Lao màng não ở người nhiễm hay không nhiễm HIV: Hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học

Nội dung bài viết với mục tiêu phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao màng não có nhiễm hay không nhiễm HIV. Nghiên cứu thưc hiện trên những bệnh nhân lao màng não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2012.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI NHIỄM HAY KHƠNG NHIỄM HIV:   HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, THAY ĐỔI DỊCH NÃO TỦY,   ĐẶC TÍNH HÌNH ẢNH HỌC  Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh**, Nguyễn Huy Dũng***, Nguyễn Thanh Hiệp****,   Nguyễn Hữu Lân**  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Lao màng não thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) hơn ở người khơng  nhiễm HIV, nhưng nhiễm HIV có làm thay đổi biểu hiện lao màng não và kết cục của những bệnh nhân này thì  khơng được rõ.  Mục tiêu: Phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao  màng não có nhiễm hay khơng nhiễm HIV.   Phương  pháp  và  đối  tượng  nghiên  cứu: Nghiên cứu mơ tả các trường hợp bệnh. Bệnh nhân lao màng  não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm  2012. Chẩn đốn lao màng não dựa vào việc cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium tuberculosis.  Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có 122 bệnh nhân được chẩn đốn lao màng não. Tuổi trung vị của  bệnh nhân là 35 tuổi. Trong số những bệnh nhân này, có 40,2% (49/122) bệnh nhân HIV dương, 60% (83/122)  bệnh nhân nam. Các triệu chứng phổ biến là đau đầu gặp trong 75,4% (92/122) bệnh nhân; buồn nơn hoặc nơn  gặp trong 51,6% (63/122) bệnh nhân; thay đổi ý thức từ tình trạng lú lẫn đến hơn mê gặp trong 46,7% (57/122)  bệnh nhân; cổ gượng gặp trong 65,6% (80/122) bệnh nhân; dấu hiệu Kernig dương gặp trong 45,1% (55/122)  bệnh nhân. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV  dương và HIV âm. 80,3% (98/122) bệnh nhân lao màng não có sốt và 40,1% (50/122) bệnh nhân bị sụt cân. Sốt  và sụt cân ít gặp ở bệnh nhân HIV âm hơn bệnh nhân HIV dương (theo thứ tự là 74% so với 89,8% và 32,9% so  với 53,1%; p   0,2).  Xét  nghiệm  dịch  não  tủy  của  bệnh  nhân  HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV  âm  được  trình  bày  trong  bảng  3.  Xét  nghiệm  máu  của  bệnh  nhân  HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV  âm  được  trình  bày  trong  bảng  4.  Số  lượng  tế  bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh nhân HIV  dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là  70  tế  bào/mm3.  Hình  ảnh  học  tổn  thương  não  của  bệnh  nhân  HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV  âm được trình bày trong bảng 5. Tử vong trong  thời  gian  nằm  điều  trị  tại  bệnh  viện  xảy  ra  ở  19/122 bệnh nhân bao gồm 13/49 bệnh nhân HIV  dương so với 6/73 bệnh nhân HIV âm (p = 0,01),  17/83  bệnh  nhân  nam,  2/39  bệnh  nhân  nữ  (p   0,05).  Bảng 1: Đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh tồn của  bệnh nhân lao màng não  Các đặc điểm HIV dương HIV âm hình thể học, p (n = 49) (n = 73) dấu hiệu sinh tồn Cân nặng (kg) 48,3 ± 9,4 44,9 ± 12,1 > 0,1 Chiều cao (cm) 163 ± 8,9 154,6 ± 18,2 < 0,001 Thân nhiệt (oC) 37,7 ± 0,8 37,6 ± 0,8 > 0,7 Mạch (lần/phút) 89 ± 85 ± > 0,8 Huyết áp tâm thu 108 ± 12 113 ± 14 > 0,1 (mmHg) Huyết áp tâm trương 66 ± 68 ± > 0,1 (mmHg) Nhịp thở (lần/phút) 22 ± 22 ± > 0,1 SpO2 (%) 94,6 ± 3,4 94,1 ± 4,3 > 0,5 Bảng 2: Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh  nhân lao màng não  Nghiên cứu Y học Triệu chứng, HIV dương HIV âm dấu hiệu lâm sàng (n = 49) (n = 73) Sốt 44 54 Sụt cân 26 24 Đau đầu 40 52 Buồn nôn, nôn 27 36 Cổ gượng 33 47 Có dấu Kernig 23 32 Dấu kích thích màng não 12 20 Rối loạn tri giác 20 37 Co giật Liệt thần kinh sọ Liệt người Ho 31 39 Ho máu Đau ngực 13 Khó thở 11 14 p < 0,04 < 0,04 > 0,2 > 0,5 > 0,8 > 0,8 > 0,8 > 0,3 =1 =1 > 0,7 > 0,3 > 0,1 > 0,8 > 0,6 Bảng 3: Kết quả xét nghiệm dịch não tủy của bệnh  nhân lao màng não  HIV dương HIV âm (n = 49) (n = 73) Màu sắc Trắng 29 42 Trắng ngà 14 12 Vàng chanh Trắng hồng Trắng đục Đỏ Xét nghiệm sinh hóa Glucose (mmol/L) 1,7 1,6 Glucose dịch não tủy/ 0,24 0,24 Glucose huyết tương Chloride (mmol/L) 103 105 Protein (g/L) 1,6 1,3 LDH (U/L) 45 50 ADA (U/L) 6,4 Xét nghiệm tế bào Số lượng bạch cầu (/mm3) 85 73 Tế bào lympho (%) 95 97,5 (n = 72) Tế bào đa nhân trung tính 20 (n = 1) 20 (n = 3) (%) Tế bào thối hóa (%) 15 (n = 25) 20 (n = 34) Tế bào đơn nhân (%) 10 (n = 1) n=0 Xét nghiệm p 1 > 0,6 > 0,2 > 0,4 > 0,7 > 0,7 > 0,7 > 0,4 Bảng 4: Xét nghiệm máu của bệnh nhân lao màng  não  Xét nghiệm +Bạch cầu (K/uL) -Đa nhân trung tính (%) -Đa nhân toan (%) -Đa nhân kiềm (%) HIV dương HIV âm p (n = 49) (n = 73) 7,66 11,25 < 0,0001 80 83,3 > 0,1 0,07 0,05 > 0,3 0,67 0,57 > 0,1 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  233 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  HIV dương HIV âm p (n = 49) (n = 73) -Lympho bào (%) 11,3 9,86 > 0,6 -Đơn nhân (%) 7,06 5,41 > 0,1 +Hồng cầu (M/uL) 3,68 4,54 < 0,0001 -Hemoglobin (g/dL) 10,8 12,2 < 0,02 -Dung tích hồng cầu (%) 30,4 35,57 < 0,0001 -MCV (f/L) 82,7 79,5 = 0,008 -MCH (pg) 29,1 27,05 = 0,005 -MCHC (g/dL) 35,1 34 < 0,02 +Tiểu cầu (K/uL) 305 324,5 > 0,5 +Glucose (mmol/L) 6,6 6,7 > 0,8 +BUN (mmol/L) 7,4 6,7 > 0,2 68 67 > 0,6 +Creatinin (µmol/L) +SGOT (U/L) 34 24 > 0,1 +SGPT (U/L) 38 32 > 0,6 +Bilirubin tồn phần 13,4 13,6 > 0,8 (µmol/L) 4,8 4,9 > 0,6 -Bilirubin trực tiếp (µmol/L) Xét nghiệm -Bilirubin gián tiếp (µmol/L) +Tế bào lympho T CD4 (/mm3) 8,9 70 9,7 Khơng làm > 0,5 Bảng 5: Hình ảnh học tổn thương phổi và não của  bệnh nhân lao màng não  HIV dương HIV âm (n = 49) (n = 73) Nốt lan tỏa hai phổi 20 Thâm nhiễm hai phổi 17 13 Thâm nhiễm phổi phải Thâm nhiễm phổi trái Tràn dịch màng tim -Dãn não thất -Tổn thương chất trắng -Nhồi máu não -Dị dạng động-tĩnh mạch -Não úng thủy -U não -Áp xe màng cứng -Tổn thương viêm não Đặc điểm tổn thương Dạng tổn thương phổi Dạng tổn thương não BÀN LUẬN  Lao màng não là bệnh truyền nhiễm thường  gặp, gây tàn phế, tử vong đặc biệt nghiêm trọng  ở các  nước  có  thu  nhập  thấp(4).  Theo  Leeds  I.L.  và  cộng  sự,  trong  số  những  bệnh  nhân  HIV  dương bị lao ngồi phổi, bệnh nhân có số lượng  tế  bào lympho  T CD4  nhỏ  hơn  100  tế  bào/mm3  thì  dễ  bị  lao  màng  não/não‐màng  não  và/hoặc  lao lan tỏa(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số  lượng  tế  bào lympho  T CD4  trong  nhóm  bệnh  234 nhân HIV dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số  trung vị là 70 tế bào/mm3.  