ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ nội NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ AN HUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ AN HUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Mạnh Hà PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Cho đề tài: “Nghiên cứu định loại vi khuẩn đánh giá hiệu sát khuẩn ống tủy natri hypoclorit calcium hydroxid điều trị viêm quanh cuống mạn” TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VQC: Viêm quanh cuống VQCMT: Viêm quanh cuống mạn tính OT: Ống tủy H2O2: Peroxyt hydro NaOCl: Natri hypoclorit CHX: Chlorhexidine A viscosus: Actinomyces viscosus A naeslundi: Actinomyces naeslundi A israelii: Actinomyces israelii T dentincola: Treponema dentincola T socranskii: Treponema socranskii D invisus: Dialister invisus D pneumosintes: Dialister pneumosintes P gingivalis: Porphyromonas gingivalis P endodontalis: Porphyromonas endodontalis P intermedia: Prevotella intermedia P nigrescens: Prevotella nigrescens P tannerae: Prevotella tannerae F nucleatum: Fusobacterium nucleatum P alactol: Filifactor alocis E brachy: Eubacterium brachy E infirmum: Eubacterium infirmum E corrodene: Eikenella corrodene S sanguis: Streptococcus sanguis S mitis: Streptococcus mitis MỤC LỤC CHX: Chlorhexidine ĐẶT VẤN ĐỀ .1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH 1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến bệnh viêm quanh cuống mạn tính 1.1.1 Hệ thống ống tủy 1.1.2 Lỗ cuống 1.2 Bệnh viêm quanh cuống mạn tính .7 1.2.1 Khái niệm .7 * Viêm quanh cuống mạn tính 1.2.2 Viêm quanh cuống mạn tính phân loại bệnh viêm quanh cuống 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng viêm quanh cuống mạn tính .8 1.2.4 Đặc điểm X-quang viêm quanh cuống mạn tính 1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học viêm quanh cuống mạn tính 11 * Cơ chế bệnh sinh hình thành u hạt nang chân 14 1.2.6 Vi khuẩn bệnh viêm quanh cuống mạn tính 15 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH 20 Để điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính có phương pháp thường sử dụng: 20 2.1 Phương pháp điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt cuống .20 Trước đây, phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống áp dụng cho hầu hết trường hợp viêm quanh cuống mạn tính Nhưng theo thời gian, biểu nhiều nhược điểm gây lo lắng trước phẫu thuật đau đớn hậu phẫu cho người bệnh .20 2.2 Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật viêm quanh cuống mạn tính 22 2.2.1 Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật 25 2.1.1.2 Tạo hình làm hệ thống ống tủy: 25 Dung dịch NaOCl có khả sát khuẩn, hòa tan mô tủy hoại tử, giá thành không đắt Cho đến NaOCl xem chất bơm rửa tốt điều trị nội nha [80] 37 2.2.1.3 Trám kín hệ thống ống tủy .42 2.2.1.4 Phục hồi lại thân 43 2.3 Một số nghiên cứu nước điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật .43 KẾT LUẬN .46 DANH MỤC HÌNH Hình Hình ảnh giải phẫu hàm lớn thứ hàm [8] Hình Phân loại hệ thống ống tủy [8] A Theo Weine; B Theo Vertucci Hình Lỗ cuống Hình 4: Hình ảnh lâm sàng 24 viêm quanh cuống mạn [11] Hình 5: Hình ảnh X-quang viêm quanh cuống mạn [11] .10 Hình 6: Hình ảnh X-quang viêm quanh cuống mạn phim CT cone beam [22] 11 Hình Hình ảnh vi khuẩn ống tủy 1/3 chóp [34] 16 Hình 8: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi [11] 31 Hình 9: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống [11] 32 Hình 10 Hiệu hòa tan NaOCl mô tủy sống theo thời gian tác dụng [11] 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh cuống bệnh thường gặp Bệnh nhiều nguyên nhân