Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nấm da bằng dịch chiết M2

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho việcứng dụng điều trị bệnh nấm da của cây mác miều được sáng tỏ hơn, có thể sớm có thêm một sản phẩm thuốc điều trị nấm da để các nhà lâm sàng lựa chọn.. T

Đặt vấn đề

NÊm da là mét bệnh tương đối phổ biÕn tại các nước trên thÕ giíi, đặcbiệt hay gặp ở những nước nhiệt đới Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệtđới giã mùa nãng Èm, điều kiện vệ sinh còn nhiều hạn chế rÊt thuận lợi chonÊm phát triÓn và lây lan Trong nhân dân, bệnh có tỉ lệ cao hàng thứ hai saubệnh chàm Trong Quân đội, nấm da chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh da,trung bình từ 7 đến 10%, có thể tăng cao tới 30% đến 40% Tỉ lệ tăng cao vàomùa hè, trong điều kiện luyện tập chiến đấu lao động vất vả [10], [22]

Bệnh nấm da tuy không ảnh hưởng tới tính mạng nhưng là bệnh thườngmãn tính dai dẳng, gây ngứa ngáy khó chịu, ảnh hưởng tới sinh hoạt, học tậprèn luyện và công tác của bộ đội [11] Vì vậy việc phòng chống nấm da làmột trong những nhiệm vụ trọng tâm của các tuyến quân y đơn vị [23]

BiÓu hiện lâm sàng rất đa dạng tùy vào chủng loại nấm và vị trí tổnthương [68], như nấm lông tóc, nấm móng, nấm da vùng khe kẽ, da thânmình, da tay chân

Hiện nay cã nhiÒu loại thuèc chèng nÊm cã hiệu quả cao như các nhómAzole, nhóm Allilamine nhưng giá thành còn cao và phải nhập khÈu [49].Việc nghiên cứu các thuèc víi nguyên liệu sẵn cã trong nước vÉn luôn là métđòi hái của công tác phòng và điều trị nấm trên ngưêi nói chung và nấm danói riêng

Trong dân gian, chóng ta đã có kinh nghiệm điều trị nấm da bằng rễ câykiến cò, lá hoặc rễ cây muồng trâu, lá cây chút chít, cao săng lẻ [14]

Xuất phát từ kinh nghiệm điều trị một số bệnh ngoài da của đồng bàodân tộc Ýt người ở các tỉnh miền núi phía Bắc nước ta bằng cây Mác miều[35]

Qua các kết quả nghiên cứu trên invo và invtro đối với một số chủngnấm da bằng dịch chiết từ hạt quả Mác miều.

Qua khảo sát, cho thấy đây là loại cây khá phổ biến, dễ trồng, dễ chămsóc, thu hái, năng suất cao, có thể gieo trồng trên diện rộng

Vì vậy, chúng tôi thấy việc nghiên cứu tác dụng điều trị nấm da của dịchchiết quả mác miều trên lâm sàng là khả thi Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho việcứng dụng điều trị bệnh nấm da của cây mác miều được sáng tỏ hơn, có thể sớm

có thêm một sản phẩm thuốc điều trị nấm da để các nhà lâm sàng lựa chọn

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một

số đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nấm da bằng dịch chiết M2“ với các mục tiêu sau:

1- Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nấm da.

2 - Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nấm da của dịch chiết quả Mác miều (dịch chiết M2).

CHƯƠNG 1tổng quan tài liệu

1.1 Quan niệm của Y học hiện đại về nấm da

1.1.1 Vị trí của nấm trong thế giới sinh vật [36]

Nấm là những sinh vật, cơ thể được cấu tạo bởi một hoặc nhiều tếbào Trong cấu tạo tế bào có nhân thực, không có chất diệp lục Nấm là sinhvật dị dưỡng, sống theo kiểu hoại sinh hoặc ký sinh, một số vừa hoại sinh vừa

ký sinh, chúng nhận chất dinh dưỡng từ môi trường bên ngoài bằng cách hấpthụ Nấm gần gũi với thực vật hơn là động vật vì cấu tạo của nấm cũng cóthành tế bào, không có khả năng di chuyển, do vậy trước đây người ta xếpnấm là một thành viên của giới thực vật Theo quan niệm hiện nay, nấm đượccoi như một giới riêng trong thế giới sinh vật

Bệnh nấm da là nhiễm nấm ở mô Keratin hóa do một nhóm nấm ưaKeratin gây ra

1.1.2 Hình thể của nấm da :

* Hình ảnh đại thể :

+ Nấm da phát triển trên môi trường tạo khuẩn lạc phẳng hoặc gồ

cao, có nếp gấp, bề mặt trơn bóng, có lông mịn, đôi khi bề mặt có dạng bột do

sự xuất hiện của bào tử

+ Nhiều loại sinh sắc tố đỏ hoặc vàng không ngấm vào môi trường,một số sinh sắc tố đỏ, vàng, nâu đen, xanh đen lan tỏa vào môi trường

* Hình ảnh vi thể :

Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận dinh dưỡng và bộ phận sinh sản.

+ Bộ phận sinh dưỡng : những sợi nấm có vách ngăn, không màu, có

thể có một số hình dạng đặc biệt như sợi nấm xoắn, sợi hình lược, hình sõngnai, thể cục

+ Hình thể bộ phận sinh sản: nấm sinh nhiều loại bào tử có hình thể

và kích thước khác nhau Hình thể, kích thước và cách sắp xếp bào tử của nấm có giá trị lớn trong định loại nấm, những bào tử vô tính có giá trị định loại nấmnhư bào tử nấm nhỏ, bào tử nấm lớn, ngoài ra còn có bào tử đốt, bào tử màng dầy Một số loại nấm da có khả năng tạo bào tử hữu tính là những thể quả

kín, khi đó nấm thuộc nấm túi (Ascomycetes) và có tên là Athroderrma (khi giai đoạn vô tính là Trichophyton) và Nannizia (khi giai đoạn vô tính là Microsporum).

1.2 Đặc điểm sinh học của nấm da [44], [36]

1.2.1 Đặc điểm sinh lý, dinh dưỡng, chuyển hóa :

Nấm da gây bệnh ở da người và động vật, không gây bệnh ở nội tạng.Mức độ tổn thương phụ thuộc vào đáp ứng của vật chủ và độc lực của nấm Bệnh nấm da là nhiễm nấm ở mô keratin hóa do một nhóm nấm ưakeratin (nấm da) gây ra

Nấm da tuy ký sinh ở những mô keratin hóa nhưng vẫn có thể mọc ởmôi trường không có keratin như môi trường Sabouraud Một số loại nấm dachỉ mọc tốt khi môi trường có insitol, axit nicotinic, vitamin B1, L-histidin Đặc điểm này được sử dụng trong chẩn đóan định loại nấm

Các nấm da đề kháng các kháng sinh thông thường và Cycloheximid, khángsinh này thường được pha vào trong môi trường nuôi cấy, phân lập nấm da

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình gây bệnh của nấm :

(chlamydospora) còn ở nhiệt độ 26ºC các chuỗi bào tử áo xuất hiện Ýt hơn.

+ Nhiệt độ còn ảnh tới sự tạo màu của khuẩn lạc nấm da như

T.violaceum tạo mầu hồng tím còn ở 37ºC thì tạo màu vàng.

- Độ Èm :

Độ Èm là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của nấm Nấmthường phát triển mạnh ở những nơi có độ Èm cao Khi đó nấm dễ sử dụngnguồn thức ăn ở môi trường xung quanh nên dễ phát triển Tỉ lệ bệnh tăng caovào mùa hè khi điều kiện nhiệt độ Èm cao Trên da, nấm thường phát triển ởnhững vùng da Èm ướt như bẹn, kẽ chân, thắt lưng, những người đi giầynhiều, nhiệt độ và độ Èm tại chỗ cao hay bị nấm kẽ chân

Sự liên quan của và độ Èm với sự phát triển của nấm đã được Nonomiya

chứng minh bằng cách quan sát sự xâm nhập của T.mentagrophytes vào lớp

sừng Khi độ Èm 100%- nhiệt độ 35ºC và 27ºC thì chỉ 2 ngày nấm đã xâmnhập được, nếu ở 15ºC thì phải tới ngày thứ 4; Khi độ Èm 90%- nhiệt độ 35ºC

nấm xâm nhập ngày thứ 5, nếu ở 27ºC thì ngày thứ 7 ; Khi độ Èm 80% - nhiệt

độ 35ºC và 27ºC ngày thứ 7 nấm mới xâm nhập được

* Độ pH:

pH thích hợp với nấm da là 6.9 đến 7.2 Trên cơ thể người pH của daphụ thuộc vào hai yếu tố chính là axit béo trong chất bã và mồ hôi pH của dathay đổi tùy thuộc vào vùng da và lứa tuổi

Ở trẻ em các tuyến bã chưa hoàn thiện do đó hay bị nấm tóc và các bệnhthường tự khỏi khi trẻ em đến tuổi dậy thì khi đó các tuyến bã đã tăng cườnghoạt động, do đó tuổi nhỏ thì pH da còn axit hơn, còn tuổi thanh thiếu niên thì

pH kiềm hơn, dao động trong khoảng 6.1- 6.4

Trên cơ thể độ pH thay đổi tùy từng vùng da khác nhau như da ở vùngđầu, ngực, tay độ pH từ 4.5-5.9, vùng bẹn, nách từ 6.0- 6.9 Do vậy nấm dễdàng phát triển ở vùng bẹn, nách

Mồ hôi cũng có tác dụng điều tiết độ pH của da, tuy nhiên mô hôi ranhiều hoặc những vùng Èm ướt (các kẽ như nách, bẹn, kẽ chân) lượngAmoniac tăng làm cho pH của da chuyển hướng kiềm tạo điều kiện cho nấmphát triển, do đó bệnh hay gặp ở những vùng này

của các loài Microsporum bị hạn chế ở nồng độ 98% oxy).

