Bài viết này nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính gan 3 thì ở bệnh nhân (BN) u mạch máu gan (UMMG). Đối tượng và phương pháp: chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan 3 thì cho 47 BN, 57 UMMG được phát hiện và chẩn đoán xác định.
tạp chí y - dợc học quân số 9-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GAN THÌ CỦA BỆNH NHÂN U MẠCH MÁU GAN Trần Đình Dưỡng*; Ngơ Tuấn Minh*; Nguyễn Danh Thanh*; Lê Ngọc Hà** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính gan bệnh nhân (BN) u mạch máu gan (UMMG) Đối tượng phương pháp: chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan cho 47 BN, 57 UMMG phát chẩn đoán xác định Thống kê đặc điểm 57 UMMG phim chụp CLVT Kết kết luận: tổng số BN nghiên cứu, 83,0% BN có UMMG, có UMMG 4,2% Tỷ lệ BN có UMMG nằm thùy phải 87,2%, nằm thùy 6,4% UMMG có đường kính > cm chiếm 77,2% Kích thước trung bình UMMG nghiên cứu 5,7 ± 2,8 cm 89,5% UMMG có hình ảnh giảm tỷ trọng, ranh giới rõ 87,7% Phần lớn u mạch máu ngấm thuốc điển hình (86%) chụp CLVT gan 100% UMMG < cm ngấm thuốc cản quang điển hình, 81,8% UMMG ≥ cm ngấm thuốc cản quang điển hình * Từ khóa: U mạch máu gan; Cắt lớp vi tính gan thì; Đặc điểm hình ảnh Study on Morphologic Features of Hepatic Dynamic Computed Tomography in Patients with Hepatic Hematoma Summary Objectives: To study morphologic feature of hepatic dynamic computed tomography (CT) in patients with hepatic hemagioma Subjects and methods: CT was taken in 47 patients, 57 hepatic hemagioma were detected We made statistic CT characteristics Results and conclusions: In total of the patients studied, there were 83.0% of patients with only one hepatic hemagioma, 4.2% of patients with three hepatic hemagiomas Hepatic hemagiomas was mainly located in right livers (87.2%), in both left and right lobe (6.4%) There were 77.2% of hepatic hemagiomas with size upper cm The average size of the hepatic hemagiomas was 5.7 ± 2.8 cm There were 89.5% of hypodense lesions, 87.7% of clear borders There were 86% of hepatic hemagiomas with the typical enhancement There were 100% of hepatic hemagiomas lower cm with particular enhancement, 81.8% of hepatic hemagiomas upper cm with particular enhancement * Key words: Hepatic hemagioma; Hepatic dynamic computed tomograph; Image ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu gan (Hepatic hemangioma) loại khối u lành tính thường gặp gan, chiếm 0,4 - 7,3% dân số [5] Trên giới, người ta áp dụng nhiều biện pháp chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn u máu gan siêu âm thường, siêu âm Doppler, chụp CLVT cộng hưởng từ… * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Trần Đình Dưỡng (trandinhduong.hvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 06/06/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 07/11/2016 Ngày báo đăng: 23/11/2016 135 tạp chí y - dợc học quân số 9-2016 Tuy nhiên, đặc điểm giải phẫu bệnh phức tạp nên hình ảnh khối u máu phương pháp chẩn đốn hình ảnh đa dạng, từ tổn thương điển hình thể khơng điển hình, khó khẳng định chẩn đốn Chính vậy, thực tế nhiều trường hợp BN bị chẩn đoán nhầm ung thư gan UMMG Điều cho thấy cần thận trọng dựa vào phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường để chẩn đốn u máu gan, chẩn đốn UMMG đồng nghĩa với việc BN không cần điều trị mà cần theo dõi ngoại trú CLVT phương tiện chẩn đoán đại, phổ biến có giá trị hầu hết sở y tế thăm dò bệnh lý gan - mật Phương pháp chụp CLVT gan thường lựa chọn để chẩn đốn u máu gan Đặc tính huyết động thuốc cản quang chìa khóa để chẩn đốn u máu gan phân biệt với tổn thương dạng u khác gan Tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh CLVT u máu gan thay đổi nhiều tùy thuộc vào kích thước, thành phần cấu trúc u thời điểm chụp Để hiểu rõ đặc điểm hình ảnh học CLTV bệnh UMMG, tiến hành nghiên cứu nhằm: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT gan BN UMMG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 47 BN UMMG chẩn đốn xác định chọc tế bào mơ bệnh học Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 2004 đến - 2011 Lựa chọn BN có tổn thương khối choán chỗ gan, chẩn đoán xác định UMMG xét nghiệm tế bào mô bệnh học Loại trừ trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện thời gian nghiên cứu BN khám lâm sàng, chụp CLVT gan máy Phillips, chọc hút tế bào sinh thiết khối u theo dõi tiến triển 12 tháng * Hình ảnh UMMG điển hình CLVT gan thì: Khi chưa tiêm thuốc cản quang, UMMG khối giảm tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh, ranh giới rõ Sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, khối u bắt đầu ngấm thuốc vùng rìa, sau thuốc lan rộng hướng tâm tạo nên hình ảnh ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm khối (ngấm thuốc điển hình) Trên CLVT thấy động mạch ni khối u Trước tiêm Thì động mạch Thì tĩnh mạch muộn Hình 1: Hình ảnh CLVT gan UMMG 136 tạp chí y - dợc học quân sè 9-2016 * Tiêu chuẩn chọc hút tế bào mơ bệnh học chẩn đốn UMMG: Bệnh phẩm có nhiều hồng cầu, xen lẫn bạch cầu tổ chức hoại tử, khơng có tế bào lạ Trên mơ bệnh học, có nhiều xoang mạch máu chứa hồng cầu xen kẽ với tế bào gan lành, có huyết khối, tổ chức hoại tử, xơ hoá trung tâm * Xử lý số liệu: phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Số liệu trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) tỷ lệ phần trăm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong số 47 BN nghiên cứu, phát 57 UMMG Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 45,3 ± 8,5, nữ 25/47 BN (53,2%), nam 22/47 BN (46,8%) Đặc điểm chung UMMG Bảng 1: Số lượng vị trí UMMG (n = 47) Vị trí UMMG/BN Thùy phải gan chiếm thể tích chủ yếu gan nên nghiên cứu này, tỷ lệ BN có UMMG nằm thùy phải chủ yếu (87,2%) 6,4% BN có u mạch máu thùy Kết phù hợp với nghiên cứu khác nước: Mai Hồng Bàng (2006) gặp 62/78 UMMG (79,5%) nằm thùy phải [1], El - Desouki (1999) nghiên cứu 100 BN với 130 UMMG, 91% UMMG thùy phải, hạ phân thùy sau chiếm 64% 36% phía trước [6] Bảng 2: Kích thước UMMG CLVT (n = 57) Kích thước n (%) (X ± SD) < cm 13 (22,8%) n % 39 83,0 ≥ cm 44 (77,2%) 12,8 Trung bình (cm) 5,7 ± 2,8 4,2 Thùy phải 41 87,2 Thùy trái 6,4 Cả thùy 6,4 Đặc điểm Số lượng UMMG/BN UMMG phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức, 33/39 BN (84,6%) có khối u [4] El - Desouki (1999) khảo sát 63 BN thấy 95% BN có tổn thương [7] Glinkova (2004) nghiên cứu 94 BN nữ thấy 55,6% BN có khối UMMG, 22,2% có từ - khối 22,2% có > khối u [8] 39/47 BN có UMMG, nhiên BN (4,2%) có tới khối UMMG Như vậy, BN gặp nhiều UMMG, đa số gặp UMMG BN Kết phù hợp với nghiên cứu nước: Đoàn Thanh Tùng (2006) nghiên cứu 39 BN Như vậy, UMMG khảo sát nghiên cứu có kích thước tương đối lớn Do tính chất lành tính bệnh, đa số BN khám khơng có triệu chứng lâm sàng nên UMMG phát muộn, kích thước lớn Kích thước trung bình UMMG nghiên cứu Đồn Thanh Tùng (2006) 7,6 ± 4,9 cm, Đoàn Ngọc Giao 9,1 ± 6,2 cm, tác giả hồi cứu BN UMMG phẫu thuật, UMMG có kích thước lớn [3, 4] 137 t¹p chí y - dợc học quân số 9-2016 Theo phân loại Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh lý Dị dạng Mạch máu Quốc tế ISSVA, UMMG xếp vào nhóm dị dạng tĩnh mạch có lưu lượng dòng chảy thấp Dựa theo kích thước, số tác giả gọi u máu khổng lồ (giant hemangioma) đường kính khối u > cm, số tác giả khác lại chọn ngưỡng > 10 cm, khối u thường có triệu chứng Những BN cần chẩn đốn xác định có biện pháp theo dõi, điều trị ngăn ngừa biến chứng, đặc biệt vỡ khối u Đặc điểm hình ảnh học phim chụp CLVT Bảng 3: Đặc điểm tỷ trọng ranh giới UMMG (n = 57) Đặc điểm CLVT Tỷ trọng Ranh giới n % Tăng 1,8 Giảm 51 89,5 Hỗn hợp 8,7 Rõ 50 87,7 Không rõ 12,3 Về đặc điểm giải phẫu bệnh, UMMG cấu tạo gồm hồ máu có kích thước khác nhau, bên cạnh có tổn thương hoại tử, xơ hóa, canxi hóa thối hóa làm cho cấu trúc khối u mạch máu đa dạng, thay đổi BN khối u thời điểm khác Trong trường hợp điển hình, chưa tiêm thuốc cản quang, UMMG khối giảm tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh, ranh giới rõ Chúng gặp 89,5% UMMG có hình ảnh giảm tỷ trọng với ranh giới rõ 87,7%, 138 phù hợp với nghiên cứu Đoàn Thanh Tùng (2007) 62 BN UMMG lớn, chủ yếu UMMG có hình ảnh giảm tỷ trọng đồng (77,4%) có ranh giới rõ * Đặc điểm ngấm thuốc cản quang CLVT (n = 57): điển hình: 49 BN (86%); khơng điển hình: BN (14%) Chúng thấy phần lớn u mạch máu ngấm thuốc điển hình (86%) CLVT Sau tiêm thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch, thuốc cản quang ngấm từ ngoại vi vào trung tâm khối u tồn lâu dài 14% khối u mạch máu có hình ảnh CLVT khơng điển hình nhiều hình ảnh chụp CLVT khơng cho phép phân biệt khối UMMG với u gan khác tăng sản khu trú dạng nốt (focal nodular hyperplasia), u tuyến Nhìn chung, nghiên cứu ngồi nước cho độ xác chụp CLVT sử dụng thuốc cản quang chẩn đoán UMMG khoảng 70 - 90% Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan giải phẫu đặc điểm ngấm thuốc u mạch máu Yamashita thấy khối u lớn với tính chất ngấm thuốc từ ngoại vi lan dần vào trung tâm [9] Y văn giới nói nhiều đến u mạch máu kích thước lớn ngấm thuốc nhanh động mạch Mikulis mô tả khối u mạch máu x cm, ngấm thuốc nhanh hoàn toàn chụp mạch sau tiêm thuốc cản quang Mô bệnh học tổn thương đặc trưng u mạch máu với xoang mạch đồng Tác giả cho cấu trúc với xoang mạch đồng kích thước, khơng có mạch máu lớn khối hồ máu dẫn đến kiểu ngấm thuốc đồng tức khắc sau tiêm thuốc cản quang tạp chí y - dợc học quân số 9-2016 Biểu đồ 1: Đặc điểm ngấm thuốc cản quang CLVT gan (n = 57) 100% UMMG < cm ngấm thuốc điển hình, số UMMG kích thước lớn (≥ cm), 81,8% ngấm thuốc cản quang điển hình Kamel cho tốc độ lan rộng thuốc cản quang khối UMMG khơng liên quan đến kích thước khối u mà liên quan đến kích thước khoang mạch máu [2, 10] Tốc độ ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm chậm hồ máu lớn lấp đầy nhanh khoang mạch máu nhỏ mô kẽ rộng Với khối u mạch máu nhỏ gan, tổn thương nhanh chóng ngấm thuốc cản quang hoàn toàn Đối với u mạch máu lớn, khơng ngấm thuốc cản quang hồn toàn lấp đầy thuốc cản quang muộn, phần lớn thuốc cản quang thoát quản nằm khoang dịch ngoại bào Các hình ảnh khơng điển hình thường gặp lâm sàng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học CLVT 57 u máu gan (47 BN), đưa kết luận: - 83,0% BN có UMMG, 4,2% BN có UMMG 87,2% BN có UMMG nằm thùy phải, nằm thùy 6,4% UMMG có đường kính > cm chiếm 77,2% Kích thước trung bình UMMG nghiên cứu 5,7 ± 2,8 cm - U mạch máu gan có hình ảnh giảm tỷ trọng 89,5%, ranh giới rõ 87,7% Phần lớn UMMG ngấm thuốc cản quang điển hình (86%) chụp CLVT gan 100% UMMG < cm ngấm thuốc cản quang điển hình, 81,8% UMMG ≥ cm ngấm thuốc cản quang điển hình TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Hồng Bàng Giá trị siêu âm Doppler mầu xạ hình Tc99m gắn hồng cầu chẩn đốn u máu gan Tạp chí Y học thực hành 2006, 3, tr.91-93 Nguyễn Quốc Dũng Chẩn đốn hình ảnh khối u gan Nhà xuất Y học Hà Nội 2004 Đoàn Ngọc Giao Nghiên cứu chẩn đoán, định phẫu thuật kết điều trị u máu gan Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2008 139 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2016 on Thanh Tùng, Đồn Ngọc Giao U máu gan: chẩn đốn, định phẫu thuật kết điều trị Y học Việt Nam 2006, tháng 3, tr.9-16 Byun JH, Kim TK, Lee CW et al Arterioportal shunt: prevalence in small hemangiomas versus that in hepatocellular carcinomas cm or smaller at two-phase helical CT Radiology 2004, 232 (2), pp.354-360 el-Desouki M, Mohamadiyeh M, alRashed R et al Features of hepatic cavernous hemangioma on planar and SPECT Tc-99mlabeled red blood cell scintigraphy Clin Nucl Med 1999, 24 (8), pp.583-589 El-Desouki M, Mohamadiyeh M, AlRashed R et al TC-99m-labeled red blood cell 140 scintigraphy in the investigation of patients with hepatic cavernous hemangioma Saudi J Gastroenterol, 1999, (1), pp.27-31 Glinkova V, Shevah O, Boaz M et al Hepatic haemangiomas: possible association with female sex hormones Gut 2004, 53 (9), pp.1352-1355 Yamashita Y, Ogata I, Urata J et al Cavernous hemangioma of the liver: pathologic correlation with dynamic CT findings Radiology 1997, 203 (1), pp.121-125 10.Yu JS, Kim KW, Park MS et al Hepatic cavernous hemangioma in cirrhotic liver: Imaging findings Korean J Radiol 2000,1 (4), pp.185-890 ... phần c u trúc u thời điểm chụp Để hi u rõ đặc điểm hình ảnh học CLTV bệnh UMMG, tiến hành nghiên c u nhằm: Nghiên c u đặc điểm hình ảnh CLVT gan BN UMMG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối... m u gan Đặc tính huyết động thuốc cản quang chìa khóa để chẩn đốn u m u gan phân biệt với tổn thương dạng u khác gan Tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh CLVT u m u gan thay đổi nhi u tùy thuộc vào kích... 2006, 3, tr.91- 93 Nguyễn Quốc Dũng Chẩn đốn hình ảnh khối u gan Nhà xuất Y học Hà Nội 2004 Đồn Ngọc Giao Nghiên c u chẩn đốn, định ph u thuật kết đi u trị u m u gan Luận án Tiến sỹ Y học Học vi n