gây quy vào hai nhóm nguyên nhân vi khuẩn sang chấn Viêm quanh cuống không điều trị gây tiêu xương, viêm mô tế bào chỗ, xa biến chứng viêm thận, viêm tim, viêm khớp [1] Hiện nay, tỷ lệ viêm quanh cuống mạn tính cao bệnh nhân viêm tủy không điều trị kịp thời [2] Do điều trị viêm quanh cuống mạn tính mối quan tâm bác sĩ hàm mặt Theo Muller cộng cho vi khuẩn sản phẩm nguyên nhân viêm quanh cuống [3] Vì thế, loại trừ vi khuẩn bước quan trọng điều trị nội nha Thất bại điều trị nội nha hầu hết không loại bỏ nhiễm trùng [4] Nha khoa đại, với phát triển dụng cụ tạo hình ống tủy, dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn ống tủy biện pháp làm hệ thống ống tủy tối ưu đem lại lành thương mô quanh cuống [5], [6] Răng viêm quanh cuống mạn tính phục hồi điều trị kịp thời phương pháp Có phương pháp điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn: Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống [1] Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, việc có kiến thức tổng quát định hiệu phương pháp điều trị giúp nhà lâm sàng lựa chọn điều trị cách có hiệu Trong phương pháp điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật với việc làm hệ thống ống tủy trám kín khít ống theo chiều không gian mang lại kết cao Theo nghiên cứu Tuomas cộng năm 2005 [7] điều trị nội nha 50 viêm quanh cuống mạn tính có sử dụng natri hypoclorit chất bơm rửa calcium hydroxide đặt ống tủy có tác dụng sát khuẩn, tỷ lệ thành công 85% Việc bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính phương pháp điều trị nội nha góp phần đáng kể vào việc giảm đau đớn chi phí cho người bệnh [8] Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp điều trị áp dụng cho tất trường hợp VQCMT Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng vào việc lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng trình điều trị viêm quanh cuống mạn Trong cận lâm sàng, việc xác định vi khuẩn ống tủy viêm quanh cuống mạn tính để lựa chọn dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn ống tủy phù hợp mang lại kết điều trị ngày cao nhà khoa học nghiên cứu Chính viết tiểu luận tổng quan với tên gọi: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị nội nha viêm quanh cuống mạn tính” nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm quanh cuống mạn tính Các phương pháp điều trị nội nha viêm quanh cuống mạn tính ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH 1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến bệnh viêm quanh cuống mạn tính Men Thân 1.1.1 Hệ thống ống tủy Lợi Tủy Ngà Chân Cổ Ống tủy Xê măng Dây chằng quanh Hình Hình ảnh giải phẫu hàm lớn thứ hàm [8] Theo thiết đồ cắt dọc từ vào trong, lớp men phần thân răng, xê măng vùng chân Tiếp theo lớp ngà tủy Tủy nằm buồng tủy, phía trần buồng tủy, phía sàn buồng tủy Tủy buồng nằm thân răng, tủy chân nằm chân Tủy buồng thông với tủy chân thông với tổ chức liên kết quanh cuống lỗ cuống Những chân dẹt giữa, trình tạo ngà thứ phát dính với nhau, nên điều trị thấy chân có hai ống tủy [9], [10] Buồng tủy nhiều chân có trần tủy sàn tủy, trần tủy thấy sừng tủy tương ứng với núm mặt nhai Tủy buồng thông với tủy chân thông với tổ chức liên kết quanh cuống lỗ cuống (Apex) [9] Mỗi chân thường có ống tủy Song ống tủy chính, thấy nhiều ống tủy phụ, nhánh phụ mở vào vùng cuống lỗ phụ Số ống tủy nói hình thái học thực tế có khác Ngay nanh OT thường to, có hai ống tủy Tỷ lệ nanh hàm có hai OT 1,1% [10] Răng nanh hàm có hai ống tủy, tỷ lệ 4,6% Ở chân gần răng số hàm gặp có OT Nguyên nhân ống tủy dẹt, hẹp (khi cắt ngang ống tủy), nên ngà thứ phát phát triển dần làm kín lỗ hẹp đó, ống tủy trở thành