉ một thành của khe này, chính vì lý do này mà các xoang vẫn có thể dẫnlưu một cách có hiệu quả trong lỗ Ostium, tế bào lông vẫn hoạt động tương tự như vậy nghĩa là nó vận động theo vòng xoắn

Tuy nhiên nếu trong vùng tiền sảnh của hệ thống sàng có sự thay đổi trên

bề mặt của hai lớp niêm mạc đối diện nhau, chẳng hạn khi nó chạm vào nhau, đặc biệt khi nó đè ép lên nhau do hiện tượng phù nề thì sự chèn ép này có thể gây ra sự chồng chéo nghiêm trọng của hệ thống niêm mạc lông chuyển làm ảnhhưởng đến quả trình dẫn lưu và thông khí của các xoang lớn Bởi vì lúc này sự vận động của lông chuyển sẽ ngừng trệ, hậu quả là niêm dịch sẽ ngưng đọng lại

Ở những vùng bị chèn ép nhiều lông chuyển sẽ ngưng hoạt động hoàn toàn, sự vận chuyển tích cực chỉ còn thực hiện được ở những vùng xung quanh nơi bị chèn ép

Trên thực tế những vùng mới bị chèn ép thì hầu như không phát hiện thấy trên lâm sàng nhưng có thể làm thay đổi chức năng của mũi, làm rối loạn chu kỳ mũi và là nguyên nhân của phản ứng tăng tiết niêm dịch đồng thời cũng là

nguyên nhân gây đau đầu do xoang hoặc nhiễm khuẩn tái diễn của các xoang lớn

Nếu niêm mạc bì phù nề và niêm dịch bị ứ lại ở vùng phễu sàng hoặc ngách xoang trán, thì sự thông khí và dẫn lưu sẽ bị suy giảm Khi vùng bị tắc nghẽn lan rộng hơn hoặc sự nhiễm khuẩn phát triển nên dịch ứ đọng sẽ tạo ra môi trường dinh dưỡng lý tưởng cho sự phát triển của cả virut và vi khuẩn Điều

này sẽ tạo ra vòng xoắn bệnh lý Tác nhân gây bệnh và chất độc đọng lại lâu hơn

ở vùng niêm mạc bị chèn ép có thể làm gia tăng tính mẫn cảm của niêm mạc Vì

sự thông khí kém nên pH của xoang lớn sẽ giảm xuống Điều này làm cho lông chuyển động chậm lại, và đây là nguyên nhân làm niêm dịch tăng độ quánh Sự tắc nghẽn ở vùng tiền sàng và sự mất hiệu quả hoạt động của lông chuyển làm cho dịch tiết không thể ra khỏi xoang như trong chu chuyển động thường Việc tích lũy niêm dịch trong xoang và sự suy giảm nồng độ ôxy là điều kiện cho sự phát triển các tác nhân gây bệnh phối hợp với nhau như giữa nhiễm khuẩn và nhiễm độc Sự phối hợp này càng làm suy giảm chức năng của niêm mạc và tạo nên vòng xoắn bệnh lý

1.3.2 Quá trình viêm nhiễm xoang trán, xoang hàm

1.3.2.1 Quá trình viêm nhiễm vào xoang trán

Trong thì hút vào (do áp lực âm trong xoang bệnh lý) có một phần không khí đi vào xoang trán và kéo theo một phần dịch nhày vào xoang Do luồng chuyển động của lông chuyển trên vách liên xoang lại đi từ đáy xoang và hướng lên trên

để vào sâu trong lòng xoang Vì lý do này mà dịch nhày từ ngoài xoang có thể đi sau vào trong lòng xoang kéo theo các tác nhân gây bệnh từ vùng tiền sàng Những tác nhân gây bệnh này có thể nằm lại ngay ở vùng tiền sàng gây tổn thương hệ thống lông chuyển niêm dịch ở vùng này gây cản trở sự dẫn lưu của xoang rồi sau đó mới thâm nhập vào xoang ở thời điểm thuận lợi cho các tác nhân này phát triển, tức là thời điểm ứ đọng dịch tiết trong lòng xoang

Nếu niêm mạc xoang mất khả năng tự lọc sạch hoặc điều trị nội khoa không kết quả thì hiện tượng viêm xoang trán mạn tính tái phát sẽ xảy ra