- Khí Cacbonic cũng ngăn cản sự phát triển của nấm (M.audouinii và M.canis không mọc được ở nồng độ 60% CO2).

* Rối loạn chuyển hóa đường: Sự phát triển gây bệnh của nấm có vai

trò của rối lọan nội tiết, rối loạn chuyển hóa đường đã được các tác giả trongnước và nước ngoài nghiên cứu

Theo C.W.Emmons, có thể dựa vào đặc điểm bào tử lớn của nấm để

phân biệt ba chi Số lượng bào tử lớn ở Microsporum rất nhiều, ở Epiderphyton nhiều trung bình còn ở Trichophyton là rất hiếm, đôi khi không có.

1.4 Tình hình nhiễm nấm da trong nước và thế giới:

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới :

- Năm 1986, trong sè 719 nấm da được nghiên cứu tại Thái Lan bệnhgặp chủ yếu ở lứa tuổi 12-21 Tỉ lệ mắc các bệng nấm nông ở nữ là: nấm da29%, nấm bẹn 23%, nấm kẽ chân 16%; và ở nam giới là: nấm bẹn 39%, nấm

da 28%, nấm kẽ chân 14% Các nhà nghiên cứu đã phân lập được 4 chủng

nấm gây bệnh: T.rubrum 66%, E.floccosum 13%, T.mentagrophytes 15%, M.gypseum 6% [64]

- Năm 1999, trong sè 7393 bệnh nhân ở Ba Lan bị nấm nông, nấm da chiếm tỉ lệ nấm da 29.8% Các chủng nấm gây bệnh gồm : T.rubrum 17.8%, E.floccosum 7.7%, T.mentagrophytes 21.6%, M.canis 23.5% [66]

- Năm 2001, ở Nepan, Agarwalla A và cộng sự nghiên cứu 100 bệnhnhân bị nấm nông thì nấm da chiếm 43%, nấm bẹn 33%, nấm kẽ chân 20%

Trong đó tỉ lệ nuôi cấy thành công là 94%, tỉ lệ nam/nữ là 5/2 Các tác nhân

gây bệnh gồm: T.rubrum 45,74%, T.mentagrophytes 26.6%, T.tonsurans 11.7%, M.audouinii 8.36% và các chủng khác [51]

- Năm 1997, ở Iran, Chadeganipou và cộng sự đã nghiên cứu 2204 bệnhnhân bị nấm nông cho kết qủa như sau: nấm tóc 54.1%, nấm da 23.8%, nấm

kẽ chân 8.9% Các chủng nấm gây bệnh gồm : E.floccosum 17.6% , T.mentagrophytes 16.2%, M.canis 12.3%, T.verrucosum 32.8% [56]

Các nghiên cứu trên cho thấy nấm da còn khá phổ biến ở các vùng khácnhau trên thế giới Tỉ lệ bệnh nấm da trong khoảng 30-40% trong các bệnh

nấm nông Các tác nhân chủ yếu là : T.rubrum, T.mentagrophytes, E.floccosum.

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam:

Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới có nhiệt độ và độ Èm cao,

đó là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và gây bệnh nấm ở người Tỷ

lệ bệnh nấm nông trong tổng số các bệnh da tương đối cao (9,71%) [15] [17].Theo một nghiên cứu của Trần Liên Hương, tỷ lệ nấm nông ở các tỉnh phíaBắc là 32.19%, trong đó tỷ lệ nam/nữ bị bệnh là 1.5/1 Thường gặp nhất lànấm da nhẵn 38.44%, nấm bẹn 22.84% sau đó là nấm kẽ 3.9%, nấm móng10.17%, nấm tóc 4.04%, Kerion de Celssa 1.95% Các tác nhân nấm gây

bệnh đã phân lập được bao gồm: T.rubrum 62.71%, T.mentagrophytes 9.75%, C.albicans 8.87%, T.violaceum 5.82%, E.floccosum 3.93%, M.canis

2.53% Bệnh xảy ra chủ yếu từ tháng 4 đến tháng 11 [26] Theo Nguyễn CảnhCầu (1994), khám 5663 quân nhân có 2634 người bị bệnh ngoài da, trong đóbệnh nấm da chiếm 37.31%, bệnh lang ben chiếm 14.12%, ghẻ chiếm13.17%, viêm da liên cầu và các bệnh ngoài da khác chiếm 15,86% [10]

Nguyễn Thị Đào (năm 1984), trong sè 2268 trường hợp bệnh nấm da, tỷ

lệ T.rubrum 77,4%, T.violaceum 6,9%, M.gypseum 3,6%, T.mentagrophytes 3,5%, E.floccosum 3,8%, M.canis 1,8%, M.ferrugineum 1,5%, T.concentrium1,5% [18]

Trần Xuân Mai (1981), tại thành phố Hồ Chí Minh, cấy 490 bệnhphẩm, kết quả mọc nấm 324 (66,12%) với cơ cấu chủng loại nấm nuôi cấy

được như sau: T.rubrum 80,26%, T.mentagrophytes 4,72%, T.tonsurans 4,63%, T.violaceum 0,86%, T.verrucosum 0,43%, T.concentrium 2,15%, M.canis 5,60%, M.gypseum 0,86%, E.floccosum 1,72% [32]

Năm 1989, Nguyễn Cảnh Cầu và cộng sự điều tra cơ cấu chủng loạinấm gây bệnh ngoài da ở 512 bệnh nhân thì thấy kết quả cấy nấm mọc

29,68%, trong đó: T.rubrum chiếm 54%, T.mentagrophytes 26%, T.verrucosum 11/152T.violaceum 2/152, E.floccosum 6%, M.gypseum 2/152, M.canis 2/152, M.ferrugineum 1/152, C.albicans 9,4% [10]

Trong quân đội, do điều kiện ăn ở, sinh hoạt tập trung, vệ sinh cònhạn chế là những điều kiện thuận lợi cho bệnh nấm da phát sinh, phát triển vàlây lan trong đơn vị Năm 1988, tại viện Quân Y 103, trong số các bệnh dathường gặp thì bệnh nấm nông chiếm tỉ lệ 23.06% Trong sè bệnh nhân bịbệnh thì hăc lào (nấm bẹn và nấm da nhẵn) chiếm 80.7%, lang ben 16.14%,

nấm móng 2.46% Các chủng được phân lập là T.rubrum 47.37%, T.tonsurans 5.26%, T mentagrophytes26.32%, E Floccosum 21.05% [46]

Nguyễn Ngọc Thụy và cộng sự năm 1998 nghiên cứu ở một đơn vịbiên giới phía Bắc, đã cấy 85 bệnh phẩm, kết quả mọc nấm là 49 (57,6%),

trong đó: T rubrum 65,3%, T mentagrophytes 16,3%, T violaceum 6,1%, T verrucosum 2%, E floccosum 12,2% [45].

