Kết quả điều trị, nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha và các biện pháp khắc phục

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm đầu kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap Appleton đặt móng cho điều trị bảo tồn dựa sở lý thuyết y sinh học, coi không mơ tủy làmột đơn vị sống cung hàm[1].Cho đến năm 30 kỷ X thuật ngữ điều trị nội nha đời với hệ thống nguyên tắc sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ phức hợp chức hệ thống nhai [2] Thành công điều trị nội nha lành thương vùng cuống tổ chức quanh Và với thành cơng thất bại lâm sàng nội nha có nghĩa không ngăn chặn tiến triển tổn thương có nguồn gốc tủy mà dẫn tới ảnh hưởng tới chức hệ thống nhai Tỷ lệ thành công phương pháp điều trị phần quan trọng thực hành dựa chứng; sở chúng lập kế hoạch điều trị tiên lượng kết điều trị Kết điều trị tủy thành công dựa việc loại bỏ vi sinh vật từ hệ thống ống tủy phòng ngừa tăng sinh vi khuẩn sót từ vị trí ống tủy chưa trám hoàn toàn, kết hợp với phục hồi thân hợp lý Điều trị nội nha kỹ thuật khắt khe nha khoa phục hồi, thơng thường điều trị nội nha có tỷ lệ thành công cao thường thực chuyên gia nội nha Theo báo cáo tỷ lệ thành công sau điều trị nội nha năm gần 90%, tỷ lệ thất bại 10% [3] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị nội nha như: hàn thiếu, hàn thừa, bỏ sót ống tủy, thủng sàn Đây thực khó khăn mà nhiều bác sỹ làm nội nha phải đối mặt lựa chọn phương pháp điều trị phương tiện điều trị cho phù hợp [4],[3] Điều trị nội nha đại đạt đến thành cơng tiên lượng trước điều trị Tuy vấn đề điều trị lại xảy Trước trường hợp điều trị nội nha thất bại, cần phải xem xét kỹ trường hợp Đặc biệt trường hợp có dấu hiệu lâm sàng cần phải điều trị lại, cần xác định nguyên nhân thất bại điều trị nội nha lần đầu điều quan trọng để chọn phương pháp điều trị phù hợp Do chúng tơi trình bày chuyên đề “Kết điều trị, nguyên nhân thất bại điều trị nội nha biện pháp khắc phục” với mục tiêu: Xác định nguyên nhân thất bại điều trị nội nha cách khắc phục Kết điều trị nội nha 1.1 Vài nét lịch sử điều trị nội nha Năm 1963, Nội nha xác định nhánh chuyên nghành nha khoa hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ [4] thực hành nhiều kỷ [5] Giống y học nghành khác nha khoa, nội nha phát triển tự nhiên Cơ sở khoa học thành lập cho phát triển chuyên nghành hình thành từ kinh nghiệm điều trị phát triển năm qua Từ Ai Cập cổ đại đến kỷ 18, điều trị nội nha thực nhằm giảm đau dẫn lưu ổ áp xe [6] Trong suốt kỷ XIX, kỹ thuật nội nha phát triển liệu pháp điều trị, lấy tủy hàn kín ống tủy Tuy nhiên, đầu kỷ XX, thay đổi nhiều phát triển khoa học nội nha Tình trạng thiếu thuốc dụng cụ quan trọng thiếu trao đổi thông tin chuyên gia nội nha nên hạn chế trao đổi kinh nghiệm họ gây khó khăn cho nghành nội nha[5] Qui trình điều trị nội nha đánh giá kết ống tủy hàn kín[6] Thomas Rogers báo cáo hội nghị chuyên nghành nội nha London năm 1927 220 điều trị hàn kín ống tủy có 202 điều trị thành cơng, bệnh nhân báo khơng có dấu hiệu triệu chứng lâm sàng [7] Năm 1870, GV.Black rà soát lại 42 hàn ống tủy bệnh nhân 20 tuổi, sau 10 năm, 37 với triệu chứng diễn năm [8] Sự chuyển hướng kỷ XX mang tới hai phát triển mà có tác động đáng kể lâu dài đến nội nha Miller 1998 thành lập sở vi khuẩn bệnh nội nha cách hiển thị xoang tủy với tủy viêm hoại tử mặc định hình thành ổ áp xe nơi cuống phản ánh lây lancủa nhiễm trùng từ xoang tủy mô quanh cuống [9] Đồng thời đánh giá năm 1900, xquang phát minh sử dụng thấy có ống tủy khơng trám đầy đủ khả thấu tia quanh chóp ủng hộ cho việc sử dụng xquang để chẩn đoán điều trị [5] Năm 1927, Coolidge người báo cáo kết điều trị tủy xquang, số 160 điều trị, sau 2-12 năm, có 59% khỏi hồn tồn, 39% tiến rõ rệt[10] Năm 1932, Appleton báo cáo hiệu kiểm soát vi khuẩn kết điều trị bị viêm quanh cuống, sử dụng xquang để xác định kết điều trị[11] Một lần xquang thiết lập để đánh giá kết điều trị tiêu chí để xác định thành cơng xương tái tạo hoàn toàn Năm 1956, Strindberg thực nghiên cứu tạo bước ngoặt thành lập tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết điều trị nội nha Tiêu chí kết dựa nghiệm pháp lâm sàng xquang liên quan đến nguồn gốc điều trị Sự thành công định nghĩa “ khơng có triệu chứng lâm sàng hình ảnh xquang bình thường hoạc mở rộng xung quang ống tủy bị hàn mức” Sự thất bại định nghĩa “sự diện triệu chứng lâm sàng, xquang có thương tổn giảm, khơng thay đổi tăng kích thước”, xuất tổn thương cho thấy thất bại điều trị, trường hợp không khẳng định chắn kết hình ảnh xquang chụp không rõ không đạt yêu cầu kỹ thuật chụp, chụp xquang kiểm tra lại không thực hiện, bị nhổ không điều trị tủy thành công Strindberg nghiên cứu ảnh hưởng số yếu tố kết điều trị kết luận thời gian tối thiểu để xác định kết điều trị mặt xquang năm [12] 1.2 Đánh giá kết nghiên cứu điều trị nội nha Những phương pháp nghiên cứu khác kết điều trị nội nha nhiều nghiên cứu khác làm cho việc so sánh kết điều trị nghiên cứu lúc thuận lợi Những biến đổi lớn nghiên cứu có liên quan đến số tất yếu tố sau [13] 1.2.1 Yếu tố liên quan đến đối tượng phương pháp nghiên cứu a Loại số lượng ống tủy: Một số nghiên cứu bao gồm phía trước [15] [16] ống tủy [17] [18] Trong nhiều tác giả khác lại nghiên cứu nhóm có ống tủy nhiều ống tủy Kết điều trị khác nhóm tùy thuộc theo cách đánh giá tính phức tạp giải phẫu khó khăn việc thâm nhập vào buồng tủy b Kích thước mẫu Là yếu tố quan trọng định sức mạnh nghiên cứu lâm sàng khả để chứng minh khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Hơn mẫu trình theo dõi làm giảm kích thước mẫu, có hay khơng khác biệt kết tùy theo nghiên cứu c Tỷ lệ có khơng có viêm quanh răng: Sự diện viêm quanh chóp giai đoạn đầu điều trị chứng minh gây ảnh hưởng xấu đến kết điều trị Các kết khác từ 0-100% (Engstrom 1965, Ashkezaz 1979 [18] [19] đến Bystrom 1987, Trope 1999) [20] [21] d Tỷ lệ điều trị ban đầu điều trị lại Răng điều trị lại có viêm quanh cuống trước điều trị có viêm quanh cuống, kết điều trị điều trị ban đầu Các kết khác từ đên 100% [17] [21][22] e Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Trong số nghiên cứu thực để loại trừ yều tố coi tiên lượng bất lợi Harty năm 1970 [15], ngược lại có nghiên cứu bao gồm trường hợp vớiAkerblom Hasselgren 1988 [23] Do tùy theo nghiên cứu có tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân hay loại trừ bệnh nhân để có kết nghiên cứu phù hợp 1.2.2 Yếu tố liên quan đến quy trình điều trị a Người thực điều trị: Người tiến hành điều trị có kinh nghiệm tay nghề cao có khả làm ảnh hưởng xấu đến kết điều trị lỗi điều trị Ingle 1994 [24] Kết nghiên cứu khác tùy thuộc vào bác sỹ lâm sàng trình độ chun mơn họ Sinh viên thực qui trình cho kết khác với chuyên gia thực b Qui trình điều trị: Khi qui trình điều trị thực với kỹ thuật mới, sử dụng vật liệu trang thiết bị tiên tiến tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị cải thiện kết điều trị Như Ẻiksen 1987[25], Kerekes 1979[26], Halse 1987[27] có kết điều trị báo cáo không hiệu quả, Pekruhn 1986 sử dụng kỹ thuật Schilder báo cáo có hiệu [28] Trong bối cảnh này, nghiên cứu, việc ni cấy vi khuẩn điều kiện quan trọng để hàn ống tủy nghiên cứu Éngtrh Lundberg 1965 [29] Selzer 1963 c Phục hồi thân sau điều trị: Ảnh hưởng phục hồi cố định thân sau điều trị nội nha đến kết điều trị chưa có kết luận rõ ràng Theo nghiên cứu Helling Shapira 1978[30], phục hồi thân sau điều trị nội nha có kết tốt việc trì hồn phục hồi Tuy nhiên việc phục hồi thân sau điều trị nội nha khác từ tạm thời vĩnh viễn Thực tế nhận thấy rằng, việc phục hồi thân sau điều trị thực sớm tốt, giúp cho thân sau điều trị ổn định kết sau điều trị ổn định 1.2.3 Phương pháp nghiên cứu a Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu cho kết khác Hơn nữa, số nghiên cứu thiết kế để trả lời câu hỏi cụ thể Ingle 1963, Weiger 2000 không đủ điều kiện để so sánh với nghiên cứu khác liên quan đến kết chung [24] b Đánh giá từ hình ảnh xquang: Chụp xquang sử dụng biện pháp chủ yếu để đánh giá kết điều trị ý nghĩa chúng khác đáng kể (Goldman cộng 1972, 1974) [31] Đánh giá mù chuẩn hóa việc lý giải xquang triệu chứng thiếu để đánh giá kết c Thời gian theo dõi: Điều bật diễn biến lành thương vùng cuống Do cần có thời gian để đánh giá vấn đề Orstavik 1996 [32] chứng minh đỉnh cao lành thương vùng cuống diễn năm sau điều trị nội nha, việc lành thương đòi hỏi năm Thời gian quan sát nghiên cứu khác từ tháng (Selzer 1963) đến 17 năm (Halse Molven 1987) [33], cho kết khác Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu kéo dài nguy làm tổn thương thân viêm quanh tăng lên gây ảnh hưởng không tốt đến kết điều trị nội nha d Tiêu chuẩn đánh giá: Thiếu tiêu chí chuẩn hóa khó khăn việc phân tích kết điều trị nội nha Khi tiêu chí chụp xquang