Hầu  hết  các  báo  cáo  lao màng não đều dựa vào đồng thuận quốc tế  về  chẩn  đoán  lao  màng  não  và  đa  số  áp  đảo  bệnh nhân được chẩn đốn ʺcó thể xảy raʺ hoặc  ʺcó thểʺ bị lao màng não. Tỷ lệ thấp trong trường  hợp chẩn đốn chắc chắn lao màng não cho thấy  có nhiều khó khăn trong chẩn đốn bệnh lý này  và cần thiết phải xác định khả năng bệnh nhân  có  khả  năng  cao  bị  lao  màng  não(4).  Vì  vậy,  chúng tơi nhận thấy việc xác định các đặc điểm  lâm  sàng,  xét  nghiệm  và  kết  quả  hình  ảnh  của  bệnh nhân Việt Nam có chẩn đốn xác định lao  màng  não  (cấy  dịch  não  tủy  phát  hiện  Mycobacterium tuberculosis),  để  từ  đó  nhận  định  chính xác hơn bệnh nhân ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó  thểʺ bị lao màng não là việc làm rất quan trọng  trong cải thiện chẩn đốn chính xác bệnh lý này.  Trong  nghiên  cứu  lao  màng  não  của  Gunawardhana  S.A.C.U.  và  cộng  sự,  tuổi  trung bình của bệnh nhân lao màng não là 44 ±  13,5 tuổi (từ  12 tuổi  đến  82  tuổi,  tuổi  trung  vị  là 36 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ gần đạt 1,7/1(4). Chỉ có  12%  bệnh  nhân  đã  bị  bệnh  phổi  hoặc  màng  phổi  trước  đó.  Tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm  HIV  chiếm  1,1%  mẫu  nghiên  cứu,  do  tỷ  lệ  nhiễm  HIV ở Sri Lanka tương đối thấp(4). Nghiên cứu  của  Marais  S.  và  cộng  sự  thực  hiện  trên  mẫu  nghiên  cứu  có  tỷ  lệ  nhiễm  HIV  cao  (91,5%)  được  chẩn  đoán  lao  màng  não  dựa  trên  kết  quả  cấy  dịch  não  tủy  tìm  thấy  Mycobacterium  tuberculosis, cho thấy tuổi trung bình của bệnh  nhân là 35 tuổi, có 34,9% bệnh nhân có tiền căn  điều trị lao, 20,9% bệnh nhân đang điều trị lao  tại  thời  điểm  nhập  viện.  Các  triệu  chứng  lâm  sàng  thường  gặp  là  đau  đầu  (61,9%),  lú  lẫn  (54,8%),  cổ  gượng  (28,6%),  buồn  nôn,  nôn  (35,7%),  co  giật  (16,7%)(7).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  tuổi  trung  bình  của  bệnh  nhân  lao màng não là 37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94  tuổi,  tuổi  trung  vị  35  tuổi),  tỷ  lệ  nam/nữ  khoảng  2,1/1,  tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm  HIV  chiếm  40,2%.  Tỷ  lệ  HIV  dương  ở  bệnh  nhân  nam cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so  với  bệnh  nhân  nữ  (50,6%  so  với  17,9%;  p  =  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  0,001).  Tuổi  trung  bình  của  bệnh  nhân  HIV  dương  thấp  hơn  có  ý  nghĩa  thống  kê  so  với  bệnh nhân HIV âm (33 ± 8 tuổi so với 39 ± 18  tuổi; p = 0,006). Điều này có thể do Việt nam là  vùng  dịch  tễ  mới  của  đại  dịch  HIV  với  tỷ  lệ  người  nhiễm  HIV  ước  tính  khoảng  0,5%  dân  số,  tập  trung  chủ  yếu  ở  nam  giới  dưới  35  tuổi(3). Tỷ lệ bệnh nhân viêm màng não có tiền  căn điều trị lao trước đó trong nghiên cứu của  chúng  tơi  cũng  gần  giống  với  báo  cáo  của  Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự (13,9% so  với 12%)(4), nhưng thấp hơn so với báo cáo của  Marais  S.  và  cộng  sự  (13,9%  so  với  34,9%)(7).  Nghiên  cứu  của  chúng  tơi  ghi  nhận  có  32,7%  bệnh  nhân  HIV  dương  có  lao  phổi  đi  kèm  so  với  30,1%  bệnh  nhân  HIV  âm  có  lao  phổi  đi  kèm (p = 0,8). Tuy nhiên, đây là những trường  hợp  lao  phổi  có  chẩn  đốn  xác  dịnh  bằng  cấy  đàm  tìm  thấy  Mycobacterium  tuberculosis.  Về  mặt hình ảnh học X quang lồng ngực có 23,8%  tổn thương nốt nhỏ, tổn thương kê lan tỏa hai  phổi  (18,4%  ở  bệnh  nhân  HIV  dương  so  với  27,4%  bệnh  nhân  HIV  âm),  41%  tổn  thương  thâm nhiễm nghi lao (44,9% ở bệnh nhân HIV  dương  so  với  38,4%  bệnh  nhân  HIV  âm).  Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại  tổn  thương  nghi  lao  phổi  giữa  nhóm  bệnh  nhân  HIV  dương  và  HIV  âm.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  Luma  H.N.  và  cộng  sự  trên  những  bệnh nhân lao màng não HIV dương, ghi nhận  có  44,4%  bệnh  nhân  lao  màng  não  có  tổn  thương phổi nghi lao(6). Trong nghiên cứu của  Gunawardhana  S.A.C.U.  và  cộng  sự,  triệu  chứng  sốt  gặp  ở  71%  bệnh  nhân,  triệu  chứng  tồn thân gặp ở 68% bệnh nhân, đau đầu gặp  ở 59% bệnh nhân, suy giảm ý thức gặp ở 40%  bệnh nhân, hơn mê gặp ở 40% bệnh nhân, liệt  dây thần kinh sọ não gặp ở 26% bệnh nhân và  cổ  gượng  gặp  ở  18%  bệnh  nhân(4).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  các  triệu  chứng  và  dấu  hiệu  lâm  sàng  thường  gặp  theo  thứ  tự  giảm  dần  là  sốt  (80,3%),  đau  đầu  (75,4%),  cổ  gượng (65,5%), buồn nôn, nôn (51,6%), rối loạn  tri  giác  (46,7%),  Kernig  dương  tính  (45,1%),  dấu  kích  thích  màng  não  (26,2%),  co  giật  Nghiên cứu Y học (11,5%), liệt thần kinh sọ (5,7%), liệt nữa người  (5,7%).  Tỷ  lệ  bệnh  nhân  HIV  dương  có  triệu  chứng sốt, sụt cân cao hơn một cách có ý nghĩa  thống kê so với bệnh nhân HIV âm (p  5 tế bào/μL chiếm tỷ lệ 94,4%  chiếm ưu thế. Tổng số lượng bạch cầu thường từ  bệnh nhân, thành phần tế bào đơn nhân chiếm  100 đến 500 tế bào/mL. Trong giai đoạn sớm của  ưu thế chiếm tỷ lệ 74% bệnh nhân. Dịch não tủy  bệnh, số lượng tế bào thấp hơn và có thể có ưu  của  nhóm  bệnh  nhân  HIV  dương  trong  nghiên  thế  bạch  cầu  đa  nhân  trung  tính;  (2)  lượng  cứu  của  chúng  tơi  có  lượng  protein  là  1,6  g/L,  protein  cao,  thường  từ  100  đến  500  mg/dL;  (3)  lượng glucose 1,7 mmol/L, tỷ lệ glucose dịch não  lượng glucose thấp, thường dưới 45mg/dL hoặc  tủy/glucose  huyết  tương  0,24,  chloride  103  tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose huyết tương   0,05).  Những  có lượng protein > 50g/dL, 57% bệnh nhân có tỷ  trường  hợp  bệnh  nhân  có  dịch  não  tủy  trắng  lệ glucose dịch não tủy/glucose máu   50%,  19%  bệnh  màng não/não bị viêm nhiễm.  (8) nhân  có  tế  bào  đa  nhân  >  50%   Dịch  não  tủy  (4) 236 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hình ảnh học CT Scan sọ não trong báo cáo  sau  xuất  viện  (45  tế  bào/mm3  so  với  81  tế  nghiên  cứu  của  Gunawardhana  S.A.C.U.  và  bào/mm3; p > 0,1). Tỷ lệ tử vong xảy ra trong thời  cộng  sự  bao  gồm  các  bất  thường  như  não  úng  gian nằm viện trong nghiên cứu của Luma H.N.  thủy (13%), tổn thương thiếu máu cục bộ (17%)  và cộng sự là 79,6%, nam giới chiếm 69,8%. Bệnh  và  các  bất  thường  khác  (6%)(4).  Các  bất  thường  nhân  tử  vong  trong  thời  gian  nằm  viện  có  số  về hình ảnh học CT Scan sọ não của nhóm bệnh  lượng tế bào lympho T CD4 thấp hơn có ý nghĩa  nhân  HIV  âm  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  thống kê so với bệnh nhân còn sống sau xuất viện  gồm  có  nhồi  máu  não  (6,8%),  dãn  não  thất  (16 tế bào/mm3 so với 20 tế bào/mm3; p