1.3.2.2 Quá trình viêm nhiễm vào xoang hàm

Thông qua nội soi mà ngày nay cơ chế vì sao các yếu tố bệnh lý có thể thâm nhập vào xoang hàm được phát hiện Có một lớp niêm dịch dày và quánh nằm

ngay trên đường vào xoang hàm phụ ở một hoặc cả hai vùng Fontanell, dịch tiết

sau khi vào xoang do dịch quánh đặc và chồng chéo lên nhau sẽ rơi xuống đáy xoang, từ đáy xoang một phần niêm dịch lại tham gia vào chu trình vận chuyển

niêm dịch qua lỗ thông xoang hàm phụ để tới lỗ thông xoang hàm chính Khi có hiện tượng nhiễm khuẩn ở mũi và bệnh lý nằm ngay trên đường vận chuyển dịchvào lỗ thông xoang hàm phụ thì bằng con đường này sẽ đưa thẳng tác nhân gây bệnh vào xoang hàm Nếu lỗ thông xoang hàm chính lại bị tắc thì dịch tiết sẽ bị nhiếm khuẩn gây viêm xoang hàm Lỗ thông xoang hàm đổ vào phức hợp lỗ ngách, khi xoang hàm bị viêm sẽ chặn đường lỗ thông xoang trán gây viêm xoang trán thứ phát sau viêm xoang hàm.

1.3.3 Chuẩn đoán và chỉ định điều trị viêm xoang trán

1.3.3.1.Chẩn đoán

Theo Lund J, viêm xoang được định nghĩa là viêm niêm mạc xoang, hậu quả của

sự dẫn lưu xoang kém do bị tắc nghẽn, nhiễm trùng hay dị ứng

Theo Chemama Y thì viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của các hốc xoang mặt

Theo Par D.S, viêm xoang là viêm niêm mạc của một xoang hay nhiều xoang cạnh mũi Viêm xoang được gọi là mạn tính khi các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần

Chuẩn đoán dựa vào phối hợp đánh giá bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh

- Triệu chứng cơ năng của viêm xoang trán gồm :

+ Đau đầu, đau nhức ở vùng trán, đau xung quanh ổ mắt khi đọc sách, khâu vá hay hội tụ hai mắt hoặc nhìn lâu một vật gì thì nhức đầu, mỏi mắt Cơn đau thường vào buổi trưa, buổi chiều kèm theo choáng đầu

+ Ngạt tắc mũi từng lúc hoặc thường xuyên,

+ Chảy nước mũi, phù nề sung huyết niêm mạc mũi và có mủ ở khe giữa Chất mũi chảy ra thường là mủ loãng, không thối

- Triệu chứng cận lâm sàng của viêm xoang trán:

+ Soi bóng mờ: Đặt đèn diaphanôscôp vào góc trong và trên hố mắt, nếu xoang lành mạnh thì có vết sáng ở vùng xoang trán, nếu xoang có mủ thì không có vết sáng

+ Nội soi mũi xoang:

_Hình ảnh biệnh lý qua nội soi cho thấy ứ đọng dịch xuất tiết nhày, loãng,

mủ nhầy hay mủ đặc ở sàn, khe giữa

_Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi về phía vách ngăn._ Dị hình cuốn giữa: Xoang hơi cuốn giữa hay cuốn giữa quá thông khí làm ảnh hưởng đến sự dẫn lưu của khe giữa Cuốn giữa đảo chiều cong khi mặt lồi của cuốn giữa lại quay về phía khe giữa và chèn vào PHLN

_ Dị hình mỏm móc: Mỏm móc cong ra trước ảnh hưởng đến sự thông khí của xoang Mỏm móc quá thông khí, mỏm móc phình to, chọ hút có khí ảnh hưởng lớn đến sự thông khí của PHLN Dị hình mỏm móc…

_ Dị hình bóng sàng: bóng sàng quá phát làm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng

_ Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân vách ngăn, gai vách ngăn…

_ Polip mũi xoang: políp là những quá phát của niêm mạc trong đó tổ chứcđệm của niêm mạc bị phù nề, căng mọng nước kéo dài Polip ngăn cản sự thông khí và dẫn lưu của xoang