Dương Văn Khiêm và Nguyễn Khắc Viện (năm 1992) khám cho 739

bộ đội, có 341 người mắc bệnh ngoài da chiếm 46,1% Trong đó số người bịnấm da là 106 (14,34%) và chiếm 31,08% tổng số người mắc bệnh ngoài da

CÊy 83 mẫu, kết qua mọc nấm 56 (67,47%), trong đó T.rubrum 36 (64,28%), T.mentagrophytes 6 ( 10.71%), T.concentrium 1, T.violaceum 2, M.gypseum

2, M canis 2, E floccosum 3, C albicans 3 [30]

Lê Trần Anh (năm 2001) khám bệnh ở 2 đơn vị quân đội thấy tỷ lệbệnh ngoài da là 14.6%, trong đó bệnh nấm da chiếm 57.7%, ghẻ 12,3%, langben 10,9%, viêm da mủ 4.8%, các bệnh da khác 14,3% Phân lập 111 mẫu

nấm da thấy tỷ lệ T.rubrum 64.9%, T.mentagrophytes 14.4%, E.floccosum 12.65%, M.gypseum 4.5% và M.nanum 3.6% [1]

Theo Phạm Hoàng Khâm (năm 2002) trong sè 349 bệnh nhân nấm da,

tỷ lệ T.rubrum 51.1%, T.mentagrophytes 20.9%, E.floccosum 16.8%, T.violaceum 7.8%, T.tonsurans 3.4% [29]

Một nghiên cứu của Phạm Văn Hiển và công sự ( 1996) ở khu côngnghiệp Thượng Đình Hà Nội cho thấy tỷ lệ bệnh nấm da ở người lớn là 1.6%

ở nhà máy cao su, 1.2% ở nhà máy xà phòng và 1.3% ở nhà máy cơ khí [21] Như vậy, tuy tỉ lệ mắc và cơ cấu nấm da có khác nhau giữa các tácgiả do được nghiên cứu tại các thời điểm cũng như trên các quần thể khácnhau nhưng nói chung tỉ lệ mắc bệnh nấm nông nói chung và bệnh nấm datrong cộng đồng là khá cao

1.4.3 Đặc điểm hình thể, sinh lý của một số chủng nấm da thường gặp

1.4.3.1 Tricophyton rubrum.

+ Tên khác: T.purpureum, T.rubidum, T.marginatum, E.perneti,T.spadix E.salmonum, T.lanoroseum, T.coccineum, T.kagawaense,T.plurizoniforme

+ Hình dạng đại thể: Nấm phát triển tốt trên môi trường Sabouraud, bề

mặt khuẩn lạc giống như nhung nhưng không xốp mà sít lại với nhau, hoặc códạng như len hơi mịn Màu trắng tuyết, sau một thời gian có màu rượu hồng,

ở xung quanh thỉnh thoảng có màu hồng tím Mặt dưới thỉnh thoảng có màuhồng tối

+ Hình dạng vi thể:

- Bào tử lớn có hình bút chì, hình chùy, kích thước 60-100  3 - 5m

- Bào tử nhỏ hình quả lê, hình giọt nước, một số có hình cầu, hình thànhxung quanh những sợi nấm không khí, Ýt khi tạo thành chùm, không tạo dạng

chùm nho như T mentagrophytes.

- Có thể thấy bào tử áo, sợi nấm hình vợt, dạng cuộn do các sợi nấmquấn vào nhau

+ Đặc điểm riêng:

- Tạo bào tử lớn trên môi trường Sabouraund

- Trên môi trường Triptoz, Triptikaz và môi trường thạch máu có chứadịch tiết tim bò thì bào tử lớn được hình thành với số lượng nhiều

- Trên môi trường Clauberg, môi trường xanh - brillan bào tử cũng hìnhthành nhiều Tạo màu hồng và khuyếch tán vào môi trường nuôi cấy trên môitrường glucoza - bột ngô, môi trường glucoza - khoai tây và môi trườngglucoza - dịch chiết nấm men; không tạo màu trên môi trường glucoza - bộtngô có chứa axit ascorbic

- Khác với những loài thuộc nhóm T.mentagrophytes, trong in vitro

T rubrum không tạo cơ quan “đâm chọc” trên tóc, một số chủng có tạo

nhưng rất yếu, chỉ có khả năng làm thủy phân keratin làm mòn sợi tóc

T.rubrum không yêu cầu nguồn vitamin B1 đến sự phát triển Hoạt tính ureazayếu, hoạt tính proteaza trên môi trường gelatin mạnh.

+ Nơi cư trú và khả năng gây bệnh

- Chủ yếu sống ký sinh gây bệnh ở người, thường hay gây bệnh nấm kẽchân, có thể lan truyền rất nhanh từ người này sang người khác Còn gây bệnhnấm da ở phần mình, móng tay, bẹn

- Loài này Ýt khi gây bệnh ở động vật, không xuất hiện trong đất

3 -6m Bào tử nhỏ hình cầu hoặc hình trứng, thành từng chùm giống chùmnho Bào tử áo, dạng sợi hình vợt và dạng cuộn do những sợi nấm tạo nêncũng xuất hiện

- Một số chủng của loài này khi cấy vào môi trường đất có tóc thì cơquan sinh sản hữu tính “đẻ non” được hình thành Dựa vào những phần phụ

của thể quả mà người ta xác định các dạng sinh sản của các loài thuộc chủngArthroderma.

+ Nơi cư trú và khả năng gây bệnh

- Thường ký sinh gây bệnh nấm da ở người và động vật có vú

- Ở người, loài nấm này thường gây bệnh ở da, mãng tay, kẽ chân Khisoi trực tiếp bệnh phẩm có thể thấy những bào tử đốt Loài này có thể gây

bệnh ở đầu (Tinea corporis), ở cằm (Tinea barbae), ở bẹn (Tinea crusis), đặc

biệt có thể gây bệnh ở kẽ chân

+ Dạng sinh sản hữu tính: có hai loại là Arthroderma benhamiae và Arthroderma vanbreuseghemii.

1.4.3.3 Tricophyton violaceum :

+ Tên khác : T.Glabrum, T.Grourvile, Achorion violaceum

+ Hình dạng khuẩn lạc : NÊm phát triển chậm, khuẩn lạc hơi nhô lêntrên mặt môi trường nhưng bám sâu vào môi trường, có dạng như sáp ong.Khuẩn lạc trụi, hình dạng quanh co, rất Ýt khi có dạng như lông

Trên môi trường nuôi cấy tạo ra màu tím đen nhưng không khuyếch tán,

sự tạo màu giảm đi khi cấy sang các môi trường mới

+ Hình dạng vi thể :

- Trên môi trường không có chất bổ sung thường chỉ có những sợi nấm

và bào tử áo dạng chuỗi, thường xuất hiện những sợi nấm phân nhánh quanh

+ Nơi cư trú và khả năng gây bệnh: Không sống trong đất, chỉ phân lậpđược từ người, khi gây bệnh ở tóc, lông tạo bào tử đốt Thường gây bệnh ở

da, mãng tay Khi soi bệnh phẩm thường thấy sợi nấm và bào tử đốt

1.4.3.4 Epidermophyton floccosum:

+ Tên khác: Trichthecium floccosum, Trichophyton intertrigines,

Trichophyton ingunale, Epidermophyton crusis, Epidermophyton plicarum

+ Hình dạng khuẩn lạc: Nấm phát triển tốt trên môi trườngSabouraund, khuẩn lạc màu vàng xanh, bề mặt không đồng dạng, giữa códạng giống như “ bét”, các phần xung quanh những sợi nấm không khí pháttriển nhô lên giống như những sợi bông Khi cấy chuyển nhiều lần khuẩn lạcthay đổi chuyển sang dạng như nhung mịn

+ Hình dạng vi thể:

- Bào tử lớn nhiều, thường đứng tập trung và phân nhánh tạo nên dạngnải chuối hay dạng găng tay Bào tử lớn có dạng hình thoi hay chùy ngắn,thành mỏng, bề mặt nhẵn, kích thước 20 – 35 x 6 - 8 m Khi cấy chuyển trênnhững môi trường tiếp theo thì bào tử thường biến dạng, kéo dài ra

- Không có bào tử nhỏ, bào tử áo xuất hiện nhiều tạo thành chuỗi

+ Đặc điểm riêng: cơ quan “đâm chọc” trên tóc in vitro cũng hìnhthành nhưng yếu Trên môi trường urea hoạt tính ureaza yếu Hoạt tínhcellulaza được thể hiện trên môi trường có chứa celluloza Hoạt tính thủyphân gelatin tương đối mạnh

+ Nơi cư trú và khả năng gây bệnh: Không xuất hiện trong đất, sống kýsinh và gây bệnh ở người, thường gây bệnh ở thân mình, móng tay, móngchân, ở bẹn, dưới vú Từ bệnh phẩm đem soi thường thấy sợi nấm hoặc bào tửđốt dạng chuỗi

1.4.3.5 Candida albicans.

- Nấm Candida thuộc họ Cryptococcacae, là nấm men hình cầu hoặc

hình oval, thỉnh thoảng dạng hình ống, kích thước 3,5 - 6 6 - 10 m, sinhsản bằng mọc chồi Thường hội sinh ở đường tiêu hóa, hô hấp và niêm mạc,một số có thể gặp trong môi trường tự nhiên Khi gặp điều kiện thuận lợi (cơhội) thì trở thành tác nhân gây bệnh

- Ở người bình thường khỏe mạnh tìm thấy Candida trong miệng 30%,ruột 38%, âm đạo 39%, phế quản 17% Trong số các loài phân lập được hay

gặp nhất là C albicans, có thể gặp các loài khác như C tropicalis, C parapsilopsis, C glabrata

- Trong trạng thái hoại sinh, số lượng tế bào nấm rất Ýt, thường chỉ xétnghiệm thấy một hai tế bào hạt men nảy búp, nấm giữ cân bằng với các loại visinh vật hội sinh khác Trong một số điều kiện nhất định, nấm Candidachuyển sang trạng thái ký sinh gây bệnh, số lượng tế bào tăng lên nhiều, xuấthiện những sợi tơ nấm giả cho phép nấm len lỏi giữa những tế bào và xâm

nhập sâu hơn vào cơ thể Loài gây bệnh hay gặp nhất là C albicans [19].

