Nội dung bài viết với mục tiêu phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao màng não có nhiễm hay không nhiễm HIV. Nghiên cứu thưc hiện trên những bệnh nhân lao màng não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI NHIỄM HAY KHƠNG NHIỄM HIV: HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, THAY ĐỔI DỊCH NÃO TỦY, ĐẶC TÍNH HÌNH ẢNH HỌC Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh**, Nguyễn Huy Dũng***, Nguyễn Thanh Hiệp****, Nguyễn Hữu Lân** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Lao màng não thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) hơn ở người khơng nhiễm HIV, nhưng nhiễm HIV có làm thay đổi biểu hiện lao màng não và kết cục của những bệnh nhân này thì khơng được rõ. Mục tiêu: Phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao màng não có nhiễm hay khơng nhiễm HIV. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả các trường hợp bệnh. Bệnh nhân lao màng não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2012. Chẩn đốn lao màng não dựa vào việc cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium tuberculosis. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có 122 bệnh nhân được chẩn đốn lao màng não. Tuổi trung vị của bệnh nhân là 35 tuổi. Trong số những bệnh nhân này, có 40,2% (49/122) bệnh nhân HIV dương, 60% (83/122) bệnh nhân nam. Các triệu chứng phổ biến là đau đầu gặp trong 75,4% (92/122) bệnh nhân; buồn nơn hoặc nơn gặp trong 51,6% (63/122) bệnh nhân; thay đổi ý thức từ tình trạng lú lẫn đến hơn mê gặp trong 46,7% (57/122) bệnh nhân; cổ gượng gặp trong 65,6% (80/122) bệnh nhân; dấu hiệu Kernig dương gặp trong 45,1% (55/122) bệnh nhân. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV dương và HIV âm. 80,3% (98/122) bệnh nhân lao màng não có sốt và 40,1% (50/122) bệnh nhân bị sụt cân. Sốt và sụt cân ít gặp ở bệnh nhân HIV âm hơn bệnh nhân HIV dương (theo thứ tự là 74% so với 89,8% và 32,9% so với 53,1%; p 0,2). Xét nghiệm dịch não tủy của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV âm được trình bày trong bảng 3. Xét nghiệm máu của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV âm được trình bày trong bảng 4. Số lượng tế bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh nhân HIV dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là 70 tế bào/mm3. Hình ảnh học tổn thương não của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV âm được trình bày trong bảng 5. Tử vong trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện xảy ra ở 19/122 bệnh nhân bao gồm 13/49 bệnh nhân HIV dương so với 6/73 bệnh nhân HIV âm (p = 0,01), 17/83 bệnh nhân nam, 2/39 bệnh nhân nữ (p 0,05). Bảng 1: Đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân lao màng não Các đặc điểm HIV dương HIV âm hình thể học, p (n = 49) (n = 73) dấu hiệu sinh tồn Cân nặng (kg) 48,3 ± 9,4 44,9 ± 12,1 > 0,1 Chiều cao (cm) 163 ± 8,9 154,6 ± 18,2 < 0,001 Thân nhiệt (oC) 37,7 ± 0,8 37,6 ± 0,8 > 0,7 Mạch (lần/phút) 89 ± 85 ± > 0,8 Huyết áp tâm thu 108 ± 12 113 ± 14 > 0,1 (mmHg) Huyết áp tâm trương 66 ± 68 ± > 0,1 (mmHg) Nhịp thở (lần/phút) 22 ± 22 ± > 0,1 SpO2 (%) 94,6 ± 3,4 94,1 ± 4,3 > 0,5 Bảng 2: Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân lao màng não Nghiên cứu Y học Triệu chứng, HIV dương HIV âm dấu hiệu lâm sàng (n = 49) (n = 73) Sốt 44 54 Sụt cân 26 24 Đau đầu 40 52 Buồn nôn, nôn 27 36 Cổ gượng 33 47 Có dấu Kernig 23 32 Dấu kích thích màng não 12 20 Rối loạn tri giác 20 37 Co giật Liệt thần kinh sọ Liệt người Ho 31 39 Ho máu Đau ngực 13 Khó thở 11 14 p < 0,04 < 0,04 > 0,2 > 0,5 > 0,8 > 0,8 > 0,8 > 0,3 =1 =1 > 0,7 > 0,3 > 0,1 > 0,8 > 0,6 Bảng 3: Kết quả xét nghiệm dịch não tủy của bệnh nhân lao màng não HIV dương HIV âm (n = 49) (n = 73) Màu sắc Trắng 29 42 Trắng ngà 14 12 Vàng chanh Trắng hồng Trắng đục Đỏ Xét nghiệm sinh hóa Glucose (mmol/L) 1,7 1,6 Glucose dịch não tủy/ 0,24 0,24 Glucose huyết tương Chloride (mmol/L) 103 105 Protein (g/L) 1,6 1,3 LDH (U/L) 45 50 ADA (U/L) 6,4 Xét nghiệm tế bào Số lượng bạch cầu (/mm3) 85 73 Tế bào lympho (%) 95 97,5 (n = 72) Tế bào đa nhân trung tính 20 (n = 1) 20 (n = 3) (%) Tế bào thối hóa (%) 15 (n = 25) 20 (n = 34) Tế bào đơn nhân (%) 10 (n = 1) n=0 Xét nghiệm p 1 > 0,6 > 0,2 > 0,4 > 0,7 > 0,7 > 0,7 > 0,4 Bảng 4: Xét nghiệm máu của bệnh nhân lao màng não Xét nghiệm +Bạch cầu (K/uL) -Đa nhân trung tính (%) -Đa nhân toan (%) -Đa nhân kiềm (%) HIV dương HIV âm p (n = 49) (n = 73) 7,66 11,25 < 0,0001 80 83,3 > 0,1 0,07 0,05 > 0,3 0,67 0,57 > 0,1 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 233 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học HIV dương HIV âm p (n = 49) (n = 73) -Lympho bào (%) 11,3 9,86 > 0,6 -Đơn nhân (%) 7,06 5,41 > 0,1 +Hồng cầu (M/uL) 3,68 4,54 < 0,0001 -Hemoglobin (g/dL) 10,8 12,2 < 0,02 -Dung tích hồng cầu (%) 30,4 35,57 < 0,0001 -MCV (f/L) 82,7 79,5 = 0,008 -MCH (pg) 29,1 27,05 = 0,005 -MCHC (g/dL) 35,1 34 < 0,02 +Tiểu cầu (K/uL) 305 324,5 > 0,5 +Glucose (mmol/L) 6,6 6,7 > 0,8 +BUN (mmol/L) 7,4 6,7 > 0,2 68 67 > 0,6 +Creatinin (µmol/L) +SGOT (U/L) 34 24 > 0,1 +SGPT (U/L) 38 32 > 0,6 +Bilirubin tồn phần 13,4 13,6 > 0,8 (µmol/L) 4,8 4,9 > 0,6 -Bilirubin trực tiếp (µmol/L) Xét nghiệm -Bilirubin gián tiếp (µmol/L) +Tế bào lympho T CD4 (/mm3) 8,9 70 9,7 Khơng làm > 0,5 Bảng 5: Hình ảnh học tổn thương phổi và não của bệnh nhân lao màng não HIV dương HIV âm (n = 49) (n = 73) Nốt lan tỏa hai phổi 20 Thâm nhiễm hai phổi 17 13 Thâm nhiễm phổi phải Thâm nhiễm phổi trái Tràn dịch màng tim -Dãn não thất -Tổn thương chất trắng -Nhồi máu não -Dị dạng động-tĩnh mạch -Não úng thủy -U não -Áp xe màng cứng -Tổn thương viêm não Đặc điểm tổn thương Dạng tổn thương phổi Dạng tổn thương não BÀN LUẬN Lao màng não là bệnh truyền nhiễm thường gặp, gây tàn phế, tử vong đặc biệt nghiêm trọng ở các nước có thu nhập thấp(4). Theo Leeds I.L. và cộng sự, trong số những bệnh nhân HIV dương bị lao ngồi phổi, bệnh nhân có số lượng tế bào lympho T CD4 nhỏ hơn 100 tế bào/mm3 thì dễ bị lao màng não/não‐màng não và/hoặc lao lan tỏa(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng tế bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh 234 nhân HIV dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là 