Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm da quanh miệng bằng bôi metrogyl gel phối hợp với uống doxyciclin

Hiện nay Việt Nam một số bác sỹ đã dùng các thuốc như thuốc bôi metronidazol, erythromycin, tacrolimus… dạng dung dịch, gen, kem, thuốc uống metronidazol, Doxycyclin, tetracycline, Minoc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da quanh miệng là một bệnh da tương đối ít gặp, được công bố đầu tiên bởi Frumess và Lewis năm 1957 với 92 trường hợp, tên bệnh là bệnh da tiết bã nhạy cảm ánh sáng [1], cho tới năm 1964 Mihan và Ayers mới đặt tên bệnh hiện tại đang dùng [2], Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường từ 16 tuổi đến 45 tuổi và nữ giới là chủ yếu (chiếm 90 %) Mô bệnh học không đặc hiệu, bệnh gây nên bởi sự dãn mao mạch, viêm quanh nang lông, u hạt dạng biểu

mô, tăng sản lan tỏa mô liên kết, tăng sản tuyến bã, lâm sàng có dát đỏ, sẩn

đỏ, sẩn mụn mủ, vảy cám [3],[4],[5]

Căn nguyên gây bệnh viêm da quanh miệng cho tới nay vẫn chưa biết rõ người ta thấy liên quan tới một số yếu tố như thuốc corticoide tại chỗ, mỹ phẩm, yếu tố vật lý, vi sinh vật, và một số yếu tố khác [4], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Tổn thương thường xuất hiện ở vùng quanh miệng, vùng mũi môi, vùng quanh hốc mắt, tiến triển từng đợt từ vài tuần đến vài tháng Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau như bôi thuốc tại chỗ, thuốc đường toàn thân [4],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22]

Chẩn đoán bệnh viêm da quanh miệng dựa vào lâm sàng là chủ yếu, mô bệnh học không đặc hiệu cho chẩn đoán

Bệnh tuy không gây biến chứng nguy hiểm song do vị trí thương tổn ở mặt thường gây trở gại lớn về mặt thẩm mỹ, tâm lý, kém tự tin trong giao tiếp, làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống

Hiện nay Việt Nam một số bác sỹ đã dùng các thuốc như thuốc bôi (metronidazol, erythromycin, tacrolimus… dạng dung dịch, gen, kem), thuốc uống (metronidazol, Doxycyclin, tetracycline, Minocyclin, isotretinoin) để điều trị viêm da quanh miệng nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về lâm sàng

cũng như đánh giá kết quả điều trị viêm da quanh miệng được công bố Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm da quanh miệng bằng bôi metrogyl gel phối hợp với uống Doxyciclin” nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da quanh miệng taị bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôi Metrogyl gel phối hợp với uống Doxyciclin.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH VIÊM DA QUANH MIỆNG

1.1.1 Đại cương

Viêm da quanh miệng là bệnh viêm da mặt mạn tính với biểu hiện dát

đỏ, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, giãn mạch vùng quanh miệng Bệnh chủ yếu gặp ở

nữ giới, mô bệnh học giống như bệnh trứng cá đỏ

Bệnh có thể để lại hậu quả về mặt thẩm mỹ như vùng da quanh miệng sưng tấy và gia tăng kích thước nếu không điều trị kịp thời và phù hợp dẫn tới ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh [3],[4],[5]

Việc điều trị Viêm da quanh miệng còn gặp rất nhiều khó khăn, các phương pháp điều trị được áp dụng phổ biến như sử dụng thuốc tại chỗ, thuốc toàn thân [4],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[120],[21],[22]

cơ viêm da quanh miệng với sử dụng kéo dài steroide hoặc với thời gian lạm dụng steroide.

