Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính (CLVT) và đối chiếu với phẫu thuật của u nhầy xoang trán sàng

Trong khi đó, CLVT cung cấp nhiều thông tin giá trị về vị trí chính xác, đặc điểm tổn thương và sự xâm lấn của u nhầy vào tổ chức xung quanh như hốc mắt, não [23][24][36] Hơn nữa, CLVT đ

NGUYỄN THỊ THU ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP

VI TÍNH VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT CỦA

Chẩn đoán u nhầy xoang trán sàng thường gặp khó khăn, vì giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn và không đặc hiệu Ở giai đoạn muộn, các biểu hiện phần lớn (chiếm 85%) lại là lồi mắt, di lệch nhãn cầu, giảm thị lực [15][35] làm bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt thay vì chuyên khoa tai mũi họng Như vậy, tuy là bệnh lành tính, có tiên lượng tốt nhưng chẩn đoán muộn thường làm bệnh nhân kém hồi phục về các triệu chứng mắt [41][49] Điều đó cho thấy, việc phát hiện và điều trị kịp thời bệnh lý u nhầy xoang mặt vẫn là mối quan tâm hàng đầu của các thầy thuốc

Những năm gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như nội soi, CLVT đã giúp thầy thuốc tiếp cận sâu hơn về khối u nhầy Nhờ thăm khám bằng nội soi, những thay đổi sớm từ vách mũi xoang do u chèn ép đã được phát hiện, đồng thời còn gợi ý phân biệt với các loại u khác trong hốc mũi [26] [29] Trong khi đó, CLVT cung cấp nhiều thông tin giá trị

về vị trí chính xác, đặc điểm tổn thương và sự xâm lấn của u nhầy vào tổ chức xung quanh như hốc mắt, não [23][24][36] Hơn nữa, CLVT được coi như là một bản đồ mũi xoang, giúp nhà phẫu thuật lựa chọn con đường tiếp cận và dẫn lưu khối u nhầy hiệu quả nhất [7] Do vậy, nội soi và CLVT đang ngày càng trở thành những phương tiện không thể thiếu, góp phần đáng kể cho chẩn đoán, dự kiến phương pháp điều trị thích hợp đối với từng thể u nhầy xoang trán và sàng

Bên cạnh đó, những tiến bộ trong nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh u nhầy cũng như sự phát triển của PTNS đã làm cho xu hướng phẫu thuật điều trị u nhầy xoang mặt có nhiều thay đổi Khoảng trước năm 2000, phương pháp mổ chủ yếu (chiếm 90%) vẫn là theo đường ngoài kinh điển như đường Jacques, đường cạnh mũi; nhằm mục đích lấy hết vỏ u nhầy, tránh tái phát[1] [9] [11] Gần đây, các nhà phẫu thuật đang ngày càng ứng dụng nhiều PTNS để can thiệp vào PHLN then chốt, mở dẫn lưu u nhầy mà ít làm tổn hại niêm mạc xoang Phương pháp này có những ưu điểm vượt trội so với đường mổ truyền thống như: phù hợp sinh lý mũi xoang, phục hồi nhanh, tránh để lại sẹo mặt [20][25][39] Mặc dầu vậy, do thực tế nước ta còn hạn chế về PTNS nên việc lựa chọn đường mổ thích hợp như đường ngoài, đường trong hay đường phối hợp đối với từng loại tổn thương u nhầy trán sàng, vẫn còn chưa thống nhất

Ở Việt nam đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lý u nhầy xoang trán sàng [1][9][11] Tuy nhiên, mức độ tổn thương u nhầy trên phim CLVT và hình ảnh nội soi vẫn chưa được mô tả cụ thể, nhằm phục vụ cho chẩn đoán và dự kiến chỉ định phẫu thuật Ngoài ra, cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đối chiếu giữa các thể tổn thương u nhầy xoang trán – sàng với phương pháp mổ, giúp phẫu thuật viên lựa chọn con đường dẫn lưu thích

hợp Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, CLVT và đối chiếu với phẫu thuật của u nhầy xoang trán sàng”, với những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, CLVT của u nhầy xoang trán sàng

2 Đối chiếu Lâm sàng với CLVT và phẫu thuật, từ đó rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới:

xoang trán [26]

như u nhầy xoang trán, xoang trán sàng, xoang hàm, xoang bướm [45]

về chẩn đoán và điều trị [55]

ra để giải thích về cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị u nhầy như giả thuyết của Reverchon,Worms, Giraldes, Zuckerkandl, Grundwald, Millian, Morrisson, Piquet, Priessens [33][54]

- Năm 1995, Eli Yardeni nghiên cứu về vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy xoang mặt [55]

cho 108 trường hợp u nhầy xoang mặt trong 12 năm từ 1988-2000 [21]

phẫu thuật nội soi cho các thể u nhầy phía ngoài xoang trán và tế bào sàng trên ổ mắt [13]

- Năm 1998, Phạm Thắng, Phạm Thị Cư, Nguyễn Đình Phúc đã báo cáo 28 ca u nhầy trán sàng từ năm 1993-1997 Trong nghiên cứu này, các triệu chứng của u nhầy xoang trán sàng đã được mô tả khá đầy đủ về triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh là Xquang Đường can thiệp là đường ngoài để dẫn lưu u nhầy [11]

CLVT đã được đưa vào trong chẩn đoán nhưng chưa áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu Con đường can thiệp chủ yếu vẫn là đường ngoài [1]

sàng từ năm 2000-2005 Các triệu chứng trên CLVT và nội soi về u nhầy xoang trán sàng đã được bổ sung, nhưng chưa chi tiết theo từng thể tổn thương u nhầy PTNS bắt đầu được áp dụng để dẫn lưu một số thể u nhầy trán- sàng [9]

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

1.2.1 Xoang trán:

Xoang trán phát triển ở trong lòng xương trán, kích thước thay đổi tùy theo từng cá thể Thông thường, xoang trán có hình tháp ba mặt (thành trước, thành sau, thành trong), 1 đáy và 1 đỉnh là lỗ thông xoang trán Ngách trán là phần tiếp theo, đi từ lỗ thông xoang trán đến khe giữa [4][26]