hai Nhưng theo nghiên cứu số tác giả cuống răng, hai OT thường chập làm [9] Ở ống tủy chỗ cách cuống từ 2,5 đến 3mm thường có nhiều OT phụ, can xi hóa [10] Hệ thống ống tủy chân phức tạp: Theo Weine phân chia hệ thống ống tủy chân thành dạng Dạng I: Ống tủy từ buồng tủy tới lỗ cuống Có ống tủy lỗ chóp Dạng II: Ống tủy từ buồng tủy hòa làm đoạn lỗ cuống Có ống tủy lỗ chóp Dạng III: Ống tủy chạy riêng biệt độc lập từ buồng tủy tới lỗ cuống Ống tủy chia thành gần lỗ chóp sau chập lại thành Dạng IV: Ống tủy từ buồng tủy chạy xuống chia thành nhánh riêng biệt đoạn cuống Có ống tủy lỗ chóp Theo Vertucci phân chia hệ thống ống tủy chân thành dạng Dạng I: Có ống tủy từ buồng tủy tới lỗ cuống Dạng II: Ống tủy chia thành từ buồng tủy hòa làm đoạn gần lỗ cuống Dạng III: Bắt đầu ống tủy từ buồng tủy, tách làm gần lỗ chóp chập thành điểm thắt chóp Dạng IV: Hai ống tủy chạy riêng biệt độc lập từ buồng tủy tới lỗ cuống Dạng V: Bắt đầu 1ống tủy từ buồng tủy tới chóp chia làm trước điểm thắt chóp Dạng VI: Bắt đầu ống tủy từ buồng tủy tới điểm chân chập thành xuống chóp chia làm trước điểm thắt chóp Dạng VII: Bắt đầu 1ống tủy từ buồng tủy tách làm tới tới điểm chân chập thành xuống chóp chia làm trước điểm thắt chóp Dạng VIII: Bắt đầu ống tủy riêng biệt từ buồng tủy xuống chóp A B Hình Phân loại hệ thống ống tủy [8] A Theo Weine; B Theo Vertucci 33 Khởi đầu sửa soạn từ phần thân với dụng cụ có số lớn tới đoạn thẳng ống tủy, với dụng cụ có số nhỏ xuống tới điểm thắt chóp từ điểm với cách ngược lại Bắt đầu dụng cụ có số nhỏ từ cuống lùi dần lên với dụng cụ có số lớn dần [11] Nhờ ưu điểm phương pháp bước xuống phương pháp lai, ngày người ta thường chọn phương pháp để tạo hình cho viêm quanh cuống * Bơm rửa sát khuẩn buồng tủy, ống tủy Bơm rửa ống tủy phần quan trọng trình sửa soạn ống tủy Bơm rửa ống tủy nhằm loại bỏ chất độc hại từ mô tủy hoại tử sót lại, mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng sửa soạn ống tủy nguyên nhân chiều dài, tạo nấc cuối trám bít thiếu hụt [1], [77] Việc sát khuẩn ống tủy thuốc cần thiết để làm vi khuẩn sót lại sau trình tạo hình bơm rửa ống tủy [1] Những xét nghiệm vi khuẩn âm tính trước hàn ống tủy có kết điều trị tiên lượng tốt có xét nghiệm vi khuẩn dương tính [79] - Các dung dịch bơm rửa ống tủy Bao gồm: Nước muối sinh lý 0,9%, Dung dịch oxy già 5-10 V (Hydrogen peroxide), Natri hypoclorit (NaOCl), Chlorhexidine 0,12% (Eludril), 0,2% (Cetrexidine), dung dịch Betadine 1% (hợp chất Iốt) [77] Trong viêm quanh cuống mạn thường dùng dung dịch sau: + Nước muối sinh lý Không độc bị đẩy cuống Không có tác dụng hòa tan sát khuẩn Nước muối sinh lý sử dụng để loại bỏ hạt nhỏ học Dùng bơm rửa để làm dung dịch bơm rửa sát khuẩn NaOCL [80] + Natri hypoclorit (NaOCl) 34 Natri hypoclorit dung dịch bơm rửa sử dụng tương đối rộng rãi điều trị tủy Vì natri hypoclorit có tác dụng chất bôi trơn cho dụng cụ, hòa tan mô tủy, có khả kháng khuẩn [11] Tại nhiệt độ thường hoạt tính chlorine dung dịch nước tồn dạng: hypochlorite (OCL-) hypochlorous acid (HOCl) Khi PH cao 7, cấu trúc hypochlorite (OCL-), PH thấp từ đến cấu trúc hypochlorous acid (HOCl) PH thường sử dụng 11 Và thời gian rửa ống tủy NaOCL tăng tăng hiệu quả, đặc biệt ý điều trị tủy hoại tử, nhiệt độ tăng 60-70 độ tăng khả hòa tan mô không tăng làm phá hủy thành phần dung dịch [81] Cơ chế diệt khuẩn natri hypoclorit giải phóng gốc axit HOCl, gốc có tác dụng oxy hóa lên nhóm sulphydryl (-SH) enzym vi khuẩn Khi enzym cần thiết vi khuẩn bị ức chế, phản ứng trao đổi chất quan trọng bị gián đoạn, gây chết tế bào vi khuẩn [80] Byström A., Sundqvist G (1985) sử dụng natri hypoclorit