_ Nấm xoang: hình ảnh đặc quánh ở khe giữa, lấy khó khăn

+ Chụp X-quang kinh điển: trên phim Blondeu và Hitrz cho thấy kích thước và đậm độ của xoang trán Khi xoang trán bị viêm thì hình ảnh đục hơn hố mắt, xoang bình thường thì xoang trán và hố mắt sáng bằng nhau

+ Chụp cắt lớp vi tính: Nội soi mũi xoang có nhiều ưu điểm so với phương pháp khám cổ điển, nhưng nó còn hạn chế trong việc đánh giá cấu trúc cũng như bệnh

lý nằm sâu bênh trong xoang sàng, xoang trán, khe giữa khi bị thu hẹp lại do nhiều nguyên nhân khác nhau, việc thăm khám sẽ rất khó khăn Chụp CLVT là một thăm khám cần thiết trong chẩn đoán và điều trị, nó hỗ trợ cho chẩn đoán nội soi, chẩn đoán bệnh lý mũi xoang, nhất là những cấu trúc ở sâu Chụp CLVT còn là tấm bản đồ dẫn đường cho phẫu thuật viên trong khi mổ, đặc biệt là khi được dựng thành hình ảnh 3 chiều trên màn hình máy vi tính Đánh giá:

Hình ảnh bệnh lý tại xoang ( mờ đều hoặc không đều các xoang, dày niêm mạc xoang, polyp trong xoang…)

.Các bất thường về cấu trúc giải phẫu của các cuốn, mỏm móc, vách ngăn, nền sọ( xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, dị hình bóng sàng, bệnh tích bít tắc

vùng PHLN ) Các dị hình này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc có thể kết hợp với nhau ở cùng một bên hoặc hai bên

Hình dạng và kích thước của các xoang và các tế bào sàng đặc biệt như

Aggernasi, Haller, Onodi

Mặc dù CLVT có những ưu điểm như trên, tuy nhiên nó cũng có những nhược điểm không có hình ảnh thật bề mặt niêm mạc như màu sắc của niêm mạc, tính chất của dịch, mủ, vì vậy việc kết hợp giữa thăm khám nội soi và CLVT là cần thiết vì nó bổ sung cho nhau Theo Beltrado B, nhờ vào kết quả của thăm khám nội soi và chụp CLVT lập ra đồ hình viêm xoang, từ đó hướng tới nguyên nhân gây bệnh và đưa ra được phương pháp chẩn đoán và điều trị hợp lý Về kỹ thuật, thường sử dụng lát cắt đứng ngang theo bình diện trán, qua đó đánh giá được tình trạng giải phẫu và bệnh lý để lựa chọn đường lối phẫu thuật Lớp cắt từ xoang trán đến thành sau xoang bướm ( Coupe coronal ) Khi nghi ngờ chi tiết nào đó thì chỉ định thêm bình diện nằm ngang từ ngang phần khẩu cái cứng lên trên đến tận hố sàng ( Coupe axial )

Hình 1.14 Tư thế chụp Coupe corolal

Hình 1.15 Tư thế chụp Coupe axial

1.3.3.2.Viêm xoang trán theo nguyên nhân:

+ Hiện tượng bít lấp ngách xoang trán mà nguyên nhân do bệnh lý ở vùng sàng trước gây ra bao gồm : sự quá phát của tế bào đê mũi, tế bào sàng trán và các tế bào sàng vùng trên ổ mắt Trường hợp tế bào đê mũi lớn, nó che lấp toàn

bộ thành trước của ngách xoang trán Tế bào sàng trán nằm trên ổ mắt thường phát triển vào mảnh ổ mắt của xương trán Nó nằm ở phía sau bên của xoang trán Tế bào này có thể che lấp hoặc bít lấp xoang trán gây viêm xoang trán thứ phát

Loại tế bào thứ 3 gây bít tắc xoang trán là thông bào của xoang trán, loại tế bào này có thể nằm ở 2 vị trí khác nhau, chính giữa xoang trán hoặc che lấp một phần ngách xoang trán Các thông bào lớn nằm trong xoang trán gây bít tắc ở giữa xoang trán và ngách trán

