Mối liên hệ giữa đặc điểm tổn thương não trên hình ảnh học và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân tắc mạch máu lớn thuộc tuần hoàn trước

Bài viết trình bày việc so sánh đặc điểm tổn thương trên CT và MRI trong nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước để tiên lượng kết cục lâm sàng 30 ngày.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 MỐI LIÊN HỆ GIỮA ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG NÃO TRÊN HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN TẮC MẠCH MÁU LỚN THUỘC TUẦN HOÀN TRƯỚC Huỳnh Xuân Ngọc*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Mở đầu: Nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước bệnh cảnh nặng nề Tiên lượng nhồi máu cung cấp thơng tin quan trọng q trình điều trị, giúp cải thiện tỷ lệ tàn phế tử vong Mục tiêu: So sánh đặc điểm tổn thương CT MRI nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước để tiên lượng kết cục lâm sàng 30 ngày Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu Các liệu thu thập gồm đặc điểm lâm sàng, CT, MRI não đánh giá kết cục 30 ngày dựa điểm Rankin sửa đổi, điểm Barthel tỉ lệ tử vong Kết quả: Nghiên cứu 149 bệnh nhân, tỉ lệ kết cục lâm sàng tốt thời điểm 30 ngày 31,5% xét theo mRS 56,4% xét theo BI, tỉ lệ tử vong 12,8% MRI tốt CT tiên đoán kết cục lâm sàng thời điểm 30 ngày Tổn thương bao MRI có liên quan đến kết cục lâm sàng 30 ngày đánh giá theo mRS BI Phân tích hồi quy đa biến logistic ghi nhận NIHSS xuất viện yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục lâm sàng 30 ngày theo mRS BI Tổn thương vùng bao MRI giúp tiên lượng kết cục lâm sàng theo mRS 30 ngày, khơng có yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày Kết luận: MRI tốt CT tiên đoán kết cục lâm sàng 30 ngày, CT sẵn có dễ thực MRI NIHSS xuất viện yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục lâm sàng 30 ngày theo mRS BI, tổn thương bao MRI yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng 30 ngày theo mRS Khơng tìm thấy yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày Từ khóa: nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hồn trước, kết cục lâm sàng 30 ngày, hình ảnh học tổn thương, cộng hưởng từ, CT không cản quang ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN CEREBRAL INJURY AND FUNCTIONAL OUTCOME IN ANTERIOR LARGE VESSEL OCCLUSION STROKE Huynh Xuan Ngoc, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 102 - 107 Background: Anterior stroke is common, and anterior large vessels occlusion stroke is more serious Functional outcome after ischemic stroke is important in management patients in hospital and after discharge There are many factors correlated with functional outcome Objective: In this study, we compare characteristics injury using NCCT, MRI in anterior large vessels occlusion stroke to predict 30-day functional Methods: Prospectively enrolled patients with anterior large vessels occlusion stroke underwent baseline NCCT and MRI after stroke onset Inclusion criteria for this analysis were clinical characteristics, NCCT, diffusion-weighted MRI (DWI), and 30-day modified Rankin Scale scores, 30-day Barthel Index, 30-day mortality rate *Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Xuân Ngọc ĐT: 01682698814 Email: xuanngochuynh@gmail.com 102 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Results: 149 patients fulfilled our study criteria, good functional outcome rate at the end of follow up period was 31.5% (with mRS) and 56.4% (with BI), mortality rate was 12.8%.MRI was better than CT for predicting functional outcome at 30-days MRI - internal capsule injury correlated with function outcome based on 30-day mRS, 30-day BI, p < 0.002, Spearman