sát khuẩn ống tủy, mang lại kết tốt điều trị [82] Natri hypoclorit có tác dụng làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn, làm tan tổ chức tủy sót lại Nghiên cứu Baumgartner Mader xác định NaOCl nồng độ 2,5%- 5,25% hiệu để loại bỏ mô tủy sống từ vách ngà, mà không cần can thiệp trâm, dũa [80] Theo Harrison Hand (1981), natri hypoclorit 2,5% có tác dụng sau [80]: - Diệt khuẩn phổ rộng - Tiêu mô hoại tử, natri hypoclorit tạo dạng dịch treo với cặn hữu lòng khoang tủy theo nguyên tắc lực đẩy học - Làm trơn, làm ngà mủn suốt chiều dài ống tủy - Nồng độ 2,5% nhiệt độ 370C tính tác dụng tương đương với nồng độ 5,25% Dung dịch NaOCl có nồng độ 0,5% tác dụng vi khuẩn nấm yếu, nên không sử dụng dung dịch NaOCl nồng độ để bơm rửa ống tủy [83] 35 Một số nghiên cứu cho thấy, ống tủy trám calcium hydroxide (ít 20 phút) làm gia tăng khả hòa tan NaOCl, có tác giả khuyên nên đặt calcium hydroxide ống tủy lần hẹn [11] Tính chất kháng khuẩn thể nghiên cứu Jahromi năm 2012, có diện NaOCl ức chế 39,4% vi khuẩn ưa khí, 40,86% vi khuẩn kỵ khí Theo kết báo cáo Haapasalo cộng sự, NaOCL diệt E faecalis (đây vi khuẩn khó điều trị thường thấy điều trị nội nha thất bại) [84] Dung dịch NaOCl dung dịch có hiệu màng sinh học vi khuẩn [85] Một số thực nghiệm cho thấy NaOCl diệt vi khuẩn thường gây viêm quanh cuống là: Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia Các vi khuẩn bị tiêu diệt vòng 15 giây với NaOCl từ 0,5% - 5% [83] Trước NaOCl dùng xen kẽ với thấy peroxyt hydro làm trung hòa tác dụng NaOCl Peroxyt hydro tạo sủi bọt, có tác dụng đòn bẩy, làm chất cặn bã lên giúp dễ loại bỏ Năm 1983, Harris tiến hành nghiên cứu thấy peroxyt hydro làm trung hòa tác dụng NaOCl Peroxyt hydro kết hợp với natri hypoclorit tạo muối, làm tích tụ phía chóp răng, hydrogen peroxide nguyên nhân gây phù nề đau sau điều trị Vì vậy, ngày người ta sử dụng NaOCl xen kẽ với Peroxyt hydro [81] Một số nghiên cứu thấy dung dịch bơm rửa natri hypoclorit với nồng độ trung bình 2,5% đủ Và nồng độ sử dụng tốt 5,2% Tuy nhiên, dung dịch NaOCl bị đẩy khỏi chóp gây kích thích vùng nha chu quanh chóp làm bỏng niêm mạc miệng [11] Cho nên bơm rửa phải dùng kim bơm rửa nội nha, đặt đê cao su bơm rửa ống tủy kỹ thuật NaOCl làm tan mô tủy, mô can xi, muối can xi, mô ngà, cần phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô can xi 36 (a) Nguyên sợi tủy sống lấy (b) Nhỏ giọt NaOCl 3% lên sợi tủy (c) Sau 10 phút vỏ bọc hữu bắt đầu tan rã (d) Sau 30 phút tất chất hữu sợi tủy bắt đầu tan rã (e) Sau 45 phút mô hữu hoàn toàn tan rã lại mảnh ngà, mô can xi, đá tủy (f) Những mảnh ngà, mô can xi sạn tủy lại 50 sợi tủy thử nghiệm Hình 10 Hiệu hòa tan NaOCl mô tủy sống theo thời gian tác dụng [11] Theo nghiên cứu Siqueira cộng năm 2007, so sánh hiệu bơm rửa ống tủy viêm quanh cuống 2,5% NaOCl 0,12% CHX sau cấy khuẩn có kết tương tự [86] Tuy nhiên, theo báo cáo Katherine R Carson năm 2005, nghiên cứu hiệu NaOCl CHX vi khuẩn Lactobacillus acidophilus, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis thấy NaOCl có tác dụng diệt vi khuẩn cao CHX, hiệu diệt khuẩn dung dịch giảm dần theo nồng độ dung dịch [87] Sử dụng dung dịch 2% CHX sau bơm rửa NaOCl có hiệu dùng NaOCL bơm rửa (Siqueira & Sen 2004, Waltimo et al 2004) [88],[89] Tuy nhiên kết hợp NaOCl CHX gây thay đổi màu sắc hình thành kết tủa, để làm giảm điều cần dùng côn 37 giấy thấm khô ống tủy sau bơm rửa CHX [81] NaOCL tác dụng nấm Candida albican mạnh Chlorhexidine Khi có mặt lớp mùn ngà tác dụng dung dịch bơm rửa Candida albican yếu Khi vắng mặt mùn ngà NaOCL KI diệt nấm sau 30 giây, CHX diệt nấm sau phút [89],[90] Dung dịch NaOCl