nghiên cứu hình thái lâm sàng, mô bệnh học và đối chiếu với phẫu thuật của u nang và rò giáp – lưỡi

Theo Sistrunk trong phẫu thuật u nang và rò giáp - lưỡi cầncắt thân xương móng và lấy bỏ khối cơ đáy lưỡi có chứa đường rò từ phía trênxương móng tới sát lỗ tịt, theo cách thức phẫu thuậ

Việc chẩn đoán u nang và rò giáp – lưỡi nhiều khi khó khăn do các thểlâm sàng dạng đa dạng, đôi khi dễ bị nhầm lẫn một số bệnh lý u khác, nhất làvới bệnh tuyến giáp lạc chỗ, dẫn đến sai lầm trong điều trị.

Trên thế giới, u nang và rò giáp lưỡi đứng hàng thứ 2 trong các bệnh lývùng cổ ở trẻ em Theo Sistrunk trong phẫu thuật u nang và rò giáp - lưỡi cầncắt thân xương móng và lấy bỏ khối cơ đáy lưỡi có chứa đường rò từ phía trênxương móng tới sát lỗ tịt, theo cách thức phẫu thuật này thì tỉ lệ tái phát sauphẫu thuật là 0 – 5% [3] Cho đến nay phương pháp phẫu thuật này vẫn cònđược áp dụng và được xem là phương pháp điều trị triệt để nhất u nang và rògiáp – lưỡi [3], [4], [5]

Ở Việt Nam, bệnh gặp với tỷ lệ tương đối cao Nguyễn Thị Tố Uyênnghiên cứu từ tháng 3 năm 2000 đến tháng 3 năm 2001 có 47 bệnh nhân tạibệnh viên Tai Mũi Họng TW thì u nang và rò giáp – lưỡi chiếm 77,05% bệnh

lý vùng cổ giữa [4]

Biểu hiện lâm sàng của u nang và rò giáp – lưỡi nghèo nàn, nên trên thực

tế lâm sàng đôi khi chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác ở vùng cổ giữa, xử trí

và điều trị phẫu thuật vẫn còn tái phát

Ở Việt Nam, từ trước đến nay đã có một số công trình nghiên cứu vềnang và rò giáp lưỡi nhưng không nhiều, đặc biệt là vấn đề thể lâm sàng, nhất

là các thể lâm sàng ít gặp như thể u nang trên xương móng, u nang tronglưỡi Bên cạnh đó vấn đề nghiên cứu về mô bệnh học của u nang và rò giáplưỡi cũng chỉ mới được nghiên cứu bước đầu, và cũng chưa có báo cáo nào vềtrường hợp nào ung thư ống giáp lưỡi

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình thái lâm sàng,

mô bệnh học và đối chiếu với phẫu thuật của u nang và rò giáp – lưỡi”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái lâm sàng, mô bệnh học u nang và rò giáp – lưỡi.

2 Đối chiếu hình thái lâm sàng, mô bệnh học với phẫu thuật,đánh giá kết quả phẫu thuật u nang và rò giáp – lưỡi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Năm 1925, Ashurst phát hiện ra trường hợp ung thư giáp – lưỡi đầu tiên.Năm 1970, Bhagavan tiến hành nghiên cứu hồi cứu 43 trường hợp ung thưgiáp lưỡi và thấy chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adeno – carcinoma) [7] Năm 1963 đến năm 1967, Sade và Rose nghiên cứu chi tiết về mổ bệnhhọc của u nang và rò giáp lưỡi và đã chứng minh trong khối cơ đáy lưỡi đượclấy bỏ trong phẫu thuật u nang và rò giáp lưỡi thường có từ 1 đến 3 nhánh nhỏcủa đường rò giáp - lưỡi [8]

Năm 1982, AlLard đã tổng kết 1747 trường hợp u nang và rò giáp - lưỡiđược báo cáo trong y văn thế giới [7]

Năm 2006, Cardesa A và Slootweg P cũng cho rằng có thể gặp tổnthương u xuất phát từ ống giáp lưỡi (u tuyến tế bào Hurthle hoặc ung thư biểu

mô nhú tuyến giáp) nhưng với tỷ lệ dưới 1% [1]

1.1.2 Việt nam

Năm 1981, trong luận văn tiến sỹ của minh, Giáo sư Nguyễn Vượng có xếp

u nang giáp - lưỡi vào nhóm u nang thật trong phân loại u tuyến giáp Ông cũngkhẳng định nhóm u nang này phải điều trị bằng phẫu thuật [9], [10], [11].Năm 1989, trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, bác sỹ Vũ Sản cónhắc qua về u nang và rò giáp lưỡi

Năm 2001, tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên đã có những đóng góp quan trọngtrong nghiên cứu đặc điểm bệnh học và điều trị u nang và rò giáp lưỡi trong luậnvăn tốt nghiệp bác sỹ nội trú [4]

Năm 2005, tác giả Trần Ngọc Lương đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật bệnh u nang giáp móng tại Bệnh việnNội Tiết TW [12]

Năm 2012, tác giả Nguyễn Văn Thái cũng đã nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị u nang giáp lưỡi bằngphẫu thuật [5]

1.2 PHÔI THAI HỌC

1.2.1 Sự phát sinh và hình thành cung mang.

Khoảng tuần thứ 3 của đời sống phôi thai, phôi người hình thành ba láphôi là: Ngoại bì (lá phôi ngoài), trung bì (lá phôi giữa) và nội bì (lá phôitrong) Ba lá phôi này sẽ biệt hóa và tạo ra mầm các cơ quan:

- Ngoại bì: Tạo ra ngoại bì bề mặt (da và các phần phụ của da); ống thầnkinh, mào thần kinh và các tấm giác quan (tấm thị giác, tấm khứu giác và tấmthính giác)

- Trung bì tạo ra: Trung mô (nguồn gốc của các mô liên kết, sụn, cơxương, máu, bạch huyết…) và mầm các cơ quan niệu-sinh dục

- Nội bì tạo ra: Ruột nguyên thủy (nguồn gốc biểu mô phủ các đoạn ốngtiêu hóa và biểu mô các tuyến tiêu hóa như gan, tụy và một số tuyến nướcbọt) và ống thanh khí quản

Vào khoảng cuối tuần thứ tư, các tế bào mào thần kinh đã di cư tới cácthành bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và là họng phôi Ở

đó, chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô có nguồn gốcngoại bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì tăng sinh để tạo ra nhữngkhối mô gọi là cung mang, bộ phận này xuất hiện cùng với sự cong gập củagáy, mỗi bên gồm 6 khối mô hay 6 cung mang nằm song song với nhau theohướng lưng bụng, lồi lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thờilồi vào họng phôi được phủ bởi nội bì