+ Viêm xoang trán thứ phát sau viêm xoang hàm , polip xoang hàm Do những cản trở dẫn lưu ở vùng phức hợp lỗ ngách gây nên những rối loạn hoạt động sinh lý bình thường của hệ thống lông nhày, làm ứ đọng các chất xuất tiết,

vi khuẩn trong xoang và dẫn đến viêm xoang

+ Những trường hợp chấn thương xoang hoặc viêm xoang do thầy thuốc gây ra cũng đóng một vai trò trong sinh bệnh học của xoang trán Người ta nhận thấy 60% các trường hợp chấn thương xoang trán gây viêm xoang mãn tính Viêm xoang trán dai dẳng sau phẫu thuật thương gặp hơn là loại viêm tái phát, nguyên nhân của hiện tương này là do không lấy hết các tế bào sàng trước trong lúc phẫu thuật, đặc biệt là tế bào đê mũi đóng vai trò chính Vì vậy việc kiểm tra ngách trán sau khi kết thúc phẫu thuật xoang sàng là điều rất cần thiết, nhằm hạn chế tối đa hiện tượng bít lỗ thông của xoang trán sau mổ Chấn thương xoang trán do tai nạn giao thông không được xử lý đúng đắn để lại biến chứng gây viêm xoang trán mãn tính.

+ Bệnh hệ thống niêm dịch lông chuyển hoặc sự bít tắc đường dẫn lưu của

xoang: Hiện tượng xơ hóa thành nang, hội chứng mất vận động của lông chuyển

do thuốc lá hoặc nhiễm độc Viêm mũi dị ứng và viêm mũi do hóa chất

1.4.PHẪU THUẬT XOANG TRÁN

Phẫu thuật xoang trán được mô tả vào năm 1750 Đa số các tác giả đều đi

đường ngoài Runge (1750) thực hiện phẫu thuật này, dùng khoan khoan vào xoang trán Hai năm sau, Ogston –Luc cũng mô tả phẫu thuật tương tự

Alexander Ogston (1884) mô tả kỹ thuật khoan qua mặt trước xoang trán, nạo bỏniêm mạc bằng curet và đặt dẫn lưu Janse, Jaques, Durand phẫu thuật qua đường

ổ mắt Taftas và Killian phẫu thuật xong trán qua khớp mũi trán Sibéleau-

Lothrop, Laurens và Moulongenret phẫu thuật vào xoang trán qua mặt trước xoang trán Dẫn lưu xoang trán qua xoang sàng trước hai bên Voucher và Denis, Mosher, Tilley phẫu thuật nạo xoang trán qua khe giữa Pietrantonie- De Lima phẫu thuậ xoang trán qua đường hàm

Các phẫu thuật xoang trán kinh điển có ưư điểm là đường vào an toàn, nạovét xoang tốt Phẫu thuật này chỉ dành cho viêm xoang trán bệnh tích đơn thuần Nhược điểm là phải đãn lưu bằng cách phá xoang sàng trước dễ tắc lỗ thông xoang trán, gây viêm xoang trán tán phát hoặc u nhầy xoang trán, ảnh hưởng đếnthẩm mỹ, chỉ nạo được một bên Phẫu thuật xoang trán qua đường trong thì cửa

mở vào xoang không lấy hết được bệnh tích Đường dẫn lưu của xoang dễ bị tắc,

kỹ thuật khó khăn dễ gặp tai biến

Trong những năm gần đây nhiều nhà tai mũi họng đã thừa nhận phẫu thuật nội soi chức năng xoang để điều trị viêm xoang mạn tính Quan điểm căn bản của kỹ thuật này là chỉ lấy tổ chức bệnh lý cần thiết để giải phóng sự bít tắc, trả lại chức năng dẫn lưu và thông khí của xoang Kĩ thuật mổ ngày nay còn được hỗ trợ bởi những trang thiết bị dụng cụ thích hợp cho từng loại xoang nên đường lối phẫu thuật đối với viêm xoang mạn tính cũng đã thay đổi căn bản, những thay đổi này có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh lý xoang trán, phẫu thuật viên có thể lấy được các tổ chức bít lấp nghách xoang trán bằng cách quan sát trực tiếp dưới ống nội soi qua đường mũi Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đối với xoang trán găp rất nhiều khó khăn Trong số các xoang được điều trị qua nội soi thì xoang trán là xoang có hình thái thay đổi nhiều nhất, xoang trán lại nằm ở phía trước và trên nên quan sát nó rất khó Trong những trường hợp ngách xoangtrán bị hẹp thì khả năng xơ dính sau mổ dễ xảy ra Xoang trán lại liên quan rất gần với ổ mắt tầng sọ trước và động mạch sàng trước, những liên quan này càng làm tăng nguy cơ biến chứng nguy hiểm của phẫu thuật xoang trán.

Động mạch sàng trước đi ngay phía sau ngách xoang trán Động mạch nàythường được bao phủ bởi mảnh xương của bóng sàng khi gắn vào miền sọ Trongmột số trường hợp thành bên của bóng sàng không gắn vào nền sọ, động mạch sàng trước sẽ lộ trần ra ở phía trước bóng sàng

Mạch máu cung cấp cho xoang trán gồm 2 nguồn: Từ động mạch trên ổ mắt và động mạch dọc trên xuất phát từ động mạch mắt Các tĩnh mạch thì đổ về tĩnh mạch trên ổ mắt và theo đường nay đến xoang tĩnh mạch hang

Thần kinh cảm giác xuất phát từ nhánh trên ổ mắt và nhánh ròng rọc trên của dây thần kinh tam thoa

Những chỉ định của phẫu thuật nội soi xoang trán :

+ Các thông bào khí làm ảnh hưởng đến đường dẫn lưu và ảnh hưởng đến chức năng lọc sạch của hệ thống niêm dịch lông chuyển

+ Các mô mềm hoặc xơ dính vào sau phẫu thuật làm tắc đường dẫn lưu của xoang

+ Bít tắc các ngách xoang trán do chấn thương xoang trán hoặc chấn thương vào vùng sàng trước ( nguyên nhân này ít gặp hơn 2 nhóm trên ).

Hiện tượng viêm nhiễm mãn tính cũng xảy ra với ngách trán, viêm do vi khuẩn hoặc vi rut chỉ cần điều trị nội khoa Trường hợp viêm xoang trán do nấm phải can thiệp phẫu thuật

Những trường hợp viêm xoang trán có nguyên nhân rõ ràng điều trị nội khoa không có kết quả thì có chỉ định phẫu thuật nội soi

Bất cứ bệnh nhân viêm xoang trán nào cũng phải khám cẩn thận thầy thuốc cần phải tìm cho được:

+Các triệu chứng của viêm xoang trán như sốt, đau đầu vùng trán, ngạt mũi, chảy nước mũi

+Những bệnh lý toàn thân có liên quan như : dị ứng, hen, bệnh bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch

+Bệnh sử có liên quan đến sự rối loạn bệnh lý của hệ thống niêm dịch lông chuyển hoặc những phẫu thuật trước đó có khả năng gây bít lâp ngách xoang trán

+Dị hình vách ngăn, polyp, mủ, thông bào cuốn giữa, xơ dính sau mổ, hoặc các mốc giải phẫu đã mất Ở những bệnh nhân đã căt mỏm móc ta có thể khám nghách trán bằng ống nội soi 30 độ hoặc 70 độ Trong trường hợp xoang trán có

mủ ta có thể đưa thuốc kháng sinh vào xoang bằng đường trực tiếp sau khi đặt thuốc co mạch Tất cả các bệnh nhân bị viêm xoang trán mạn tính đều phải qua các bước điều trị nội khoa:

+ Trước hết là bơm kháng sinh vào xoang kết hợp với thuốc co mạch và thuốc làm tan mủ ,thuốc kháng viêm tại chỗ hoặc toàn thân ,thuốc kháng histamin.+ Điều trị bằng thuốc tăng cường miễn dịch kết hợp với thuốc chống dị ứng.+Trường hợp đã điều trị nội khoa tích cực nhưng các triệu chứng viêm xoang không thuyên giảm cần chỉ định chụp C.T Scan để tìm ra sự bít tắc của xoang Nếu qua nội soi hoặc điện quang ta xác định được bệnh lý của nghách trán thì cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích của phẫu thuật nội soi xoang trán và những biến chứng của nó