có khả sát khuẩn, hòa tan mô tủy hoại tử, giá thành không đắt Cho đến NaOCl xem chất bơm rửa tốt điều trị nội nha [80] Tuy nhiên dung dịch bơm rửa dễ bị đẩy khỏi chóp, gây kích thích vùng nha chu quanh chóp làm bỏng niêm mạc miệng Khi bơm rửa ống tủy dung dịch điều trị viêm quanh cuống mạn tính, cần sử dụng kim bơm rửa ống tủy chuyên dụng có đặt đê cao su sử dụng ống hút nước bọt [11] Nên phối hợp NaOCl với Chlorhexidine có tác dụng diệt vi khuẩn khó điều trị E faecalis [80] NaOCl làm tan mô tủy, mô can xi, muối can xi, mô ngà Do đó, cần sử dụng chất chelat (EDTA) tạo hình ống tủy để hòa tan mô can xi [11] * Các chất tạo chelat (Ethylene diamine tetraacetic acid) Những nghiên cứu cho thấy hiệu tốt dung dịch bơm rửa sử dụng natri hypoclorit với Ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA), để loại bỏ mô tủy sót mùn ngà vô hữu Ở Việt Nam hay sử dụng Glyde “Dentsply” Thành phần Glyde gồm 15% EDTA 10% hydrogen peroxide, có tác dụng bôi trơn thành tủy sinh oxygen [11] - Các thuốc sát khuẩn ống tủy Thuốc sát khuẩn OT nhằm diệt nốt vi khuẩn sót lại sau tạo hình bơm rửa OT 38 Có nhiều loại thuốc sát khuẩn ống tủy dẫn xuất phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh loại khác Nhưng người ta thường sử dụng thuốc đặt ống tủy cho viêm quanh cuống mạn tính Ca(OH)2 [83] Trong viêm quanh cuống mạn tính việc chọn lựa sử dụng calcium hydroxide vừa sát khuẩn vừa mang lại lành thương vùng quanh cuống Sự phối hợp calcium hydroxide với chlorhexidine, iodine (hợp chất Iốt) diệt vi khuẩn khó điều trị Enterococcus faecalis…[11], [83] + Calcium hydroxide Ca(OH)2 Là vật liệu sinh học sử dụng rộng rãi đặt ống tủy lần hẹn, có khả kháng khuẩn, tác dụng giảm viêm, làm khô, tương hợp sinh học Hiện calcium hydroxide coi tiêu chuẩn vàng thuốc đặt ống tủy [83] Calcium hydroxide Hermann ứng dụng vào năm 1920 chữa để chụp tủy (tuy nhiên thuốc biết đến từ năm 1838 Từ năm 1945 calcium hydroxide sử dụng chụp tủy trực tiếp, chuyển phương pháp thực nghiệm thành kỹ thuật thực hành phổ biến lâm sàng Năm 1983 Garcia sử dụng calcium hydroxide để điều trị có tổn thương vùng cuống [80] Cho đến người ta thấy calcium hydroxide cho ta nhiều lợi ích việc điều trị số tổn thương tủy Ở Việt Nam, sử dụng calcium hydroxide từ năm 1970, song chủ yếu dùng để chụp tủy trực tiếp gián tiếp - Độ pH Calcium hydroxide từ 12,5 đến 12,8, vi khuẩn không tồn môi trường PH> 9,5 Tác dụng chủ yếu calcium hydroxide hình thành mô vôi hóa, có tính chất sát khuẩn tác dụng cầm máu [83] Vị trí hình thành mô vôi hóa cuống thay đổi không đoán trước được, xung quanh cuống răng, hay lỗ cuống ống tủy lỗ cuống tồn mô tủy sống ống tủy Nói 39 chung vị trí hình thành mô vôi hóa phụ thuộc vào chỗ mà calcium hydroxide tiếp xúc với mô sống mà phản ứng hình thành mô vôi hóa Hầu hết vi khuẩn ống tủy sống môi trường kiềm tính cao calcium hydroxide Bystrom cộng , ghi nhận sau thời gian ngắn tiếp xúc trực tiếp với calcium hydroxide số ống tủy loại trừ vi khuẩn Hiệu diệt khuẩn calcium hydroxide tác động chủ yếu lên vi khuẩn làm tổn hại màng tế bào chất Biến tính Protein tổn hại AND vi khuẩn [80] Bystrom cộng [91] nghiên cứu lâm sàng nhận thấy ống tủy điều trị với calcium hydroxide có vi khuẩn so với CPC, calcium hydroxide nhồi vào sâu ống tủy ion OH - có khả phóng thích thời gian dài Stenvens Grossman nhận thấy calcium hydroxide có hiệu ngăn ngừa tăng trưởng vi sinh vật mức độ hạn chế so với CPC nhấn mạnh việc cần thiết phải có tiếp xúc trực tiếp để có diệt khuẩn [92] Calcium hydroxide phát huy khả diệt khuẩn ống tủy mạnh pH cao trì Một số nghiên cứu chứng minh, sử dụng calcium hydroxide để băng ống tủy ion