- Khả năng gây bệnh: bệnh ở da và cơ quan phụ cận ( viêm móng vàquanh móng, bệnh da mãn tính, hăm), bệnh ở niêm mạc (viêm âm hộ, âmđạo,chốc mép), bệnh ở nội tạng (bệnh ở dạ dày ruột, viêm thực quản, bệnh ởphổi, bệnh ở hệ tiết niệu, nhiễm nấm máu) [19]

1.5 Tổng quan về bệnh nấm da:

Bệnh nấm da (Dermatophytosis) là nhiễm nấm ở mô Keratin hóa (da, lông, tóc, móng ) do một nhóm nấm ưa Keratin- nấm da (Dermatophytes)

gây ra

Nấm da gây bệnh ở da của người và động vật, không gây bệnh ở các

cơ quan nội tạng Mức độ tổn thương tùy thuộc vào đáp ứng của vật chủ vàđộc lực của nấm gây bệnh

1.5.1 Căn nguyên:

Tất cả giống nấm sợi đều có thể gây bệnh nấm da, nhưng đặc biệt hay

gặp là do các chủng T.rubrum, T.mentagrophytes, M.canis [16], [59]

1.5.2 Bệnh sinh [6],[23]

Các bào tử hay sợi nấm bám vào trên da người ở những vùng da Èmướt, nhiều mồ hôi như nách, vú, kẽ mông, chân tay và từ đó phát triển lanrộng ra, len lỏi vào lớp sừng

Sợi nấm phát triển theo hướng ly tâm từ tổn thương ban đầu và tiết racác độc tố kích thích các đầu dây thần kinh gây cảm giác khó chịu, ngứangáy Đáp ứng miễn dịch xảy ra sau khoảng 1- 3 tuần ở nhiều mức độ khácnhau Các chủng có nguồn gốc từ động vật thường có đáp ứng miễn dịch rấtmạnh, vì vậy bệnh nhân thường đến khám và điều trị sớm Trong khi đó cácchủng nấm có nguồn gốc từ người đáp ứng miễn dịch yếu hơn, bệnh nhân đếnkhám và điều trị muộn hơn, làm cho bệnh nặng hơn, tổn thương chiếm diệntích lớn và thường mạn tính

1.5.3 Triệu chứng lâm sàng:

Tổn thương ở bệnh nấm da thường có nhiều hình ảnh khác nhau donhiều tác nhân khác nhau Tổn thương thường bắt đầu ở vùng da hở: mặt, cổ,cánh tay sau đó lan ra các vùng da khác, do những vùng da này là nơi dễ tiếpxúc với bào tử hay sợi nấm Tổn thương cơ bản điển hình là các đám da đỏhoặc hồng, có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rỏ, có bờ viền rõ rệt, trên bờviền có mụn nước Tổn thương rải rác toàn thân, ngày càng lớn dần, liên kếtvới nhau thành dám bờ đa cung, có xu hướng lành giữa, vảy nhỏ khô thường

ở bờ viền, nhưng vảy cũng có thể ở bề mặt tổn thương, bờ tổn thương thườngliên tục tuy vậy có nơi bờ không liên tục.

Bệnh nhân thường ngứa, đặc biệt là khi ra nhiều mồ hôi, khi đi ra nắng.Khi bệnh nhân gãi nhiều hay bôi thuốc không thích hợp làm cho tổn thương

dễ nhiễm khuẩn, da sưng tấy, sốt và có hạch vùng lân cận Nếu không điều trịđúng và đủ liều bệnh trở thành mạn tính và biến chứng chàm hóa hay lichenhóa, thậm chí viêm da mủ, nhiễm trùng huyết, viêm cầu thận [22], [62]

Trong những bệnh gây ra do các chủng nấm có nguồn gốc từ súc vật.Tổn thương thường thấy ở vùng da hở: đầu, nách, mặt và tay Tổn thươngthường viêm tấy, bề mặt có nhiều vảy, kích thước nhỏ

Tổn thương do các loài có nguồn gốc từ người có ở bất kỳ vùng nào trên

cơ thể Vùng hay bị sang chấn tổn thương có kích thước lớn, bờ có nhiều vảy,

hoạt tính, trung tâm thường sạch T.rubrum có thể gây nên các u xương quanh

nang lông, và mức độ viêm tấy không rõ rệt bằng các chủng nấm có nguồngốc từ súc vật Một số trường hợp tổn thương không điển hình rất khó chẩnđoán như:

+ Ở mặt: dát đỏ, bề mặt phủ vảy, không có mụn nước, đối xứng hai bên,

dễ nhầm với bệnh Lupus ban đỏ

+ Tổn thương gò cao, ranh giới rõ, có một vài sẩn xung quanh giống vớiphong thể cùi

+ Tổn thương nhiều mụn nước dễ nhầm với chàm, mày đay [63]

+ Tổn thương do M.canis thường đỏ, có nhiều vảy ở bề mặt dễ nhầm với

bệnh vảy nến [60]

+ Cá biệt trường hợp nấm thân do T.rubrum có biểu hiện giống đỏ da

toàn thân

+ Có trường hợp thương tổn là bọng nước lớn ở chân do M.canis rất khó

chẩn đoán [72]

+ Tổn thương do T.concentrium, thường bắt đầu bằng những chấm màu

nâu trên nền da bình thường, lớn dần và bong vảy với bờ trong tù do, bờ ngoàidính vào da tạo thành những vòng vảy đồng tâm Tổn thương càng ngày cànglớn liên kết với nhau tạo thành đám lớn có khi lan lên da đầu nhưng không tổnthương tóc, lan đến lòng bàn tay, bàn chân, ở các mónglàm cho da bàn tay,bàn chân dày và móng cũng dày lên [59]

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng.

* Soi tươi:

- Lấy vảy da ở tổn thương vào lam kín, nhỏ một hai giọt dung dịch

KOH 20% lên vảy da, hơ lamen trên đèn cồn, để nguội, rồi đặt lamen lên và

hơ lam kính trên đèn cồn cho nóng (không để dung dịch KOH bị sôi) Sau đó

để nguội và soi, nếu không hơ nóng lam kính thì để lam kính có bệnh phẩm15- 20 phút ở nhiệt độ phòng rồi soi dưới kinh hiển vi Khi soi sẽ thấy sợinấm hoặc đoạn sợi nấm, bên trong bào tương hơi đục Trong một số trườnghợp có thể thấy bào tử đốt của nấm [19]

- Khi soi tùy theo chủng nấm chúng ta có thể phân biệt được sợi nấm da

(Dermatophytes), sợi nấm giả của nấm men (Yeast) và sợi nấm của nấm mốc (Mould), nhưng không thể xác định được loài nấm gây bệnh Vì vậy, cần kết

hợp với cấy nấm để xác định chính xác loài nấm gây bệnh [19]

* Nuôi cấy [44]

- Bằng phương pháp xét nghiệm trực tiếp soi bệnh phẩm dưới kính hiển

vi chỉ cho biết có nấm hay không nhưng không thể biết đó là loài nấm gì, vìvậy cần phải tiếp tục nuôi cấy để phân lập nấm và định danh Môi trường hay

dùng nhất là môi trường Saboraud, thường nuôi cấy ở nhiệt độ phòng, sau 1 –

2 tuần quan sát sự phát triển của nấm có thể xác định loài

- Trên thực tế tỷ lệ giữa triệu chứng lâm sàng, kết quả soi trực tiếp vànuôi cấy là 3 : 2 : 1

1.5.5 Điều trị bệnh nấm da:

- Trong những thập niên qua có rất nhiều công trình nghiên cứu củanhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng các chủng gâybệnh và việc điều trị các bệnh nấm Việc sử dụng các thuốc bong sừng cũng

có kết quả, tuy nhiên các thuốc này có mùi khó chịu và gây cảm giác bỏng rát.Ngày nay, các nhà nghiên cứu đã xác định được ở màng tế bào nấm thànhphần chủ yếu là ergosterol Từ đó họ đã tổng hợp ra các thuốc kháng nấm làm

ức chế quá trình tổng hợp ergosterol của màng tế bào nấm [59]

- Việc điều trị nấm da cũng có nhiều ý kiến khác nhau Thông thường,nếu mới bị và diện tích tổn thương nhỏ thì chỉ cần bôi là đủ Tuy nhiên, nếutổn thương mạn tính và diện tích tổn thương rộng thì phải kết hợp bôi tại chỗ

và uống kháng sinh chống nấm

1.5.5.1 Điều trị tại chỗ :

Từ lâu đã có nhiều loại thuốc được dùng điều trị tại chổ để bôi, rắc hoặcngâm rửa vào vùng tổn thương nhiễm nấm [11], [44]

* Dung dịch để rửa hoặc ngâm vùng tổn thương của nấm.

