Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm Giáo dục, Dạy nghề Nhị Xuân, Hóc Môn, TP. HCM nhằm đánh giá tình trạng lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng theo tỉ lệ dạng sang thương nhiễm nấm và cảm giác khó chịu trong miệng; đánh giá hiệu quả điều trị bằng súc miệng gentian violet.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM CANDIDA MIỆNG BẰNG DUNG DỊCH TÍM GENTIAN Ở NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS Đinh Mạnh Hà*, Hồng Tử Hùng** TĨM TẮT Nhiễm nấm Candida miệng dạng bệnh phổ biến xảy người bị nhiễm HIV/AIDS Việc điều trị thuốc chống nấm thường bị hạn chế giá thành cao tác dụng phụ Mục tiêu: Nghiên cứu thực Trung tâm Giáo dục, Dạy nghề Nhị Xn, Hóc Mơn, TP HCM nhằm đánh giá tình trạng lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng theo tỉ lệ dạng sang thương nhiễm nấm cảm giác khó chịu miệng; đánh giá hiệu điều trị súc miệng gentian violet (GV) với nồng độ: 0,05%; 0,0005% kết hợp 0,05% với 0,0005% đối với: số lượng khúm nấm, số người có sang thương nhiễm nấm tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng; so sánh hiệu điều trị bệnh nấm Candida miệng nồng độ GV: 0,05%; 0,0005% kết hợp 0,05% với 0,0005% Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, mù ba, có nhóm chứng Cỡ mẫu nghiên cứu 106 học viên (HV) đáp ứng tiêu chí chọn mẫu, chia làm ba nhóm thử nghiệm với nồng độ GV khác nhóm chứng 1ml nước bọt bệnh nhân lấy cấy nấm Bộ môn Ký sinh, Trung tâm Đào tạo Bồi dưỡng cán Y tế Tp HCM Đánh giá lâm sàng cấy nấm thực thời điểm bắt đầu, tuần điều trị Kết cho thấy số người có sang thương nhiễm nấm Candida miệng giảm sau hai tuần (p< 0,01) sáu tuần (p 0,05 (3) P < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,017 (1): Phân tích ANOVA yếu tố kết hợp phương pháp Tukey; phân tích Tukey so sánh nhóm A với D; nhóm B với D; nhóm C với D: p < 0,001; (2): Phân tích ANOVA yếu tố có lặp, so sánh thời điểm, kết hợp phương pháp Greehouse- Geisser, p < 0,001; (3): Kiểm định t test bắt cặp kết hợp phương pháp Bonferroni Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học đo lường yếu tố có lặp, ngưỡng xác suất p(T) < 0,017, so sánh thời điểm sau tuần so với ban đầu Vào thời điểm bắt đầu can thiệp, số trung bình khúm nấm nhóm A, B, C D khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,08) Sau tuần, số trung bình khúm nấm nhóm A, B C giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm D Sau tuần, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số trung bình khúm nấm ba nhóm A, B C (p > 0,05) - Trong nhóm A, B C, trung bình khúm nấm sau tuần giảm có ý nghĩa thống kê so với ban đầu (p< 0,001) Nhóm D, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số trung bình khúm nấm sau tuần (p >0,05) sau tuần (p > 0,017) so với ban đầu 700 CFU/ml Trung bình khúm nấm nhóm thời điểm 600 500 400 Nhóm A 300 200 Nhóm B 100 Tuần Tuần Tuần Tuần Nhóm C Nhóm chứng Biểu đồ 2: Sự thay đổi CFU/ml nhóm thời điểm nghiên cứu BÀN LUẬN Đặc tính mẫu nghiên cứu Tình trạng nhiễm nấm Candida miệng đối tượng nghiên cứu 106 học viên (HV) cai nghiện ma túy TT GDDN Nhị Xuân tham gia nghiên cứu từ lúc bắt đầu kết thúc Các đối tượng nghiên cứu đảm bảo tiêu chuẩn chọn mẫu Đa số HV (78,3%) tập trung độ tuổi từ 20 – 30 tuổi(8,11,15,17) Đa số HV có nhiều sang thương nhiều dạng sang thương nhiễm nấm, dạng sang thương miệng trội nhất, có mức độ nặng xếp vào nhiễm nấm dạng sang thương Các HV phân chia vào bốn nhóm nghiên cứu Các nhóm nghiên cứu Phân chia số học viên có sang thương nhiễm nấm nhóm A, B, C D 28, 25, 29 24 đồng không khác Sự phân chia theo nhóm dựa theo ngẫu nhiên hồn tồn Ngồi đồng số người có sang thương nhiễm nấm, tỉ lệ người có triệu chứng khó chịu miệng thời điểm bắt đầu nghiên cứu bốn nhóm 46,43%, 44%, 51,72% 45,83%, phân bố đồng nhóm (p = 0,947) Ngồi ra, để đảm bảo tính khách quan, HV tham gia nghiên cứu làm mù cách hướng dẫn tần suất cách súc miệng mà hồn tồn khơng biết súc miệng dd Người tham gia đánh giá lâm sàng cho HV thời điểm hoàn toàn khơng biết họ nhóm súc miệng loại dd Người đọc kết cấy nấm labo xét nghiệm đọc kết khúm nấm mà hồn tồn khơng biết bệnh phẩm cấy nấm Như vậy, tính khách quan thử nghiệm lâm sàng mù ba có nhóm chứng nghiên cứu đảm bảo từ Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học bắt đầu kết thúc Các nhóm súc miệng với tần suất hai lần/ngày dd GV với nồng độ khác nồng độ đề cập mục Các nồng độ gentian violet nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng hai nồng độ dd GV 0,05% (500 µg/ml) 0,0005% (5 µg/ml) Trong nghiên cứu Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM Piot P thực Kinshasa (Zaire)(16), nồng độ dd GV 0,5% (5000 µg/ml) cho hiệu tương đương với ketoconazone 200mg/ngày 14 ngày Trong nghiên cứu Michael McCullough(13), nồng độ ức chế tối thiểu GV µg/ml nghiên cứu Daniel Seah độ nhạy invitro GV 2.45 µg/ml(16) Như vậy, thử nghiệm hai nồng độ 0,05% 0,0005% mà có hiệu điều trị tương đương chọn nồng độ thích hợp ứng dụng cho lâm sàng Trong hai nồng độ 0,05% 0,0005%, nồng độ 0,0005% có hiệu tương đương với nồng độ 0,05% việc làm giảm số người có sang thương nhiễm nấm, triệu chứng khó chịu miệng giảm số khúm nấm, nồng độ 0,0005% có ứng dụng tốt lâm sàng để lại màu tím miệng miệng hơn, khơng gây khó chịu nhiều thẩm mỹ bệnh nhân dễ tuân thủ liều Hiệu hai nồng độ so sánh thơng qua nhóm chứng (nhóm D) Thời điểm đánh giá sau hai sáu tuần lý sau: Các nghiên cứu chất kháng nấm thuốc chống nấm thông thường đánh giá sau tuần Theo y văn nghiên cứu thuốc điều trị nấm thuộc nhóm Azole, thời gian sau tuần đủ để đánh giá đáp ứng thuốc việc làm giảm sang thương nhiễm nấm Các nghiên cứu Michael McCullough Daniel Seah(13,16) cho súc miệng dd GV sau sáu tuần thấy đáp ứng lâm sàng tốt Với tần suất nồng độ vậy, dd GV điều trị bệnh nấm Candida miệng có hiệu đánh giá Hiệu dd GV Hiệu dd GV sang thương nhiễm nấm Candida miệng Sang thương nhiễm nấm biểu định có bệnh nấm hay khơng mức độ đáp ứng thuốc điều trị Các nghiên cứu nước đánh giá hiệu chất kháng nấm đánh giá hiệu biến sang thương nhiễm nấm lâm sàng Ở tuần thứ hai, phân bố tỉ lệ người có sang thương nhiễm nấm ba nhóm A; B C 67,86%; 60% 62,07% so với nhóm chứng 95,83%, kiểm định chi bình phương cho p = 0,02 < 0,05 (bảng 3.3) Số người có sang thương nhiễm nấm nhóm súc miệng dd GV giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Như có đáp ứng lâm sàng với dd GV hai tuần sau sử dụng Ở tuần thứ sáu, phân bố tỉ lệ người có sang thương nhiễm nấm ba nhóm A, B C 17,86%; 24% 17,24% so với nhóm chứng 100%, kiểm định chi bình phương cho p < 0,001 cho thấy số người có sang thương nhiễm nấm ba nhóm giảm nhiều so với nhóm chứng Sự đáp ứng lâm sàng dd GV tốt so với việc VSRM thông thường Sự đáp ứng với loại nồng độ cụ thể sau: Nhóm A, súc miệng dd GV 0,05% (500 µg/ml) tuần liên tiếp Sang tuần thứ hai, số sang thương nhiễm nấm lại 67,86% vậy, tỉ lệ người khơng sang thương Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học nhiễm nấm chiếm 32,14% So với nghiên cứu Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M, Nelson AM Piot P., tỉ lệ làm giảm số người có sang thương nhiễm nấm sau tuần 42%, tỉ lệ 32,14% thấp Tỉ lệ thấp nhóm này, tỉ lệ người có sang thương nhiễm nấm dạng ban đỏ chiếm cao nhất, dạng sang thương ban đỏ giảm dạng sang thương màng giả (là dạng dễ VSRM)(17) Sang tuần thứ 6, lại 17,86% người có sang thương nhiễm nấm, số người khơng sang thương nhiễm nấm chiếm tới 82,14% Xét nhóm B, nhóm súc miệng kết hợp hai nồng độ dd GV, cho thấy sang tuần thứ 2, sau súc miệng dd GV 0,05%, số người khơng sang thương nhiễm nấm chiếm 40% Từ tuần thứ đến hết tuần thứ 6, súc miệng dd GV 0,0005%, số người khơng sang thương nhiễm nấm tăng lên, chiếm tới 76% Tương tự nhóm C, súc miệng dd GV 0,0005% tuần liên tiếp, sang tuần thứ 2, tỉ lệ khơng sang thương nhiễm nấm đạt 37,93% Đến tuần thứ 6, 17,24% người có sang thương nhiễm nấm, số khơng sang thương nhiễm nấm 82,76% Ở hai nhóm này, sau hai tuần, tỉ lệ người khơng sang thương nhiễm nấm tương đương với kết nghiên cứu Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM Piot P 42% cho súc miệng lần/ngày dd GV 0,5% Ngược lại nhóm D, nhóm chứng với súc miệng nước vơ trùng pha màu tím thực phẩm tuần, sang tuần thứ 2, số người không sang thương nhiễm nấm chiếm 4,17%, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Ở tuần thứ 6, nhóm sang thương nhiễm nấm So với ban đầu, khơng có cải thiện mặt lâm sàng nhóm chứng, điều phù hợp với y văn nghiên cứu khác: người nhiễm HIV, khơng có liệu pháp điều trị nào, tiến triển bệnh nấm Candida miệng ngày nặng thêm gây biến chứng toàn thân nặng hơn(14,17) Như vậy, kết nghiên cứu chứng minh súc miệng dd GV hai nồng độ 0,05%, 0,0005% có hiệu lâm sàng việc làm biến sang thương nhiễm nấm 76 – 82% người nghiên cứu không sang thương nhiễm nấm sau tuần súc miệng dd GV 0,05%; 0,0005%, tỉ lệ tương đương với tỉ lệ 74,37% với điều trị điều trị bệnh nấm Candida miệng bệnh nhân nhiễm HIV thuốc uống fluconazone viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới(18) Tỉ lệ tương đương với tỉ lệ điều trị fluconazone nghiên cứu khác 88% (HASTAT-National Library of Medicine); 87% nghiên cứu Pons, 1997; 85% nghiên cứu De Wit, 1993(8); 91% nghiên cứu Frechette So với itraconazole , tỉ lệ tương đương với tỉ lệ 83% nghiên cứu Graybill, 77% nghiên cứu Darouiche So với clotrimazole, tỉ lệ cao tỉ lệ 66% nghiên cứu Darouiche So với Nystatin, tỉ lệ sau hai tuần nghiên cứu cao hẳn so với tỉ lệ 9% sau hai tuần nghiên cứu Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM Piot P thực năm 2005 Kinshasa (Zaire)(14) tỉ lệ 13% nghiên cứu Pons, 1997 Hiệu dd GV người có cảm giác khó chịu miệng Các triệu chứng khó chịu miệng thường ảnh hưởng nhiều tới sống sinh hoạt bệnh nhân Khi thấy đau, khó ăn hay nóng rát miệng, bệnh nhân khơng muốn ăn, dẫn tới việc thường xuyên bỏ ăn điều làm ảnh hưởng tới sức khỏe sức đề kháng họ Khi bệnh nhân cảm thấy có tiến triển tốt cảm giác khó chịu miệng, họ thấy chất lượng sống tốt hơn, tin tưởng vào hiệu thuốc điều trị, qua tuân thủ liều điều trị tốt Do vậy, bên cạnh việc đánh Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học giá tổn thương nhiễm nấm, nghiên cứu đánh giá triệu chứng chủ quan cảm giác khó chịu miệng Kết nghiên cứu cho thấy thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có tới gần nửa số người có cảm giác khó chịu miệng Ở tuần thứ hai, tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng nhóm súc miệng với dd GV tương đương với nhóm chứng (p > 0,05) Như vậy, tuần thứ hai, sang thương nhiễm nấm nhóm súc miệng với dd GV giảm so với nhóm chứng tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng giống nhóm so với nhóm chứng Thế nhưng, có khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) tỉ lệ nhóm vào tuần thứ thử nghiệm Cụ thể tuần thứ 6, tỉ lệ người cảm giác khó chịu miệng ba nhóm A, B C 3,57%; 12%; 3,45% so với nhóm chứng 29,17% Rõ ràng, so với nhóm chứng, số người có triệu chứng khó chịu miệng nấm giảm nhóm súc miệng dd GV Xét tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng nhóm nghiên cứu Nhóm A thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 46,43% người nhóm có cảm giác khó chịu miệng; sang tuần thứ 2, tỉ lệ giảm xuống 21,42% đến tuần thư sáu 3,57% Gần tồn nhóm A khơng cảm giác khó chịu miệng sau súc miệng dd GV 0,05% tuần Nhóm B có 44% người có cảm giác khó chịu miệng tuần đầu Sang tuần thứ 2, có 24% người có cảm giác khó chịu này, tỉ lệ 12% tuần thứ sáu, giảm có ý nghĩa thống kê so với tuần đầu Tương tự nhóm C cho thấy bắt đầu can thiệp, tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng nấm chiếm 51,72% Sang tuần thứ 2, tỉ lệ giảm xuống 20,69% 3,45% tuần thứ sáu Như vậy, sau tuần súc miệng với dd GV 0,0005%, gần tồn nhóm C cảm thấy thoải mái, khơng khó chịu miệng Ngược lại nhóm chứng tuần tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng nấm chiếm 45,83% Sau tuần tỉ lệ người có triệu chứng khó chịu miệng 41,67%, giảm so với ban đầu Sau tuần, tỉ lệ 29,17%, cao hẳn so với nhóm súc miệng dd GV Hiệu GV số khúm nấm Candida (CFU/ml) Chẩn đoán vi sinh yếu tố chẩn đoán định có bệnh nấm Candida hay khơng, mức độ, tình trạng bệnh đáp ứng thuốc điều trị Các xét nghiệm chẩn đoán nấm Candida VN chủ yếu phết tìm nấm soi tươi nhuộm PSA tìm sợi nấm Hạn chế phương pháp tìm khơng có nấm mà khơng xác định mức độ nhiễm nấm mặt vi sinh, đồng thời, xác phương pháp phụ thuộc nhiều vào cách lấy bệnh phẩm, độ nhạy phương pháp thấp phương pháp cấy nấm Do vậy, nghiên cứu sử dụng phương pháp cấy định lượng khúm nấm cách đếm số CFU/ml Theo nghiên cứu Epstein, 1980 người bình thường, dựa vào số lượng CFU/ml nước bọt cấy phân biệt xác (với độ tin cậy 95%) người mang mầm bệnh người bị bệnh nấm Candida miệng Còn người nhiễm HIV/AIDS, theo Nittayananta W., 2001, số lượng CFU/ml dự Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học đoán mức độ bệnh nấm Candida miệng Khi xét nghiệm đếm tế bào CD4 tải lượng virus giá trị xét nghiệm khơng thay đổi qua lần xét nghiệm số lượng CFU/ml lại yếu tố dự đoán tốt tình trạng nhiễm nấm miệng HIV/AIDS Mặc dù phương pháp có giá thành cao, đòi hỏi nhiều vật liệu trang thiết bị chuyên biệt độ nhạy độ chuyên cao dễ thực phương pháp phết bệnh phẩm tìm nấm(2,3,12,13) Về đánh giá CFU/ml nhóm nghiên cứu Kết cho thấy vào thời điểm trước can thiệp, số trung bình CFU/ml nhóm thử nghiệm nhóm chứng tương đương (p = 0,08) Nhưng sau tuần, số trung bình khúm nấm bốn nhóm A, B, C D 56,71; 101,32; 98,45 397,58 sau sáu tuần 47,18; 79,36; 47,45 592,71 Số trung bình khúm nấm nhóm A, B, C giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm D (p < 0,001) Tuy nhiên, khơng tìm thấy khác biệt số trung bình khúm nấm nhóm A, B C với (p > 0,05), có nghĩa nồng độ GV cho hiệu làm giảm khúm nấm nhau(14,17,18) Nhiều nghiên cứu cho thấy số CFU/ml cao bệnh nhân chứng minh rõ ràng khơng có triệu chứng lâm sàng Số CFU/ml nhóm bị nấm Candida miệng người nhiễm HIV cao người có nấm Candida miệng mà khơng nhiễm HIV người nhiễm HIV/AIDS dù khơng có bệnh nấm Candida miệng có CFU/ml cao hẳn người bình thường khơng có bệnh nấm miệng Candida Các bào tử nấm tồn miệng nhiều, địa suy giảm miễn dịch bệnh nhân nhiễm HIV đương nhiên vấn đề tái phát dễ xảy Do vậy, việc giảm trung bình CFU/ml sau tuần súc miệng dd GV với nồng độ khác xuống mức cho bình thường mặt vi sinh có ý nghĩa nghiên cứu Kết nghiên cứu chứng minh việc súc miệng dd GV có khả tiêu diệt bào tử nấm miệng, đưa mức bình thường, vậy, đồng nghĩa với thời gian tái phát bệnh kéo dài lâu hơn, tránh cho bệnh nhân phải điều trị nhiều, dễ gây kháng thuốc, tốn chi phí điều trị Trong nghiên cứu hiệu chất chống nấm thuộc nhóm azole polyenes, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu làm giảm CFU/ml chất chống nấm đó, có thể, mục tiêu có yếu tố thương mại hãng bào chế dược phẩm nghiên cứu tìm chất chống nấm Do vậy, để giải vấn đề tránh tái phát bệnh nấm Candida miệng có tài liệu y văn khuyến cáo nên dự phòng tái phát bệnh nấm Candida miệng sau đợt điều trị nấm(4,5,15,16) Mức độ giảm khúm nấm sau hai sáu tuần so với ban đầu ba nhóm súc miệng dd GV cao hẳn so với nhóm chứng mức độ giảm ba nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê chứng tỏ, hai nồng độ dd GV 0,05% 0,0005% sử dụng kết hợp hay riêng rẽ cho hiệu làm giảm khúm nấm tương đương(13,14) So sánh hiệu điều trị bệnh nấm Candida miệng phác đồ GV Điều trị bệnh nấm Candida miệng dd GV 0,05%; 0,0005% với ba cách sử dụng: súc miệng dd GV 0,05% sáu tuần; súc miệng dd GV 0,0005% sáu tuần kết hợp dd Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học GV 0,05% hai tuần đầu với dd GV 0,0005% bốn tuần Kết nghiên cứu chứng minh súc miệng hai nồng độ GV 0,05% 0,0005% với ba cách cho hiệu lâm sàng làm giảm số người có sang thương nhiễm nấm giảm số người có khó chịu miệng tương đương nhau(15,16) Sự tương đương hai nồng độ dd GV thể qua việc làm giảm khúm nấm Candida thời điểm nghiên cứu Hiệu điều trị thấy rõ sau tuần súc miệng liên tục Những so sánh đánh giá cho thấy sử dụng hai loại dd GV 0,05%, 0,0005% cách súc miệng liên tục tuần liên tiếp Với dd GV 0,0005%, dễ dàng sử dụng cho bệnh nhân có màu tím nhạt hơn, để lại màu tím tía miệng bệnh nhân KẾT LUẬN Sau tuần thử nghiệm nồng độ dd GV với phác đồ khác điều trị bệnh nấm Candida miệng 106 học viên TT GDDN Nhị Xuân từ 18/11/2006 đến 13/1/2007, kết luận rút từ nghiên cứu sau: Tình trạng lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng - Sang thương nhiễm nấm dạng ban đỏ chiếm tỉ lệ cao nhất: 76,42%; dạng màng giả chiếm 19,81%; dạng chốc mép tăng sinh chiếm 3,77% - Tỉ lệ người có cảm giác khó chịu miệng 47,17% Hiệu GV điều trị bệnh nấm Candida miệng Hiệu GV số lượng khúm nấm Candida - Sau tuần súc miệng GV với nồng độ 0,05% 0,0005%, số lượng khúm nấm giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p< 0,05) - Sau tuần súc miệng với dd GV với nồng độ 0,05% 0,0005%, số trung bình khúm nấm giảm 50 CFU/ml (được coi bình phục mặt vi sinh) Hiệu GV người có sang thương nhiễm nấm Candida miệng - Sau tuần súc miệng dd GV 0,05% có từ 32 – 40% người khơng sang thương nhiễm nấm (p