OH - phân tán xuyên qua ngà mô tủy sót lại [92] Bên cạnh nghiên cứu khả quan có số nghiên cứu cho kết ngược lại Difione nhận thấy ion OH - tác dụng diệt khuẩn dạng paste dạng làm sẵn, chẳng hạn Pulpdent tác dụng diệt vi khuẩn S.sanguis Barbosa cộng [93] cho kết tương tự Orstavik báo cáo calcium hydroxide dạng paste không loại bỏ vi khuẩn ống ngà Safavi cộng nhận thấy E.faecalis sống ống ngà Haapasalo Orstavik nhận thấy calcium hydroxide cần đến 10 ngày để vô trùng ống tủy bị nhiễm khuẩn Siqueira Uzeda nhận thấy calcium hydroxide không hiệu việc loại bỏ vi khuẩn E feacalis F.nucleatum sau tuần tiếp xúc [81] 40 Một số yếu tố giải thích không hiệu việc loại bỏ vi khuẩn ống ngà là: + Ngà có tính đệm diện chất cung cấp proton H2PO4, H2CO3 HCO3 nằm lớp hydroxyapatite ngậm nước để giúp cho pH không thay đổi + Sự xếp tế bào đóng khóm thành ống tủy làm giảm tác động kháng khuẩn ion OH - tế bào ngoại biên khóm che chở cho tế bào nằm sâu ống ngà + Sự phân nhánh, eo gồ ghề ống tủy phụ góp phần bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động ion OHCalcium hydroxide có khả diệt vi khuẩn Enterococus không mạnh Những vi khuẩn tồn ống tủy chân răng điều trị tủy thất bại Tuy nhiên theo nghiên cứu so sánh hiệu vi khuẩn E faecalis thuốc Calcium hydroxide Bioglass (46,1 mol % SiO 2, 24,4 mol.%, Na2O 26,9 mol.% CaO, 2,6 mol.% P 2O5) tác dụng calcium hydroxide vi khuẩn mạnh [94] E faecalis kháng với nhiều loại thuốc đặt ống tủy kể với Calcium hydroxide Evans cộng nhận thấy vi khuẩn kháng với calcium hydroxide có độ pH: 11,1 không kháng pH: 11,5 việc điều trị trước với calcium hydroxide có pH 10,3 dẫn đến thích nghi vi khuẩn tiếp xúc với calcium hydroxide có pH 11,5 sau Các vi khuẩn E faecalis tồn tổng hợp protein bị ngăn chặn tiếp xúc với calcium hydroxide Tuy nhiên, việc thêm vào chất ngăn cản bơm proton làm giảm đáng kể sống E faecalis calcium hydroxide Nói cách khác người ta kết luận sống E faecalis calcium hydroxide không liên quan tới tổng hợp proton, bơm proton chức quan trọng cho sống E faecalis môi trường pH cao [80] 41 Thời gian cần thiết để calcium hydroxide làm vô khuẩn ống tủy chưa biết Những nghiên cứu lâm sàng cho kết khác chí ngược Hiệu kháng khuẩn tốt sau 24 tăng lên theo thời gian [95] Bystrom cộng [1], chứng minh Calcium hydroxide loại bỏ cách hiệu vi sinh vật đặt thuốc tuần, Reit Dahlen thấy nhiễm trùng tồn 26% ống tủy sau tuần băng thuốc với calcium hydroxide Sjogren cộng nhận thấy băng thuốc với calcium hydroxide tuần loại bỏ vi khuẩn ống tủy tới 100% trường hợp Barbosa cộng [93], nhận thấy 26,7% trường hợp băng thuốc với calcium hydroxide tuần cho kết nuôi cấy vi khuẩn dương tính Những khác biệt kết nghiên cứu nhiều nguyên nhân cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu, dụng cụ tạo hình ống tủy, chất bơm rửa… Việc kết hợp calcium hydroxide IKI 2% làm tăng hiệu kháng khuẩn [96] Calcium hydroxide tăng hiệu kháng khuẩn vi khuẩn E faecalis dùng kết hợp với chlorhexidine [11] Chính lý mà điều trị tủy lại thường đặt sát khuẩn ống tủy hỗn hợp Calcium hydroxide kết hợp chlorhexidine [80] Nội độc tố giữ vai trò trình tiêu xương quanh chóp, nội độc tố thông qua lipit A kích thích tế bào miễn dịch tiết chất trung gian hấp thụ xương prostaglandin E2… Một số tác Safavi Nichols, Barthel cộng sự, Olsen cộng nhận thấy sử dụng calcium hydroxide tuần khử nội độc tố vi khuẩn cách tác động lên chuỗi lipit A làm phóng thích axit béo tự mà axit độc tính Trộn CHX với Ca(OH)2 tăng cường hoạt tính kháng khuẩn Ca (OH)2 Enterococus faecalis [80] 42 Trước người ta hay dùng bột calcium hydroxide trộn với nước cất nước muối sinh lý Ngày có nhiều