- Dung dịch thuốc tím, dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, dung dịchNatrihypoclorit 0,5%, dung dịch Natrinitrat, axit Boric

* Thuốc dạng bột để rắc vào tổn thương nhiễm nấm.

- Dung dịch Asterol, bét Iod- Thymol- acid Saliaflic, bét Sopronol

* Các thuốc dạng cồn hay dung dịch để bôi.

- Dung dịch BSI 1 - 3%, dung dịch ASA, mì Salicylic 5%, mì Whitfield,

mỡ lưu huỳnh 10%, ung dịch Castellani

Đây là những thuốc đã được sử dụng trước khi có các thuốc kháng nấmtổng hợp, nhưng trong những năm gần đây, một số tác giả như Phạm Văn Sơn(1995) và Phạm Hoàng Khâm (1997) nghiên cứu và cho thấy kết quả điều trịtương đối tốt

- Các thuốc dạng kem của nhóm Azole và nhóm Allylamine,Clotrimazol, Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Itraconazol, Bioconazol vàTerbinafine

Đây là những thuốc tác động vào quá trình tổng hợp thành tế bào nấm,nên có hiệu quả cao Thường dùng liều bôi 1- 2 lần/ngày trong thời gian 2tuần là đạt hiệu quả cao

1.5.5.2 Điều trị toàn thân [11], [23]

Từ năm 1950 đến nay, hàng loạt thuốc kháng nấm được tổng hợp Việcđiều trị nấm da trở nên dễ dàng hơn và thời gian điều trị cũng giảm đáng kể.Năm 1958, Griseofulvin được sử dụng để điều trị các bệnh nấm nông.Thuốc có tác dụng làm giảm tổng hợp chitin của màng tế bào nấm Mặc dù cómột số chủng nấm kháng Griseofulvin nhưng thuốc này được sử dụng rộngrãi trong một thời gian dài do phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân.Những năm sau đó, nhiều loại kháng sinh kháng nấm ra đời như: nhómImidazoles (Clotrimazole, Ketoconazole, Econazole ), nhóm Triazoles(Itraconazole, Terconazole, luconazole), nhóm Allyamine (Erbinafine)

- Liều điều trị dạng uống (dành cho nấm da không có thương tổn móng)[9]

+ Griseofulvin: 10mg/kg/ngày  10 – 15 ngày.

+ Itraconazole: 3 - 4mg/kg/ngày  10 – 15 ngày

+ Fluconazole: 8mg/kg/tuần  4 tuần

+ Terbinafine: < 20kg thể trong thì uống 62,5 mg/ngày

20 - 40kg thể trong thì uống 125 mg/ngày

> 40kg thể trong thì uống 250 mg/ngày

+ Ketoconazole [23]:

< 30kg thể trong thì uống 100 mg/ngày

> 30kg thể trong thì uống 200 mg/ngày

Thời gian điều trị từ 10 – 15 ngày

sẽ tích tụ nhiều lên trong tế bào, ngoài ra nó sẽ làm cho màng thay đổi cấutrúc Từ các yếu tố trên các tế bào nấm có thể vỡ và chết

- Dược động học :

+ Sau khi uống 1 liều 200mg sau bữa ăn, thuốc được hấp thu theo chủyếu ở ruột non Nồng độ thuốc trong huyết tương trung bình 3,5g/ml trongvòng 1 - 2 giê sau khi uống

+ Thời gian bán hủy là 2 giê

+ Chuyển hóa: trong huyết tương, 99% thuốc kết hợp với protein vàđược chuyển thành một vài chất chuyển hóa không hoạt tính, bằng con đườngchính là oxy hóa và sự thoái biến các vòng Immidazole và Piperazine Thuốcnhanh chóng chuyển đến tuyến mồ hôi và tuyến bã, lớp sừng của da, tóc,móng [68]

+ Thải trừ: thải trừ chủ yếu qua đường mật và ống tiêu hóa, khoảng 13%được thải qua nước tiểu, trong đó 2- 4% ở dạng thuốc uống không thay đổi

+ Người bệnh lý gan cấp hay mãn

+ Quá mẫn với thuốc

+ Không dùng kèm với Astemizole,Terfenadine vì tăng nguy cơ xoắnđỉnh

- Thận trọng khi dùng:

+ Bệnh nhân điều trị dài ngày trên 2 tuần bằng Nizoral viên phảiđược cảnh báo về các triệu chứng của bệnh gan như mệt mỏi bất thường kèmtheo sốt, nước tiểu vàng, phân nhạt màu hoặc vàng da, vàng mắt Vì vậy nênlàm các xét nghiệm chức năng gan trước, sau điều trị và tiếp tục sau đó mỗitháng một lần Và sau khi các thử nghiệm này xác nhận là có bệnh gan thì cầnngừng điều trị bằng Nizoral viên

+ Bệnh nhân có thai và nuôi con bó:

Nizoral viên có khả năng gây dính ngón trên chuột ở liều 80g/kg.Hiện chưa có các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc này trên phụ nữ mangthai, vì vậy không nên dùng Nizoral viên trong giai đoạn này.

Nizoral có thể được tiết qua sữa mẹ, không cho con bó trong thờigian các bà mẹ đang điều trị bằng thuốc này

- Khi phối hợp thuốc cần lưu ý:

+ Nizoral được hấp thu tối đa trong môi trường acid hay phụ thuộcvào việc tiết dịch tiêu hóa của dạ dày, do đó cần phải tránh dùng Nizoral viênđồng thời với các thuốc ức chế tiết dịch dạ dày

+ Không nên dùng Nizoral với Rifampicine vì sẽ làm giảm nồng độNizoral trong máu

- Liều lượng: <30 kg: 100 mg/ngày

>30 kg: 200 mg/ngày

- Thời gian điều trị: 10 – 15 ngày

1.6 Tình hình điều trị bệnh nấm da bằng thuốc y học cổ truyền

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều thầy thuốc đã quan tâm nghiêncứu và sử dụng được nhiều cây thuốc cổ truyền dân tộc để điều trị bệnh nấm da

Y học cổ truyền Mexico đã sử dụng lá cây Solanum Chrysotrichum dướidạng kem 5%, kết quả khỏi 45% sau 4 tuần bôi thuốc Chất chiết của cây ức

chế sự phát triển nấm trên ống nghiệm với các chủng T.rubrrum, T.mentagrophytes, M.gypseum ở nồng độ ức chế tối thiểu dưới 15mg/ml [69]

Năm 1991, tại Guatemala các tác giả đã sử dụng dịch chiết của 22 cây ức

chế một hoặc nhiều chủng nấm: E.floccosum 43.2%, T.rubrrum 36%, T.mentagrophytes 31.8% Với các chủng khác tỷ lệ ức chế thấp hơn [55]

Ở nước ta, nhiều loại cây có tác dụng điều trị nấm da như rễ hoặc lá cây

Uy linh tiên, rễ hoặc lá cây Muồng trâu, rễ Mận rừng, lá Chút chít, Trầukhông, lá ô môi, lá Ngải san và đã được nhân dân ta sử dụng từ lâu đời[40]

Thời gian gần đây, có một số công trình nghiên cứu về thảo dược để điềutrị bệnh nấm da và cũng đã đưa lại một số hiệu quả nhất định

Nguyễn Khắc Viện - Nguyễn Ngọc Thụy ( 1989) dùng cồn chút chít50% điều trị cho 20 bệnh nhân nấm da mức độ nhẹ không có viêm da nhiễmkhuẩn theo phác đồ bôi 2 lần trong 15 ngày Kết quả: tốt 3, vừa 7, còn 10bệnh nhân không kết quả [49]

Huỳnh Văn Trượng ( 1989) dùng Mecalin ( dầu Mù u + hỗn hợp chiếtxuất từ cây Tràm + tá dược) dưới dạng kem Điều trị cho 51 bệnh nhân chokết quả sau: khái 84.32%, đỡ nhiều 5.88%, đỡ Ýt 3.92%, không đỡ 5.88%[48]

Nguyễn Thị Kim Dung ( năm 2007) đã sử dụng dịch chiết của quả XàSàng, sau đó đã bào chế ra mì Osthol 0.1% để điều trị bệnh nhân nấm da vàcũng đã mang lại hiệu quả khá tốt Số bệnh nhân khỏi 65.7%, số bệnh nhân

đỡ 21.8% và không kết quả là 12.5% [14].

Năm 1999, Trần Duy Điệt và cộng sự đã tiến hành chiết xuất acidChrysophanic từ Muồng trâu, Chút chít, Thảo quyết minh và Đại hoàng đểđiều chế cream Chrysophanic, đã thử tác dụng chống nấm trên in vivo có tácdụng tốt Acid Chrysophanic được chiết xuất đạt tiêu chuẩn dược điển củaTiệp Khắc 1970 về độ tinh khiết Đã bào chế dưới dạng Cream Chrysophanic5% đạt được các tiêu chuẩn cơ sở xây dựng theo dược điển Việt Nam (dạngthuốc mới) Sản phẩm thuốc Cream Chrysophanic 5% có tác dụng chống nấm

C.albican, T.rubrum, T.mentagrophytes tương đương với thuốc mì

Chrysophanic của Traphaco [13] Sau đó Nguyễn Khắc Viện và cộng sự đãtiếp tục nghiên cứu điều trị nấm da cho bộ đội Kết quả cho thấy tốt 65.59%,khá 22.58%, vừa 7.53% và kém là 4.30% [50]

Trong sách Bệnh nấm y học do Nguyễn Ngọc Thụy biên soạn ( 2004)[44].đã đưa ra một số công thức điều trị bệnh nấm da bằng đông y đã được sửdụng trên lâm sàng như:

- Cồn rễ cây Bạch hạc ( uy linh tiên, kiến cò): rễ cây Bạch hạc thái nhỏ,giã nát 20 - 50gam, cồn etylic 700 vừa đủ 100ml Ngâm trong 1 - 2 tuần, saulọc qua bông, lấy dịch bôi ngày hai lần vào tổn thương nấm

- Cồn hạt muồng trâu: hạt muồng trâu giã nhỏ 30gam, cồn etylic 700 vừa

đủ 100ml Ngâm trong 2 tuần, lọc lấy dịch bôi nấm

- Cây chút chít: lá cây chút chít 100 gam, củ riềng 100gam, chanh 1 quả

Lá cây chút chít và củ riềng giã nát, vắt chanh vào, đun nóng rồi bôi vào vếttổn thương nấm

1.7 Bệnh nấm da theo quan niệm y học cổ truyền

Nấm và một số bệnh ở da khác được y học cổ truyền xếp vào chứng

“Thấp chẩn” Bình thường được biểu hiện bằng các triệu chứng ngứa, da cónhững tổn thương đa dạng Đối với bệnh nấm ở da, căn cứ vào biểu hiện củacác triệu chứng có thể thấy loại bệnh này được y học cổ truyền mô tả từ lâu Người xưa quan sát thấy da vùng bệnh có hình tròn nên đặt tên là “Viên tiên” Trong sách Tố Vấn, chương “Chư bệnh nguyên hậu luận- viêntiên” có viết: Chứng trạng của bệnh “ Viên tiên” khởi đầu có hình tròn, bờxung quanh đỏ, ngứa và đau

Thể địa người bệnh khác nhau, tác nhân gây bệnh khác nhau, tạonên diễn tiến biểu hiện lâm sàng ở mức độ khác nhau Những triệu chứng biểuhiện tại chổ ở da như: đám đỏ, ngứa, mụn nước, chảy dịch trên từng bệnhnhân cũng có biểu hiện khác nhau về mức độ Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiệnrất rõ tính chất của “phong”, đó là kịch ngứa ở bì phu; “Thấp” là sự Èm ướtcủa bì phu, mụn nước, bọng nước thành đám như mặt sàng và đôi khi có mủ,bản thân người bệnh cảm thấy nê trệ khó chịu “Nhiệt” là tại chỗ bì phu quầng

đỏ có ranh giới và cảm giỏc rát [7], [38]

1.7.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [7], [38]:

Nguyên nhân của “ Thấp chẩn”, y học cổ truyền cho rằng: Phong nhiệt,thấp nhiệt hay hàn thấp phối hợp nên Y học cổ truyÒn nhấn mạnh yếu tố gâybệnh: “Thất tình” và “Lục dâm” Do tâm tư buồn rầu, tâm hỏa nội sinh dẫnđến huyết nhiệt Thêm vào đó ăn uống không thận trọng, tỳ thất kiện vận.Thấp từ nội sinh ra, thấp kết hợp với nhiệt phát ra ngoài bì phu mà gây bệnh

“Thấp chẩn” tuy hình ở bên ngoài nhưng thực chất bệnh phát ở bêntrong Nguyên nhân không ngoài “Thất tình” và “Lục dâm” gây rối loạn chứcnăng của tạng phủ (đặc biệt là chức năng của tỳ) làm cho khí huyết thất điều

mà gây nên bệnh

Nội kinh tố vấn (thiên bốn mươi hai: Phong luận) nêu rõ: Phong khí tàng

ở khoảng bì phu, trong không thể thông, ngoài không thể tiết Nó “dẫn đi rấtchóng mà biến đổi luôn” làm tấu lý mở rỗng, thời ghê rợn mà rét, làm tấu lývít lấp, thời nhiệt mà khó chịu Nó hàn thời ăn uống kém sút, nó nhiệt thời cơnhục hao mòn Nếu làm cho người bợt bạt mà không ăn được thời gọi là hànthấp Phong khí cùng vào với khí của kinh Thái dương, dẫn đi ở mạch du, giảirắc ở khoảng cơ nhục, cùng xung đột với Vệ khí, khiến cho mạch đạo khôngthông lợi, gây nên chứng bì phu sùi, sưng thành mụn lở [38]

Trong sách Hải Thượng Y Tông Tâm Lĩnh còn nhấn mạnh: Bệnh của bìphu cũng phàm như mọi bệnh, không ngoài âm dương, khí huyết, hư thực vì

nó tác quái tất cả Tuy các chứng sang, chứng thấp có khi ở tạng hoặc ở phủ,chẳng chứng nào không do âm dương khí huyết ngừng trệ mà sinh ra Âm trệ

ở phần dương, dương trệ ở phần âm Trăm bệnh đều do đó, không những chỉung nhọt, tẩm sang, thấp chẩn mà thôi, gọi là độc là khí huyết không hòa

1.7.2 Điều trị bệnh nấm da theo y học cổ truyền:

Y lý Y học cổ truyền xuất phát từ căn sinh bệnh học là do chính khí suy,dinh, vệ khí không phồn thịnh mà độc tà dễ xâm phạm tấu lý bì phu sinhbệnh Vậy phép chữa lấy “Phù chính, khứ tà” làm trọng

Nội kinh tố vấn (Chí chân yếu đaị luận thiên) chương 75 đã đưa ra quanniệm [38] :

- Phong là mộc khí, kim có thể thắng được nó nên trị bằng cay và mát.Nếu quá cay e hàn hại khí nên dùng vị đắng và ngọt làm tá, vì đắng thắngđược tân mà cam thời Ých khí Tính của mộc là cấp, nên dùng vị cam làm chohoãn lại, vì phong tà thắng, nên dùng vị tân làm cho tán đi

- Nhiệt là khí của hỏa, thủy có thể thắng được nó nên dùng những vị cótính hàn để điều trị, mà dùng vị đắng cam làm tá (toan vị mộc mà hỏa sinh ra

mộc), dùng vị toan thâu lại hỏa khắc về gốc Nhiệt nấp ở trong không ra đượcthì dùng vị đắng để phát ra.

- Thấp là khí của âm thổ Dùng vị đắng và nhiệt để điều trị, vì đắngthắng được thấp, mà nhiệt để hoà âm, toan theo mộc hóa, nên gia bằng bằngcác vị toan và đạm

Điều trị “Thấp chẩn ” cần phải chú ý các yếu tố phong, nhiệt thấp màbiện chứng chính xác, luận trị phải phù hợp, phải kết hợp hài hòa giữa cácpháp: Khu phong, thanh nhiệt, trừ thấp Tùy thuộc vào chứng phong nhiệt haythấp nhiệt hay là phong thấp nhiệt, tỳ hư mà luận trị gia giảm chophù hợp Với nguyên lý “trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt”.Kết hợp chặt chẽ giữa nội Èm, ngoại đồ và y thực trị [42]

Bệnh ngoài da là những bệnh có các triệu chứng chủ yếu như ngứa, đau,nóng rát, tê bì, ban chẩn, chảy nước vàng, nốt phỏng ở da Căn cứ vào các triệuchứng, người ta chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh và cách chữa bệnh như sau [7]:

- Ngứa phần nhiều do phong gây ra, thường dùng các thuốc trừ phongnhư Kinh giới, Phòng phong, Bạc hà, Ngưu bàng tử, Ké đầu ngựa, Uy linhtiên

- Da đỏ, nóng rát thường do nhiệt hay hỏa gây ra, thường dùng các thuốcthanh nhiệt để chữa Nếu do nhiễm khuẩn gây ra thì dùng các thuốc thanhnhiệt giải độc Kim ngân, Bồ công anh, Sài đất, Liên kiều , nếu do viêmnhiễm không sinh mủ thì dùng các thuốc thanh nhiệt tả hỏa như Sinh địa,Huyền sâm, Địa cốt bì

- Ngoài ra có các nốt phỏng nước, phù nề, tiết dịch thường do thấp gây

ra, thấp hay kết hợp với nhiệt gây mủ, chảy nước vàng , điều trị thường dùngcác thuốc thanh nhiệt táo thấp có tính vị đắng lạnh như Hoàng bá, Khổ sâm,

Hoàng liên phối hợp với các thuốc thanh nhiệt lợi thấp như Sa tiền tử, Hoạtthạch, Nhân trần để chữa.

- Nếu da khô, nứt nẻ, dày, tróc vảy thường do huyết táo gây ra, nêndùng các thuốc dưỡng huyết nhuận táo để chữa như Bạch thược, Sinh địa,

Hà thủ ô

- Nếu có ban chẩn, nổi cục, ứ huyết ở da, thường do huyết ứ sinh ra,dùng các thuốc hoạt huyết để chữa như Đan sâm, Đào nhân, Tạo giác thích Trên thực tế lâm sàng, các triệu chứng hay xuất hiện cùng nhau như:chảy nước vàng (do thấp nhiệt), ngứa sưng đau (do phong và huyết ứ) là docác nguyên nhân kết hợp với nhau gây bệnh Điều trị phải biện luận cho phùhợp với bệnh cảnh lâm sàng, thường khu phong thanh nhiệt, hoạt huyết [7] Bên cạnh dùng thuốc uống trong Y học cổ truyền thường kết hợp vớithuốc dùng ngoài, mục đích sử dụng cũng không ngoài các quan điểm nêutrên Có thể liệt kê các dạng thuốc dùng tại chỗ như: thuốc bột, thuốc nước,thuốc ngâm rượu, thuốc mỡ, thuốc dầu, dạng thuốc cao, thuốc xông hơi nướchay xông khói

1.8 Một số thông tin về cây Mác Miều.

1.8.1 Tên gọi:

- Cây Mác Miều còn có

một số tên gọi khác của đồng

bào các dân tộc như : Mác

Roạc, Mác Hic, dầu Choòng,

cây Mạy choòng, May dầu dìu

(Việt Nam) Chà điều mộc,

Hắc hương can [3] [4] [12]

- Cây thuộc họ Bồ hòn

(Sapindaceae), thuộc loài

Typus.P.toxcarpa Hình 1 Cây Mác miều

ở những chỗ đất cằn là cây bụi Cây cao 2 – 12m đôi khi cao hơn, đường kính

25 – 30cm Cành không có lông, màu nâu đỏ [3] [4]

Hình 2 Lá và hoa mác miều Hình 3 Quả và hạt mác miều

- Lá: Mọc cách, lá kép 3 lá chét hình chân vịt Lá chét giữa dài 8 -15cm,

rộng 1,5 - 4,5cm và thường lớn hơn lá chét bên Lá chét giữa có cuống lángắn 6 - 10mm, lá chét bên gần như không cuống Mép lá chét thường córăng cưa nhọn Gân cấp hai 10 - 20 đôi, nổi rõ ở cả hai mặt [40]

- Côm hoa: Dạng chùy, mọc ở đỉnh cành hay nách lá thành chùm Chùm

hoa dài 6 - 12 cm Hoa tạp tính, màu trắng hay màu hồng, thường nở vào tháng3- 4 âm lịch, mùi thơm, có 4- 5 lá đài, 4- 8 cánh hoa, bộ nhị gồm 8 nhị, bầu 2- 3

ô, mỗi ô chứa 2- 3 noãn Lá bắc và lá bắc nhỏ thường hình mác [78] [79]

- Quả: Dạng quả nang gồm 2 phân quả nhưng thường chỉ có 1 -2 phân

quả phát triển Vỏ quả dạng da hay hóa gỗ Hạt hình trứng ngược hay gầnhình cầu, vỏ hạt dài hay gần như hóa gỗ, màu đen bóng, không có áo hạt, rốnhạt hình trứng Mùa quả chín vào tháng 8 - 9 âm lịch [78] [79]

- Mác miều là một trong sè Ýt các cây bản địa có khả năng sinh trưởng

và phát triển rất tốt trên núi đá vôi với kỹ thuật gieo trồng đơn giản Hạt Mácmiều có khả năng nảy mầm trên các hốc đá có chút Ýt đất mùn, khi có đủ độ

Èm cần thiết hạt sẽ tự nảy mầm Đây chính là ưu điểm lớn nhất của cây Mácmiều, vì vậy Mác miều là giống cây trồng rất tốt cho vùng núi đá vôi khô cằn,thiÕu nước và địa hình hiểm trở [3]

1.8.3 Phân bố, sinh thái.

Phân bố nhiều ở nam Trung Quốc và ở bắc Việt Nam Vùng phân bố

tự nhiên khá hẹp, chỉ gặp ở Vân Nam, Quảng Tây (Trung Quốc) và ở miềnbắc Việt Nam tại các tỉnh Hà Giang, Cao Bằng, Lạng Sơn, Tuyên Quang Câymọc trong rừng xanh hay rừng phục hồi trên núi đá vôi hay nói đất ở độ cao

250 - 1500m, ở khí hậu nhiệt đới hay cận nhiệt đới với lượng mưa hằng năm1538-1571 mm [3], [4], [12], [35]

Đây là loại cây ưa ánh sáng và phát triển nhanh, có thể mọc trênnhiều loại đất khác nhau Việc nhân giống cây cũng rất đơn giản, cây con cóthể mọc từ hạt hoặc từ cây chồi sau khi đã chặt Ngoài ra còn có thể dùngphương pháp giâm cành để nhân giống cây Chính vì vậy mà hiện nay một sốtỉnh phía Bắc đã đưa cây này vào chương trình phủ xanh đồi trọc [35]

1.8.4 Bộ phận dùng:

Quả và hạt, quả thu hái vào mùa thu, có thể để nguyên hoặc bỏ hạt phơikhô Để chiết xuất được hoạt chất từ quả Mác miều , dân gian thường dùngphương pháp Ðp cơ học Ngoài ra còn có thể dùng phương pháp sắc sau đó côđặc dịch chiết thành dạng cao láng

1.8.5 Thành phần hoá học.

Mác Miều là loài đặc hữu ở nam Trung Quốc và bắc Việt Nam, nên cácnghiên cứu về thành phần hóa học của loài này không nhiều Qua các tài liệuthu thập được có thể thấy sự có mặt của Flavonoid, sterol, dầu béo và các tinhdầu trong một số bộ phận của Mác miều

+ Dầu béo: Đã có công bố về thành phần acid béo, Cyanolipid vàTocopherol trong dầu hạt Mác miều

- Acid béo: Theo nghiên cứu của Chang và cộng sự ( Trung Quốc) hàmlượng dầu béo trong hạt khá cao tới 68,4% Các acid béo trong dầu hạt cũngđược xác định [77] Đó là: acid Falmitic, acid Stearic, acid Oleic, acidLinoleic, acid Alphalinoleic, acid Arachidic, acid Gadoleic

Trong dầu hạt Mác miều có các acid béo thường thấy trong các dầu thựcvật [5] Trong đó acid béo chưa no chứa một nối đôi có hàm lượng cao (acidoleic và acid gadoleic) Hai acid béo chưa no này cũng thấy trong dầu béo củanhiều loài thực vật thuộc họ Bồ hòn [35]

- Tocopherol: Thành phần tocopherol trong dầu hạt đã được Phạm QuốcLong và cộng sự xác định Kết quả cho thấy tổng hàm lượng tocopherol trongdầu hạt khá cao 100,01 mg/100g dầu hạt Trong dầu hạt có , ,  và  -tocopherol

- Cyanualipid: Phạm Quốc Long và cộng sự [31] cũng đã xác định sự cómặt của các dạng Cyanualipid trong một số dầu hạt của họ Bồ hòn Kết quảcho thấy trong dầu hạt Mác miều chỉ thấy Cyanualipid dạng II

- Các nhóm chất khác: Qin và cộng sự [81]đã phân lập được một số chất

từ dịch chiết cồn phần trên mặt đất của cây Mắc rạc Kết quả thấy có:flavonoid, sterol, alkan, alcol

+ Trong luận án tiến sĩ, Cẩn Tuyết Nga [35] khi nghiên cứu về đặc điểmthực vật và tác dụng sinh học của cây Mắc rạc cho thấy :

Trong lá có Flavonoid, Saponin, Couramin, Tanin, đường khử,Carotenoid, Sterol và acid hữu cơ Trong nụ và hoa đều có flavonoid, tanin,đường khử và các acid hữu cơ, trong đó Flavonoid là thành phần chính

Hạt có dầu béo, Sterol và Carotenoid, trong đó dầu béo là thành phần chính

Đã xác định thành phần acid béo của dầu hạt: trong dầu hạt có cả acidbéo no và chưa no Trong đó acid Oleic chiếm 39.104%, acid Gadoleic37.489%, acid Arachidic 9.649%, acid Palmitic 4.204%, acid Linoleic2.716%, acid Tearic 2.119%

1.8.6 Công dụng.

- Theo kinh nghiệm dân gian, dầu hạt dùng để trị một bệnh ngoài da như:ghẻ ngứa, hắc lào, mụn nhọt, lở ngứa, báng cho kết quả tốt

- Hạt chứa dầu dùng để chế xà phòng, làm mượt tóc và làm dầu bôi trơn

Ở Trung Quốc dầu được dùng để điều trị ghẻ, nấm da

- Cẩn Tuyết Nga [35] khi thử tác dụng kháng khuẩn của dầu hạt,flavonoid toàn phần Cả flavonoid chiết xuất từ lá, chiết xuất từ nụ và dầu hạt

đều có tác dụng ức chế Staphylococcus aureus với MIC là 200 g/ ml,

flavonoid chiết từ lá còn có tác dụng diệt Escherichia coli với MIC là 200 g/

ml, dầu hạt cũng có tác dụng trên chủng này với MIC là 250 g/ml Riêng dầuhạt còn ức chế Bacillus subtilis

Theo Trần Văn Sáng [36], hiệu quả kháng nấm trên invitro của dịchchiết M2 hạt quả Mác miều đối với một số chủng nấm :

T.rubrum đường kính vòng vô nấm là 23.86+/- 2.61 mm

T.mentagrophytes đường kính vòng vô nấm là 25.19+/- 2.74 mm

T.violaceum đường kính vòng vô nấm là 18.75+/- 1.71 mm

M.gypseum đường kính vòng vô nấm là 25.54+/- 1.56 mm E.floccsum đường kính vòng vô nấm là 23.33+/- 2.72 mm

C.albican đường kính vòng vô nấm là 21.85+/- 1.24

Hiệu quả kháng nấm trên động vật thực nghiệm của dịch chiết M2

- Với chủng nấm T.mentagrophytes sau 4 tuần là 75% tốt, 8.3%

và phương pháp nghiên cứu2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Lựa chọn 70 bệnh nhân được khám và điều trị tại khoa khám bệnhBệnh viện da liễu và bệnh phong Hà Nam có chẩn đoán xác định mắc bệnhnấm da bằng lâm sàng, kết quả soi tươi hoặc nuôi cấy nấm dương tính (+)

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:

Nhóm nghiên cứu n= 35 điều trị bằng dịch chiết M2

Nhóm đối chứng n= 35 điều trị bằng kem Ketoconazl 2%(Nizoral)

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn doán là bị nấm da với các tiêu chuẩn:

+ Triệu chứng lâm sàng: là những dát đỏ hoặc hồng, hình tròn haybầu dục, ranh giới rõ, bờ viền rõ rệt, trên bờ viền có mụn nước, vảy khô, bờ

đa cung, xu hướng lành giữa Ngứa tại nơi tổn thương và tăng lên khi ra mồhôi

+ Triệu chứng cận lâm sàng: soi tươi từ vảy da tại tổn thương có sợi nấm

* Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân nữ có thai hoặc cho con bó

+ Bệnh nhân nhiễm HIV

+ Bệnh nhân đái tháo đường

+ Bệnh nhân nấm da dai dẳng, chàm hóa

+ Bệnh nhân không hợp tác, bỏ điều trị trong quá trình nghiên cứu

2.2 Chất liệu nghiên cứu

+ Thuốc nghiên cứu: Dịch chiết M2 từ hạt Mác Miều do Khoa Viện Y học cổ truyền quân đội bào chế và cung cấp đạt tiêu chuẩn cơ sở

+ Thuốc đối chứng: Mỡ Ketoconazol (chế phẩm Nizoral)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả, thử nghiệm lâmsàng có so sánh

2.4 Phương pháp tiến hành

2.4.1 Lâm sàng:

- Khám lâm sàng trước điều trị

- Làm bệnh án theo mẫu (xem phần phụ lục)

+ Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày bắt đầuđiều trị, ngày kết thúc điều trị

Ngứa Có Không

+ Chọn tổn thương để lấy bệnh phẩm, lấy ở rìa tổn thương Hơ lam kính

và dao cạo lên ngọn lửa đèn cồn, dùng dao cùn cạo vảy da vào lam kính, nhỏlên một giọt dung dịch KOH 10-20%, đậy lamen, hơ lam kính trên ngọn lửađèn cồn (không để dung dịch KOH trên lam kính bị sôi) hoặc để bệnh phẩm2- 4 giờ rồi soi dưới kính hiển vi quang học ở vật kính 10 hoặc 40

+ Kết quả dương tính: khi thấy sợi nấm hay đoạn sợi nấm mềm mại,

thành tế bào hơi đậm hơn, bào tương đục hơn, có thể thấy bào tử nấm

+ Kết quả âm tính: khi soi Ýt nhất 30 vi trường không thấy sợi nấm hoặc bào tử nấm

- Nuôi cấy:

+ Môi trường nuôi cấy Sabourand

Sau khi có môi trường Sabourand, cho vào ống nghiệm, đưa vào tủ Êm

ở 26- 28ºC trong 2- 3 ngày Kiểm tra ống nào có vi khuẩn hoặc nấm mọc thìloại Các ống nghiệm không nhiễm nấm và vi khuẩn được bảo quản trongđiều kiện nhiệt độ 4-10ºC

+ Phương pháp cấy nấm: dùng que cấy lấy bệnh phẩm đặt vào 2- 3 điểmtrong ống nghiệm để nghiêng, sau đó để trong tủ Êm trong 2 tuần

+ Định loại nấm dựa vào:

Tốc độ phát triển của khuẩn lạc

Mầu sắc của khuẩn lạc

Sự biến đổi màu sắc của môi trường

Quan sát vi thể về sợi nấm, bào tử và sự thay đổi màu trên môi trường ure;

2.4.3 Tác dụng điều trị của dịch chiết M2 :

Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên:

+ Nhóm 1(35 bệnh nhân): Tiến hành điều trị bằng bôi dịch chiết M2 ,ngày 2 lần

+ Nhóm 2(35 bệnh nhân): Tiến hành điều trị bằng bôi kem Nizoral ngày 2 lần Sau 2 tuần và 4 tuần điều trị khám lại bệnh nhân và đánh giá kết quả

2.4.4 Đánh giá kết quả điều trị:

- Khỏi Diện tích tổn thương sạch 70-100%

Xét nghiệm soi tươi tìm nấm âm tính

- Đỡ Diện tích tổn thương sạch 50- 69%

Xét nghiệm soi tươi tìm nấm âm tính

- Không kết quả Diện tích tổn thương sạch <50%

Xét nghiệm soi tươi tìm nấm dương tính

2.4.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc:

Chương 3Kết quả NGHIÊN cứu

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện da liễu và bệnh phong tỉnh hà nam (từ 9/2009- 8/2010)

Tại phòng khám Bệnh viện da liễu và bệnh phong Hà Nam từ 8/2010 thu thập được 442 người bị bệnh nấm da

9/2009-3.1.1 Phân bố bệnh nấm da theo giới tính

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh nấm da theo giới tính Nhận xét

Bảng trên cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của nam (55,43%) cao hơn của nữ(44.57%) Tỷ lệ nam/nữ = 1.24% Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với P< 0.05

3.1.2 Phân bố bệnh nấm da theo tuổi.

3.1.3 Phân bố bệnh theo mùa