Hình 1.1: Sự phát sinh vùng mang [13]

Trung bì tạo nên các cung mang sau này tạo thành các cấu trúc quantrọng vùng cổ như xương móng, sụn giáp, sụn nhẫn, … Về sau, cực bụngcủa các cung mang đối xứng gắn với nhau và tạo nên vùng mang giữa [4],[13], [14], [15]

Vùng mang giữa chính là sàn của ruột họng, là nơi phát sinh ra lưỡi, sụnnắp thanh thiệt và đây cũng là nơi phát sinh ra tuyến giáp mà sự di chuyển của

nó tạo ra đương giáp lưỡi [4], [16], [17]

1.2.2 Sự hình thành và di chuyển của tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết xuất hiện sớm nhất trong thời kỳ bào thai,vào khoảng ngày thứ 24 sau khi thụ tinh Sự xuất hiện của tuyến giáp xảy ratrước sự xuất hiện của lưỡi vài ngày Mầm tuyến giáp khởi phát từ sự dày lêncủa nội bì ở giữa sàn của họng nguyên thuỷ,và ngay sau vị trí tương lai của nụlưỡi giữa và ngay trước cầu nối Đồng thời với sự dày lên này, các tế bào nội bì

tự lồng vào trong về phía bụng của sàn họng để hình thành nên lỗ tịt Lỗ tịt nằm

ở đỉnh V lưỡi tức rãnh tận – danh giới giữa 2/3 trước và 1/3 sau của lưỡi Lỗ tịtchính là khởi thân của túi tuyến giáp,ban đầu túi tuyến giáp chỉ là một cái hõmnhưng ngay sau đó nó trở nên đặc và bắt đầu phân chia thành hai thuỳ [18].Cùng với sự kéo dài của phôi và sự phát triển của lưỡi, cùng với sự đi xuống củatim và các mạch máu lớn, túi tuyến giáp này vừa tăng sinh vừa di chuyển về phíađuôi tới vị trí cuối cùng của nó ở trước sụn khí quản thứ 2 và thứ 3 [18]

Trong quá trình di chuyển, tuyến giáp đi qua mô liên kết lỏng lẻo trướchọng và để lại phía sau nó một cái ống gọi là ống giáp - lưỡi [4], [7], [18] Lúcđầu, ống giáp - lưỡi đi phía sau cung mang 1 rồi đi phía trước các cấu trúc củanhững cung mang tiếp theo như xương móng, màng giáp móng, sụn giáp

Khi đi qua cung mang 2, ống giáp - lưỡi đi phía trước phần bụng củaxương móng đang phát triển Trong quá trình phát triển tự nhiên, xương móngquay về vị trí trưởng thành của nó và kéo theo cả đường giáp - lưỡi Do vậy,sau khi từ trên xuống đi qua mặt trước xương móng, đường giáp - lưỡi lạichạy vòng ra sau bờ dưới xương móng để bám vào mặt sau của nó Tại mặtsau xương móng, đường giáp - lưỡi tạo thành một góc rồi tiếp tục chạy xuốngdưới và đi ở phía trước màng giáp - móng Do mầm xương móng hợp nhất ởgiữa nên đường giáp - lưỡi có thể bị kẹt lại và kết quả là đường giáp - lưỡi cóthể nằm trong màng xương hay thậm chí có thể nằm trong chất xương củathân xương móng [4], [7]

Vào tuần thứ 7, tuyến giáp di chuyển tới vị trí cuối cùng của nó ở phíadưới sụn giáp, lúc này hai thuỳ phải và trái của tuyến giáp nằm hai bên khíquản và được nối với nhau bởi eo tuyến giáp nằm trước sụn khí quản thứ 2 vàthứ 3 Cũng trong thời gian này, ống giáp - lưỡi bắt đầu thoái hoá và biến mất[7], [18], [19], [20].

Đầu dưới cùng của ống giáp - lưỡi có thể tồn tại như thuỳ tháp của tuyếngiáp Thuỳ tháp nằm ở phần trên của eo tuyến giáp, nó có thể là một haynhiều thuỳ và nó phổ biến tới mức người ta coi nó như là sự biến đổi bìnhthường của tuyến giáp (theo Moore, thuỳ tháp tồn tại ở 50% người bìnhthường) Nơi bắt đầu của ống giáp - lưỡi thì tồn tại như một cái hố tịt nhỏ, đóchính là lỗ tịt ở đỉnh V lưỡi [18]

Tóm lại, đặc điểm phôi thai học về sự hình thành và di chuyển của tuyếngiáp giúp ta hiểu về vị trí, đường đi của đường giáp - lưỡi và sự liên quan mậtthiết của nó với thân xương móng

1.2.3 Những bất thường vùng cung mang giữa

1.2.3.1 U nang giáp lưỡi

Thông thường, ống giáp – lưỡi bị thiểu sản và biến mất vào tuần thứ 7trong thời kỳ bào thai [7], [18], nhưng đôi khi ống này bị sót lại và tồn tại cảsau khi ra đời

Người ta cho rằng sự viêm nhiễm tái đi tái lại nhiều lần ở vùng mũi họnglàm cho các hạch bạch huyết kề cận ống giáp – lưỡi bị phản ứng lặp đi lặp lại

Sự viêm nhiễm này có thể gây kích thích tế bào biểu mô của ống giáp – lưỡicòn sót lại chế tiết Chất dịch này tích tụ lại và dần phát triển thành u nang[7]

U nang giáp lưỡi có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp hơn là ở trẻ nhỏ

Rò giáp lưỡi luôn là biểu hiện thứ phát của u nang giáp – lưỡi.

1.2.3.2 Tuyến giáp lạc chỗ

Tuyến giáp lạc chỗ là hậu quả của sự bất thường trong quá trình dichuyển của mầm tuyến giáp ở thời kỳ bào thai Theo Allard [7], có 65% đến75% những người có tuyến giáp lạc chỗ không có một mô tuyến giáp nàokhác, điều đó chứng tỏ sự di chuyển của tuyến giáp không hoàn thiện đã gây

ra sự lạc chỗ này

Tuyến giáp lạc chỗ có thể gặp ở mọi lứa tuổi Về giới, trên lâm sàng,tuyến giáp lạc chỗ thường gặp ở nữ hơn là nam với tỷ lệ 3:1[7] Nhưng trongnhững cuộc khám nghiệm tử thi hàng loạt với số lượng lớn đã cho thấy sựxuất hiện của tuyến giáp lạc chỗ ở nam và nữ là như nhau Có thể giải thíchtính ưu thế của nữ trên lâm sàng là do sự phình lên của tuyến giáp trong thời

kỳ tăng nhu cầu hoóc – môn như: Lúc dậy thì, có thai, mãn kinh [7]