sản phẩm calcium hydroxide trình bày dạng paste bán sẵn có thêm sulfat barium tỷ lệ 1/10 để tạo cản quang, với nhiều ưu điểm vô trùng, không phản ứng với CO không khí như: Calcipulpe (Septodonte), Dycal (Caulk), Procal (3M), Live (Keer) [80] 2.2.1.3 Trám kín hệ thống ống tủy Hệ thống ống tủy hàn kín theo chiều không gian nhằm mục đích: - Tránh thấm ngược dịch viêm từ vùng quanh cuống vào lòng ống tủy - Tránh tái nhiễm, xâm nhập vi khuẩn vào mô vùng cuống - Tạo môi trường sinh hóa thích hợp cho phục hồi tổn thương có nguồn gốc tủy [1] Có nhiều phương pháp trám bít ống tủy khác nhau, tùy thuộc vào vật liệu phương tiện ca lâm sàng + Kỹ thuật lèn ngang lạnh Kỹ thuật coi “tiêu chuẩn vàng” so với kỹ thuật khác Nó có lợi kiểm soát chiều dài ống tủy trám bít với loại chất gắn Tuy nhiên, kỹ thuật không trám bít ống tủy có hình dạng phức tạp ống tủy phụ kỹ thuật lèn dọc nóng Trong bệnh viêm quanh cuống mạn tính thường sử dụng lèn ngang lạnh để kiểm soát tốt cho trường hợp có lỗ chóp mở + Kỹ thuật lèn dọc nóng Gồm kỹ thuật đoạn côn chính, kỹ thuật guttapercha nóng chảy kỹ thuật nhiệt dẻo Khi so sánh hai kỹ thuật lèn ngang lạnh lèn dọc nóng, người ta nhận thấy: với kỹ thuật dùng nhiệt, vùng ống tủy hình ovan trám bít gutta đầy Hơn nữa, việc lèn gutta tốt dùng nhiệt cao hơn, trám bít ống tủy có hình dạng phức tạp ống tủy phụ Tuy nhiên lèn dọc nóng có nguy gãy dọc chân lực lèn, kiểm soát chiều dài làm việc so với lèn ngang, có khả đẩy 43 chất trám bít vào mô vùng quanh cuống Đối với ống tủy cong, lèn cứng đưa sâu vào tới mức cần thiết Do vậy, việc tạo hình ống tủy đòi hỏi phải rộng thuôn so với kỹ thuật lèn ngang Việc tạo hình nhiều cấu trúc ống tủy dẫn đến làm yếu chân [1] + Kỹ thuật kiểm soát nhiệt Các thiết bị trám bít là: DownPak Cordless, System B Touch’n Heat thiết bị thay dùng nhiệt theo cách hơ lửa, chúng cho phép kiểm soát nhiệt độ [11] + Kỹ thuật bơm gutta-percha dạng nóng chảy Ưu điểm: Ống tủy trám bít kín khít Nhược điểm: Khó kiểm soát hướng dẫn vật liệu trám nên dễ trám dư thiếu [1] 2.2.1.4 Phục hồi lại thân Sau hàn ống tủy cần phục hồi lại thân để đảm bảo buồng tủy ống tủy kín khít tránh tái nhiễm [1], [11] 2.3 Một số nghiên cứu nước điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật Thành công điều trị viêm quanh cuống mạn tính nội nha không phẫu thuật qua nghiên cứu: + Xác định lành thương vùng cuống răng, Tuomas cộng năm 2005 nghiên cứu 50 viêm quanh cuống mạn tính Tỷ lệ thành công sau điều trị tổn thương cuống răng: 85% [7] + Theo nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà (2005) [17] Kết điều trị nội nha không phẫu thuật 60 viêm quanh cuống mạn tính sau tháng thành công 75% + Sathorn cộng (2005) [97] sử dụng Calcium hydroxide lần hẹn theo phương pháp điều trị không phẫu thuật, lấy mẫu nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí hiếu khí có so sánh vi khuẩn trước sau điều trị thấy tỷ lệ thành công 79% 44 + Thái Văn Nguyên [98] (2014) nghiên cứu 31 viêm quanh cuống mạn tính có tổn thương vùng cuống với đường kính ngang ≤ 5mm điều trị nội nha không phẫu thuật có sử dụng calcium hydroxide Sau tháng có 46,2% tổn thương vùng cuống lành thương 34,6% lành thương Kết thành công sau tháng điều trị đạt 80,8% + Gitanjali Swain (2015) [99] sử dụng Metapex (thành phần có chứa calcium hydroxide) đặt ống tủy 45 có tổn thương vùng cuống lớn Thuốc sát khuẩn thay sau ngày Sau tháng vùng cuống lành thương, hạn chế phẫu thuật + Theo nghiên cứu Asunción Mendoza-Mendoza (2015) [100], phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật có tổn thương quanh cuống lớn bệnh nhân Bơm rửa ống tủy 2.5% sodium hypochlorite Sát khuẩn