- Mỹ phẩm: kem đánh răng chứa Fluorinated, thuốc bôi da dạng kem và

mỡ, nhất là thuốc chứa petrolatum, paraffin, isopropyl myristat, vice phối hợp giữa chất giữ ẩm và kem nền có liên quan đến vice gia tăng nguy cơ viêm da quanh miệng

- Các yếu tố vật lý: tia UV, nhiệt độ, gió làm cho viêm da quanh miệng nặng hơn

- Nhiễm khuẩn: Demodex, Fusiform spirilla bacteria, candida, nấm khác [4],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]

1.1.3 Lâm sàng

1.1.3.1 Cơ năng: có ngứa, rát bỏng và cảm giác căng tức da.

1.1.3.2 Thực thể

Các tổn thương ở da gồm các nhóm sẩn đỏ, sẩn mụn mủ kích thước 2mm, vảy cám trên nền dát đỏ tập chung thành đám, tổn thương xuất hiện đột ngột và đối xứng, không có nhân dạng trứng cá

1 Vị trí tổn thương bắt đầu ở quanh miệng, cánh mũi miệng, quanh hốc mắt, viền danh giới quanh môi đỏ như son [4]

1.1.4 Cận lâm sàng

1.1.4.1 Mô bệnh học

Tương tự trứng cá đỏ, mô bệnh học không đặc hiệu, bệnh gây nên bởi sự dãn mao mạch, viêm quanh nang lông, u hạt dạng biểu mô, tăng sản lan tỏa

mô liên kết, tăng sản tuyến bã [4]

1.1.4.2 Xét nghiệm vi khuẩn: Demodex, Fusiform spirilla bacteria, candida,

nấm khác [7],[13]

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào lâm sàng là chủ yếu, không có bất thường về xét nghiệm

- Các xét nghiệm để tìm nguyên nhân nhưng không khuyến cáo thường quy

- Viêm da cơ địa:

+ Viêm da cơ địa trẻ em dưới 2 tuổi:

* Vị trí hay gặp: má, trán, cằm

* Tổn thương cơ bản là mụn nước tập chung thành đám phát triển qua 4 giai đoạn: giai đoạn tấy đỏ, giai đoạn mụn nước, giai đoạn chảy nước/xuất tiết, giai đoạn đóng vảy, giai đoạn bong vảy da

* Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều.

+ Viêm da cơ địa trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn:

* Tổn thương cơ bản: dày sừng, lichen hóa, vết xước do gải

* Vị trí thường gặp: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổ tay, mi mắt, hậu môn sinh dục, núm vú

* Triệu chứng cơ năng: rất ngứa [4],[23],[24]

1.1.5.3 Chẩn đoán mức độ dựa vào điểm số mức độ nghiêm trọng trong tổn thương da của Viêm da quanh miệng( PODSI: Scoring of Skin Lesions

with the Perioral Dermatitis Severity Index) [25]

Cách tính điểm như sau:

+ Dát đỏ được cho điểm từ 0-3 với màu sắc biến đổi từ đỏ nhạt tới đỏ sẩm, phân bố từ rời rạc tới liên kết lại với nhau

+ Sẩn được cho điểm từ 0-3 dựa vào sự thay đổi số lượng và màu sắc.+ Vảy da cho điểm từ 0-3 dựa vào cường độ, sự lan rộng

Mỗi đặc điểm được chấm theo thang điêm từ 0-3 bao gồm cả điểm trung gian như 0,5; 1,5; 2,5 và PODSI được tính bằng tổng điểm của 3 đặc điểm trên

Đỏ sẩm, lan rộng, hợp lại

Độ lan rộng của

vảy

Hiếm khi nhìn thấy

Nhìn thấy dấu hiệu

Vảy nhiều, lan rộng

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Thuốc điều trị

* Tại chỗ: tránh dùng glucocorticoids tại chỗ

- Metronidazole 0,75% gel 2 lần /ngày hoặc 1 % một lần/ ngày

- Erythromycin 2% gel 2 lần mỗi ngày

- Là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ cyclin

- Ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu phần 30S và 50S

- Là kháng sinh phổ rộng, có phạm vi kháng khuẩn với vi khuẩn ưa khí,

kỵ khí gram dương, gram âm

- Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa 95% liều uống, đạt nồng độ tối đa sau hai giờ, phân bố rộng trong cơ thể vào các mô và dịch tiết, thuốc tích lũy trong các tế bào lưới nội mô của gan, lách, tủy xương và trong xương, ngà răng, mầm răng chưa mọc, thuốc phần lớn được thải trừ qua phân mà không tích lũy như các tetrecyclin khác.