Lỗ thông xoang trán

-Thành trước: là mặt phẫu thuật, tương ứng với vùng lông mày, có đặc điểm dày khoàng 4-12 mm, u nhầy hiếm khi làm tiêu mòn được thành này để gây biến dạng mặt trước xoang trán [5][6]

- Thành sau: liên quan đến màng não cứng và thùy trán Thành sau thường mỏng, một vài vị trí có thể mỏng khoảng 1mm, do vậy dễ dàng bị tiêu mòn bởi khối u nhầy [4]

- Thành trong là vách xương ngăn cách hai xoang trán với nhau

- Đáy của xoang: tương ứng với trần ổ mắt và phần trên của các xoang sàng trước Giống như thành sau, đáy xoang trán mỏng, u nhầy từ đó xâm lấn vào ổ mắt Đáy xoang trán đoạn phía trong có hình phễu (nhìn từ trên xuống), chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán [26]

1.2.1.2 Ngách trán:

Ngách trán có cấu trúc phức tạp, do chỉ là một ngách lọt vào giữa

những cấu trúc xương độc lập khác [6] Trong bệnh lý u nhầy trán sàng,

ngách trán là vùng can thiệp quan trọng để dẫn lưu u nhầy Ngách trán được

giới hạn bởi các thành phần sau đây [6][17][19]:

- Phía trên và ngoài là xương giấy: đây là phần xương mỏng, u nhầy làm tiêu mòn xương giấy, xâm lấn vào góc trong và trên của ổ mắt

- Phía trước là tế bào đê mũi, thuộc hệ thống tế bào sàng trước, hay gặp (khoảng 98%) Sự quá phát tế bào này sẽ gây hẹp ngách trán theo chiều trước sau [17]

- Phía sau là bóng sàng, hoặc là hệ thống các tế bào trên bóng sàng

- Phía trong thường là chân bám cuốn giữa, hoặc phần cao chân bám mỏm móc (trường hợp bám vào cuốn giữa)

1.2.2 Xoang sàng:

Khối xương sàng có dạng hình hộp chữ nhật, bao gồm một hệ thống các tế bào sàng nằm bên trong như tổ ong [4]

1.2.2.1 Hệ thống tế bào sàng và khe ngách

Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống xoang sàng [19]

Hệ thống TB sàng chia làm 2 nhóm chính: xoang sàng trước và xoang

sàng sau

- Xoang sàng trước: nằm ở trước mảnh nền cuốn giữa Chia thành 3

nhóm nhỏ: nhóm bóng sàng, nhóm mỏm móc và nhóm khe ngách [5][19] Nhóm bóng sàng bao gồm tế bào trên bóng và dưới bóng, bóng sàng được coi

là tế bào sàng lớn nhất Tế bào đê mũi, thuộc nhóm mỏm móc, là tế bào thường gặp (khoảng 90%) và nằm ở vị trí trước nhất [6] U nhầy xoang sàng trước có thể xuất phát từ một trong các nhóm trên Do đặc điểm liên quan trực tiếp đến thành của ngách trán, u nhầy xoang sàng thường sớm xâm lấn vào ngách trán [2][3]

lan về hướng ổ mắt Nhóm tế bào này ở vị trí sau và ngoài hơn so với xoang trán Đường dẫn lưu tương ứng cũng nằm phía sau ngoài ngách trán [13][17]

U nhầy từ nhóm tế bào này thường phá vỡ vách xoang để vào một phần xoang trán, nên thường bị đánh giá nhầm là u nhầy xoang trán [16]

Mảnh nền cuốn giữa

SÀNG

TRƯỚC

Xoang sàng sau: có từ 2-4 tế bào, nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa

[5][19] Thuộc hệ thống xoang sàng sau có tế bào sàng bướm (còn gọi là tế bào Onodi), được coi là tế bào sàng cuối cùng và nằm ngay sát trước xoang bướm Tế bào này có thế trùm lên đường đi của dây thần kinh thị giác [6]

1.2.3 Giải phẫu các vùng liên quan của xoang trán – sàng:

Trong phần này, chúng tôi chỉ trình bày cấu trúc giải phẫu ứng dụng của những vùng liên quan đến xoang trán- sàng, nhằm lý giải về các triệu chứng ở bệnh nhân u nhầy

Mỏm trán của xương hàm trên

Xương lệ Xương giẫy

Khe ổ mắt trên

Khe ổ mắt dưới

Cánh lớn xương bướm

Ống thị giác

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua hốc mũi [13]

Tế bào sàng trên ổ mắt Xoang trán

- Trần ổ mắt: được tạo nên chủ yếu bởi mảnh ổ mắt của xương trán và một phần nhỏ là cánh nhỏ xương bướm [4] U nhầy từ xoang trán thường làm tiêu mòn trần ổ mắt, gây đè đẩy nhãn cầu xuống dưới Trên lâm sàng, khối u nhầy này thường tương ứng với vị trí góc trên ngoài ổ mắt [15]

- Thành trong ổ mắt: mỏng, cấu tạo từ trước ra sau gồm mỏm trán xương hàm trên, xương lệ, xương giấy [34] Thành trong ổ mắt thường bị tiêu mòn bởi u nhầy ở vị trí ngách trán và xoang sàng, gây đè đẩy nhãn cầu ra ngoài và xuống dưới Trên lâm sàng, khối u nhầy có vị trí thuộc góc trên trong hốc mắt [35] [49]

- Sàn ổ mắt và thành ngoài ổ mắt: là vùng ít bị xâm lấn của u nhầy xoang trán sàng

- Đỉnh ổ mắt: ở phía sau, có một lỗ rộng hình tam giác gọi là khe ổ mắt trên, cho các dây thần kinh III, IV, V1 đi qua Phía trong của khe có ống thị giác, chứa dây thần kinh thị giác và động mạch mắt [4][34]

 Liên quan nhãn cầu và bó mạch thần kinh thị giác với xoang sàng:

Hình 1.5: Biểu đồ cắt ngang ổ mắt phải ở ngang mức

dây thần kinh thị giác [34]

E: xoang sàng; S: xoang bướm; Ls: túi lệ 1.Mỏm yên trước; 2.Khe ổ mắt trên; 3.Mỡ trung tâm ổ mắt; 4.Cánh lớn xương bướm; 6.Mỡ ngoại vi ổ mắt; 7 Cơ thẳng ngoài; 10.Cơ thẳng trong