ống tủy paste trộn 75% calcium hydroxide 25% iốt, thay thuốc đặt ống tủy vài lần Kết tất trường hợp lành thương vùng cuống Trường hợp điều trị nội nha thất bại có viêm quanh cuống mạn tính tỷ lệ điều trị thành công thấp so với viêm quanh cuống chưa điều trị: Theo nghiên cứu Fariborz Moazami (2011) Trên 104 có tổn thương vùng cuống đường kính từ 1-10 mm, tỷ lệ thành công tổn thương cuống điều trị lần đầu 89,7%, nhóm điều trị tủy lại thành công 85,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê mối liên quan kích thước tổn thương kết điều trị [101] Điều trị nội nha viêm quanh cuống mạn tính lần hẹn cho kết thấp so với nhiều lần hẹn có sử dụng calcium hydroxide [102] So sánh kết điều trị nhóm viêm quanh cuống mạn tính Tổn thương vùng cuống nang hàn gắn hay không sau điều trị nội nha nhiều tranh cãi Một số quan điểm cho nang vùng cuống điều trị thành công phương pháp nội nha không phẫu thuật Tuy 45 nhiên nhiều nhà nội nha chứng minh tổn thương vùng cuống nang có hàn gắn sau điều trị nội nha không phẫu thuật: + Năm 2004, Çalişkan MK [75] điều trị nội nha tổn thương quanh cuống lớn trưởng thành với kích thước từ 7-18mm đường kính, có sử dụng calcium hydroxide theo dõi từ đến 10 năm thấy tỷ lệ khỏi hoàn toàn 73,8% + Năm 2010, S Balaji Tandri điều trị trường hợp nang túi chân phương pháp nội nha với Calcium hydroxide thành công [103] Để tránh phải phẫu thuật lại người bệnh không muốn Tác giả Spyridon Stefopoulos (2012) sử dụng phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật để điều trị thất bại sau phẫu thuật nội nha, kết thành công [104] Để mang lại thành công điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp nội nha không phẫu thuật, việc cải tiến không ngừng dụng cụ tạo hình ống tủy nhà khoa học sâu nghiên cứu việc bơm rửa sát khuẩn ống tủy Việc xác định vi khuẩn ống tủy điều trị nội nha chưa điều trị nội nha có viêm quanh cuống mạn tính đánh giá hiệu dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn cần thiết Vì thực đề tài “Nghiên cứu định loại vi khuẩn đánh giá hiệu sát khuẩn ống tủy natri hypoclorit calcium hydroxide điều trị viêm quanh cuống mạn” thông qua nghiên cứu làm xét nghiệm vi sinh đánh giá kết lâm sàng 46 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị viêm quanh cuống mạn tính có nhận xét sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm quanh cuống: Đặc điểm lâm sàng VQCMT thường mờ nhạt Chẩn đoán xác định viêm quanh cuống mạn tính cần kết hợp với lâm sàng X-quang Chẩn đoán xác thể loại tổn thương vùng cuống phải mô bệnh học Tuy nhiên dấu hiệu lâm sàng X-quang góp phần lớn gợi ý chẩn đoán thể loại tổn thương vùng cuống, góp phần đưa kế hoạch điều trị phù hợp Việc xác định vi khuẩn viêm quanh cuống điều trị tủy chưa điều trị tủy cần thiết, góp phần vào việc lựa chọn dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn phù hợp mang lại hiệu ngày cao Các phương pháp điều trị nội nha: Phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống áp dụng cho có tổn thương vùng cuống nang, với trợ giúp kính hiển vi, siêu âm vật liệu trám ngược mang lại kết thành công cao Điều trị viêm quanh cuống mạn tính phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật có nhiều lợi điểm, tỷ lệ thành công cao, nhà lâm sàng áp dụng rộng rãi trường hợp viêm quanh cuống mạn tính có tổn thương u hạt nang túi vùng cuống Điều trị bảo tồn viêm quanh cuống mạn tính đòi hỏi bác sỹ phải có kinh nghiệm để tùy theo trường hợp cụ thể tùy thể bệnh mà lựa chọn loại phương tiện, vật liệu phương pháp điều trị phù hợp Nhằm mang lại hiệu tối ưu hạn chế lo lắng tốn cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO