Đặc điểm bệnh lý tủy và các phương pháp điều trị nội nha

Bệnh thường dobiến chứng từ sâu răng, tổn thương tổ chức cứng của răng ...mà không đượcđiều trị kịp thời, hay do biến chứng trong và sau điều trị sâu răng, do sangchấn cấp và mạn tính..

mô tuỷ vẫn còn là một đơn vị sống trên cung hàm [1], [2] Cho đến nhữngnăm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “điều trị nội nha” ra đời với hệ thống nguyêntắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng trong phức hợp chứcnăng của hệ thống nhai Yếu tố then chốt trong điều trị nội nha là việc làmsạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ [3] Việc làm sạch và tạo hình hệ thống ốngtuỷ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong hoặc tắc, nên đòihỏi phải có dụng cụ chuyên biệt cũng như ứng dụng linh hoạt, phù hợp vớicác phương pháp điều trị [4], [5] Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu vềdụng cụ tạo hình ống tuỷ và các thao tác hiệu lực đặc thù cho từng loại dụng

cụ như: K file, H file, Gatesglidden, Nitifile, Profile, Protaper….Tất cả nhữngdụng cụ này đưa ra nhằm mục đích tạo hình ống tuỷ một cách nhanh chóng vàhiệu quả nhất

Bệnh lý tủy răng và cuống răng là bệnh hay gặp trong chuyên ngànhrăng hàm mặt, sau bệnh sâu răng và bệnh vùng quanh răng Bệnh thường dobiến chứng từ sâu răng, tổn thương tổ chức cứng của răng mà không đượcđiều trị kịp thời, hay do biến chứng trong và sau điều trị sâu răng, do sangchấn cấp và mạn tính Tổn thương tủy răng biểu hiện ở nhiều hình thái lâmsàng khác nhau, từ triệu chứng lâm sàng rầm rộ, điển hình cho đến dấu hiệu

lâm sàng thoáng qua Do vậy, cần phải nắm chắc được các triệu chứng bệnh

lý để đưa ra được chẩn đoán chính xác từ đó đưa ra được phương pháp điềutrị kịp thời, phù hợp nhằm loại trừ một cách triệt để vi khuẩn và các độc tốcủa nó, các yếu tố kích thích có trong ống tủy và vùng cuống bằng phương

pháp cơ sinh học Do đó chúng tôi viết chuyên đề có tên là: “Đặc điểm bệnh

lý tủy và các phương pháp điều trị nội nha”.

1 Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý tủy răng

Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng Hình của tủy răng nói chung tương

tự như hình thể ngoài của răng Nó gồm tủy buồng và tủy chân Tủy buồngcủa răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy, ở trần tủy có thể thấy sừng tủytương ứng với các núm ở mặt nhai Tủy buồng thông với tủy chân và thôngvới tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ quanh cuống răng Mỗi chânrăng thường có một ống tủy Song ngoài ống tủy chính ra ta có thể thấy nhiềuống tủy chân phụ, những nhánh này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các

+ Nguyên bào xơ (tế bào tủy): nguyên bào xơ có chức năng hình thànhsợi tạo keo của mô tủy và biệt hóa thành nguyên bào tạo ngà

+ Đại thực bào: Có chức năng trình diện kháng nguyên cho lympho bào

và giải phóng cáccytokine trong đáp ứng miễn dịch

Tế bào có tua: nằm trong lớp tế bào dày đặc, một số rải rác xen kẽ cácnguyên bào tạo ngà có chức năng hỗ trợ đáp ứng miễn dịch Lympho bào B vàlympho bào T

Tế bào trung mô là các tế bào không biệt hóa của mô tủy có khả năngbiệt hóa thành nguyên bào xơ khi có tổn thương mô

Dưỡng bào: Giải phóng các chất trung gian hoạt mạch trong phản ứngviêm.

1.1.2 Cấu trúc sợi gồm hai loại

- Sợi chun: Bao quanh thành các tiểu động mạch

- Sợi tạo keo( collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, được tổng hợp

từ nguyên bào xơ và nguyên bào ngà có cấu trúc là hỗn hợphailoại: type 1 vàtype 3 theo tỷ lệ 55:45

1.1.3 Chất căn bản

Chất căn bản là một phần đệm giữa cấu trúc sợi và các tế bào có thànhphần chủ yếu là proteoglycan và glycoprotein Chất căn bản giữ một khốilượng lớn dịch mô giúp cho sự lưu chuyển các chất trong lòng mô tủy Thànhphần cấu tạo của các chuỗi phân tử và độ nhớt của chất căn bản ảnh hưởng tớitốc độ lan tỏa phản ứng viêm Van Hassel cho rằng, các bó sợi tạo keo cùngchất căn bản làm thay đổi áp lực dịch mô, hình thành hàng rào chắn đối với vikhuẩn và độc tố vi khuẩn, ngăn chặn sự lan rộng của phản ứng viêm Các chấttrung gian hóa học hướng động từ tế bào làm thay đổi thành phần và độ nhớtcủa chất căn bản, phân tán dịch phù viêm trong mô tủy

1.1.4 Cấu trúc thần kinh

Gồm 2 loại sợi thần kinh chủ yếu:

- Sợi A: là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm chủyếu ở ranh giới tủy ngà, có ngưỡng kích thước thấp

- Sợi C: Không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm giácđau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô

1.2 Một số nét về cấu trúc giải phẫu hệ thống ống tủy răng

Hình thái hệ thống ống tuỷ đóng vai trò quan trọng trong điều trị nội nha

Hệ thống ống tuỷ rất phức tạp, gần đây cùng với những nghiên cứu thựcnghiệm hay nghiên cứu lâm sàng đều cho những nhận định rõ nét hơn vềkhẳng định này Các đoạn cong bất thường và sự phân nhánh của ống tuỷ, sự

đa dạng của ống tuỷ là thách thức đối với các nhà lâm sàng nội nha

 Cấu trúc giải phẫu của nhóm răng cửa

Răng cửa giữa hàm trên thường có một ống tủy, tuy nhiên vẫn có thểgặp những biến thể của nó

Hình 1 Hình dạng ống tủy và mở tủy ở răng cửa giữa hàm trên [7] Kavitha ở Mỹ năm 2014 báo cáo một trường hợp có hai răng cửa giữa hàm

trên có hai ống tủy [8]

Hình 2.Răng cửa giữa hàm trên có hai ống tủy [8]

Fábio de Almeida-Gomes, Brazil năm 2012 báo cáo một trường hợp răngcửa giữa hàm trên có bốn ống tủy [9].

Hình 3 Răng cửa giữa hàm trên có bốn ống tủy [9]

Răng cửa bên hàm trên có lỗ cuống răng nằm phía gần sát đỉnh chópchân răng

Hình 4 Hình dạng và mở tủy của răng cửa bên hàm trên[7]

Nhóm răng cửa hàm dưới có ống tuỷ dẹt theo chiều trong ngoài Đa sốcác răng cửa hàm dưới có một ống tủy duy nhất 63,75%, 36,25% có hai ốngtủy, chỉ 6,25% có hai chóp răng riêng biệt Do vậy việc bỏ sót ống tuỷ phíatrong đối với răng này sẽ hay gặp[11]

Hình 5 Hình dạng ống tủy và mở tủy răng cửa giữa hàm dưới [7]

 Cấu trúc ống tuỷ răng nanh

Răng nanh hàm trên là răng có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ thường rộnghình ovan, cong về phía xa và ít thấy ống tuỷ phụ

Hình thể ống tuỷ răng nanh hàm dưới dẹt theo chiều trong ngoài

Hình 6 Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng nanh [7]

 Cấu trúc hệ thống ống tuỷ nhóm răng hàm nhỏ

Răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên thường có hai chân răng riêng biệthoặc dính với nhau ở rãnh phát triển, phần lớn các răng có hai ống tuỷ Giữa

hai ống tuỷ thường có các đoạn liên thông hoặc các ống nối với nhau, đặc biệt

ở phía cuống răng các ống tuỷ phụ nối với nhau tạo thành hệ thống kênh nốichằng chịt Do vậy việc điều trị tuỷ răng số 4 hàm trên tương đối phức tạp

Hình 7 Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng số 4 hàm trên [7] TheoAtul Jain nghiên cứu invitro năm 2011, chiều dài trung bình của

răng cửa giữa hàm dưới là 21,2 mm Tất cả các răng có hai núm, 97,1% cómột ống tủy và chỉ 2,89% có hai ống tủy [11]

 Cấu trúc giải phẫu ống tuỷ của răng hàm lớn

Theo Penida (1973), răng số 6 hàm trên có bốn ống tuỷ chiếm 42%[12] Năm 2015, nghiên cứu của bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương HàNội răng 6 hàm trên có tới 80,2% [13] Sự phát hiện này làm thay đổi quanniệm mỗi chân răng chỉ có một ống tuỷ

Hình 8 Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng số 6 hàm trên [7]

Răng số 6 hàm dưới thường có ba ống tuỷ, chân gần hai ống và chân xamột ống Theo Skidmore và Bjorndal 1971, có khoảng 30% các trường hợprăng số 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ, hai ống gần và hai ống xa[14]

Răng số 7 hàm trên có cấu trúc khoang tuỷ gần giống răng số 6 hàm trên.Tuy nhiên tỷ lệ 4 ống tuỷ ít hơn Các ống tuỷ răng số 7 hàm trên thường dẹt

Răng số 7 hàm dưới có hệ thống ống tủy phong phú, ống tuỷ hình chữ

C kéo dài từ miệng ống tuỷ đến cuống răng và thuôn nhỏ dần, ống tuỷ phânnhánh rất phức tạp, có thể xoắn theo chiều cong chân răng, do vậy rất khókhăn trong việc chuẩn bị và hàn kín ống tuỷ

Hình9 Hình ảnh sàn buồng tủy răng số 7 hàm dưới [15]

1.3 Chức năng của tủy răng

Mô tủy có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triểnbệnh lý của mô cứng cũng như mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng nhưnội tại

 Chức năng tạo ngà: Cấu tạo ngà do sự biệt hoá của lớp tế bào ngoại vitạo thành có nguồn gốc từ trung mô Sau khi tạo ngà cho răng (trong thời kỳbào thai), nó vẫn tồn tại nằm bao quanh toàn bộ tuỷ răng Các tạo ngà tiếp tụcsinh ngà (ngà thứ phát) trong suốt cuộc đời của răng, hay ngà phản ứng khirăng bị tổn thương mô cứng

 Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộcác thành phần sống của phức hợp tủy – ngà răng

 Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

 Chức năng bảo vệ qua hai quá trình

- Tái tạo ngàrăng: phục hồi mô cứng, ngăn cản sự thâm nhập của vikhuẩn vào mô tuỷ

- Đáp ứng miễn dịch.Đặc điểm mô học của tuỷ liên quan đến bệnh viêmtuỷ răng

- Sự mất cân xứng về thể tích mô và sự cung cấp máu, hệ thống vi tuầnhoàn cung cấp một lượng máu không đủ cho sự phục hồi mô tuỷ khi viêm

- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần do quá trìnhcan xi hoá.

- Buồng tuỷ được giới hạn bởi ngà nên dễ hoại tử vi mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm Do đặc điểm mô họctrên, tuỷ răng bị viêm rất ít có khả năng hồi phục, thường nhanh chóng hoại tửtoàn bộ và dẫn đến viêm cuống răng

2 Bệnh lý tủy răng [16]

2.1 Nguyên nhân gây bệnh

2.1.1 Yếu tố nhiễm khuẩn

- Vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kích thích chính vàotủy răng và mô quanh răng

- Trong men và ngà sâu chứa rất nhiều loại vi khuẩn như Streptococcusmutans, Lactobacilli và Actinomyces Mật độ của những vi khuẩn trên giảmxuống, thậm chí không còn trong lớp sâu nhất của ngà

- Phảnứng tủy và viêm tủy xảy ra do trong lỗ sâu độc tố của vi khuẩnthấm qua các ống ngà vào tủy

- Tủy bị thâm nhiễm tại chỗ ban đầu bằng những tế bào viêm mạn tínhnhư những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào Khi quá trình sâu răngtiến về phía tủy răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm thay đổi Khi tủy

bị hở, mô tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi bạch cầu đa nhân Sau khi tủy bộc lộ,

vi khuẩn xâm chiếm tại đó

- Mô tủy có thể dừng ở viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể

bị hoại tử hay trở thành hoại tử nhanh chóng Điều này phụ thuộc vào nhiềuyếu tố: độc tính của vi khuẩn, khả năng giải phóng dịch viêm để tăng áp lựcnội tủy, sự đề kháng, lượng tuần hoàn, quan trọng nhất là dẫn lưu bạch huyết

- Sau viêm tủy và hoại tử tủy, một tổn thương ở chóp răng chắc chắn xảy

ra Những tổn thương lúc đầu lan theo chiều ngang, sau đó theo chiều dọctrước khi chúng dừng lại

Như vậy, vi khuẩnđóng vai trò quan trọng trong bệnh lý tủy răng vàquanh răng.

+ Các đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm tủy: Qua lỗ sâu hở tủyhoặc các tổn thương nứt gẫy thân răng, qua ống ngà, qua rãnh lợi và dâychằng quanh răng

+ Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởng đến mô tủy qua các đường sau: các ốngtủy phụ, các ống ngà, các ống tủy phụ ở vùng chẽ, khoang ngoại tiêu, qua lỗcuống răng gặp trong trường hợp viêm tủy ngược dòng, ít gặp qua đường máu

2.1.2 Nguyên nhân do yếu tố vật lý

Cùng với kích thích vi khuẩn,tủy và mô quanh chân răng có thể bị kíchthích cơ học

2.1.2.1 Yếu tố nhiệt

- Nhiệt độ tăng giảm nhanh cũng có thể gây viêm tuỷ răng Trong quátrình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hay nước không đủ,đánh bóng chất trám, nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám đông cứng đã gâyhậu quả giãn mạch tủy

- Nếu những kích thích nói trên không được loại bỏ, các nguyên bào tạongà ở dưới sẽ bị phá hủy Yếu tố quan trọng để bảo vệ mô tủy là độ dày củalớp ngà còn lại ở trần buồng tủy

2.1.2.2 Yếu tố cơ năng

Những sang chấn gây sứt, nứt vỡ hay những sang chấn nhẹ liên tục nhưkhớp cắn sai, cắn chỉ, hàn cao đều có thể gây viêm tuỷ răng

Tính chất nghiêm trọng chấn thương và mức độ đóng kín cuống là nhữngyếu tố quan trọng để phục hồi tủy răng Sự sống sót của tủy ở những răng bịtổn thương nhẹ và cuống răng chưa đóng kín tốt hơn ở những răng bị tổnthương nặng và cuống đã đóng

2.1.2.3 Yếu tố điện

Ngưỡng kích thích tuỷ cao khi thử tuỷ cũng có thể dẫn đến viêm tuỷ

2.1.2.4 Áp suất:

Việc thay đổi độ cao đột ngột, tăng tốc nhanh khi đi máy bay, nhữngcông nhân lặn sâu khi thay đổi áp suất cũng có thể là nguyên nhân gây viêmtuỷ khi răng có tổn thương tổ chức cứng đã được hàn hoặc chưa

2.1.3 Yếu tố hóa học

Kích thích hóa học của tủy răng bao gồm các chất khác nhau

- Chất làm sạch ngà (chloroform, oxy già và các acid khác nhau)

- Chất chống nhạy cảm như một vài các chất có trong những vật liệu hàntạm và hàn vĩnh viễn

- Chất chống vi khuẩn: nitrat bạc, phenol có hay không có camphor vàeugenol đã được sử dụng như chất khử trùng ngà sau khi đã chuẩn bị xong lỗtrám

2.2 Phân loại bệnh lý tủy răng

2.2.1 Đặc điểm của viêm tủy

- Giai đoạn mạch máu

Đặc điểm ở giai đoạn này là tăng lưu lượng mạch máu, giãn mạch, tăng

áp lực và tính thấm các mao mạch làm tăng áp lực ở mô Dẫn đến làm ép cácmạch máu, giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp lực mao mạch và tĩnh mạch.Điều này làm nén các mạch máu ở lỗ chóp, gây thắt làm ứ trệ và hoại tử dothiếu máu cục bộ

Tủy răng có một hệ thống mạch máu phong phú và phản ứng viêm chỉxảy ra ở vùng bị kích thích, nên các vùng còn lại tuần hoàn không thay đổi.Giữa vùng bị viêm và vùng không bị viêm có sự chênh lệch về áp lực, do đótủy có thể chịu đựng một thời gian dài với các kích thích có thể điều trị khỏinếu các kích thích bị loại bỏ

- Giai đoạn tế bào

Giai đoạn này bắt đầu xảy ra khi có hiện tượng tăng tính thấm các maomạch Kết quả của sự kích thích tủy làm khởi động các hệ thống sinh họckhác nhau như một phản ứng viêm không điển hình, giải phóng các yếu tố

trung gian bởi các bạch cầu trung tính, histamin, bradykinin, protaglandin Ởgiai đoạn viêm này tủy có thể phục hồi nếu các kích thích được loại bỏ.

Các tế bào lympho, đại thực bào, tương bào tạo ra phản ứng viêm đặchiệu, tạo ra các đặc điểm viêm mạn tính Các tế bào trung tính giải phóng racác nội độc bào, có vai trò như các enzym phân hủy protein, phá hủy tế bào,các sợi và các chất cơ bản Quá trình này sẽ hình thành các vi áp xe, chúngtiếp tục phá hủy tổ chức hay có thể canxi hóa

Trong tủy, đặc biệt ở vùng ngoại vi của tủy có các tế bào lympho B và T,chúng tạo ra các phức hợp kháng nguyên - kháng thể có thể bị thực bào bởicác đại thực bào Phản ứng miễn dịch này giải phóng các cytokine và các menlàm tiêu collagen, hậu quả là tủy bị phá hủy trầm trọng

- Khả năng sửa chữa của tủy răng

Quan sát tủy răng không viêm ở bên dưới một lỗ sâu để chứng minh khảnăng sửa chữa tủy răng Ngà xơ hóa và ngà thứ phát từ lâu được coi làphương tiện để bảo vệ tủy do tạo ra một thanh chắn sinh lý với các kích thíchtủy răng

Nếu kích thích bị loại bỏ thì viêm có thể điều trị khỏi Khi có sâu răngtủy răng có khả năng sinh ra ngà trong ống tạo ra tình trạng xơ hóa ống ngà.Ngà xơ hóa này là các tinh thể hydroxyapatite nhỏ nút bít các ống ngà Vùngngoại vi của ngà xơ hóa có thể nhận thấy các mảng bị khoáng hóa trong ốngngà Hiện tượng này là hiện tượng bị động, tại nơi này tủy răng không có khảnăng can thiệp Các mảng khoáng hóa này được tạo ra từ các tinh thểhydroxyapatite lớn và các tinh thể rhomboedric Các tinh thể này được tạo ramột cách tự nhiên do sự lắng đọng các sản phẩm bị hòa tan do sâu răng Cácống tủy bị tắc lại có khả năng làm giảm sự lan rộng của các kích thích nhưngkhông loại bỏ được kích thích

Nhìn chung bệnh lý sâu răng không tiến triển theo một hướng mà theonhiều hướng tìm ra các vùng ngà không được bảo vệ để kích thích tủy liên

tục Tất cả các răng có sâu răng tiến triển thì coi như tủy đã bị viêm Sâu răngkhông điều trị sẽ tiến triển và làm tổn thương tủy gây ra tình trạng tủy viêmkhông hồi phục.

2.2.2.Phân loại

Tuỳ theo từng tác giả phân loại theo lâm sàng, cận lâm sàng hay cáchđiều trị mà có cách phân loại khác nhau

2.2.2.1 Theo tổ chức sức khoẻ thế giới[17]

Năm 1968, ở Bungary, tại hội nghị FDI (Liên đoàn nha khoa quốc tế

-Fédération dentaire internationale) Baume đã đề nghị nên phân loại bệnh lýtuỷ dựa trên các triệu chứng lâm sàng và chỉ định điều trị thích hợp cho từngloại

Loại I: Tủy viêm còn sống, không có triệu chứng chức năng: thương tổn

do sứt mẻ răng hay sâu răng sát tủy

Điều trị: Có khả năng điều trị bảo tồn bằng chụp tủy

Loại II: Thể viêm tủy hồi phục Tủy viêm còn sống có triệu chứng chứcnăng nhẹ

Nguyên nhân: Do sâu răng, lộ ngà chủ yếu là ngà vùng cổ răng, donhững kích thích cơ học bởi những sang chấn do hàn răng cao (điều trị nhakhoa), lỗi trong phục hồi răng

Điều trị: Có khả năng điều trị bảo tồn hoặc chụp tủy hay lấy tủy từng phần.Loại III: Viêm tủy không hồi phục Tủy viêm còn sống, có triệu chứngchức năng vừa và nặng hoặc hoại tử tủy

Điều trị: Lấy tủy toàn bộ và có thể điều trị tủy 1 lần

Loại IV: Tủy hoại tử và hoại tử có nhiễm khuẩn, có hay chưa kèm theotổn thương cuống răng

Điều trị tủy toàn phần và điều trị tủy nhiều lần

Các nhóm được phân loại cụ thể như sau

Nhóm 1: Nhạy cảm ngà.

Nhóm 2: Viêm ngà, xung huyết tủy, viêm tủy

Nhóm 3: Viêm tủy cấp thanh dịch, viêm tủy cấp mủ, viêm tủy mạn, viêmtủy bán cấp, viêm tủy loét, viêm tủy phì đại, viêm tủy xơ không tiến triển,viêm tủy canxi hóa không tiến triển, nội tiêu

Nhóm 4: Hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại tử sinh hơi, bệnh lý viêm vùngquanh cuống có nguồn gốc tủy răng

2.2.2.2 Seltzer phân thành 2 loại[18]

Loại có thể bảo tồn và loại cần lấy tuỷ

2.2.2.3 Phân loại theo dấu hiệu lâm sàng

Người ta chia làm 3 loại chính

 Viêm tuỷ có hồi phục

 Viêm tuỷ không hồi phục

 Tuỷ hoại tửCách phân loại này được các bác sỹ nha khoa tại Việt Nam hay sử dụng

2.2.2.4.Phân loại theo Noris và Ambramson[19]

- Viêm tuỷ

+ Xung huyết tuỷ (tương ứng với tuỷ viêm có hồi phục)

+ Viêm tuỷ: được chia làm viêm tuỷ cấp và mạn

+ Viêm tuỷ cấp có viêm tuỷ huyết thanh và viêm tuỷ mủ

- Viêm tuỷ mãn: có viêm tuỷ phì đại và viêm tuỷ loét

- Sự thoái hoá tuỷ: có xơ hoá tuỷ và can xi hoá tuỷ

- Viêm tủy cấp: Chỉ thấy dấu hiệu đỏ khi buồng tủy hở, có thể chảy máuhay nhìn thấy ánh hồng của tủy, khi còn một lớp ngà rất mỏng hình ảnh nàythường thấy ở viêm tủy cấp Nếu viêm tủy mủ, nhìn thấy màu xám đục quangà răng.

- Đối với tủy phì đại: khám thấy khối tủy đỏ phì đại chiếm cả lỗ sâu,chạm vào chảy máu, cần phải phân biệt với lợi bò vào lỗ sâu mặt bên haythủng sàn: chúng thường có cuống và bề mặt nhẵn như lợi

- Viêm tủy loét: tổn thương loét nhỏ thường khu trú ở sừng tủy, trongtrường hợp hở tủy

2.3.2 Vi thể

- Viêm tủy có hồi phục (viêm tủy xung huyết): có mao mạch tủy dãn,lượng máu tuần hoàn tăng, tốc độ tuần hoàn chậm Có hiện tượng thoát huyếttương và tế bào xuyên mạch

- Viêm tủy cấp (viêm tủy thanh tơ huyết): các mao mạch dãn to, tuầnhoàn chậm đi rõ rệt, tổ chức tủy phù nề nhiều Có hiện tượng xâm nhập bạchcầu và các thành phần bảo vệ khác Tổn thương có thể khu trú ở một vùngsừng tủy hoặc toàn bộ tủy Tổ chức quanh cuống răng có phản ứng nhẹ

- Viêm tủy mủ: tổn thương vi thể giống như viêm tủy cấp nhưng cónhững tế bào chết và hoại tử mủ Có thể khu trú hay toàn bộ tủy Nếu ápxekhu trú thì có tổ chức sợi bao quanh, đôi khi có lớp ngà phản ứng bao quanh

- Viêm tủy loét: gặp khi tủy hở, tổn thương nhỏ khu trú ở sừng tủy Tổchức loét được bao bọc bởi một lớp tổ chức hạt, dưới lớp này có biểu hiệnviêm nhẹ tới tổ chức tủy

- Vôi hóa tủy: có hạt vôi trong tổ chức tủy, do viêm gây rối loạn tế bào ngà

- Viêm tủy phì đại: có nhiều tổ chức liên kết, có nhiều mạch máu chứa tếbào ái toan Dưới tổ chức phì đại có biểu hiện viêm hóa mỡ hoặc xơ vôi hóa.Đôi khi thấy tổ chức biểu bì trong tổ chức tủy phì đại

- Tủy teo đét: thường gặpở người già, thoái hóa dạng võng.

- Tủy hoại tử: trong tổ chức tủy hoại tử có nhiều vi khuẩn, chủ yếu là vikhuẩn kị khí

Thực tế nhiều tác giả cho thấy không có sự tương xứng giữa tổn thươnggiải phẫu bệnh lý và triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu của Baume 1962trên hai trăm bảy mươi răng so sánh dấu hiệu trên lâm sàng và giải phẫu bệnh

lý thấy không điển hình[17]

Dấu hiệu lâm sàng cùng các thử nghiệm kết hợp với kinh nghiệm của mỗinha sỹ giúp chẩn đoán xác định loại bệnh lý tủy điều trị bảo tồn hay lấy tủy

2.4 Chẩn đoán bệnh tủy răng

Vì có rấtít hoặc không có mối liên hệ giữa mô học của bệnh lý tủy và cáctriệu chứng chẩn đoán Phân loại bệnh lý tủy dựa trên các dấu hiệu lâm sàng

và các triệu chứng hơn là dựa vào khám phá mô bệnh học

Có thể phân loại: Viêm tủy có hồi phục, viêm tủy không hồi phục, viêmtủy phì đại và tủy hoại tử, thoái hóa tủy và nội tiêu

2.4.1 Viêm tủy có hồi phục (xung huyết tủy)

- Triệu chứng cơ năng

Xung huyết tủy là do tăng khối lượng tuần hoàn ở tủy, gây nên hiệntượng tắc nghẽn mạch Xung huyết tủy rất nhạy cảm với kích thích của nhiệt

độ lạnh Sau kích thích lạnh, chua, ngọt, răng vẫn còn buốt một vài phút hoặcbệnh nhân có những cơn đau tự nhiên thoáng qua hoặc có đau buốt khi hếtkích thích, khoảng cách các cơn đau xa

- Triệu chứng thực thể:

+ Có lỗ sâu, hoặc có tổn thương mô cứng nhưng chưa đến tủy, có thể

hở tủy do tai nạn trong điều trị

+ Răng không đổi màu

+ Gõ không đau

+ Thử nghiệm tủy: tủy sống.

+ Độ bão hoà oxy là 87,4% ở viêm tuỷ hồi phục

+ Xquang không có tổn thương vùng cuống

Dấu hiệu gõ ngang, gõ dọc đau nhẹ

Hình ảnh xquang vùng cuống răng bình thường

- Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu khai thác về cơ năng, dấuhiệu thực thể và kết quả của các thử nghiệm

- Chẩn đoán phân biệt với: Sâu ngà sâu và viêm tủy không hồi phục.Viêm tủy không hồi phục các dấu hiệu cơ năng và thực thể biểu hiện rõnét và dữ dội hơn so với viêm tủy có hồi phục như: sau kích thích cơn đauthường dữ dội và kéo dài 15 - 20 phút hoặc hàng giờ, khoảng cách giữa cáccơn đau rất gần nhau Đau thường lan lên nửa mặt, đầu Gõ ngang đau hơn gõdọc, thử nghiệm lạnh dương tính Đôi khi những trường hợp buồng tủy hở,dấu hiệu của cơn đau tự nhiên có thể nhẹ không dữ dội, khám thấy điểm hởtủy

- Điều trị: Trước khi tiến hành điều trị cần làm sạch hết tổ chức bệnh lý,tạo điều kiện cho tủy răng có điều kiện phục hồi Đặc biệt chú ý thao tác tránhlàm tổn thương tủy răng

Bơm rửa sạch và sát khuẩn bằng cồn 700, làm khô bằng bông hay bằnghơi Sau đó đặt chất chụp tủy

Theo dõi lâm sàng sau chụp tủy một đến hai tuần bằng các dấu hiệu lâmsàng, chức năng ăn nhai của bệnh nhân

Sau theo dõi có tiến triển tốt, lấy bớt chất chụp tủy để lạimột lớp lótkhoảng mộtmm rồi hàn chất hàn vĩnh viễn

- Tiên lượng: Đối với viêm tủy có hồi phục nếu kích thích được loại bỏsớm, việc tiến hành điều trị đúng cách sẽ đem lại kết quả điều trị tốt Ngượclại sẽ phải lấy tủy toàn bộ và hàn ống tủy

2.4.2 Viêm tủy thanh tơ huyết cấp hay viêm tủy cấp tính.

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau thành cơn, cơn đau xuất hiện đột ngột và mất đi đột ngột Cơnđau kéo dài 15-20 phút, có khi hàng giờ Cơn đau vẫn tồn tại ngaykhi hết kích thích hoặc không

+ Cơn đau thường dữ dội làm bệnh nhân rất khó chịu, không ăn ngủđược Nhiều khi bệnh nhân không nhận thấy đau ở răng nào, đôi khiđau có thể lan ra cả hai hàm, nửa mặt hay nửa đầu

+ Khoảng cách giữa các cơn đau gần nhau, trong một ngày xuất hiệnnhiều cơn đau, đau nhiều về đêm, đau tăng khi ở tư thế dốc đầu

- Triệu chứng thực thể:

+ Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tủy Nếukhông có lỗ sâu có thể có vết rạn nứt hoặc tổn thương tổ chức cứng.+ Gõ ngang đau hơn gõ dọc

+ Thử nghiệm tủy: Thử lạnh rất đau, thử điện ngưỡng kích thích điệnthấp

+ Độ bão hoà oxy 83,1% ở viêm tuỷ không hồi phục

+ Xquang: phát hiện lỗ sâu, vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dâychằng hơi dãn rộng

- Chẩn đoán phân biệt với sâu ngà sâu, viêm quanh cuống cấp và viêmdây thần kinh số V

2.4.3 Viêm tủy mủ cấp

- Triệu chứng:

Viêm tủy mủ cấp biểu hiện bằng sự hình thành ổ ápxe ở sát trần tủy, ổápxe có thể ở một sừng hoặc cả buồng tủy

Nguyên nhân thông thường là do sự xâm nhập vi khuẩn từ lỗ sâu Nếutủy vẫn còn lớp ngà bao phủ, dịch từ ổ ápxe không thoát ra được, bệnh nhân

có cảm giác đau nhức dữ dội, bứt rứt khó chịu

Bệnh thường biểu hiện cơn đau dữ dội, đau theo nhịp đập của mạch ởgiai đoạn đầu và sau đó biểu hiện đau liên tục giống viêm quanh cuống cấp.Sau khi tiếp xúc với nhiệt độ nóng làm cho cường độ đau tăng thêm, ngay

cả khi với nhiệt độ lạnh nếu đưa vào liên tục cũng có thể làm đau tăng lên Khigặp trường hợp như vậy không nên gõ răng vì gây kích thích đau dữ dội

Ngưỡng kích thích điện thấp hoặc không có đáp ứng vì tủy thuộc vàogiai đoạn tủy viêm

- Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp vì có triệu chứng đau

âm ỉ dữ dội liên tục, nhưng không có dấu hiệu sưng nề lợi tương xứng vớivùng cuống răng tổn thương

- Xử trí: Gây tê tại chỗ, mở thông buồng tủy để dẫn lưu mủ, bơm rửa,làm khô sau đó lấy tủy buồng và tủy chân

2.4.4 Viêm tủy phì đại

Đây là một dạng viêm của tủy không hồi phục, do sự phát triển mô tủyviêm mạn tính về phía mặt nhai Thường được phát hiện ở trong lỗ sâu ở bệnhnhân trẻ Khám phá mô học của tủy viêm phì đại thấy tế bào của biểu mômiệng phủ ngoài cùng rồi đến lớp biểu mô bề mặt và mô liên kết viêm ở dưới

- Triệu chứng cơ năng

Đau tự nhiên, đau tăng khi thứcăn lọt vào, đau kéo dài sau khi hết kíchthích nóng hay lạnh

- Triệu chứng thực thể

+ Tủy phì đại lấp đầy lỗ sâu, bề mặt sùi đỏ, thăm khám dễ chảy máu.+ Thử tủy: ngưỡng kích thích điện cao mới đáp ứng

- Chẩn đoán phân biệt với tủy bò vào lỗ sâu: khi khám thấy bề mặt lợi bòvào nhẵn, thăm khám thấy có cuống, Xquang vùng cuống không thay đổi.

- Điều trị: Gây tê lấy tủy, nong rửa ống tủy và hàn tủy

2.4.5 Viêm tủy loét

Viêm tủy loét mạn là tổn thương được bao phủ bằng tổ chức hạt trên bềmặt tủy hở Tủy hở kèm theo sự xâm nhập của vi khuẩn nhưng vẫn còn mộtphần chức năng nhất là sự đóng kín cuống với răng chưa hình thành cuống.Đôi khi tủy hở bị ngăn cản nên không có phản ứng đau hoặc đau nhẹ.Thử nghiệm tủy bằng nhiệt độ nóng hoặc lạnh rất nghèo nàn, đáp ứngcủa tủy không rõ Thử điện ở ngưỡng cao hơn bình thường mới có đáp ứng

2.4.6 Sự thoái hóa tủy

- Sự thoái hóa xơ: được mô tả sự thay thế tổ chức tủy bằng tổ chức liênkết xơ Không có đặc điểm gì về lâm sàng trong sự thay đổi này Tình trạngnày dẫn tới quá trình hóa già trong xơ tủy và không cần điều trị gì

- Sự vôi hóa: là sự thay đổi tổ chức tủy bằng chất canxi, làm cho buồngtủy và ống tủy bị thu hẹp lại Sự canxi này khác nhau ở từng trường hợp vàkhông cần điều trị

2.4.7 Tủy hoại tử

Thể tích buồng tủy không thay đổi, hệ thống cung cấp máu của tủy thiếucấu trúc tuần hoàn phụ nên viêm tủy không hồi phục sẽ dẫn đến tủy hoại tử.Nếu dịch viêm được hút hoặc thoát ra qua lỗ sâu hay qua tủy bộc lộ vào môitrường miệng thì hoại tử bị trì hoãn Ngược lại viêm tủy kín sẽ nhanh chóngdẫn đến hoại tử hoàn toàn và bệnh lý vùng quanh chóp răng

Chấn thương nặng làm gián đoạn hệ thống cung cấp máu là một trongnhững nguyên nhân gây tủy hoại tử

- Triệu chứng cơ năng:

+ Tủy hoại tử thường không có triệu chứng, nhưng đôi khi có nhữngcơn đau tự nhiên hoặc đau từ quanh cuống khi có sức ép.

+ Răng đổi màu do thoái hóa huyết sắc tố trong ống tủy, sản phẩmthoái hóa là Fe+3 bilirubin ngấm vào ống ngà dẫn đến đổi màu.+ Thử nghiệm tủy:Thử nóng: đau do khí trong ống tủy nở ra ép vàocác sợi trong mạng lưới thần kinh ở cuống

+ Độ bão hoà oxy của tuỷ 74,6% ở hoại tử tuỷ

+ Xquang cận chóp có thể thấy dây chằng dãn rộng ở quanh cuống răng

- Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống mạn tính

- Điều trị: Lấy tủy, nong rửa và hàn kín hệ thống ống tủy

3 Các phương pháp điều trị nội nha

Điều trị bệnh lý tủy có nhiều phương pháp khác nhau, tùy theo tình trạngbệnh lý để chỉ định phương pháp điều trị

Nguyên tắc chung

- Phải đánh giá đúng tổn thương, mức độ nhiễm trùng nhiễm độc để cóphương pháp điều trị phù hợp, tạo điều kiện thuận lợi cho tổ chức lành, có thểtiếp tục phát triển, tái tạo và chống lại quá trình bệnh lý có thể lan tới

- Loại trừ toàn bộ tổ chức hoại tử, vi khuẩn, độc tố và những yếu tố kíchthích có trong ống tủy, lập lại cân bằng sinh học, tạo điều kiện cho tổ chứclành ở dưới được hồi phục

- Chuẩn bị tốt ống tủy bằng phương pháp cơ học và hóa học để ống tủytiếp nhận chất hàn

- Trong quá trìnhđiều trị phải đảm bảo vô trùng

- Hàn ống tủy phải tới đường ranh giới xương ngà, bảo vệ được chứcnăng sinh lý vùng cuống

- Chất hàn tủy phải là chất trơ, không độc, có tác dụng sát khuẩn, giảmđau nhưng phải có tính cản quang

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định Mỗi bệnh

lý tủy sẽ có phương pháp điều trị phù hợp

Theo phân loại bệnh lý tủy của Baume:

Loại 1: Tủy sống, không có triệu chứng, bị tổn thương do tai nạn hay lỗsâu sâu, tủy có thể được bảo vệ bằng cách che tủy

Loại 2: Tủy sống có triệu chứng, bảo tồn tủy bằng cách che tủy hoặc lấytủy từng phần

Nhóm 3: Tủy sống, cần lấy tủy và hànống tủy

Nhóm 4: Tủy hoại tử có nhiễm trùng cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn

+ Răng viêm tủy có hồi phục

+ Sâu ngà sâu hay hở tủy do tai nạn điều trị nhưng phải đảm bảo vôkhuẩn và tổn thương không quá lớn

- Nguyên tắc:

+ Không gây tổn thương tổ chức tủy khi mài hay do dùng thuốc sátkhuẩn quá mạnh

+ Bảo đảm vô trùng trong điều trị

+ Chọn chất hàn có tác dụng giảm viêm, giảm đau Không gây kíchthích và làm giảm sức đề kháng của tủy đồng thời cókhả năng kíchthích tái tạo tổ chức ngà

- Kỹ thuật

Có hai phương pháp: chụp tủy gián tiếp và chụp tủy trực tiếp

3.1.1.1 Chụp tủy trực tiếp: Chỉ làm khi đảm bảo vô khuẩn, đối với bệnh nhân

trẻ, tổ chức vùng quanh răng tốt, không có bệnh mạn tính toàn thân như viêmthận, đái đường, suy tim

Các bước tiến hành:

+ Gây tê

+ Cô lập răng

+ Lấyđi phần ngà mềm

+ Thấm khô xoang, nơi lộ tủy bằng viên bông gòn vô trùng

+ Dùng cây đặt thuốc che tủy (Dycal, Pulpdent ) lấy một lượng vừa đủđặt nhẹ lên nơi lộ tủy Lau sạch đầu cây đặt thuốc, chấm một lượng chất xúctác, đặt vào và trộn nhẹ trên phần chất căn bản cho đều Khi thuốc đã đôngcứng, sẽ còn phần thuốc dư chưa được trộn, dùng bông lấy nhẹ đi

+ Đặt tiếp một lớp ximăng ionomer phía trên

+ Theo dõi 6 tháng bằng dấu hiệu lâm sàng, thử nghiệm nóng, lạnh,ngưỡng kích thích điện để đánh giá sự phục hồi của tủy răng và ngà răng bịtổn thương

3.1.1.2 Chụp tủy gián tiếp:

Dùng nạo ngà hay mũi khoan tròn lấy sạch ngà mủn

Rửa sạch lỗ sâu bằng nước muối sinh lý, sát trùng bằng cồn 700

Cô lập răng

Làm khô lỗ sâu

Chụp tủy bằng Ca(OH)2 hay MTA (Mineral trioxide aggregate).

Theo dõi ba đến sáu tháng bằng các dấu hiệu lâm sàng thử nghiệm nóng, lạnh,ngưỡng kích thích điện để đánh giá sự phục hồi của tủy Nếu thấy tủy răngphục hồi tốt, lớp ngà phía dưới được tái tạo dùng nạo ngà lấy hết đi lớp ngàmềm bị bong ra, hàn tạm bằng chất hàn tạm Eugenate, theo dõi một đến haituần, nếu không có tổn thương tủy sẽ hàn vĩnh viễn

3.2 Lấy tủy một phần

- Mục đích: Viêm tủy phần nào sẽ lấy đi phần đó, giữ cho cuống răngphát triển bình thường, không làm thay đổi sinh lý vùng cuống đặc biệt quantrọng đối với răng chưa đóng kín cuống

- Chỉ định

+ Viêm tủy cấp ở răng nhiều chân có chỉ định lấy tủy một phần

+ Viêm tủy cấp ở răng nhiều chân chưa hình thành cuống

+ Viêm tủy cấp ở răng hàm sữa, sắp đến tuổi thay

Trên bệnh nhân có tổ chức quanh răng khỏe, tình trạng toàn thân tốt,không có bệnh mạn tính như suy tim, đái đường, xơ gan

- Nguyên tắc:

+ Đảm bảo vô trùng tuyệt đối

+ Lấy tủy gọn, không làm tổn thương phần tủy còn lại

+ Chất hàn là chất trơ, không gây kích thích tổ chức nhưng có tínhchất chống viêm và có khả năng tái tạo, phục hồi tổ chức tủy cònlại

- Kỹ thuật

+ Gây tê tại chỗ, không được dùng thuốc diệt tủy

+ Dùng nạo ngà hay mũi khoan tròn lấy sạch tổ chức ngà tổn thương,rửa sạch bằng nước muối sinh lý, sát trùng lỗ sâu Đặt cách ly răng,làm khô bằng bông hay bằng hơi

- Dùng mũi khoan phù hợp mở buồng tủy

- Dùng nạo ngà sắc hay mũi khoan tròn chạy ngược lấy tủy buồng

- Nếu chảy máu thì thấm khô, sau đó dùng chất che tủy phù hợp để hàn,hàn bên trên bằng xi măng

3.3 Lấy tủy toàn bộ

Là phương pháp điều trị cơ bản, triệt để

Để có kết quả điều trị cao người làm nội nha phải tuân thủ 3 nguyên tắctrong điều trị tủy Cho đến nay nguyên tắc cơ bản trong điều trị vẫn không có

gì thay đổi so với 40 năm trước đây Nguyên tắc đó là “tam thức nội nha” baogồm 3 yếu tố:

- Vô trùng trong các bước điều trị tủy

- Chuẩn bị ống tủy thuận lợi cho việc hàn kín ống tủy và tuân thủ nguyêntắc cơ sinh học trong chuẩn bị ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy cho đến ranh giới xương ngà răng của cuốngrăng theo 3 chiều trong không gian

3.3.1 Vô trùng trong điều trị

- Cô lập răng cần điều trị với môi trường miệng bằng đam cao su

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tủy

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tủy một cách có hiệu quả và phùhợp về mặt sinh học

3.3.2 Làm sạch hệ thống ống tủy

Mục đích là loại bỏ ra khỏi ống tủy những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn,sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tủy, chất hàncũ tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn

Đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủySeidberg B.Hnhận thấy, giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xétnghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn Nhưng sau khi tạo hình và bơm rửa ống tủy,thấy tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần[20]

Sự kết hợp giữa hypoclorit natri và ethylenediaminetetraacetic acid(EDTA) giúp diệt vi khuẩn đáng kể, nhưng khoảng 50% số răng vẫn phát hiệnthấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [20] Vi khuẩn còn lại thường ít và cư trú

ở những vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắthẹp, chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà Nếu không đặt thuốc

sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên đạt số lượng ban đầu,

và đó là nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị

3.3.2.1 Các dung dịch bơm rửa ống tủy

Bơm rửa ống tủy là một phần quan trọng trong quá trình sửa soạn ốngtủy nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại,những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn, là nguyên nhân chínhcủa sự mất chiều dài, tạo nấc và cuối cùng là trám bít thiếu hụt [21]

* Nước muối sinh lý:

Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, không có tác dụng hòa tan và sátkhuẩn, thường dùng để loại bỏ các hạt nhỏ bằng cơ học

* Hydroperoxyt (H2O2)

Là chất ôxy hóa khá mạnh và có thể tương tác với nhiều thành phần khácnhau của tế bào Các phản ứng này bao gồm sự peroxit hóa lipit màng và sựhydroxyl hóa các protein và AND (Axit deoxiribonucleic)của vi khuẩn [22].Hydroperoxyt được xếp vào nhóm có thể gây tổn thương ôxi hóa.Hydroperoxyt ở nồng độ thấp có thể gây tổn thương ADN, tạo ra đột biến vàgây chết vi khuẩn

Tuy vậy hydroperoxyt ở nồng độ cao có thể gây bỏng niêm mạc, đổi màurăng, gây tổn thương mô vùng quanh cuống răng Vì vậy người ta thườngdùng dung dịch hydroperoxyt 3% để bơm rửa ống tủy

* Natri hypoclorit (NaOCl)

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy ống tủy được trám bằng calciumhydroxide (ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, vìvậy ta nên đặt calcium hydroxide trong ống tủy giữa những lần hẹn [21].Trước đây NaOCl được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt,

có tác dụng như một đòn bẩy, làm các chất cặn bã nổi lên trên giúp dễ loại bỏ.Hydrogen peroxide còn làm trung hòa tác dụng của NaOCl nó kết hợp với

sodium hypochloride tạo ra muối, làm tích tụ ở phía chóp răng, ngoài rahydrogen peroxide còn là nguyên nhân gây phù nề và đau sau điều trị Vì vậyngày nay người ta ít sử dụng NaOCl xen kẽ với hydrogen peroxide Dungdịch bơm rửa natri hypoclorit với nồng độ trung bình 2,5% là đủ Và nồng độ

sử dụng tốt nhất là 5,2% Nhưng trong khi sửa soạn ống tủy, dung dịch bơmrửa dễ bị đẩy ra khỏi chóp, gây kích thích vùng nha chu quanh chóp và làmbỏng niêm mạc miệng

NaOCl làm tan mô tủy, nhưng vẫn còn mô can xi, muối can xi, mô ngà, do

đó cần phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô can xi [21]

* Các chất tạo chelat(Ethylenediaminetetraacetic acid)

Tất cả những vách ống tủy chân răng đã được chuẩn bị bằng các trâm đòihỏi phải dùng các chất chelat để loại bỏ Còn đối với những ống tủy khôngdùng các cây trâm, nên không có mùn ngà, thì chỉ cần dùng natri hypoclorit là

đủ để làm sạch Mader (1984) [23]

Một số chất chelat hay sử dụng là:

Dung dịch lỏng EDTA, REDTA dạng gel Ở Việt Nam hiện nay hay sửdụng Glyde của hãng Densply Thành phần chính của Glyde gồm 15% EDTA

và 10% hydrogen peroxide, nó có tác dụng bôi trơn thành tủy và sinh oxygen

3.3.2.2 Các thuốc sát khuẩn ống tủy

Có rất nhiều loại thuốc đã được nghiên cứu, ứng dụng để sát khuẩn ốngtủy Nhưng người ta thường sử dụng các thuốc là các dẫn xuất của phenol,aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…

* Formaldehyt: Có khả năng làm biến chất và kết tủa protit của mô tủy

và vi khuẩn Chế phẩm dùng để sát khuẩn ống tủy là dung dịch Formaldehyt10%, khi đặt vào ống tủy có tác dụng diệt vi khuẩn và làm khô, vì vậy người tacòn sử dụng để ướp tủy Một số chế phẩm thường dùng trong điều trị nội nha:

Tricresol formalin:

Dung dịch Dexamethason

- Thành phần gồm: Dexamethason, Phenol, Formaldehyt, Gaiacol, tá dược

- Chỉ định: Sát khuẩn ống tủy trong điều trị răng tủy hoại tử

- Cách sử dụng: Dùng miếng bông nhỏ hoặc bấc giấy thấm thuốc, vắtkhô kiệt rồi đặt vào buồng tủy, hàn kín lên trên bằng xi măng Eugenate

* Phenol và dẫn xuất của phenol

Phenol và dẫn xuất của phenol có tác dụng diệt khuẩn mạnh do làm giảmsức căng bề mặt của tế bào vi khuẩn, làm biến chất protit của nguyên sinhchất của vi khuẩn Một số chế phẩm hay dùng như:

Tricresol: là dẫn xuất của phenol có tác dụng diệt khuẩn, tan trong rượu,

cồn, ethe, nước Thường được kết hợp với Formaldehyt thành TricresolFormalin dùng để sát khuẩn ống tủy

Dung dịch Camphorated Parachlorophenol (CPC)

- Thành phần gồm: Dexamethasone, Parachlorophenol, Thymol, Camphor

- Tác dụng: Có khả năng diệt khuẩn mạnh, giảm đau

- Chỉ định: Dùng để sát khuẩn ống tủy trong điều trị nội nha nhữngtrường hợp răng bị tổn thương tủy có nhiễm khuẩn và răng tủy hoại tử

- Cách sử dụng: Làm khô ống tủy, dùng bấc thấm thuốc đưa vào ống tủyđồng thời nhỏ một giọt thuốc lên miếng bông nhỏ đặt vào buồng tủy, trám tạm

lên trên bằng xi măng, sau ba đến năm ngày lấy bông và bấc thuốc ra, tùytheo tình trạng ống tủy sạch hay chưa mà có thể đặt thuốc lại.

* Calcium hydroxide Ca(OH)2

Tính chất hóa học:

- Độ pH của calcium hydroxide rất kiềm (pH = 12,4), do đó nó độc với

tế bào và gây tổn thương mô

- Độ hòa tan của calcium hydroxide rất yếu, do vậy tuy tính kiềm củacalcium hydroxide có thể gây tổn thương mô, song nó chỉ phát huy được khitiếp xúc với nước của mô, nhưng do độ hòa tan yếu nên chỉ gây tổn thương ở

bề mặt mô khi tiếp xúc

Tính chất sinh học:gây ra sự hình thành mô vôi hóa, có tính chất sát

khuẩn và có tính chất cầm máu

- Kích thích sự hình thành mô vôi hóa:

Do calcium hydroxide có độ pH cao, nên khi tiếp xúc với mô liên kết sẽgây ra sự thoái hóa của mô và do tính chất hòa tan trong nước kém nên tổnthương chỉ giới hạn ở bề mặt tiếp xúc Điều đó tạo nên một vùng hoại tử ở bềmặt có lớp máu đông dày từ mộtđến một phẩy năm mm Dưới lớp này tổ chức

xơ sẽ hình thành, tạo nên tế bào xơ non Từ đây, mô vôi hóa sẽ được tạo nêntheo một quá trình cổ điển

Khi đặt calcium hydroxide trên vết thương của tủy nó sẽ gây ra ở ngaydưới lớp mô tủy bị hoại tử sự hình thành lớp ngà xơ, đồng thời những tế bàotạo ngà mới sẽ được hình thành từ sự biệt hóa dần dần của tế bào xơ non và sẽsớm hình thành mô ngà có cấu trúc ống, còn gọi là lớp á ngà Lớp mô canxihóa được hình thành như trên, từ ngoại vi đến trung tâm gồm: Lớp ngà xơ, lớpngà hỗn hợp, lớp tiền tạo ngà, lớp tế bào tạo ngà

Còn ở cuống răng, vị trí hình thành mô vôi hóa có thể thay đổi khó đoántrước, nó có thể ở xung quanh cuống răng hoặc ở lỗ cuống răng hoặc ở trong ống