Nhãn cầu liên quan đến khoảng 1/3 trước hệ thống xoang sàng trong khi bó mạch thần kinh thị giác liên quan nhiều đến 2/3 sau hệ thống xoang sàng, được phân cách bởi lớp cơ và lớp mỡ xung quanh ổ mắt [34] Do đó, u nhầy xoang sàng trước thường có xu hướng đè đẩy nhãn cầu hoặc xâm lấn ra phía trước, tương ứng vùng hố túi lệ, gây khối phồng góc trong ổ mắt[26] [29] Đối với u nhầy xoang sàng sau, khi xâm lấn vào ổ mắt lại thường chèn

ép vào bó mạch dây thần kinh thị giác do vị trí giải phẫu liền kề [45]

 Các cơ vận nhãn

Các cơ vận nhãn gồm có bốn cơ thẳng: trong, ngoài, trên, dưới; hai cơ chéo: trên và dưới và cơ nâng mi trên (đi kèm với cơ thẳng trên) [4] Trong u nhầy trán sàng, các cơ thẳng trên và trong, cơ chéo trên, cơ nâng mi trên hay

bị chèn ép Tùy thuộc vào vị trí cơ bị chèn ép mà trên lâm sàng biểu hiện các dấu hiệu về mắt như: hạn chế vận nhãn, sụp mi [42][46]

Hốc mũi gồm có 4 thành là : thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành trong hay vách ngăn, thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới hay sàn của hốc mũi cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau [4][5] Do đặc điểm u nhầy xoang trán sàng liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên chúng tôi tập trung mô tả vùng này

- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn và khe cuốn tương ứng Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên Đôi khi có xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên [4]

- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa và ngách trên [6][19] Ngách dưới nhận lỗ đổ của ống lệ tỵ Ngách giữa

có những thành phần lần lượt từ trước ra sau là tế bào đê mũi, mỏm móc,

bóng sàng Sự lồi lên của ba phần này tạo nên ba rãnh tương ứng: rãnh trước

móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh móc bọt nằm giữa mỏm móc và bọt

sàng, rãnh sau bọt [5] Rãnh móc bọt đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào

trong Từ trên xuống dưới, rãnh này có 3 lỗ thông lần lượt là lỗ thông xoang trán, lổ đổ của xoang sàng và lỗ đổ của xoang hàm Ngách trên nằm ở dưới cuốn trên, nhận lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm

1.2.3.3 Giải phẫu ứng dụng nội soi vách mũi xoang:

Niêm mạc mũi xoang ngoài chức năng sinh lý còn tham gia vào cấu tạo hình dạng của vách mũi xoang Chỉ sau khi được phủ bởi lớp niêm mạc thì các khe rãnh trên vách mũi xoang mới hình thành và liên quan với nhau

Trong phần này, chúng tôi tập trung mô tả hình dạng và các khe ngách của

vách mũi xoang được quan sát dưới nội soi [6][19][25]

Hình 1.7: Thiết đồ đứng dọc qua khe giữa vùng PHLN [25]

Vùng phức hợp lỗ ngách (PHLN) thuộc khe giữa, nhận lỗ đổ từ nhóm

xoang trước như xoang trán, xoang sàng, xoang hàm [6] Đây là vị trí can

thiệp quan trọng trong PTNS để dẫn lưu u nhầy các nhóm xoang trước

PHLN bao gồm khe bán nguyệt dưới và phễu sàng [25] Trong đó, khe bán nguyệt dưới được coi là cửa vào của phễu sàng Giới hạn nên phễu sàng: phía ngoài là mỏm móc, phía trong là xương giấy, phía sau là bóng sàng [19]

 Hình ảnh nội soi vách mũi xoang:

A (Thiết đồ đứng dọc VMX) B (hình ảnh nội soi) C(Thiết đồ giản lược)

Hình 1.8: Hình ảnh nội soi cuốn dưới và khe dưới của hốc mũi phải [19]

Cuốn dưới

Vách ngăn

Khe dưới

Khe bán nguyệt trên Khe bán nguyệt dưới Phễu sàng

Mỏm móc Cuốn giữa

Cuốn dưới

A (Thiết đồ đứng dọc VMX) B (hình ảnh nội soi) C(Thiết đồ giản lược)

Hình 1.9: Hình ảnh nội soi đoạn đầu cuốn giữa của hốc mũi phải [19]

Hình 1.10: Hình ảnh nội soi khe giữa [19]

A: Phần trước của khe giữa (Phải), B: Vùng PHLN (Trái), trong đó EB (bóng sàng),

UP (mỏm móc), C: Phần sau của khe giữa (Phải)

1.3 Sinh lý niêm mạc mũi xoang:

1.3.1 Cấu tạo niêm mạc mũi xoang:

Hình 1.11: Cấu tạo niêm mạc mũi xoang [8]

Vách ngăn

Cuốn giữa

Là niêm mạc đường hô hấp,màu đỏ hồng, được lợp bởi biểu mô trụ có lông chuyển giả tầng [6] Bao gồm: Tế bào trụ có lông chuyển, chiếm khoảng 80%, có vai trò tạo nên sóng vận động lông chuyển để vận chuyển chất nhầy

Tế bào tuyến bài tiết lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô Tế bào đáy là tế bào nguồn để thay thế cho tế bào biểu mô đã chết [8]

1.3.2 Sinh lý niêm mạc mũi xoang

Chức năng bình thường của xoang và hệ thống niêm mạc lông chuyển phụ thuộc vào 2 yếu tố rất quan trọng: Thông khí và dẫn lưu [5][8][19]

- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến 2 yếu tố: kích thước của lỗ thông xoang và con đường dẫn lưu từ lỗ thông xoang vào hốc mũi Các nguyên nhân thường gặp gây ảnh hưởng đến sự thông khí của xoang như: bất thường vể giải phẫu (tế bào khí cuốn giữa, quá phát mỏm móc…),viêm mũi xoang, khối u hốc mũi [5][6]

- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ phối hợp 2 chức năng: tiết dịch

và vận chuyển của tế bào lông [8].Các yếu tố ảnh hưởng đến sự dẫn lưu niêm dịch như: Sự thay đổi dịch nhầy (số lượng, chất lượng, độ quánh), cấu trúc và

số lượng tế bào lông chuyển [19]

1.4 Nguyên nhân hình thành u nhầy

1.4.1 Thuyết cổ điển

Trong lịch sử nghiên cứu, rất nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích về cơ chế bệnh sinh của u nhầy Tuy nhiên, mỗi giả thuyết mới chỉ dừng lại giải quyết được một phần đặc tính của u nhầy và trong một số trường hợp

- Thuyết tăng tiết dịch do viêm: theo Piquet và Priessens đưa ra thì dịch trong lòng xoang không phải là mủ, chỉ là dịch rỉ viêm [29]

- Thuyết u lành tính: Giraldes đưa ra sự xuất hiện của u nhầy là u của nang tuyến gây ra Song, giả thuyết này bị các nhà giải phẫu bệnh bác bỏ vì

nó không có vỏ thực sự và không có mặt nguồn gốc chất mucin trong các tế bào [33]

- Thuyết chấn thương gây bít tắc lỗ thông xoang: bệnh nhân với tiền sử chấn thương vùng mặt, hoặc sau phẫu thuật Caldwell- Luc có tỷ lệ cao về u nhầy xoang mặt đã được khẳng định U nhầy hình thành từ những phần nhỏ khư trú trong xoang bị thông khí kém [31]

1.4.2 Quan niệm hiện nay

- Trên thực tế, đa số các tác giả đều thống nhất quan điểm u nhầy hình

thành do hai yếu tố phối hợp với nhau [42][46]:

+ Tắc lỗ thông mũi xoang

+ Viêm xoang

- Yếu tố tắc lỗ thông mũi xoang: đóng vai trò quyết định Sự bít tắc lỗ

thông mũi xoang làm cản trở hai chức năng quan trọng là sự thông khí và dẫn lưu dịch của xoang [5][6] Từ đó, làm rối loạn hoạt động sinh lý của niêm mạc xoang, gây ra những biến đổi bệnh lý về niêm mạc, thành phần niêm dịch(sự hình thành mủ, tăng tiết và tăng độ quánh trong viêm xoang cấp và mạn tính) [54] Các nguyên nhân gây tắc lỗ thông mũi xoang: tiền sử chấn thương cũ, phẫu thuật mũi xoang, các yếu tố dị hình giải phẫu mũi xoang,

polyp mũi, các khổi u mũi lành tính và ác tính [53]

- Yếu tố viêm: nhiễm khuẩn mũi xoang tái diễn nhiều lần, di ứng, tăng

tiết dịch nhầy, bệnh keo nhầy [54]

1.5.2 Vi thể

1.5.2.1 Vỏ của u nhầy

- Các tế bào biểu mô có nhiều hình thái: tế bào trụ có lông chuyển, tế bào trụ khối hoặc biểu mô lát dẹt Một vài chỗ lớp biểu mô bị phá hủy do áp lực của dịch nhầy.Tổ chức liên kết phía dưới tập trung nhiều các tế bào viêm như lympho, mono, tương bào [26][29]

- Nghiên cứu lớp vỏ của u nhầy thấy có nhiều yếu tố gây tiêu hủy xương như Prostaglandines, Prostasicyclin, Cytokines như IL-1 và IL-6, yếu

tố hoại tử u TNF, và hàm lượng cao PGE2, chất tạo keo (Collagenase) [32] Các hoạt chất trung gian này kích thích vào hoạt động của tế bào tiêu hủy xương Kết quả là làm tăng hàm lượng PGE2, collagenase trong dịch u nhầy, đây cũng được coi là yếu tố tham gia vào vòng xoắn bệnh lý [54] Cơ chế này giải thích được u nhầy sau khi đã được dẫn lưu tốt,mặc dù không cần phải lấy hết vỏ, niêm mạc xoang có thể trở lại bình thường khi xoang được thông khí

và dẫn lưu dịch tốt [21]

1.5.2.2 Thành phần chứa trong u nhầy :

- Dịch nhầy trong như lòng trắng trứng hoặc có màu vàng chanh Dịch nhầy chứa mucin, tạo ra chất dịch có tính chất keo đặc, đôi khi hút ra rất khó Bằng mắt thường đôi khi có thể thấy tinh thể Cholesterine [32]

- Chất dịch nhầy vô khuẩn, có một vài tế bào biểu mô bong ra và các tế bào đa nhân thoái hóa Nó có thể bị bội nhiễm tạo thành một túi mủ, có các vi khuẩn kỵ khí và nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa [29]

1.6 Đặc điểm lâm sàng chung :

- U nhầy là một bệnh lý hiếm gặp Tổn thương này có thể ở bất kỳ vị trí xoang nào, thường là một bên.Trên thực tế, u nhầy trán - sàng là thể gặp nhiều nhất, u nhầy xoang hàm thường xuất hiện đơn lẻ, u nhầy xoang bướm thì rất hiếm [2][10][42]

- Giới: tỷ lệ xuất hiện giữa nam và nữ như nhau, không khác biệt [48]

- Tuổi: U nhầy thường xuất hiện nhiều nhất ở người lớn độ tuổi 40-60 tuổi, ít khi xuất hiện trước tuổi trưởng thành [18]

- Bệnh cảnh lâm sàng: luôn chia ra làm hai giai đoạn

1.6.1 Giai đoạn đầu:

U nhầy còn nằm ở trong xoang Đây là giai đoạn thầm lặng, trên lâm sàng không có biểu hiện gì Khai thác bệnh có thể phát hiện một vài triệu chứng cơ năng, nhưng thường không điển hình, rõ rệt [2][3][10]

+ Nhức đầu: có thể gặp, biểu hiện kín đáo

+ Ngạt tắc mũi, chảy nước mũi: biểu hiện ở một bên, mức độ nhẹ làm bệnh nhân không chú ý tới

+ Dấu hiệu về mắt và nước mắt: có thể có mờ mắt, chảy nước mắt nhưng không rõ rệt

- Nói chung, không có dấu hiệu nào đặc hiệu trong giai đoạn này Bệnh cảnh lâm sàng thường lẫn lộn với viêm mũi xoang thông thường Chẩn đoán giai đoạn này rất khó, chỉ phát hiện được tình cờ khi bệnh nhân chụp XQ xoang thấy u nhầy làm xoang doãng to và sáng hơn bên đối diện [26][29]

1.6.2 Giai đoạn phát triển ra ngoài thành xoang hoặc có biến chứng

U nhầy tăng thể tích, làm ăn mòn thành xoang, vượt quá giới hạn thành xoang,gây đè đẩy các tổ chức xung quanh lân cận Tùy theo vị trí và điểm xuất phát khối u nhầy mà bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau

Các triệu chứng về mắt: chiếm chủ yếu, gây khó chịu nhiều cho bệnh

nhân [41][49]

Cơ năng:

- Lồi mắt: gặp nhiều nhất, do khối u nhầy xâm lấn vào hốc mắt, đè đẩy nhãn cầu Triệu chứng này tiến triển từ từ, mức độ tăng dần tương ứng với kích thước khối u nhầy Bệnh nhân có thể kèm theo cảm giác căng tức trong hốc mắt [47]

- Nhìn mờ: Ở mức độ nhẹ, do khối u nhầy đè đẩy làm căng dây thần kinh thị giác Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, khi bị bội nhiễm (thể mucopyoceles) hoặc u nhầy chèn ép trực tiếp vào dây thần kinh thị giác (u nhầy sàng sau), bệnh nhân có biểu hiện giảm thị lực nhanh chóng, có thể mất thị lực hoàn toàn Khả năng hồi phục thị lực tốt nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời [35]

- Nhìn đôi: thường hay gặp ở nhóm xoang trước, khối u nhầy kích thước lớn đè đẩy nhãn cầu làm lệch trục dây thần kinh thị giác [28]

- Sụp mi: xuất hiện khi u nhầy chèn ép vào cơ nâng mi trên, gây biểu hiện sụp mi Thường gặp ở thể u nhầy xoang trán và trán sàng [16]

- Chảy nước mắt: dấu hiệu này ít rõ rệt làm bệnh nhân không chú ý đến nhiều, nguyên nhân là vì ống lệ tỵ bị chèn ép

Thực thể:

- Sờ thấy khối phồng phía trên hốc mắt: trên lâm sàng có thể sờ thấy khối u nhầy tương ứng với vị trí xoang, do thành xương bị tiêu mòn Hay gặp

ở các vị trí trên trong và trên ngoài ổ mắt[42][48] Khối u nhầy có đặc điểm:

ấn mềm, cảm giác căng tức dưới ngón tay Dấu hiệu Ping pong được coi là

dấu hiệu điển hình của u nhầy, xuất hiện khi thành xoang bị tiêu mòn hoàn

toàn, chỉ còn lại màng xương [53] Dùng ngón tay ấn vào u nhầy, khối u sẽ bị lõm xuống rồi từ từ trở lại hình dạng phồng lúc đầu, tạo cảm giác như ấn vào quả bóng bàn

- Lồi mắt: được đo bằng thước đo độ lồi mắt Hertel Chỉ số bình thường

là 12mm Lồi mắt chia thành 3 độ: độ I < 3mm, độ II 3-5mm, độ III > 5mm Thường gặp lồi mắt độ I và II [15]

- Di lệch nhãn cầu: tùy theo vị trí u nhầy mà nhãn cầu có thể bị đẩy theo hướng xuống dưới, ra ngoài hoặc xuống dưới ngoài [48]

- Giảm vận động nhãn cầu: chủ yếu làm giảm thị trường phía trên và trong, kèm theo nhìn đôi đặc biệt rõ khi nhìn về các phía này

Hình 1.12 : U nhầy trán sàng [41]

Mắt trái: sụp mi, lồi mắt, di lệch nhãn

cầu xuống dưới ngoài

Hình 1.13: U nhầy xoang trán [16]

Mắt phải: sụp mi, lồi mắt, di lệch nhãn cầu xuống dưới

Các triệu chứng về mũi xoang:

Cơ năng:

Các triệu chứng chảy mũi, ngạt mũi ở mức độ nhẹ làm bệnh nhân ít chú

ý tới [31][46] Điều này là do khối u nhầy ít khi gây chèn ép được toàn bộ hốc mũi, lại thường chỉ xuất hiện ở một bên hốc mũi

Thực thể: thăm khám bằng nội soi cho phép phát hiện sớm những biến đỗi vách mũi xoang do khối u nhầy đè đẩy vào hốc mũi

- Giãn rộng vùng đê mũi: vùng đê mũi căng phồng, khi dùng que tăm bông thăm dò sẽ thấy như ấn vào khối mềm, không có vỏ xương Đây là dấu hiệu có giá trị xác định tổn thương u nhầy vùng ngách trán [15][21]

- Giãn rộng bóng sàng: bóng sàng bị căng giãn ra, đẩy cuốn giữa ép vào vách ngăn, đồng thời chèn ép lỗ thông xoang hàm phía dưới [39] Trên lâm sàng có thể nhầm với hình ảnh u hốc mũi Tuy nhiên, cần chú ý đặc điểm niêm mạc phủ bóng sàng giống niêm mạc mũi ở các vị trí khác, mềm mại, căng nhẵn,không có tổ chức sùi Khi dùng tăm bông thăm dò cũng có cảm giác ấn vào khối mềm, vỏ xương rất mỏng [35]

- Khe giữa bị đẩy phồng về phía hốc mũi, có thể bị chèn ép vùng ngách trán hoặc vùng PHLN

 Giai đoạn tiến triển gây biến chứng

- Xâm lấn vào ổ mắt: gây nên cố định nhãn cầu từ từ, tăng dần do chèn

ép vào cơ vận nhãn Thị lực giảm dần và không hồi phục [41]

- Xâm lấn vùng mặt: gây dò ra ngoài da, thường sau đợt bị bội nhiễm

- Xâm lấn vào hốc mũi [46]

- Xâm lấn vào nền sọ: u nhầy có thể phá vỡ trần sàng hoặc qua thành

sau xoang trán, tiếp xúc với màng não cứng [15][16]

1.6.3 Các thể lâm sàng

 U nhầy xoang trán đơn thuần:

- U nhầy thể phía ngoài xoang trán: khối u nhầy chỉ khư trú ở phia

ngoài xoang trán [13] [44] Nửa phía trong xoang trán và ngách trán thì không

bị tổn thương

- U nhầy phía trong xoang trán hay còn gọi là thể trán sàng: U nhầy

xuất phát từ phía trong xoang trán, xâm lấn vào ngách trán [20][40]

 U nhầy xoang sàng đơn thuần:

- U nhầy xoang sàng trước: xuất phát từ hệ thống sàng trước Trong

nhóm này, u nhầy từ nhóm tế bào sàng trên ổ mắt do vị trí giải phẫu gần với

xoang trán (nằm ở phía sau và ngoài hơn so với xoang trán) nên thường bị đánh giá nhầm là thuộc u nhầy xoang trán [39][51]

- U nhầy xoang sàng sau hay còn gọi là u nhầy sàng bướm: vị trí thường

hay được nhắc tới là từ tế bào sàng bướm (tế bào Onodi) U nhầy có thể khư trú, hoặc lan rộng với hướng lan chủ yếu là vào hốc mắt và xoang bướm [45]

1.7 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

Nếu như khám lâm sàng và nội soi cho thấy hình dáng bên ngoài và gợi

ý hướng tới u nhầy thì CLVT giúp thấy được nội dung bên trong u nhầy CLVT xác định chính xác vị trí tổn thương u nhầy, tình trạng ăn mòn thành xoang, cũng như sự lan rộng của u [7]

1.7.1 Đặc điểm tổn thương u nhầy trên CLVT

Trên CLVT, u nhầy thường có những đặc điểm như sau:

- Là một khối mờ thuần nhất, thông thường tỷ trọng khối u thấp hơn hoặc bằng tỷ trọng của tổ chức não (40HU) [26] Tỷ trọng của khối u không

thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quang Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tính đồng nhất của u có thể thay đổi: tăng tỷ trọng ở trung tâm hoặc ngoại vi của u Điều này là do tùy thuộc vào chất tiết nhầy ở trung tâm khối u, sự xuất hiện mủ trong u nhầy bội nhiễm hoặc viêm cấp tổ chức lân cận như ổ mắt…gây ra thay đổi tỷ trọng trên phim CT [23]

- Hiệu ứng khối: do lỗ thông xoang bị bít lấp, dịch nhầy tiếp tục tiết ra làm tăng áp lực trong lòng xoang, gây hiện tượng đè đẩy vách xoang như hình ảnh đẩy dồn, hình ảnh bào mỏng thành xương Đặc điểm quan trọng là không

có hình ảnh phá hủy xương, hay gặp trong các u ác tính vùng mũi xoang [36]

- Niêm mạc của xoang mỏng: do áp lực trong lòng xoang lớn, gây đè đẩy làm mỏng niêm mạc xoang về phía thành xương [24] Đây cũng là dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt với các loại u khác vùng mũi xoang Ngoài ra,

khi tiêm thuốc cản quang, vùng rìa hay vùng ngoại vi của u nhầy có hình ảnh tăng tỷ trọng đều đặn(45-86HU) Người ta cho rằng đó là sự ngấm thuốc cản quang của niêm mạc xoang [29]

- Tóm lại, hình ảnh U nhầy trên CLVT thường bao gồm những đặc điểm sau [24][36]:

+ Vị trí xuất phát từ các xoang mặt (trán, sàng, hàm, bướm)

+ Là khối thuần nhất, tỷ trọng đồng nhất với tỷ trọng của nhu mô não (40HU)

+ Hiệu ứng khối: biến dạng thành xoang như hình ảnh đẩy dồn, hình ảnh bào mỏng thành xoang

+ Niêm mạc của xoang mỏng

1.7.2 Phân loại tổn thương u nhầy xoang trán, sàng

1.7.2.1 Vị trí u nhầy xoang trán và các hướng lan của u:

Hình 1.16: U nhầy phía ngoài xoang trán [21]

Đặc điểm: u nhầy chỉ khư trú phía ngoài xoang

trán Ngách trán không bị tổn thương

Hình 1.17: U nhầy phía trong xoang trán [21]

Đặc điểm: u nhầy ở phía trong xoang trán và

ngách trán bị u nhầy xâm lấn

1.7.2.2 Vị trí u nhầy xoang sàng và các hướng lan:

Hình 1.18: Hướng lan ra phía sau của

phía sau của u nhầy [21]

U nhầy làm tiêu mòn, biến dạng cả thành

trước và sau của xoang trán

Hình 1.21: Hướng lan xuống trần ổ mắt của

u nhầy [26]

U nhầy làm tiêu mòn đáy xoang trán, xâm

lấn vào ổ mắt

sàng), đẩy phồng các khe ngách (khe giữa, khe dưới)

nhu mô não 40 UI, hiệu ứng khối, niêm mạc xoang mỏng)

Hình 1.22: U nhầy xoang sàng trước [29]

U nhầy xâm lấn vào ổ mắt, góc trong hốc mắt và nhóm xoang sàng sau

Hình 1.23: U nhầy xoang sàng sau [45]

U nhầy xâm lấn vào ổ mắt, xoang bướm

(phía sau)

1.9 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1.9.1 Khối u vùng mũi xoang:

- Granulome (u hạt): lâm sàng biểu hiện các tổn thương chủ yếu về mũi xoang như ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, có các vảy giả mạc hoại tử trên niêm mạc mũi Trên phim CLVT có đặc tính giống u nhầy như đồng tỷ trọng, tỷ trọng không tăng sau khi tiêm thuốc cản quang, thành xoang có thể mỏng, hoặc bị đẩy phồng

- U thần kinh (schwannome): lâm sàng biểu hiện u một bên hốc mũi, ngạt mũi, đau nhức nửa mặt cùng bên CLVT có tỷ trọng tăng thuần nhất sau khi tiêm thuốc cản quang

- U lymphome vùng mũi xoang: lâm sàng có các triệu chứng mũi xoang và triệu chứng u xâm lấn vào ổ mắt CLVT giống u nhầy trước khi tiêm thuốc cản quang, nhưng khác biệt ở chỗ là tăng tỷ trọng không đều sau khi tiêm thuốc, không rõ giới hạn

- Papilome đảo ngược (Inverted papiloma): lâm sàng biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng viêm mũi xoang một bên CLVT thấy hình ảnh phá hủy xương

- Ung thư sàng hàm: trên CLVT với đặc điểm giới hạn không rõ ràng, có hình ảnh phá hủy xương, xâm lấn vào các tổ chức lân cận GPB xác định thể ung thư

1.9.2 Khối u trong hốc mắt:

- U từ trong hốc mắt có biểu hiện lâm sàng giống u nhầy, chủ yếu là các triệu chứng về mắt như lồi mắt, nhìn mờ, nhìn đôi… CLVT cho thấy u xuất phát từ trong hốc mắt (từ cơ, tổ chức liên kết…), từ đó chèn ép vào hệ thống

xoang của hốc mũi Tỷ trọng và độ ngấm thuốc cản quang của u thay đổi, phụ thuộc vào bản chất u trong hốc mắt

- U lệ đạo hoặc nhiễm trùng đường lệ: chẩn đoán phân biệt với các u nhầy xoang sàng khư trú

1.9.3 Viêm xoang:

Viêm mũi xoang một bên thông thường do nguyên nhân lỗ thông xoang

bị bít tắc (do bất thường giải phẫu, do chấn thương, do răng, nấm ) Lâm sàng biểu hiện triệu chứng mũi xoang một bên CLVT có hình ảnh mờ

xoang, tỷ trọng dịch và thường không đồng đều, không có hiệu ứng khối

- Nhược điểm: Đối với thể u nhầy phía ngoài xoang trán, việc dẫn lưu theo đường PTNS là rất khó khăn, do cần phải có các dụng cụ phẫu thuật xoang trán và máy định vị không gian ba chiều thì mới đảm bảo đường dẫn lưu hiệu quả [20] Mặt khác, việc mở dẫn lưu ngách trán theo đường PTNS trong u nhầy xoang trán, trên bệnh nhân đã có tiền sử chấn thương, phẫu thuật gây sẹo dính hoặc mất mốc giải phẫu cũng là một thử thách rất lớn cho phẫu thuật viên [31] Theo Klossek, trong cả hai trường hợp này nên chọn đường ngoài để can thiệp[51] [52]

- Chỉ định: PTNS được chỉ định u nhầy xoang sàng, xoang trán – sàng,

u nhầy xoang trán gây tổn thương rộng vùng ngách trán [21][22][26]

- Các can thiệp PTNS thường được áp dụng tương ứng với tổn thương gây bởi u nhầy:

+ Phẫu thuật mở ngách trán: tiến hành mở vùng tế bào đê mũi để làm rộng ngách trán Phẫu thuật này hay ứng dụng trong u nhầy xoang trán [22]

+ Phẫu thuật mở vùng PHLN: bao gồm lấy mỏm móc và bóng sàng để làm rộng vùng PHLN Phẫu thuật này được chỉ định khi vùng PHLN bị u nhầy chèn ép [39]

+ Phẫu thuật mở sàng trước và sàng sau tương ứng mức độ xâm lấn của

u nhầy[27]

1.10.3 Đường phối hợp:

Phối hợp hai đường là đường ngoài và PTNS Trong đó, đường ngoài là

để tiếp cận đến khối u nhầy, mở khối u nhầy và tạo đường dẫn lưu về phía vách mũi xoang PTNS được sử dụng để tiếp tục mở rộng con đường dẫn lưu này vào trong hốc mũi [42]

- Chỉ định:

+ Thể u nhầy phía ngoài xoang trán [44]

+ Thể u nhầy phía trong xoang trán ít gây tổn thương ngách trán [43]

+ U nhầy xoang trán tái phát [51]

+ U nhầy xoang trán trên bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang trước

đó, ngách trán mất mốc giải phẫu hoặc bị dính, hẹp [31]

+ Khi chưa chắc chắn là u nhầy hoặc nghi ngờ là u nhầy thứ phát sau u ác tính [37] [52]

- Ưu điểm: áp dụng cho những thể u nhầy khó dẫn lưu, dễ thất bại theo đường PTNS Việc tạo dẫn lưu trong hốc mũi bằng PTNS nên ít gây tổn thương niêm mạc mũi xoang [30] [44]

- Nhược điểm: do phối hợp cả đường ngoài nên vẫn mang những nhược

điểm của con đường này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân (30 hồi cứu, 10 tiến cứu) được chẩn đoán là u nhầy xoang trán - sàng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương (BV TMHTW) từ tháng 1/2006 đến tháng 9/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Phần hành chính: ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới và địa chỉ

- Phần bệnh án có khai thác về tiền sử bệnh, quá trình diễn biến bệnh

- Lâm sàng: mô tả đẩy đủ các triệu chứng cơ năng và thực thể về mắt, mũi xoang

- Nội soi: có hình ảnh nội soi vách mũi xoang bên bệnh và mô tả

- Phim CLVT mũi xoang: bao gồm lát cắt đứng ngang và nằm ngang, với các đặc điểm của u nhầy

- Bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu u nhầy tại BV TMHTW

- Cách thức phẫu thuật: ghi chép rõ ràng về đường can thiệp, các tổn thương quan sát trong quá trình phẫu thuật

- Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u nhầy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án ghi chép không đầy đủ

- Không có hình ảnh nội soi mũi xoang

- Bệnh nhân không được chụp CLVT mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn hoặc chỉ có phim MRI

- Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật do bệnh lý toàn thân

- Không có kết quả GPB hoặc kết quả GPB không phải là u nhầy

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia hợp tác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

- Bao gồm 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu

- Thời gian thu thập bệnh nhân: 1/2006 đến 9/2011

- Thăm khám nội soi

- Chỉ định chụp CLVT mũi xoang (lát cắt đứng ngang, nằm ngang)

- Tham gia phẫu thuật, đánh giá tổn thương quan sát và đối chiếu với CLVT, Lâm sàng và nội soi

- Lấy bệnh phẩm để làm GPB

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens Somatom Emotison

- Máy nội soi Tai mũi họng Karl- Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng lạnh Halogen Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thủy tinh đặc biệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt

ống nội soi đường kính 4mm

- Máy kỹ thuật số

2.2.4 Các thông số nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng u nhầy xoang trán- sàng

- Đặc điểm chung

+ Tuổi, Giới

+ Tiền sử bệnh liên quan (chấn thương mũi xoang, phẫu thuật mũi xoang, viêm mũi xoang mạn tính)

+ Thời gian mắc bệnh

+ Lý do vào viện

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng về mắt: lồi mắt, căng tức hốc mắt, chảy nước mắt, nhìn

mờ, nhìn đôi, sụp mi, di lệch nhãn cầu, hạn chế vận nhãn

+ Triệu chứng về mũi xoang: chảy mũi, ngạt mũi, đau đầu nhức vùng mặt, giảm ngửi

+ Triệu chứng thực thể về biến dạng vùng mặt: khối phồng và vị trí (góc trên ngoài, góc trên trong hốc mắt), dấu hiệu pingpong

+ Tổn thương trên nội soi: biến dạng vách mũi xoang, giãn đê mũi, giãn bóng sàng, đẩy phồng khe giữa, chèn ép PHLN, chèn ép khe dưới

Hình 2.1 [16]

Hình ảnh giãn rộng và đẩy phồng vùng đê mũi

Hình 2.2

Hình ảnh giãn rộng vùng bóng sàng, PHLN bị chèn ép

 Tƣ thế chụp:

Bệnh nhân nằm sấp trên bàn, hai tay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bàn

hoặc bệnh nhân nằm ngửa, hai tay xuôi theo người, cổ ngửa tối đa, đầu đặt trên

- Lát cắt đứng ngang: thực hiện các lớp cắt vuông góc với đường nối lỗ ống tai ngoài tới điểm hố mắt ngoài, các lớp cắt liên tục từ bờ trước xoang trán đến bờ sau của xoang bướm

 Các thông số nghiên cứu trên CLVT:

- Vị trí u nhầy: phía ngoài xoang trán, phía trong xoang trán, sàng trước, sàng sau, thể phối hợp nhiều vị trí xoang

- Hướng lan của u nhầy xoang trán: tiêu mòn đáy xoang trán, lan xuống ngách trán, lan ra phía ngoài xoang trán, lan ra trước, lan ra sau, phối hợp lan

ra trước và sau

- Hướng lan của u nhầy xoang sàng: lên ngách trán, vào góc trong ổ mắt, vào thành trong hốc mắt, vào hốc mũi, lên hố não trước, vào xoang bướm

- Tổn thương ngách trán: tế bào đê mũi, giới hạn ngoài và sau của ngách trán

- Tổn thương hốc mũi trên CLVT: biến dạng vách mũi xoang, giãn đê mũi, giãn bóng sàng, chèn ép khe giữa, chèn ép vùng PHLN, chèn ép khe dưới, polyp mũi

2.2.4.3 Nghiên cứu về đối chiếu Lâm sàng, CLVT và phẫu thuật:

 Đối chiếu Lâm sàng với CLVT:

- Các triệu chứng về mắt với CLVT:

+ Các triệu chứng mắt với u nhầy nhóm xoang trước (bao gồm phía trong và ngoài xoang trán, sàng trước) và nhóm xoang sau (sàng sau)

+ Di lệch nhãn cầu với hướng lan của u nhầy trên CLVT

- Các triệu chứng mũi xoang với CLVT:

+ Vị trí khối u nhầy trên lâm sàng với tiêu mòn xương trên CLVT: u nhầy phía trên ngoài ổ mắt với tiêu mòn đáy xoang trán hoặc tiêu mòn thành trước xoang trán; u nhầy phía trên trong ổ mắt với tiêu mòn xương giấy và

tiêu mòn xương lệ; hoặc ở cả hai vị trí

+ Hình ảnh Nội soi với CLVT: biến dạng vách mũi xoang, giãn đê mũi,

giãn bóng sàng, chèn ép khe giữa, chèn ép PHLN, chèn ép khe dưới

- Các thể u nhầy trên CLVT với triệu chứng lâm sàng và nội soi: các

thể phía ngoài xoang trán, phía trong xoang trán, sàng trước, sàng sau với triệu chứng mắt (cơ năng và thực thể), triệu chứng mũi xoang (khối phồng, hình ảnh nội soi)

 Đối chiếu lâm sàng với phẫu thuật:

- Vị trí khối u nhầy (góc trên ngoài, góc trên trong hốc mắt hoặc ở cả hai vị trí) với chỉ định phẫu thuật (PTNS, đường phối hợp)

- Hình ảnh nội soi biến dạng vách mũi xoang với chỉ định PTNS, đường phối hợp

 Đối chiếu CLVT với Phẫu thuật:

- Tổn thương u nhầy xoang trán trên CLVT với phẫu thuật: vị trí phía ngoài xoang trán, phía trong xoang trán có tổn thương ngách trán rộng hoặc ít với chỉ định phẫu thuật, các can thiệp PTNS tương ứng

- Tổn thương u nhầy xoang sàng trên CLVT với phẫu thuật: tổn thương

vị trí ngách trán, PHLN, sàng trước, xoang hàm, sàng sau, xoang hàm, xoang bướm với chỉ định phẫu thuật, can thiệp PTNS tương ứng

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu:

- Bệnh viện Tai mũi họng trung ương

- Phòng lưu trữ hồ sơ thuộc thư viện bệnh viện TMH TƯ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN VÀ SÀNG 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới:

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của u nhầy xoang trán sàng

Nhận xét:

Chúng tôi nhận thấy nhóm tuổi thường gặp là 40-60 tuổi (chiếm 60%), có sự khác biệt so với các nhóm còn lại với p< 0,001 Tuổi trung bình là: 49,37± 16,55 Bệnh nhân trẻ nhất 9 tuổi, lớn nhất 82 tuổi

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới của u nhầy xoang trán sàng

47%

Nữ

3.1.3 Tiền sử bệnh và nguyên nhân:

Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh và nguyên nhân

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý liên quan (chiếm 65%) Trong những nguyên nhân khai thác được, chúng tôi thấy tỷ lệ viêm mũi xoang chiếm cao nhất chiếm 25%

Phẫu thuật mũi xoang

Chấn thương mũi xoang

Nhìn mờ Ngạt mũi

Nhận xét:

Lý do bệnh nhân đi khám chủ yếu là các triệu chứng về mắt: Lồi mắt 18/40 (45%), phát hiện thấy khối phồng trên hốc mắt 8/40 (20%) Trong khi đó, các triệu chứng về mũi xoang như ngạt mũi chiếm tỷ lệ khá thấp 3/40 (7,5%)

3.1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG U NHẦY XOANG TRÁN VÀ SÀNG: 3.1.5.1 Triệu chứng về mắt

3.1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.2: Các triệu chứng cơ năng về mắt Triệu

chứng

Vị trí

Lồi mắt

Căng tức hốc mắt

Chảy nước mắt

Nhìn

mờ

Nhìn đôi