70 tế bào/mm3. Hầu hết các báo cáo lao màng não đều dựa vào đồng thuận quốc tế về chẩn đoán lao màng não và đa số áp đảo bệnh nhân được chẩn đốn ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó thểʺ bị lao màng não. Tỷ lệ thấp trong trường hợp chẩn đốn chắc chắn lao màng não cho thấy có nhiều khó khăn trong chẩn đốn bệnh lý này và cần thiết phải xác định khả năng bệnh nhân có khả năng cao bị lao màng não(4). Vì vậy, chúng tơi nhận thấy việc xác định các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả hình ảnh của bệnh nhân Việt Nam có chẩn đốn xác định lao màng não (cấy dịch não tủy phát hiện Mycobacterium tuberculosis), để từ đó nhận định chính xác hơn bệnh nhân ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó thểʺ bị lao màng não là việc làm rất quan trọng trong cải thiện chẩn đốn chính xác bệnh lý này. Trong nghiên cứu lao màng não của Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự, tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng não là 44 ± 13,5 tuổi (từ 12 tuổi đến 82 tuổi, tuổi trung vị là 36 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ gần đạt 1,7/1(4). Chỉ có 12% bệnh nhân đã bị bệnh phổi hoặc màng phổi trước đó. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV chiếm 1,1% mẫu nghiên cứu, do tỷ lệ nhiễm HIV ở Sri Lanka tương đối thấp(4). Nghiên cứu của Marais S. và cộng sự thực hiện trên mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nhiễm HIV cao (91,5%) được chẩn đoán lao màng não dựa trên kết quả cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium tuberculosis, cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 35 tuổi, có 34,9% bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, 20,9% bệnh nhân đang điều trị lao tại thời điểm nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu (61,9%), lú lẫn (54,8%), cổ gượng (28,6%), buồn nôn, nôn (35,7%), co giật (16,7%)(7). Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng não là 37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 tuổi, tuổi trung vị 35 tuổi), tỷ lệ nam/nữ khoảng 2,1/1, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV chiếm 40,2%. Tỷ lệ HIV dương ở bệnh nhân nam cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ (50,6% so với 17,9%; p = Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 0,001). Tuổi trung bình của bệnh nhân HIV dương thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân HIV âm (33 ± 8 tuổi so với 39 ± 18 tuổi; p = 0,006). Điều này có thể do Việt nam là vùng dịch tễ mới của đại dịch HIV với tỷ lệ người nhiễm HIV ước tính khoảng 0,5% dân số, tập trung chủ yếu ở nam giới dưới 35 tuổi(3). Tỷ lệ bệnh nhân viêm màng não có tiền căn điều trị lao trước đó trong nghiên cứu của chúng tơi cũng gần giống với báo cáo của Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự (13,9% so với 12%)(4), nhưng thấp hơn so với báo cáo của Marais S. và cộng sự (13,9% so với 34,9%)(7). Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận có 32,7% bệnh nhân HIV dương có lao phổi đi kèm so với 30,1% bệnh nhân HIV âm có lao phổi đi kèm (p = 0,8). Tuy nhiên, đây là những trường hợp lao phổi có chẩn đốn xác dịnh bằng cấy đàm tìm thấy Mycobacterium tuberculosis. Về mặt hình ảnh học X quang lồng ngực có 23,8% tổn thương nốt nhỏ, tổn thương kê lan tỏa hai phổi (18,4% ở bệnh nhân HIV dương so với 27,4% bệnh nhân HIV âm), 41% tổn thương thâm nhiễm nghi lao (44,9% ở bệnh nhân HIV dương so với 38,4% bệnh nhân HIV âm). Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại tổn thương nghi lao phổi giữa nhóm bệnh nhân HIV dương và HIV âm. Kết quả nghiên cứu của Luma H.N. và cộng sự trên những bệnh nhân lao màng não HIV dương, ghi nhận có 44,4% bệnh nhân lao màng não có tổn thương phổi nghi lao(6). Trong nghiên cứu của Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự, triệu chứng sốt gặp ở 71% bệnh nhân, triệu chứng tồn thân gặp ở 68% bệnh nhân, đau đầu gặp ở 59% bệnh nhân, suy giảm ý thức gặp ở 40% bệnh nhân, hơn mê gặp ở 40% bệnh nhân, liệt dây thần kinh sọ não gặp ở 26% bệnh nhân và cổ gượng gặp ở 18% bệnh nhân(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường gặp theo thứ tự giảm dần là sốt (80,3%), đau đầu (75,4%), cổ gượng (65,5%), buồn nôn, nôn (51,6%), rối loạn tri giác (46,7%), Kernig dương tính (45,1%), dấu kích thích màng não (26,2%), co giật Nghiên cứu Y học (11,5%), liệt thần kinh sọ (5,7%), liệt nữa người (5,7%). Tỷ lệ bệnh nhân HIV dương có triệu chứng sốt, sụt cân cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân HIV âm (p 5 tế bào/μL chiếm tỷ lệ 94,4% chiếm ưu thế. Tổng số lượng bạch cầu thường từ bệnh nhân, thành phần tế bào đơn nhân chiếm 100 đến 500 tế bào/mL. Trong giai đoạn sớm của ưu thế chiếm tỷ lệ 74% bệnh nhân. Dịch não tủy bệnh, số lượng tế bào thấp hơn và có thể có ưu của nhóm bệnh nhân HIV dương trong nghiên thế bạch cầu đa nhân trung tính; (2) lượng cứu của chúng tơi có lượng protein là 1,6 g/L, protein cao, thường từ 100 đến 500 mg/dL; (3) lượng glucose 1,7 mmol/L, tỷ lệ glucose dịch não lượng glucose thấp, thường dưới 45mg/dL hoặc tủy/glucose huyết tương 0,24, chloride 103 tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose huyết tương 0,05). Những có lượng protein > 50g/dL, 57% bệnh nhân có tỷ trường hợp bệnh nhân có dịch não tủy trắng lệ glucose dịch não tủy/glucose máu 50%, 19% bệnh màng não/não bị viêm nhiễm. (8) nhân có tế bào đa nhân > 50% Dịch não tủy (4) 236 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình ảnh học CT Scan sọ não trong báo cáo sau xuất viện (45 tế bào/mm3 so với 81 tế nghiên cứu của Gunawardhana S.A.C.U. và bào/mm3; p > 0,1). Tỷ lệ tử vong xảy ra trong thời cộng sự bao gồm các bất thường như não úng gian nằm viện trong nghiên cứu của Luma H.N. thủy (13%), tổn thương thiếu máu cục bộ (17%) và cộng sự là 79,6%, nam giới chiếm 69,8%. Bệnh và các bất thường khác (6%)(4). Các bất thường nhân tử vong trong thời gian nằm viện có số về hình ảnh học CT Scan sọ não của nhóm bệnh lượng tế bào lympho T CD4 thấp hơn có ý nghĩa nhân HIV âm trong nghiên cứu của chúng tơi thống kê so với bệnh nhân còn sống sau xuất viện gồm có nhồi máu não (6,8%), dãn não thất (16 tế bào/mm3 so với 20 tế bào/mm3; p