- Tác dụng phụ:

Doxycyclin có thể gây kích thích đường tiêu hóa với mức độ khác nhau, thường gặp hơn sau khi uống, Doxycyclin có thể gây phản ứng từ nhẹ đến nặng ở da người dùng thuốc, khi phơi nắng mẫn cảm với ánh sáng, phần lớn độc hại gan phát triển ở người tiêm liều cao Doxycyclin, và cả khi uống liều cao Người mang thai đặc biệt dể bị thương tổn gan nặng do Doxycyclin

+ Tiêu hóa: Viêm thưc quản, buồn nôn, ỉa chảy

+ Da: ban, mẩn cảm ánh sáng

+ Máu: Giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ưa acid (eosin)

+ Hệ thần kinh trung ương: tăng áp lực nội sọ lành tính, thóp phòng ở tre nhỏ.+ Gan: độc hại gan

+ Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch

+ Khác: Biến dạng màu răng trẻ em

- Tương tác: chống chỉ định với retinoid (tăng áp lực sọ não); thận trọng lúc dùng với thuốc chống đông máu dùng uống (tăng nguy cơ chảy máu); với muối sắt, các thuốc bao đắp dạ dày ruột sử dụng cách 2 giờ(giảm hấp thu cyclin); với các thuốc chống co giật gây cảm ứng men (giảm nồng độ Doxycyclin trong huyết tương)

+ Là dẫn xuất tổng hợp, ít tan trong nước, không ion hóa ở PH sinh lý, khuếch tán nhanh qua màng sinh học.

- Cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn

+ Metronidazole là một chất kháng khuẩn thuộc nhóm Imidazole có tác dụng chống lại nhiều loại vi khuẩn kỵ khí như Bacteriodes spp, Fusobacterium, Peptococus thường thấy trong các vết thương nhiễm bẩn và Propioniumbacterium acne là nguyên nhân gây bệnh trứng cá đỏ

+ Metronidazole có độc tính chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí và các tế bào trong tình trạng thiếu Oxy Trong các vi khuẩn này nhóm nitro của thuốc

bị khử bởi các protein vận chuyển electron đặc biệt của vi khuẩn, tạo ra các sản phẩm độc tiêu diệt vi khuẩn, làm thay đổi cấu trúc ADN

- Dược động học

Thuốc được dùng ngoài da hấp thu vào cơ thể là không đáng kể, không

có tác dụng không mong muốn như khi dùng đường toàn thân

- Chỉ định

Metrogyl gel được chỉ định bôi ngoài da để điều trị các mụn viêm, mụn

mủ, ban đỏ và trứng cá đỏ Nó cũng được chỉ định để điều trị các vết loét da, loét chân liên quan đến bệnh tiểu đường, giãn tĩnh mạch, bệnh phong, thiểu năng động mạch

- Tương tác thuốc

Tương tác thuốc ít xảy ra khi dùng tại chỗ, chú ý khi kê đơn Metrogyl gel cho bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông máu đường uống Metronidazole đường uống dược báo cáo làm tăng tác dụng chống đông của courmarin và warfarin dẫn đến kéo dài thời gian protrombin.

- Phụ nữ có thai, cho con bú

Cho đến nay vẫn chưa có kinh nghiệm về việc dùng Metrogyl gel cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú

- Tác dụng không mong muốn

Có thể chảy nước mắt nếu bôi gel quá gần mắt, da đỏ nhẹ và khô nhẹ, rát

và kích ứng da Không có tác dụng không mong muốn nào vượt quá tỉ lệ 2%

Các tác giả Veien NK, Munkvad JM, Nielsen AO, Niordson AM, Stahl

D, Thormann J so sánh kết quả điều trị viêm da quanh miệng cho 108 bệnh nhân bằng bôi Metronidazole 1% ngày 2 lần, uống Tetracyclin 250mg hai lần /ngày, phương pháp tiến cứu, mù đôi, ngẫu nhiên trong 8 tuần, kết thúc điều trị cho thấy số lượng sẩn trung bình của nhóm điều trị bằng bôi metronidazole giảm xuống còn 8% so với ban đầu tức sẩn đã khỏi 92%, nhóm

điều trị bằng uống Tetracyclin thì sẩn hết hoàn toàn (giảm xuống còn 0%) [30].

1.2.2 Việt Nam

Tại Việt nam, tìm hiểu các khía cạnh khác nhau về bệnh Viêm da quanh miệng đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, như nghiên cứu về dịch tể, lâm sàng, điều trị và đã sử dụng nhiều thuốc, nhiều phác đồ để điều trị nhưng chưa thấy tác giả nào công bố kết quả nghiên cứu của mình

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân bị bệnh Viêm da quanh miệng đến khám và điều trị tại viện Da liễu Trung ương (BVDLTW) từ tháng 06 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh Viêm da quanh miệng:

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định POD tại BVDLTW

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Đánh giá kết quả điều trị POD bằng phối hợp Metrogyl gel và Doxycyclin

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định POD tại BVDLTW;

- Không bệnh thần kinh Trung ương;

- Không có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị;

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ ≤ 12 tuổi;

- Có thai, cho con bú;

- Bệnh gan;

- Bệnh về máu;

- Bệnh về thần kinh trung ương;

- Tiền sử dị ứng với thuốc Doxycyclin, Metronidazole;

- Không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm da quanh miệng.

- Cơ năng: cảm giác rát bỏng, căng da vùng tổn thương là chủ yếu, hiếm khi ngứa

Cách tính điểm như sau:

+ Dát đỏ được cho điểm từ 0-3 với màu sắc biến đổi từ đỏ nhạt tới đỏ sẩm, phân bố từ rời rạc tới liên kết lại với nhau

+ Sẩn được cho điểm từ 0-3 dựa vào sự thay đổi số lượng và màu sắc.+ Vảy da cho điểm từ 0-3 dựa vào cường độ, sự lan rộng

Mỗi đặc điểm được chấm theo thang điêm từ 0-3 bao gồm cả điểm trung gian như 0,5; 1,5; 2,5 và PODSI được tính bằng tổng điểm của dát đỏ, sẩn và sự lan rộng của vảy da

* Mức độ nhẹ : PODSI từ 0,5-2,5;

* Mức độ vừa: PODSI từ 3,0-5,5;

* Mức độ nặng: PODSI từ 6,0-9,0

Đỏ sẫm, lan rộng, hợp lại

Độ lan rộng của

vảy

Hiếm khi nhìn thấy

Nhìn thấy dấu hiệu

Vảy nhiều, lan rộng

2.1.4 Vật liệu nghiên cứu

- Doxycyclin: viên nang 100mg, hộp 10 vỉ 10 viên, sản xuất tại Brawn Loboratories Ltd, india

- Metronidazole gel U.S.P.( biệt dược Metrogyl gel) tuýp 30g, mỗi gam gel chứa 10mg Metronidazole USP, mỗi hộp 1 tuýp, sản xuất tại Ấn độ bởi Unique Pharmaceutical Laboratories

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng POD: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Đánh giá hiệu quả điều trị: Điều trị tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có so sánh trước - trong - sau điều trị

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng POD:

Lấy mẫu thuận tiện bao gồm toàn bộ bệnh nhân POD đến khám và điều trị tại viện Da liễu Trung ương từ tháng 6/2015-10/2016