rank correlation coefficient was 0.343 – 0.497 Based on 30-day mortality rate, only MRI - ASPECTS correlated with outcome, AUC = 0.717, p = 0.047 Multivariable logistic regression revealed discharge NIHSS (p< 0.05) as independent predictor for functional outcome based on 30-day mRS and BI, MRI - internal capsule injury also predicted for functional outcome based on 30-day mRS (p = 0.045), no factor predicted for 30-day mortality Conclusion: MRI was better than CT for predicting functional outcome at 30-days, but CT was more available and easier to access than MRI Discharge NIHSS was the independent predictor for functional outcome based on 30-day mRS and BI, MRI - internal capsule injury also predicted for functional outcome based on 30day mRS No factor predicted for 30-day mortality Keywords: anterior large vessels occlusion stroke, 30-day functional outcome, imaging injury, MRI, NCCT ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau tim mạch ung thư, đồng thời nguyên nhân đứng hàng đầu gây tàn phế bệnh thần kinh Đột quỵ làm tiêu tốn chi phí cho dịch vụ chăm sóc y tế, thuốc men chi phí cho việc nguồn lao động Trong nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước bệnh cảnh nặng nề Tiên lượng nhồi máu cung cấp thông tin quan trọng trình điều trị, giúp cải thiện tỷ lệ tàn phế tử vong Trước người ta sử dụng thang điểm NIHSS, GCS để tiên lượng độ nặng đột quỵ thang điểm mRS, BI để đánh giá chức năng.Ngày nay, phát triển kĩ thuật hình ảnh CT scan, MRI sọ não giúp chẩn đoán, xác định kích thước, vị trí tổn thương, tiên lượng bệnh Từ vấn đề nêu tiến hành nghiên cứu “Mối liên hệ đặc điểm tổn thương não hình ảnh học kết cục lâm sàng bệnh nhân tắc mạch máu lớn thuộc tuần hoàn trước”, với mục tiêu sau: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu Dân số chọn mẫu bao gồm tất bệnh nhân ≥18 tuổi, đột quỵ nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước nhập khoa Bệnh lý mạch máu não bệnh viện Nhân dân 115 khoa Nội thần kinh bệnh viện Đại học Y Dược vòng 72 sau khởi phát Khơng có xuất huyết sọ, khơng có bệnh lý nội khoa nặng khác kèm suy tim, suy gan, suy thận nặng, bệnh lý ác tính Đánh giá mối liên quan đặc điểm tổn thương não hình ảnh học kết cục lâm sàng theo thang điểm So sánh vai trò CT MRI tiên lượng kết cục lâm sàng Đánh giá yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng Thần kinh KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng Tiền bệnh lý thói quen (n = 149) Tiền Tăng huyết áp Hút thuốc Đột quỵ gia đình Bệnh lý van tim Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Uống rượu Bệnh mạch vành Rung nhĩ Số trường hợp 102 52 29 17 16 16 16 12 Tỉ lệ % 68,5 34,9 19,5 11,4 10,7 10,7 10,7 8,1 5,4 Nghiên cứu gồm149 bệnh nhân tuổi trung bình 60,55 ± 15,01; tỉ lệ nam/nữ: 1,48/1, thời gian trung vị từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện giờ, cao 72 giờ, thấp giờ, bách phân vị thứ 25 giờ, bách phân vị thứ 75 71,5 Tăng huyết áp, hút thuốc tiền đột quỵ gia đình thường gặp, có tỉ lệ lần 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 lượt 68,5%; 34,9% 19,5% NIHSS nhập viện trung vị 13; NIHSS xuất viện trung vị 14 Tỉ lệ tử vong 30 ngày 19 ca, chiếm 12,8% Kết cục lâm sàng tốt theo mRS thời điểm 30 ngày sau xuất viện 47 ca, chiếm 31,5%, kết cục lâm sàng tốt theo BI 84 ca, chiếm 56,4 % Đặc điểm hình ảnh học tổn thương não, vai trò CT, MRI não đánh giá kết cục Chúng ghi nhận 141/149 ca chụp CT não, số ca phát tổn thương CT 84/141 ca, MRI có 80/149 ca thực phát tổn thương CT thực sớm MRI, thời gian thực trung vị tính từ lúc khởi phát triệu chứng CT giờ, thấp giờ, cao 87 bệnh nhân nhập viện trễ, MRI 41,5 giờ, cao 175 thấp Thể tích tổn thương trung vị CT mL, cao 797,193 mL, bách phân vị 75 28,078 mL, phân tích ca có tổn thương CT thể tích tổn thương trung vị 17,495 mL Về đánh giá vùng tổn thương theo ASPECTS, ghi nhận M5, I, L, M2 thường gặp, với tỉ lệ 35,5%; 33,3 %; 31,2% 29,1% Thể tích tổn thương trung vị 21,544 mL, bách phân vị 25 9,855mL bách phân vị thứ 75 63,546 mL Các vị trí tổn thương ghi nhận nhiều MRI M5 83,8%; L 67,5%; I 51,2%, M2 42,5%; IC 41,3% C 40% Khi phân tích mối liên quan ASPECTS, vị trí tổn thương, thể tích tổn thương kết cục lâm sàng, chúng tơi ghi nhận: số ASPECTS CT có liên quan đến mRS 30 ngày, không liên quan đến kết cục theo phân nhóm tốt – xấu tử vong, tổn thương vùng IC có liên quan đến mRS kết cục theo mRS thời điểm 30 ngày với p 0,042 0,003 , M1, M3 có liên quan đến mRS kết cục theo BI thời điểm 30 ngày với p < 0,05 Nếu xét riêng 84 ca có tổn thương CT thể tích tổn thương CT có liên quan đến kết cục theo BI thời điểm 30 ngày, p 104 < 0,05 tổn thương M3 liên quan đến tử vong 30 ngày Đánh giá MRI, ghi nhận ASPECTS, thể tích tổn thương, tổn thương vùng C, L, IC, M3 có liên quan kết cục lâm sàng Tổn thương vùng IC MRI có liên quan đến mRS 30 ngày, phân nhóm kết cục theo mRS BI 30 ngày, với p < 0,002, hệ số tương quan 0,343 – 0,497 So sánh giá trị MRI CT đánh giá kết cục lâm sàng, phân tích 72 ca thực đồng thời CT MRI, ghi nhận thời gian thực CT MRI, điểm ASPECTS CT MRI, thể tích tổn thương CT MRI có khác biệt khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Khi đánh giá theo mRS 30 ngày, ASPECTS thể tích tổn thương MRI có liên quan đến kết cục lâm sàng so với CT, diện tích đường cong 0,712 0,722 với p = 0,003 p = 0,002, giá trị p CT > 0,05 Điểm cắt ASPECTS MRI ≥ có độ nhạy 65,4% độ đặc hiệu 76,1% tiên đoán kết cục lâm sàng tốt Điểm cắt thể tích tổn thương MRI ≥ 21,097 mL tiên đoán kết cục lâm sàng xấu với độ nhạy độ đặc hiệu 67,4% 76,9% Đánh giá theo BI 30 ngày, ghi nhận tương tự, ASPECTS thể tích tổn thương MRI có liên quan đến kết cục lâm sàng so với CT, diện tích đường cong 0,683 0,730 với p = 0,01 p = 0,001, giá trị p CT > 0,1 Xét theo tiêu chí tử vong 30 ngày, chúng tơi ghi nhận MRI ưu CT, nhiên có ASPECTS MRI có liên quan đến kết cục lâm sàng với diện tích đường cong 0,717 với p = 0,047 Các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng Phân tích đơn biến yếu tố theo tiêu chí đánh giá kết cục lâm sàng kết cục theo mRS 30 ngày, kết cục theo BI 30 ngày, sống 30 ngày, chúng tơi ghi nhận kết sau: tuổi, thời gian nằm viện, tiền đột quỵ gia đình, tăng bạch cầu lúc nhập viện, tăng troponin I lúc nhập viện, bệnh lý van tim, Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 NIHSS nhập viện, NIHSS xuất viện, BI xuất viện, mRS nhập viện, mRS xuất viện, GCS nhập viện, tăng huyết áp lúc nhập viện, tổn thương IC, M1, M3 CT, ASPECTS, thể tích tổn thương MRI, tổn thương C, IC MRI có liên quan kết cục lâm sàng Phân tích đa biến với hồi quy Logistic với phương pháp chọn biến đưa vào dần đánh giá theo kết cục mRS 30 ngày, nhận mơ hình Cả mơ hình có ý nghĩa thống kê, p 0,9 Bảng Hồi quy đa biến theo phương pháp đưa vào dần mRS 30 ngày Mơ hình NIHSS xuất viện Hằng số NIHSS xuất viện Glasgow Coma Score Hằng số NIHSS xuất viện Glasgow Coma Score Tổn thương IC MRI Hằng số Tiền đột quỵ gia đình NIHSS xuất viện Glasgow Coma Score Tổn thương IC MRI Hằng số Giá trị B P Tỉ số chênh OR 0,409 -4,218 0,606 0,591 -14,825 0,673 0,658 2,570 -17,169 4,219 0,833 0,677 3,545 -20,048 0,001 0,003 0,001 0,057 0,015 0,003 0,053 0,045 0,014 0,068 0,004 0,061 0,017 0,012 1,505 0,015 1,833 1,807 0,000 1,960 1,931 13,069 0,000 67,934 2,301 1,968 34,645 0,000 BÀN LUẬN Đặc điểm hình ảnh học tổn thương não, vai trò CT, MRI não đánh giá kết cục lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy CT thực đa số trường hợp thời gian thực trung vị sớm MRI Điều cho thấy rõ tính sẵn có nhanh chóng CT việc đánh giá ban đầu tổn thương não giúp định hướng điều trị sớm khuyến cáo đề cập(1) Phân tích đặc điểm CT MRI ghi nhận điểm số ASPECTS CT phân bố hẹp MRI, thể tích tổn thương thấp cho thấy khuynh hướng điểm số cao tốt, số vùng Thần kinh Khoảng tin cậy 95% Giới hạn Giới hạn 1,186 1,909 1,265 0,983 2,657 3,320 1,254 0,991 1,061 3,064 3,765 160,920 0,735 1,307 0,968 1,876 6275,611 4,052 4,000 639,844 tổn thương CT, CT thực thời điểm sớm, tổn thương chưa rõ ràng Mặc dù có mối liên quan với tiêu chí đánh giá kết cục lâm sàng thời điểm 30 ngày sau xuất viện, mối liên quan CT yếu, với hệ số tương quan nhỏ 0,25 Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Robertsghi nhận khơng có tương quan tương quan yếu thể tích tổn thương CT với NIHSS kết cục lâm sàng(8) Trong đó, MRI ghi nhận hệ số tương quan trường hợp dao động khoảng 0,3 – 0,4, cao so với CT Đặc biệt, đánh giá vị trí tổn thương MRI, chúng tơi ghi nhận tổn thương vùng IC có liên quan đến mRS 30 ngày, phân nhóm kết cục theo mRS BI 30 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ngày, với p < 0,002, hệ số tương quan 0,343 – 0,497, mức tương quan trung bình Với khác biệt trên, chúng tơi ghi nhận đánh giá tiêu chí phân nhóm mRS 30 ngày, BI 30 ngày, tử vong 30 ngày sau xuất viện cho thấy MRI có ưu CT.Kết phù hợp với cơng bố trước cho MRI có ưu CT việc đánh giá thể tích tổn thương, việc áp dụng ASPECTS vào MRI giúp đánh giá tổn thương xác hơn, từ giúp tiên lượng bệnh nhân tốt tác giả CulbertsonCJ(2), Baber(1), Tei(9), Tourdias(10), Mc Taggart(5).Kết nghiên cứu tương đồng với tác giả Mc Taggart(5), tác giả ghi nhận ASPECTS DWI – MRI liên quan kết cục lâm sàng 90 ngày ASPECTS CT khơng, với p = 0,004 p = 0,534.Ngồi ra, kết đánh giá MRI liên quan đến kết cục theo mRS tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Trình ghi nhận thể tích nhồi máu MRI điểm cắt 20 mL có liên quan kết cục lâm sàng, ASPECTS MRI ≥ có độ nhạy 91,5%, độ đặc hiệu 56,5% tiên lượng hồi phục tốt(6) Các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng Phân tích đa biến dựa hồi quy logistic với phương pháp đưa vào dần, ghi nhận:NIHSS xuất viện yếu tố tiên lượng độc lập rõ kết cục lâm sàng đánh giá theo mRS BI, tổn thương vùng IC MRI yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng đánh giá theo mRS 30 ngày Khơng tìm thấy yếu tố tiên lượng độc lập tử vong 30 ngày Kết có điểm tương đồng với nghiên cứu Tei ghi nhận NIHSS yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng p < 0,0001 với điều trị chống huyết khối ASPECTS MRI, p = 0,002(9), tác giả Trương Văn Sơn ghi nhận NIHSS yếu tố tiên lượng độc lập mạnh kết cục lâm sàng(11) Tác giả Lima cộng ghi nhận tuổi, NIHSS yếu tố tiên lượng độc lập, vị trí tắc khơng(4) 106 ASPECTS MRI dù có ý nghĩa tiên lượng phân tích đơn biến, đưa vào phân tích đa biến lại khơng cho kết có ý nghĩa thống kê – cho thấy mức độ ảnh hưởng ASPECTS đến kết cục mẫu nghiên cứu không cao phân tích vị trí tổn thương có vị trí IC có liên quan đến kết cục lâm sàng, tổn thương vùng bao bệnh nhân yếu liệt hoàn toàn, lâm sàng nặng nề nên yếu tố ảnh hưởng đến đánh giá kết cục nghiên cứu Kết khác với nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tác giả Srikant Rangaraju cộng sự(7) khác với tác giả Kimura(3) Sự khác biệt có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi chưa đủ để đánh giá mối liên quan này, thời điểm chụp MRI trễ không liên quan với điều trị nội mạch so với nghiên cứu Rangaraju với MRI thực 12 – 72 sau can thiệp nội mạch, tác giả Kimura đánh giá bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết KẾT LUẬN CT thực đa số trường hợp sớm MRI.Tổn thương vùng IC MRI có liên quan đến mRS 30 ngày, phân nhóm kết cục theo mRS BI 30 ngày, với p < 0,002, hệ số tương quan 0,343 – 0,497, mức tương quan trung bình Khi đánh giá tiêu chí phân nhóm mRS 30 ngày, BI 30 ngày, tử vong 30 ngày sau xuất viện cho thấy MRI có ưu CT.Đánh giá tiêu chí phân nhóm mRS thời điểm 30 ngày: Điểm cắt ASPECTS MRI ≥ có độ nhạy 65,4% độ đặc hiệu 76,1% tiên đoán kết cục lâm sàng tốt Điểm cắt thể tích tổn thương MRI ≥ 21,097 mL tiên đoán kết cục lâm sàng xấu với độ nhạy độ đặc hiệu 67,4% 76,9%.Đánh giá tiêu chí tử vong 30 ngày, có ASPECTS MRI có liên quan đến kết cục lâm sàng với diện tích đường cong 0,717 với p = 0,047 NIHSS xuất viện yếu tố tiên lượng độc lập rõ kết cục lâm sàng đánh giá Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 theo mRS BI, tổn thương vùng IC MRI yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng đánh giá theo mRS 30 ngày Khơng tìm thấy yếu tố tiên lượng độc lập tử vong 30 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Barber PA(2005) Imaging of the brain in acute ischaemic stroke: comparison of computed tomography and magnetic resonance diffusion-weighted imaging J Neurol Neurosurg Psychiatry, 76 (11): 1528 - 1533 Collin JC (2013) Comparison of CT and MR-DWI ASPECTS in acute ischemic stroke Boston University Medical Campus Kimura K(2008) Large ischemic lesions on diffusion-weighted imaging done before intravenous tissue plasminogen activator thrombolysis predicts a poor outcome in patients with acute stroke Stroke, 39 (8): 2388 - 2391 Lima FO (2014) PRognosis of untreated strokes due to anterior circulation proximal intracranial arterial occlusions detected by use of computed tomography angiography JAMA Neurology, 71 (2): 151 - 157 McTaggart RA (2015) Alberta stroke program early computed tomographic scoring performance in a series of patients undergoing computed tomography and MRI: reader agreement, modality agreement, and outcome prediction Stroke, 46 (2): 407 - 412 Nguyễn Duy Trình (2015) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5 tesla chẩn đoán tiên lượng nhồi Thần kinh 10 11 Nghiên cứu Y học máu não giai đoạn cấp tính Luận án tiến sĩ y học Đại học Y Hà Nội Rangaraju S (2015) Relationship Between Lesion Topology and Clinical Outcome in Anterior Circulation Large Vessel Occlusions Stroke, 46 (7): 1787 - 1792 Roberts HC(2002) Computed tomographic findings in patients undergoing intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke due to middle cerebral artery occlusion: results from the PROACT II trial Stroke, 33 (6): 1557 - 1565 Tei H (2011) Diffusion-weighted ASPECTS as an independent marker for predicting functional outcome J Neurol, 258 (4): 559 - 565 Tourdias T (2011) Final cerebral infarct volume is predictable by MR imaging at week AJNR Am J Neuroradiol, 32 (2): 352 358 Trương Văn Sơn (2010) Ứng dụng thang điểm đánh giá đột quỵ tiên lượng sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược TP.HCM, 14 (1): 310 - 314 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 107 ... vị trí tổn thương, tiên lượng bệnh Từ vấn đề nêu tiến hành nghiên cứu Mối liên hệ đặc điểm tổn thương não hình ảnh học kết cục lâm sàng bệnh nhân tắc mạch máu lớn thuộc tuần hoàn trước , với... tổn thương não hình ảnh học kết cục lâm sàng theo thang điểm So sánh vai trò CT MRI tiên lượng kết cục lâm sàng Đánh giá yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng Thần kinh KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên... đoàn hệ, tiến cứu Dân số chọn mẫu bao gồm tất bệnh nhân ≥18 tuổi, đột quỵ nhồi máu não tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước nhập khoa Bệnh lý mạch máu não bệnh viện Nhân dân 115 khoa Nội thần kinh bệnh