Tuyến giáp lạc chỗ thường gặp ở lưỡi Tỷ lệ tuyến giáp lạc chỗ ở lưỡilớn hơn tỷ lệ u nang giáp - lưỡi [7] Rất hiếm khi gặp tuyến giáp lạc chỗ ởphần cao của cổ (ngang mức trên hoặc dưới xương móng ) do sự đi xuốngkhông hoàn toàn của tuyến giáp [18]

Tuyến giáp lạc chỗ có thể có chức năng nhưng sự chế tiết của nó thườngkhông đủ và bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sang và cận lâm sàng củathiểu năng giáp trạng

1.2.3.3 Mô tuyến giáp phụ

Mô tuyến giáp phụ có thể gặp ở lưỡi hoặc ở cổ (phía trên tuyến giáp bìnhthường) Mô này có thể có các hoạt động chức năng của tuyến giáp nhưngthường không đủ để duy trì chức năng bình thường của tuyến nếu tuyến giápthật sự bị lấy đi Mô tuyến giáp phụ có nguồn gốc từ những tế bào tuyến giápcòn sót lại ở đường giáp - lưỡi, nó có thể được tìm thấy ở bất kỳ vị trí nào của

ống giáp lưỡi từ lỗ tịt ở đáy lưỡi tới vị trí thông thường của tuyến giáp ởngang tầm sụn khí quản thứ 2 và thứ 3.

1.2.3.4 Các dị tật khác tương tự ở vùng giữa cổ (các dysraphies )

Các dị tật khác ở vùng cổ giữa gây ra do sự vùi vào trong của lá phôingoài (ngoại bì) trong quá trình hàn gắn phía trước của bụng các cung mang

1, 2 và 3 để hình thành đường giữa của cổ

Các nang da và biểu bì.

Trong u nang da có phần phụ của da như nang long, tuyến bã, mầmrăng…mà u nang biểu bì không có Các u nang da và u nang biểu bì thườngnằm ở đường giữa hoặc cạnh đường giữa và nó có thể nằm từ cằm tới hõm ức

Các rò cằm ức:

Rò cằm ức rất hiếm gặp, do sự sai sót trong việc hình thành dải cằmmóng-vết tích của phần tiếp xúc giữa cung mang 1 với vùng cạnh tim trướckhi đầu phôi ngửa ra sau Các rò cằm ức thường được phát hiện ngay sau khisinh Rò cằm ức này có thể kết hợp với dải cằm ức được tạo bởi một thừngsợi, dải cằm ức này thường làm cản trở sự ngửa ra của cổ [19]

1.3 LIÊN QUAN GIẢI PHẪU ĐƯỜNG GIÁP LƯỠI VÀ XƯƠNG MÓNG

1.3.1 Giải phẫu vùng xương móng

1.3.1.1 Giải phẫu xương móng

1 Sừng lớn

2 Sừng nhỏ

3 Thân xương móng

Hình 1.2: Xương Móng [20]

Xương móng là một xương nhỏ, hình móng ngựa, nằm ở cổ, trên sụngiáp của thanh quản Xương móng gồm có thân và các sừng lớn, nhỏ

- Thân xương móng: Gồm có hai mặt, hai bờ và hai đầu

+ Mặt trước: có gờ ngang, chia làm hai phần; mỗi phần có một gờ dọcchia làm hai diện bên để các cơ nhị thân, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơmóng lưỡi bám

+ Mặt sau có màng giáp móng dính vào

+ Bờ trên và bờ dưới không có gì đặc biệt

+ Đầu thân xương móng liên tiếp với các sừng

- Các sừng:

+ Sừng lớn: hướng ra ngoài và ra sau

+ Sừng nhỏ: hướng lên trên

1.3.1.2 Các cơ vùng xương móng [20], [21]

* Các cơ trên móng: gồm 4 cơ

- Cơ nhị thân (cơ hai bụng): có hai bụng nối với nhau bởi một thân trung

Động tác: kéo thân xương móng lên trên khi xương móng bị kéo xuốngdưới bởi các cơ dưới móng, cơ nhị thân còn góp phần vào động tác há miệng.Thần kinh: Bụng sau do nhánh cớ nhị thân của thần kinh mặt và bụngtrước do nhánh hàm móng của thần kinh hàm dưới

- Cơ trâm móng:

Nguyên ủy: Bám vào mặt sau mỏm trâm của xương thái dương, chạysong song ở trước bụng sau cơ nhị thân.

Bám tận: vào thân xương móng ở chỗ nối với sừng lớn bởi một gân tận

tách làm 2 chẽ ở ngay trên gân trung gian của cơ nhị thân

Động tác: Kéo xương móng và đáy lưỡi lên trên

Thần kinh: nhánh trâm móng của thần kinh mặt

- Cơ hàm móng: nằm trên bụng trước của cơ nhị thân, cùng với cơ bên

đối diện tạo nên nền miệng

Nguyên ủy: bám vào đường hàm móng của thân xương hàm dưới

Bám tận: phía trước thân xương móng và đường đan giữa đi từ mỏm cằmtới xương móng

Thần kinh: nhánh hàm móng của thần kinh huyệt răng dưới

- Cơ căm móng: nằm trên phần trong cơ hàm móng

Nguyên ủy: gai cằm dưới ở phía sau mỏm cằm

Bám tận: mặt trước thân xương móng

Động tác: kéo xương móng lên trên hoặc hạ thấp xương hàm dưới khixương móng bị kéo xuống dưới bởi các cơ dưới móng

Thần kinh: nhánh của thần kinh cổ I qua thần kinh dưới lưỡi

* Các cơ dưới móng: gồm có 4 cơ, xếp thành hai lớp, lớp nông có 2 cơ

là cơ ức móng và cơ vai móng, lớp sâu có 2 cơ là cơ ức giáp và cơ giáp móng.Các cơ của hai lớp giới hạn 1 khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám

mở khí quản

- Cơ ức móng:

Nguyên ủy: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn vàdây chằng ức đòn sau

Bám tận: phần trong bờ dưới thân xương móng

Động tác: kéo xương móng và thanh quản xuống dưới

Thần kinh: nhánh của quay cổ

- Cơ vai móng: có hai bụng

Bụng dưới: bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai và dây chăng

ngang vai trên Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gântrung gian ở sau cơ ức đòn chũm.

Bụng trên: từ gân trung gian đi lên trên, bám tận vào thân xương móng.Động tác: kéo xương móng và thanh quản xuống dưới và ra sau

Thần kinh: nhánh của quay cổ

- Cơ ức giáp:

Nguyên ủy: bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I

Bám tận: đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp

Động tác: kéo thanh quản và sụn giáp xuống dưới

Thần kinh: nhánh của quay cổ

- Cơ giáp móng:

Nguyên ủy: bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp

Bám tận: bờ dưới thân và sưng lớn xương móng

Động tác: kéo xương móng xuống dưới và nâng sụn giáp lên trên

Thân kinh: nhánh của quay cổ

1.3.2 Đường đi của đường giáp lưỡi.

Bệnh lý đường giáp - lưỡi là loại hay gặp nhất trong các loại sản u phôivùng cổ Nó có hai đặc điểm là nằm ở vùng giữa cổ và gắn với xương móng

Có hai thành phần cấu thành nên các bệnh lý này, đó là đường giáp - lưỡi

và nang giáp - lưỡi

1.3.2.1 Đường giáp lưỡi

Hình 1.3: Sơ đồ đường đi của đường giáp lưỡi [7]

1.Xương móng

2.ường giáp lưỡi

3.Màng giáp móng

4.Sụn giáp

Hình 1.4: Sơ đồ sự liên quan của đường giáp lưỡi với xương móngvà sụn giáp [7]

Đường đi của đường giáp lưỡi bao gồm 2 phần khác nhau:

- Phần trên xương móng: Khởi nguồn từ đỉnh lỗ tịt ở đỉnh V lưỡi, sau đóchạy xuống dưới và ra phía trước xương móng, chạy ở mặt trước xương móngrồi vòng qua bờ dưới để ra mặt sau xương móng, tại đây nó tạo thành một gócnhọn rồi tiếp tục chạy xuống dưới, ở ngang mức mặt sau thân xương móng nógắn rất chặt với màng xương và thậm chí có thể nằm cả trong chất xương

- Phần dưới xương móng: Đường giáp lưỡi tiếp tục chạy xuống dưới vàluôn đi trước màng giáp móng nhưng có thể đi trước, trong hoặc sau các cơdưới móng và kết thúc ở thùy tháp của tuyến giáp Đường giáp lưỡi thường đi

ở đường giữa nhưng đôi khi lệch nhẹ về bên trái [7].

1.3.2.2 U nang giáp lưỡi

Hình 1.5 Đường giáp lưỡi với các vị trí hay gặp của u nang giáp lưỡi [4]

U nang giáp - lưỡi có thể tồn tại độc lập nhưng thường kết hợp với mộtcái ống có lòng hay một thừng sợi

U nang giáp - lưỡi có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường lưỡi Nó thường nằm sau lớp cân cổ nông và tuỳ vị trí cao hay thấp ở vùng cổ

giáp-mà nó luôn nằm trước giáp-màng giáp – móng, sụn giáp, giáp-màng giáp - nhẫn, sụnnhẫn và các sụn khí quản

Vỏ nang thường nhẵn, dễ phân biệt với các mô xung quanh Trong lòng

u nang không có vách ngăn, thường chứa chất dịch nhầy trong nhưng cũng cóthể là dịch mũ hoặc chất bã đậu

Rò giáp lưỡi là biểu hiện thứ phát của u nang giáp - lưỡi Tất cả cáctrường hợp rò giáp - lưỡi đều có một cái thừng chạy từ lỗ rò ngoài da tới bámvào xương móng Thừng có đường kính từ 3 đến 6mm, thừng thường có lòngnhưng đôi khi lòng của nó đã bị bít lại

1.4 HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U NANG VÀ RÒ GIÁP – LƯỠI

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 U nang giáp lưỡi

- Cơ năng: Ít có biểu hiện làm bệnh nhân khó chịu nhưng khi u nang

giáp lưỡi nằm ở vùng lưỡi thì có thể gây cảm giác nghẹn thở, khó nuốt vàthay đổi giọng nói.

- Hình dạng: Thường hình tròn hoặc hình bầu dục theo trục thẳng đứng

Da ở bề mặt khối u nang không bị biến đổi (trừ trường hợp viêm cấp)

- Số lượng: Thường chỉ có 1 khối u nang nhưng đôi khi có 1 vài khối dọctheo đường đi của đường giáp - lưỡi

- Kích thước: Thay đổi từ 1 đến 5cm, không bao giờ quá to

- Mật độ: mềm hoặc căng

- Vị trí:

+ Theo trục ngang: Phần lớn khối u nang nằm ở đường giữa cổ, nhưng theoAllard thì có tới 10 – 24% là nằm cạnh đường giữa và thường nằm về bên trái [7].+ Theo trục thẳng đứng: Có nhiều cách chia, tuy nhiên thì hầu hết các tácgiả đều chia thành 4 vị trí [4], [7]:

1.4.1.2 Rò giáp lưỡi

- Là biểu hiện thứ phát của u nang giáp - lưỡi Khối u nang thường mất

đi sau khi xuất hiện lỗ rò, hiếm khi cả u nang và rò cùng tồn tại

Rò gồm 2 phần:

- Lỗ rò ngoài da:

+ Vị trí lỗ rò da cũng được xếp theo vị trí của u nang giáp lưỡi.

+ Lỗ rò thường được viên quanh bởi 1 vùng da viêm nề hoặc nằm trênnền 1 sẹo rúm cũ

+ Miệng lỗ rò có thể nhìn thấy dễ dàng, nhưng đôi khi nó bị bịt tạm thờibởi tổ chức viêm nề xung quanh hoặc bởi vảy da

+ Lỗ rò có thể thường xuyên hoặc thinh thoảng rỉ ra vài giọt dịch nhàytrong Đôi khi sự tiết nhày có liên quan tới quá trình nhai nuốt

- Thừng đường rò: Có thể sờ thấy 1 cái thừng chạy từ lỗ rò ngoài da tới bámvào xương móng, chính điều này đã làm cho lỗ rò có thể di động theo nhịp nuốt

mổ đã cắt xương móng hay chưa.

1.4.2.3 Chụp X.quang có cản quang

- Khối u nang và rò giap – lưỡi có thể nhìn thấy sau khi tiêm chất cảnquang, nhưng việc tiêm này rất đau và khó, hơn nữa chính mũi tiêm này cóthể là kích thích đầu tiên gây viêm nhiễm hoặc tạo lỗ rò Nếu việc tiêm đượcthực hiện ngay trước phẫu thuật thì nó có thể gây khó khăn cho phẫu thuật vìkhông bảo toàn được vỏ nang

- Đối với rò giáp – lưỡi thì việc chụp đường rò dễ dàng hơn, chỉ hơi đau và

có cảm giác vướng nhẹ Trên phim cổ nghiêng có bơm thuốc cản quang vàođường rò sẽ ta xác định được sự liên quan của đường rò với xương móng, từ đógiúp ta có định hướng đúng cho phẫu thuật Tuy nhiên việc chụp đường rò đôi

khi cũng thất bại vì không xác định đúng lỗ rò, có thể do lỗ rò này lâu ngày khôngchảy dịch và tạm thời bịt lại hoặc do tổ chức xung quanh bị viêm nề gây che lấp.

14.2.4 Siêu âm vùng cổ trước

Đây là phương pháp tương đối đơn giản, nhanh, không gây đau đớn

Siêu âm cho phép ta xác định vị trí khối u, sự liên của nó với các cơ quanxung quanh Hơn nữa, siêu âm còn giúp đánh giá tuyến giáp với các đặc điểm nhưlà: Nằm ở phần thấp của cổ, cách biệt hẳn với khối u nang, có hai thùy âm đồngnhất nằm ở hai bên khi quản, được nối với nhau bởi eo nằm phía trước sụn khiquản thứ 2 và thứ 3; xác định giải phẫu của các cấu trúc lân cận bình thường.Trước 1 bệnh nhân có u nang trước cổ mà không có biểu hiện thiểu nănggiáp trạng thì với kết quả siêu âm tuyến giáp bình thường ta có thể loại trừ sự nghingờ về tuyến giáp lạc chỗ

1.4.3 Mô bệnh học [1], [22]

1.4.3.1 U nang giáp – lưỡi

- Nang ống giáp lưỡi thường có đường kính từ 0,5 – 4 cm Chúng có thểchỉ có 1 hoặc nhiều nang và thường chứa chất dịch nhầy ở trường hợp không

bị nhiễm khuẩn Khi bội nhiễm, dịch nang trở thành dịch nhầy – mủ, màuvàng hoặc nâu sẫm, đôi khi có chứa cholesterol

- Biểu mô lót vách nang có thể rất khác nhau tùy thuộc từng ca bệnh,thậm chí có thể trên cùng một mảnh cắt mô bệnh học Thường gặp nhất làbiểu mô trụ hoặc chuyển tiếp thành biểu mô dạng khối xếp nhiều tầng cóhoặc không có lông chuyển Ngoài ra lòng nang còn được lót bởi dạng biểu

mô khác như biểu mô lát đơn, biểu mô lát tầng hoặc dạng chuyển tiếp giữabiểu mô lát đơn và biểu mô lát tầng, nhưng bên cạnh có những nang bị bộinhiễm với lớp biểu mô bị mài mòn và thay vào đây là tổ chức hạt cùng đạithực bào Ở những trường hợp này ta khó có thể tìm thấy cấu trúc nguyênthủy của nang giáp – lưỡi và thường gặp ở những bệnh nhân bị tái phát sau

1 phẫu thuật không triệt để

1

2

3

Biểu mô trụ vách nang (1), các nang tuyến giáp (2), mô lympho (3)

Ảnh 1: Nang ống giáp lưỡi [22]

60% trường hợp và tuyến nhầy cũng là một trong những thành phân mô họcbình thường của ống giáp lưỡi.

1.4.3.4 Mô tuyến giáp

Tỷ lệ gặp mô giáp lạc chỗ nằm kế cận với tổn thương chiếm khoảng 3 –20% trường hợp [1] Sự khác biệt này có thể liên quan tới độ rộng của vùng

mô quanh tổn thương được lấy đi hoặc liên quan đến số lượng các mảnh cắt

mô học (cắt hàng loạt mảnh mô) Cấu trúc mô giáp lạc chỗ thường gồm cácnang nhỏ, đồng nhất, chứa ít dịch keo Cấu truc vi nang thường xen kẽ vớinhững sợi cơ vân của lưỡi

1.4.3.5 Hình ảnh ung thư đường giáp lưỡi

Có thể gặp tổn thương u xuất phát từ ống giáp lưỡi (u tuyến tế bàoHurthle hoặc ung thư biểu mô nhú tuyến giáp) với tỉ lệ dưới 1%

1.5.2.2 U nang da và u nang biểu bì

Các u nang da và u nang biểu bì cũng nằm ở đường giữa hoặc cạnh đườnggiữa và nó cũng có thể nằm từ cằm tới hõm ức, dựa vào vị trí của các u nang màngười ta chia ra:

- Các u nang gắn với cằm: Thường gặp ở trẻ bé, có 2 loại là u nang cằm lưỡi

và u nang cằm móng

- Các u nang gắn với xương móng: Hay gặp ở nữ, người lớn hoặc trẻ lớn,

giống như u nang giáp móng nó gắn tương đối chặt vào thân xương móng.

- Các nang trên hõm ức: rất hiếm gặp

U nang da thường hình tròn, mật độ nhão Các khối u nang nằm trong miệngthường là u nang da U nang biểu bì thường nằm nông hơn cả Mặt khác trong unang da có phần phụ của da như nang lông, tuyến bã, mầm răng mà u nang biểu

bì thường không có Nói chung u nang da và u nang biểu bì đều không di độngtheo nhịp nuốt

1.5.2.3 U mỡ dưới da

Mật độ mềm, nằm nông hơn và di động dễ dàng hơn u nang giáp lưỡi U mỡdưới da không di động theo nhịp nuốt Siêu âm có hình ảnh khối u đặc

1.5.2.4 Rò cằm ức

Cũng nằm ở đường giữa nhưng luôn kèm theo sự hạn chế ngửa ra của cổ

và thường phát hiện ngay sau khi sinh

+ Bơm dung dịch mầu qua lỗ rò

+ Chụp cổ thẳng và cổ nghiêng có bơm thuốc cản quang vào đường rò

1.5.2.6 Rò xoang lê

- Thường khởi phát là 1 khối abces ở cổ bên sau tạo thành lỗ rò thứ phát

do trích rạch hoặc tự vỡ mủ Trong đợt viêm cấp khối abces gây nuốt đau vàquay cổ hạn chế

- Nội soi hạ họng – thực quản kiểm tra thấy lỗ rò ở đáy xoang lê

1.6 TIẾN TRIỂN CỦA U NANG VÀ RÒ GIÁP LƯỠI

- Nếu không điều trị gì thì khối u nang giáp – lưỡi sẽ to dần lên nhất là sau

nhưng đợt viêm mũi họng cấp U nang giáp lưỡi có thể gây rò thư phát và lỗ rònày không tự khỏi được.

- Ung thư đường giáp lưỡi: Nhiều tác giả cho rằng u nang và rò giáp lưỡi cókhả năng ung thư hóa [1], [7]

+ Rất hiếm gặp

+ Trên lâm sàng ít có dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán, nhưng cần hết sức cảnhgiác với nhữ trường hợp u nang và rò giáp lưỡi có sự dính bất thường với các môxuong quanh, nên chụp CT scan để xác định

+ Xét nghiệm mô bệnh học: Thường là ung thư biểu mô tuyến nhú(Adenocarcinome papillaire)

+ Các tác giả khuyên khi phát hiện ung thư đường giáp lưỡi thì nên cắt tuyếngiáp toàn phần vì ung thư đường giáp lưỡi có thể là di căn của ung thư tuyến giáp

1.7 ĐIỀU TRỊ U NANG VÀ RÒ GIÁP LƯỠI

1.7.1 Phẫu thuật: Là phương pháp điều trị duy nhất và có hiệu quả

1.7.1.1 Lịch sử phẫu thuật u nang và rò giáp – lưỡi

- Từ 1883 về trước: Hầu hết các nhà phẫu thuật chỉ chú trọng tới việc lấy bỏkhối u nang và đường rò dưới xương móng nên kết quả phẫu thuật không cao, sốtrường hợp tái phát nhiều

- Năm 1883, dựa vào giải phẫu mô tả u nang và rò giáp lưỡi, Schlange H làngười đầu tiên đã nêu 3lên việc cắt bỏ thân xương móng trong phẫu thuật u nang

và rò giáp –lưỡi, tuy nhiên vẫn còn tái phát sau mổ [6]

- Năm 1920, dựa trên những kết quả nghiên cứu về phôi thai học củaWenglowski, ông Sistrunk đã đề xuất phương pháp phẫu thuật u nang và rò giáp– lưỡi gồm các bước sáu: Bóc tách u nang và lấy đường rò đến thân xươngmóng, cắt bỏ thân xương móng, tiếp tục lấy bỏ khối cơ đáy lưỡi đi từ thân xươngmóng tới lỗ tịt, cắt cả lỗ tịt rồi khâu vùi lại Tuy nhiên, sau thời gian phẫu thuậtông nhận thấy một số bệnh nhân phẫu thuật bị rò nước bọt sau mổ

Đến năm 1928, ông đã hạn chế tai biến này bằng cách chỉ cắt bỏ khối cơđáy lưỡi tới sát lỗ tịt rồi thắt lại và khâu vùi Phương pháp này bảo tồn đượcniêm mạc lỗ tịt và không mở thông hốc mổ vào khoang miệng, từ đó tới nayphương pháp của ông được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được coi làphương pháp duy nhất có hiệu quả trong việc phòng tránh tái phát [4], [6], [7].

1.7.1.2 Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Sistrunk

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Vô cảm: Gây mê nội khi quản, ống nội khí quản được đặt qua đường mũi

để có thể tránh ống nội khí quản qua vùng môi, dễ dàng đánh giá được đáy lưỡi

- Tư thế bệnh nhân: Nâng vai để ngửa cổ bộc lộ vùng cổ

- Sát trùng từ xương đòn đến môi, phía ngoài tới mỏm chũm

 Phẫu thuật [4], [23] (23):

- Thì 1: Rạch da và tổ chức dưới da: Thường rạch da theo nếp gấp da ởngang mức nang Nếu có 1 dẫn lưu dò bởi nhiễm trùng trước đó, hoặc thủ thuậtdẫn lưu trước đó, rạch da theo hình ellip Tiêm tê tại chỗ gồm 1% lidocaine vớiepinephrine theo tỷ lệ 1:100,000 được tiêm dưới da về phía đường rạch bằng kim

27 và syringe 5ml

- Thì 2: Bóc tách vạt da và nâng lên, và các cơ băng được tách ra ở đườnggiữa theo hình quả lê Nang cẩn thận sờ, và bóc tách cẩn thận để tiếp cận tới thânxương móng

- Thì 3: Bộc lộ thân xương móng khỏi các cơ trên và dưới móng, chú ýkhông tách màng xương ra khỏi chất xương Dùng kìm cắt xương cắt rời thânxương móng ở phía trong 2 sừng nhỏ

- Thì 4: phẫu thuật đáy lưỡi: Tiếp tục phẫu tích ở góc 45 độ về phía sau trên,phẫu thuật viên lấy bỏ ống và các mô dọc theo ống bao gồm cả vách giữa cơ vaimóng, cũng như là phần cơ cằm lưỡi và móng lưỡi ngay kế cận của lỗ tịt Khi tới

sát lỗ tịt có thể thắt, khâu vùi băng chỉ không tiêu Cố gắng bảo vệ niêm mạcquanh lỗ tịt, tránh làm rách, thủng niêm mạc họng, hạ họng.

- Tiến hành cầm máu bằng đông điện hoặc buộc chỉ, đặt dẫn lưu

- Khâu phục hồi các lớp giải phẫu

- Sau 24h, khó chịu về nuốt sẽ đỡ di, bệnh nhân có thể ăn uốngbình thường được.

Các quan điểm phẫu thuật khác:

- Không cắt thân xương móng hoặc có cắt thân xương móng nhưng để lạimàng xương

- Không phẫu thuật phần đường rò ở đáy lưỡi

1.7.1.3 Các tai biến có thể gặp trong phẫu thuật

- Chảy máu: Nói chung phẫu thuật này ít gặp chảy máu ồ ạt, tuy nhiên khibóc tách vẫn có thể cắt phải tĩnh mạch cổ nông

- Rách hay thủng niêm mạc họng – hạ họng: Có thể gặp khi bóc tách thânxương móng hoặc cắt bỏ khối tổ chức đáy lưỡi tới sát lỗ tịt, xử trí bằng cách khâuphục hồi chỗ rách, đặt sonde ăn 3 – 4 ngày

- Nhiễm trùng vết mổ: Cần dùng kháng sinh dự phòng sau mổ, phát hiện chỗrách niêm mạc họng – hạ họng để xử trí ngay khi mổ

- Tụ máu vế mổ: Thường xảy ra vào ngày đầu tiên sau mổ, phòng tránh bằngcách cầm máu kỹ, khâu phục hồi các lớp cân cơ tạo thành khoảng ảo, đặt dẫn lưutốt và băng ép

- Tổn thương dây thân kinh thanh quản trên và dây thần kinh hạ thiệt: ít gặp

- Tái phát dưới dạng u nang và lỗ rò: Tái phát có thể sớm hoặc muộn, thườnggặp những trường hợp mổ không triệt để như không lấy được toàn bộ u nang vàđường rò, bỏ qua việc cắt thân xương móng hoặc có cắt nhưng lại để lại màngxương; không lấy hết khối cơ đáy lưỡi đi từ thân xương móng tới lỗ tịt

1.7.2 Các phương pháp điều trị khác.

1.7.2.1 Điều trị nội khoa:

- Những đợt viêm cấp cần điều trị bằng kháng sinh và chông viêm Đặc biệt

nếu điều trị kịp thời và đúng có thể ngăn ngừa kịp thời quá trình viêm của khối unang, tránh tạo ra đường rò thứ phát.

1.7.2.2 Chọc hút, bơm chất gây xơ để điều tri khối u nang và lỗ rò

Trên thế giới, các tác giả đều cho rằng phương pháp này là không có kết quả[4], [7] , không những thế nó còn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân

Ở việt nam, các tác giả đã nghiên cứu cũng cho rằng không thể điều trị chọchút và bơm chất xơ khối u nang và lỗ rò, phải điều trị bằng phẫu thuật [11]

Thực tế có bệnh nhân u nang và rò giáp lưỡi nhưng lại có kèm theo các bệnhtoàn thân nặng nên có thể điều trị bằng phương pháp này

1.7.2.3 Trích rạch điều trị u nang giáp lưỡi

Cũng như phương pháp điều trị chọc hut và bơm chất gây xơ, phương phápnày cũng bị coi là không triệt để và tỷ lệ tai phát cao

Tuy nhiên trong trương hợp bệnh nhân đến trong tình trạng khối u nang bịviêm cấp thì buộc phải trích rạch để giảm áp và kết hợp điều trị nội khoa

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả có 54 bệnh nhân, 18 bệnh nhân tiến cứu và 36 bệnh nhân hồi cứuđược chẩn đoán xác định và phẫu thuật u nang và rò giáp lưỡi tại bệnh viênTai Mũi Họng TW Từ 9/2011 – 9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn thống nhất như sau:

- Được chẩn đoán xác định nang và rò giáp – lưỡi theo các tiêu chuẩn sau:+ Có nang/lỗ rò vùng cổ trước, dọc theo đường giáp lưỡi

+ Phẫu thuật cho thấy khối u nang hoặc đường rò bám vào thân xươngmóng hoặc màng xương (thông qua thừng đường rò hoặc bám trực tiếp),ngoài ra có thể thấy đoạn đường rò đi trong khối cơ đáy lưỡi từ thân xươngmóng tới lỗ tịt

- Được phẫu thuật tại bệnh viên Tai Mũi Họng TW

- Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ: Triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng, tiền sử, cách thức phẫu thuật

- Được theo dõi sau phẫu thuật ≥1 tháng (Tính đến 30/09/2013)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Đối tượng nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân có đặc điểm sau:

- Bệnh nhân không được chẩn đoán sau mổ là nang và rò giáp - lưỡi

- Bệnh nhân không có hồ sơ ghi chép đầy đủ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo phương pháp thống kê mô tả từng

ca, có can thiệp

2.2.2 Các nội dung và thông số nghiên cứu

Thu thập các thông tin về bệnh nhân:

- Tuổi

- Giới

- Tuổi khởi phát: Là tuổi có biểu hiện triệu chứng của bệnh lần đầu tiên, cóhay không có viêm đường hô hấp trên khi khởi phát bệnh

- Thời gian chuyển từ nang sang rò, và nguyên nhân của rò

- Thời gian mang bệnh: Thời gian được tính từ lúc có triệu chứng khởi phátđầu tiên cho đến lúc được chẩn đoán đúng và điều trị phẫu thuật lấy bỏ nanghoặc đường rò

- Số lần bị viêm trong suốt quá trình bị bệnh

- Quá trình điều trị trước khi đến viện

- Các dị tật và bệnh khác của bản thân bệnh nhân

Lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Có u nang hoặc lỗ rò ở vùng cổ trước, trên đường giáp - lưỡi.+ Thời gian chảy dịch qua lỗ rò, tính chất dịch

+ Có sờ thấy thừng đường rò hay không.

+ Kích thước khối u nang

+ U nang có di động theo nhip nuôt hay không

+ Khám tai mũi họng, soi hạ họng đáy lưỡi quan sát lỗ tịt, tìm các

dị tật khác ở vùng đầu mặt cổ

+ Khám các cơ quan khác như: Tim, Phổi …

 Nghiên cứu mô bệnh học của u nang và rò giáp lưỡi:

Mục đích nghiên cứu mô bệnh học nhằm xác định loại biểu mô u nang

và đường rò, đặc điểm mô bệnh học đường rò Quy trình nghiên cứu mô bệnhhọc được tiến hành như sau:

- Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ:

+ Được làm tại khoa giải phẫu bệnh – bệnh viên TMH TW và Bộmôn Giải Phẫu Bệnh - Đại Học Y Hà Nội

+ Bệnh phẩm được ngâm vào trong dung dịch Bouin 10% ngay sau

mổ và được chuyển đến Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Đại Học Y Hà Nội.+ Với nhóm hồi cứu lấy mẫu nến tại khoa Giải Phẫu Bệnh – BV TaiMũi Họng Trung Ương sau đó chuyển đến Bộ môn Giải Phẫu Bệnh –Đại Học Y Hà Nội

+ Nhuộm mô bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin- Eosin (HE) vàPAS (Periodic Acid Schiff với trường hợp có biểu mô tuyến) tại khoa GPBBệnh viện TMH TW và Bộ môn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội

+ 01 ca ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú được nhuộm hóa mômiễn dịch: CK, TTF1, CK7.

+ Kết quả xét nghiệm mô bệnh học do các thầy, cô Bộ môn GPBTrường ĐHY Hà Nội kiểm định

 Các chỉ số nghiên cứu trong quá trình phẫu thuật:

- Cách thức mổ: Tùy thuộc vào quan điểm của phẫu thuật viên mà cócách thức phẫu thuật có khác nhau:

+ Phẫu thuật theo phương pháp của Sistrunk: Lấy bỏ u nang và cắt

1 phần thân xương móng với màng xương, sau đó lấy tiếp khối cơ đáylưỡi từ xương móng tới sát lỗ tịt

+ Phẫu thuật lấy bỏ u nang và đường rò dưới xương móng, cắt thânxương móng cùng với màng xương Không lấy bỏ khôi cơ đáy lưỡi từxương móng tới lỗ tịt

+ Phẫu thuật theo đường miệng cắt vỏ bao dẫn lưu u

- Tai biến trong mổ:

+ Cắt phải dây TK thanh quản trên hoặc dây TK dưới lưỡi

- Tai biến muộn:

+ Có tái phát

+ Không tái phát

+ Thời gian xuất hiện tái phát

+ Thời gian theo dõi sau mổ

+ Tái phát dưới dạng u nang hoặc lỗ rò

+ Phương pháp theo dõi:

o Lập bộ câu hỏi về tình trạng bệnh nhân sau mổ

o Hỏi qua điện thoại

o Khi nghi ngờ có tái phát mời bệnh nhân đến khám lại

 Kết quả điều trị phẫu thuật:

- Trong mổ:

+ Tìm và lấy đường rò rõ

+ U nang bám trực tiếp hoặc thừng đường rò bám vào mặt trướchay mặt sau của xương móng

+ Tai biến: Chảy máu, thủng hạ họng

- Sau mổ: Thời gian đánh giá sau ≥ 1 tháng

Dựa vào Tái phát bệnh, chúng tôi chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm không tái phát bệnh sau phẫu thuật

+ Nhóm tái phát bệnh sau phẫu thuật

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Với nhóm hồi cứu

- Tập hợp hồ sơ bệnh án đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập dữ liệu, số liệu điền vào bệnh án mẫu

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ≥ 1 tháng

2.2.3.2 Với nhóm tiến cứu.

- Làm bệnh án mẫu

- Được khám lâm sàng để phát hiện tổn thương vùng cổ trước và cácbệnh lý khác kèm theo

- Cho làm các xét nghiệm cơ bản phục vụ phẫu thuật

- Phẫu thuật lấy bỏ nang, đường rò Lấy bệnh phẩm nang, đường rò làmxét nghiệm giải phẫu bệnh

- Cách thức phẫu thuật:

+ Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, kê gối mỏng dưới vai, đầu ngửa

+ Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

+ Tiến hành: Tùy thuộc vào quan điểm của phẫu thuật viên mà có cáchthức phẫu thuật có khác nhau

-Khám, đánh giá kết quả phẫu thuật sau ≥1 tháng

- Sơ đồ nghiên cứu cho nhóm tiến cứu:

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

học

Theo dõi sau phẫu thuật:

Khám lại sau ≥ 1 thángChẩn đoán xác định u nang và rò giáp - lưỡi.

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ốngdẫn ánh sáng lạnh Halogen Optic nội soi 0o , 70o đường kính 4mm

- Máy ảnh kĩ thuật số

Ảnh 2: Bộ nội soi Tai mũi họng Karl-Storz.

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa U Bướu (B1), khoa Phẫu thuật chỉnh hình, và khoa Tai mũi họng trẻ

em (B3) bệnh viện TMH TW

- Phòng mổ bệnh viện TMH TW

- Khoa GPB bệnh viên TMH TW

- Bộ môn GPB trường ĐH Y Hà Nội

- Phòng lưu trữ hồ sơ thuộc thư viện bệnh viện TMH TW

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh án mẫunghiên cứu

Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa phẫu thuật chỉnh hình, phòng mổ,phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ bệnh án Viện TMH TW, bộ môn TaiMũi Họng và phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh củamình và đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu mới chọn vào nhóm nghiêncứu.Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Hình thái lâm sàng và mô bệnh học của u nang và rò giáp lưỡi

3.1.1 Hình thái lâm sàng

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Nam giới chiếm tỉ lệ (64,8%) cao hơn so với nữ giới (35,2%).

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi tới viện

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi bệnh nhân tới viện Tuổi

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh

B ng 3.2: Phân b b nh nhân theo nhóm tu i phát hi n b nh ảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi phát hiện bệnh ố bệnh nhân theo nhóm tuổi phát hiện bệnh ệnh nhân theo nhóm tuổi phát hiện bệnh ổi phát hiện bệnh ệnh nhân theo nhóm tuổi phát hiện bệnh ệnh nhân theo nhóm tuổi phát hiện bệnh Tuổi

Số BN 0 – 5 6 – 10 11-20 21-30 31-40 41-50 >50 Tổng

Nhận xét:

- Có 01 bệnh nhân bị bệnh từ nhỏ không nhớ rõ tuổi bị bệnh

- Bệnh khởi phát ở mọi lứa tuổi, sớm nhất là 1 tuổi và muộn nhất là 67 tuổi

- Nhóm tuổi phát hiện bệnh lý chủ yếu nằm ở nhóm ≤ 5 tuổi chiếm20/53 (37,7%)

3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang bệnh

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian mang bệnh Thời gian mang bệnh

Số BN

<1 Năm

1 – 5 năm

- Đa số bệnh nhân 24/53 (45,3%) có thời gian mang bệnh < 1 năm, sau

đó tỉ lệ giảm dần theo năm

3.1.1.5 U nang và rò giáp lưỡi

 Tỉ lệ giữa u nang và rò giáp lưỡi

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ u nang và lỗ rò giáp lưỡi.

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 42/54 (chiêm 77,8%)

bệnh nhân bị u nang, có 12/54 (chiêm 22,2%) bệnh nhân có lỗ rò giáp lưỡi

 Sự liên quan u nang và rò với thời gian mang bệnh.

Bảng 3.4: Tỉ lệ u nang và rò với thời gian mang bệnh

Thời gian mang bệnh Hình thái LS

≤ 1 năm

1 – 5 năm

Nhận xét:Thời gian bị bệnh càng dài thì tỉ lệ u nang càng giảm và tỉ lệ

rò lại tăng, điều này thể hiện rõ qua tỉ lệ u nang/ lỗ rò ở nhóm dưới 1 năm(21/3) và ngược lại ở nhóm trên 5 tuổi thì tỉ lệ u nang/ lỗ rò là 4/6

 Nguyên nhân dẫn đến rò giáp lưỡi

Bảng 3.5: Nguyên nhân dẫn đến lỗ rò từ u nang Nguyên nhân

- Một nửa số bệnh nhân xuất hiện lỗ rò sau đợt bội nhiễm của u nang

Có 5 bệnh nhân xuất hiện lỗ rò do can thiệp y tế sai, trong đó có 1bệnh nhân do chọc hút dịch còn 4 bệnh nhân do mổ không triệt đê

- Không có bệnh nhân nào xuất hiện lỗ rò do chấn thương hay cố tìnhnặn vỡ khối u

 Tình trạng viêm nhiễm của u nang và rò giáp lưỡi.

Bảng 3.6: Tình trạng lâm sàng viêm nhiễm trước khi vào viện

Hình thái LS Bệnh sử viêm

n % n % n % Không viêm 33 61,1 0 0 33 61,1

- Các trường hợp bị rò giáp lưỡi đều bị viêm nhiễm ít nhất 1 lân

 Tính chất dịch của u nang và rò giáp lưỡi.

Bảng 3.7: Tính chất dịch của u nang và rò giáp lưỡi

 Các phương pháp đã điều trị trước khi đến bệnh viện TMH TW.

Bảng 3.8: Các phương pháp điều trị trước khi đến bệnh viên TMH TW

PP đã điều trị

Hình thái LS

Chưa điều trị

Kháng sinh

Chọc hút

Trích rạch

- Có 18/54 trường hợp chưa điều trị gì trước khi tới viện

- Có 17/54 trường hợp đã điều trị thuốc kháng sinh trước khi tới viện,hầu hết là do tự điều trị không theo chỉ dẫn của bác sỹ

- Có 8 bệnh nhân đã mổ ít nhất 1 lần bằng các phương pháp khác nhau(có 1 bệnh nhân đã mổ 3 lần) Trong đó có 4 bệnh nhân tái phát dướidạng nang và 4 bệnh nhân tái phát dưới dạng lỗ rò