- Đánh giá hiệu quả điều trị:

Công thức tính cỡ mẫu:

n= Z2 1-α/2p(1-p)/∆2

Trong đó:

+ P là tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn;

+ ∆ là khoảng sai lệch mong muốn;

Thay vào công thức trên tính được cỡ mẫu n =27, cộng với khoảng 10%

số bệnh nhân có thể bỏ điều trị được cỡ mẫu n =30

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng của POD

- Lập phiếu nghiên cứu;

- Khám, chọn bệnh nhân, tư vấn và thu thập các thông tin cần thiết:

+ Ảnh hưởng yếu tố mùa trong năm

+ Ảnh hưởng của môi trường làm việc, sinh hoạt: ánh nắng mặt trời, môi trường làm việc nóng, gió

+ Ảnh hưởng của sử dụng thuốc thoa tại chỗ đặc biệt là steroide

+ Ảnh hưởng của sử dụng mỹ phẩm

+ Vị trí tổn thương

+ Các biểu hiện triệu chứng cơ năng: cảm giác rát bỏng, căng tức da vùng tổn thương, ngứa.

+ Các biểu hiện triệu chứng thực thể: sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, vảy da trên nền dát đỏ

2.2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị POD bằng uống Doxycyclin phối hợp bôi Metrogyl gel 1%

* Phương pháp điều trị

Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được điều trị theo phác đồ:

- Doxycyclin 100mg x 2 viên/ngày, trẻ em > 12 tuổi 5mg/kg cân nặng/ngày chia 2 lần uống cách nhau 12 giờ sau ăn no trong 4 tuần đầu, từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8 người lớn 100mg/ngày, trẻ em > 12 tuổi 2,5mg/kg cân nặng/ngày, từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 người lớn 50mg/ngày, trẻ em 1mg/kg cân nặng/ngày uống 1 lần duy nhất sau ăn tối

- Metrogyl gel 1%: Bôi và xoa thành một lớp mỏng Metrogyl gel 2 lần mỗi ngày, sáng và tối, lên toàn bộ vùng da bị bệnh sau khi đã rửa sạch để khô, bôi trong 12 tuần

* Đánh giá điều trị theo sự biến đổi điểm số trung bình PODSI trước và sau điều trị (cải thiện theo %)

+ Tốt : PODSI trung bình sau điều trị giảm 90-100% so với trước điều trị.+ Khá: PODSI trung bình sau điều trị giảm 75-90% so với trước điều trị

+ Trung bình: PODSI trung bình sau điều trị giảm 25-50% so với trước điều trị.+ Không đáp ứng: PODSI trung bình sau điều trị giảm 0-25% so với trước điều trị

- Đánh giá tác dụng phụ của thuốc

Lâm sàng:

+ Chảy nước mắt

+ Ỉa chảy

* Tiêu chuẩn đánh giá xét nghệm.

Các chỉ số xét nghiệm Bình thường Tăng Giảm

2.3 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 trong đó có sử dụng thuật toán thống kê y học

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên cứu với cơ quan chủ quản là Viện Da Liễu Trung Ương và Bộ môn Da Liễu Trường đại học Y Hà nội

- Chỉ những bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới đưa vào danh sách

- Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám tư vấn, điều trị chu đáo

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

- Mọi số liệu thu được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác

2.5 HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU

Chưa nghiên cứu các liều khác nhau, các mốc thời gian khác nhau và đánh giá mức độ tái phát của bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA POD

Bảng 3.3 Phân bố tuổi bệnh của POD.

Thời gian bị bệnh

≤ 34-67-1213-1819-24

> 24Tổng

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi bệnh POD (biểu đồ cột).

Nhận xét:………

3.1.3 Tiền sử bệnh.

Bảng 3.4 Tiền sử gia đình có người bị POD.

Có người bị POD

Không có ai bị POD

Cộng

Nhận xét:

Bảng 3.5 Tiền sử bản thân có người bị POD.