sử dụng để đánh giá Seilzer 1963, Belder and Seilzer 1963, Halse Molve 1987) thất bại điều trị biểu lâm sàng không xem xét[34] [35]t Khi hình ảnh thấu quang giảm đánh giá kết điều trị thành công ( Harty 1970, Shah1988) [34], kết điều trị tốt đáng kể tiêu chuẩn lâm sàng xquang sử dụng nghiêm ngặt Những biến đổi nghiên cứu kể cho thấy kết điều trị nội nha phụ thuộc vào tiêu chí đánh giá Do kết điều trị nghiên cứu phụ thuộc vào ý kiến chủ quan tác giả Vì việc thiết kế nghiên cứu tiêu chí đánh giá kết bắt buộc Các tiêu chí lựa chọn theo khuyến cáo Sở lâm sàng dịch tễ học thống kê sinh vật học McMaster Đại học trung tâm khoa học sức khỏe năm 1981[35] Những hướng dẫn ban đầu thành lập để đánh giá nghiên cứu lâm sàng tiên lượng bệnh Nó gồm yêu cầu sau: (1) Bệnh nhân nghiên cứu phải tập hợp trơng khoảng thời gian định thống nhấttrong trình điều trị, (2) Mấu bệnh nhân nghiên cứu phải mô tả theo tiêu chuẩn, (3) Tỷ lệ bệnh nhân khám lại phải mô tả, (4) Tiêu chí đánh giá kết phải xác định, (5) Kết phải đánh giá khách quan, (6) Các yếu tố ngoại lai liên quan phải liệt kê 1.3 Xác định tiêu chí đánh giá kết a Các kết điều trị cần thiết lập kích thước cách đánh giá ( Bader Shugars 1995) - Viện nghiên cứu y học liệt kê bảy kích thước sử dụng cho nghiên cứu sức khỏe: (1) Sự tồn tuổi thọ răng, (2) Tình trạng triệu chứng, (3) Tình trạng sinh lý răng, (4) Tình trạng chức vật lý, (5) Tình trạng nhận thức cảm giác, (6) Nhận thức sức khỏe tương lai, (7) Sự hài lòng kết điều trị [36] Trong số tài liệu liên quan đến kết điều trị nội nha, chủ yếu kích thước tình trạng sinh lý xem xét, cụ thể diện hay vắng mặt bệnh Kết đo lường thường có lâm sàng vùng cuống xquang Nhưng số nghiên cứu sử dụng xquang để đánh giá kết Tuy nhiên, biến thể không tồn việc đo lường kết mà tiêu chí sử dụng thực tế Trong số nghiên cứu, kết điều trị coi “thành cơng” khơng dấu hiệu lâm sàng xquang bệnh nghiên cứu khác, “thành công” định nghĩa vắng mặt triệu chứng lâm sàng triệu chứng xquang giảm không thay đổi Selzer 1963[4] Shah 1998 [34] b Kết điều trị nội nha Tỷ lệ thành cơng điều trị mục đích cần đạt điều trị nội nha Nó cần phải lập kế hoạch điều trị tiên lượng kết Một kết thành công cho điều trị tủy dựa việc loại bỏ vi sinh vật từ hệ thống ống tủy ngăn ngừa xâm nhập trở lại lây nhiễm vi sinh vật qua ống tủy trám hoàn toàn kết hợp với phục hồi thỏa đáng Sử dụng dấu hiệu lâm sàng X quang để đánh giá tiên lượng phác đồ điều trị kết điều trị Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gồm: trạng thái ống tủy trước điều trị, diện tổn thương viêm quanh chóp răng, kết ni cấy vi khuẩn trước hàn kín ống tủy, mật độ hàn kín ống tủy chóp diện phục hồi bảo vệ thân Rất nghiên cứu phân tích tỉ mỉ ảnh hưởng khác phương thức chữa bệnh kết điều trị Nó có giá trị lâm sàng để có nhìn chi tiết vào yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng thủ thuật nhằm cải thiện tỷ lệ thành cơng để hỗ trợ q trình định việc lựa chọn phương án điều trị Trong lý thuyết nội nha trang bị đầy đủ kiến thức nhiều nhà nghiên cứu vào vấn đề kiểm sốt viêm tủy viêm quanh cuống chưa có qui trình chuẩn tối ưu cho điều trị tủy Nhu cầu tiêu chuẩn hóa qui trình điều trị tủy ngày trở nên cần thiết, từ đầu kỷ XIX, Crane 1917[37] Dựa sở sinh học, nguyên tắc điều trị nội nha hội chuyên nghành học Nội nha Anh năm 1983 [38], Châu Âu 1992 Canada 2006 đưa Họ nhấn mạnh tầm quan trọng số bước sau: 1.Sử dụng đê cao su để cô lập tạo thuận lợi cho việc thực hành kỹ thuật vô trùng Chuẩn bị ống tủy theo đường cong tự nhiên ống tủy, cách chóp Xquang 0,5mm [41] [42] Sửa soạn ống tủy theo hình 10 Bơm rửa ống tủy với đặc tính khử trùng làm tan mảnh vụn hữu tưới cho kênh sử dụng Đặt chất sát trùng ống tủy lần hẹn Hàn kín ống tủy vật liệu sinh học ống tủy coi loại bỏ vi khuẩn ống tủy khơ Hàn kín ống tủy theo khơng gian ba chiều theo tiêu chuẩn Ngăn ngừa tái nhiễm vi khuẩn hệ thống ống tủy ngăn ngừa gẫy vỡ với phục hồi đầy đủ Qua để đánh giá kết điều trị dựa vào dấu hiệu lâm sàng Xquang theo mốc sau: Kết sớm sau hàn ống tủy qua xquang, sau hàn ống tủy tuần, sau đến tháng theo tiêu chí Ben der Selzer (1966)[18] Từ Ai Cập cổ đại kỷ 18, điều trị nội nha thực nhằm giảm đau dẫn lưu áp xe ổ Curson 1965, lần đánh giá kết điều trị nội nha buồng tủy hàn lại [42] Coolidge (1927) người báo cáo kết điều trị tủy có sử dụng phim X quang Trong số 147 điều trị, cho thấy khả thấu xạ quanh chóp sau đến 12 năm Trong số 160 giới thiệu ban đầu với khả thấu xạ quanh đỉnh, 59% chữa lành hoàn toàn 36% cho thấy cải thiện rõ rệt [43] Năm 1932, Appleton báo cáo hiệu kiểm soát vi khuẩn kết điều trị viêm quanh cuống, sử dụng X quang để xác định kết điều trị [44] Năm 1936, Buchbinder sử dụng phương pháp thống kê để phân biệt tỉ lệ "thành công" thu với (88%) khơng có bệnh viêm quanh cuống (45%) có bệnh viêm quanh cuống Một lần nữa, X 28 định kỳ tháng, tháng để đánh giá tình trạng phản ứng vùng cuống với chất hàn thừa - Trường hợp chất hàn vùng cuống nhiều, gây phản ứng sưng đau vùng cuống, bệnh nhân không ăn nhai cần phải can thiệp phẫu thuật cắt cuống hay làm chất hàn thừa, tháo bỏ chất hàn cũ điều trị lại - Trong trường hợp can thiệp cách tiến hành thủ thuật cấy lại răng hàm lớn Trường hợp bất khả kháng phải nhổ bỏ - Đối với chưa hoàn thiện cuống, bắt buộc phải can thiệp lấy bỏ toàn chất hàn thừa tới ngang lỗ cuống để tạo điều kiện cho cuống đóng kín - Trường hợp dụng cụ q chóp làm rách lỗ cuống, cần tạo điểm ngưng tụ ống tủy Điểm ngưng cách 1-2mm so với điểm cuối chân phim xquang Trâm sử dụng cuối gấp 2-3 lần so với trâm Đặt mảnh ngà Ca(OH)2 nút chặn tạo để chăn lại di chuyển guttapercha xi măng trám bít giai đoạn nhồi trám bít ống tủy Để tạo mảnh ngà, dùng trâm H tạo thuôn 1/3 1/3 chân ống tủy làm khơ, sau dùng nhồi nhỏ để nhồi mảnh ngà xuống bít lại nút chặn chóp Giai đoạn cuối trám bít ống tủy bình thường Tùy trường hợp để lấy guttapercha khỏi ống tủy, việc dùng trâm quay niti để loại bỏ guttapercha hiệu Dụng cụ quay niti dùng để tạo hình ống tủy với tốc độ xấp xỉ 300PM Để loại bỏ guttapercha sử dụng tới tốc độ quay 1000 PM để tạo ma sát nhiệt làm mềm guttapercha Các lưỡi cắt trâm quay niti làm mềm guttapercha lấy chúng khỏi ống tủy, ngồi dùng chất hóa học chloroform lấy guttapercha lừ ống tủy nhỏ hơn, cong 29 Có thể dùng hedtroem để loại bỏ guttapercha Đầu tiên làm mềm guttapercha với nhiệt, sau dùng trâm số 35, 40 hay 45 thụ động đưa vào ống tủy giữ khối xoay theo chiều kim đồng hồ Để guttapercha nguội cứng lưỡi trâm rút ra, rút bỏ hoàn toàn khối guttapercha * Điểm ăn mòn vụn Sunfua bạc, bạc sunfat, cacbonat bạc & bạc amin sulphate amide hydrate hợp chất hình thành sau bị ăn mòn * Sự hàn ống tủy khơng cách Thất bại xuất Guttapercha dùng để hàn ống tủy tới cuống không hàn kín ống tủy theo khơng gian ba chiều Cơn hàn kín vùng phần ba khơng kín phần ba Sự co chất hàn vùng hàn sai phụ hàn vượt qua phần ba cuống Hàn ống tủy thiếu: Hình ảnh hàn thiếu nhìn thấy xquang cần điều trị lại, dung dịch điều trị lại zylene dùng làm dung môi để loại bỏ guttapercha, thận trọng không để dung môi cuống làm tổn thương vùng quanh cuống Đôi phẫu thuật nội nha định để khắc phục sai sót 30 Nguyên nhân Không hết chiều dài làm việc trình sửa soạn làm ống tủy vấn đề thường xảy thực sai thủ thuật - Thiếu chiều dài làm việc ống tủy có bè, hạt canxi, dị dạng chân miếng hàn, mảnh ngà rơi vào ống tủy gây tác nghẽn hệ thống ống tủy Khi tạo hình ống tủy không làm thông hết chiều dài làm việc - Do trình tạo hình ống tủy tạo nấc, khấc, làm sai lệch hướng giải phẫu ống tủy, khơng tn thủ theo ngun tắc tạo hình ống tủy theo thứ tự bước sử dụng trâm việc bơm rửa, bơm rửa không đủ tới 1/3 chóp làm tích tụ mùn ngà 1/3 chóp - Thiếu chiều dài làm việc gẫy dụng cụ, phần gấy trâm nằm ống tủy cản trở việc tạo hình hàn ống tủy - Thiếu chiều dài làm việc không xác định đặt sai nút chặn trâm, thay đổi vị trí nút chặn mặt răng, phim chụp không rõ, sử dụng không dụng cụ dẫn đến việc xác định chiều dài chuần không - Hàn ống tủy khơng kín khít đủ chiều dài làm việc ống tủy trình hàn ống tủy xác định sai chiều dài làm việc, không thử côn trước hàn ống tủy - Hàn khơng kín phần cuống chưa đóng kín cuống, phần chóp ống tủy loe rộng phần ống tủy - Sau hàn, hở dọc theo ống tủy, nguyên nhân chất dán dính đánh q lỗng khơng theo tỷ lệ nước bột nên chất hàn khô cứng co ngót kết hợp với việc chọn chuẩn nhỏ nhiều so với kích thước thực ống tủy, đặc biệt kỹ thuật đơn côn 31 - Việc chuẩn bị ống tủy trước hàn không làm khơ tốt, ống tủy dung dịch xi măng gắn không tốt vào thành ống tủy dẫn tới việc tạo khe côn thành ống tủy - Hàn khơng hết chiều dài ống tủy đưa chất dán dính khơng kỹ thuật nên khơng đuổi hết khí ngồi chất hàn khơng thể chiếm chỗ để làm kín khít hết chiều dài ống tủy - Đi sai lệch hướng ống tủy, bỏ sót ống tủy khơng hàn hay gặp cửa hàm hàm lớn thứ hàm Dự phòng - Chụp xquang cận chóp kỹ thuật trước điều trị, xác định xác chiều dài làm việc tình trạng giải phẫu chân - Để khắc phục thiếu sót chiều dài làm việc, sau lấy tủy cần phải chọn trâm thích hợp để hết chiều dài làm việc ống tủy Đánh dấu chiều dài làm việc nút chặn trâm, chụp xquang phim cận chóp Qua xác định chiều dài làm việc, trâm dùng lấy làm mốc trình sửa soạn ống tủy - Đặt nút chặn cao su ln vng góc với trâm, vị trí nút chặn xác định khơng đổi Cũng xác định cố định vị trí trâm đo chiều dài ống tủy - Bẻ cong đầu trâm khoảng 3mm theo chiều cong chân răng, không xoay tròn trâm sửa soạn 1/3 chân làm lệch hướng tự nhiên ống tủy, đẩy trâm xuống, rút theo chiều cong ống tủy Chỉ xoay trâm 1/2-1/4 vòng theo chiều kim đồng hồ - Sửa soạn ống tủy theo thứ tự số trâm, không nhảy số dễ tạo nấc làm lệch hướng ống tủy Nếu trâm bị kẹt, việc tạo hình lại bắt đầu số nhỏ 32 - Bơm rửa ống tủy dung dịch Hypoclorite phối hợp với chelat khúc cong sau lần tạo hình để tránh đẩy chất cặn bã vật lạ xuống làm tắc ống tủy - Loại bỏ tất mô không vững chắc, miếng trám amalgam, composite, mảnh kim loại trước mở tủy - Khi mở tủy để trục mũi khoan trùng với trục thân với nhóm cửa hướng lệch lạc Khi mở tủy nhiều chân phải tôn trọng giải phẫu sàn buồng tủy, phạm sàn việc tìm ống tủy gặp khó khắn việc tìm ống tủy lệch hướng giải phẫu ống tủy thủng sàn - Sử dụng trâm nhỏ tạo đường vào qua hạt can xi, bè can xi có ống tủy lách xuống, kết hợp với dung dịch NaOCl, ÂDTA, lấy dần, làm rộng, không nên dùng trâm số lớn làm cấu trúc giải phẫu ống tủy, đồng thời đẩy hạt canxi xuống làm tắc nghẽn - Dự phòng gẫy dụng cụ ống tủy, trước hết cần phải có hiểu biết đặc tính vật lý hướng dẫn sử dụng riêng loại dụng cụ sửa soạn ống tủy Khi sử sụng dụng cụ không dùng sức động tác xoay tới làm yếu đầu trâm dẫn tới hậu làm gẫy dụng cụ Sử dụng dụng cụ nhiều lần nguyên nhân gẫy dụng cụ Không nên đẩy trâm sâu 2-3mm lần sửa soạn ống tủy, ống tủy chưa đủ rộng so với đầucây trâm Cần rèn cảm giác tay độ an toàn nong ống tủy - Để tránh trường hợp hàn khơng kín khít ống tủy, chọn có số tương ứng với trâm sau - Làm khô ống tủy trước hàn, chất dán dính có độ đặc vừa đủ - Đối với có biến thiên số lượng hình thể ống tủy, trước điều trị cần chụp phim, phim thẳng phim chếch để xác định số lượng ống tủy chiều dài làm việc 33 Xử lý Tất trường hợpkhi trám bít ống tủykhơng kín khít hết chiều dài làm việc cần phải điều trị lại can thiệp khắc phục thiếu sót, tránh biến chứng sau điều trị nội nha - Trong trường hợp gẫy dụng cụ nhỏ nằm 1/3 ống tủy, dùng mũi khoan chuột nhỏ làm rộng xung quanh trâm gẫy, kết hợp với EDTA làm lỏng đoạn gẫy ống tủy, dùng gắp để rút trâm gẫy Khi dụng cụ nhỏ bị gẫy lentulo dùng trâm gai đưa vào lòng lentulo để lấy đoạn gẫy - Dụng cụ nhỏ gẫy 1/3 phía cuống tiến hành cát cuống sau hàn ống tủy - Đối với ống tủy hàn khơng kín khít hay khơng hết đến đường ranh giới xương ngà, cần tiến hành điều trị lại để phòng biến chứng sau điều trị - Những bị tổn thương sớm cuống chưa đóng kín, lỗ cuống mở rộng so với phần ống tủy nên hàn nhiệt lèn dọc - Những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau hay ê ẩm, khơng ăn nhai được, hình ảnh xquang có tổn thương vùng cuống tổn thương vùng cuống dấu hiệu lành thương tổn thương nặng thêm cần điều trị lại nhổ bỏ Trước điều trị nội nha cần quan tâm số vấn đề: - Tiên lượng kết sau điều trị - Mong muốn bệnh nhân tình trạng miệng - Chiếc có vị trí quan trọng hệ thống bệnh nhân không - Độ bền vững mơ cứng sau điều trị - Tình trạng nha chu, mức độ ổn định thân, chân cung hàm 34 - Chụp phim kiểm tra kết hàn ống tủy phương tiện hỗ trợ kính lúp, kính hiển vi, CT conebeam để tìm ống tủy bị bỏ sót - Chất liệu vật liệu trám bít cách lấy * Sự đặt không phù hợp chốt thân chân Vị trí đặt chốt khơng khơng cách sử dụng chốt lớn gây nên thất bại Sử dụng chốt không đầy đủ dẫn đến thất bại Do để đặt chốt có hiệu cần phải làm định kỹ thuật Trong trường hợp điều trị nội nha, đặt chốt, đặt không định không cách cần tháo bỏ chốt để xử trí lại Trước dùng phương pháp để loại bỏ chốt, nhà lâm sàng cần tiếp cận buồng tủy sàn tủy, tháo bỏ tất vật liệu xung quanh chốt Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tháo bỏ chốt là: đường kính, chiều dài xi măng gắn chốt, chất liệu chốt, hình dạng chốt, loại chốt Tháo bỏ chốt, phải kể đến lượng siêu âm, máy siêu âm Satelec P5 với nguồn lượng kết hợp với ProUltra Endo mũi số truyền lượng rung mạnh đánh bật hầu hết chốt Phần lớn chốt tháo bỏ thành công 10 phút Khi dùng siêu âm không tháo bỏ chốt, có hệ thống tháo chốt (Post Removal System -PRS) sử dụng Trong phương pháp này, sử dụng mũi khoan từ bề mặt mão xuống bộc lộ chốt 2-3mm Khí cụ tương ứng đặt vào chốt cách chắn vặn theo hướng ngược chiều kim 35 đồng hồ Khi khí cụ kiểm sốt chốt cách chắn an tồn dần nhấc chốt khỏi ống tủy * Nguyên nhân thầy thuốc gây trình điều trị Làm thủng học nguyên nhân thất bại phổ biến nội nha Làm thủng thường xảy bác sỹ nha khoa sử dụng mũi khoan phương hướng vào buồng tủy ống tủy Khu vực hay gặp sàn buồng tủy hàm lớn hàm nhỏ thứ 1, thứ hàm có chân răng, cửa hàm dưới, chân bị cong Tình trạng hay gặp thách thức bác sỹ nha khoa a Làm thủng chỗ phân chia chân có nhiều chân Frank 1994 nhận sửa chữa chỗ bị thủng phân nhánh khơng tiên lượng thơng thương quanh Ông đề gợi ý việc chia cắt thân hay chân [57] Tuy nhiên sử dụng amalgam để sửa chữa chố thủng hay hàn lỗ sâu thường sử dụng hơn.Hydroxit canxi dùng trám điểm tổn thương có giá trị b Làm thủng phần ba phần ba phía chóp chân Ngay nên hàn kín sử dụng calcium hydroxide trước hàn ống tủy Nếu lỗ thủng lớn nên hàn Amalgam 36 Nếu vị trí tổn thương gần chóp răng, chóp có cách giải khác 2.1.3.3 Nguyên nhân sau điều trị * Thất bại sau điều trị Sau điều trị nội nha thất bại, khơng điều trị lại hội cho thất bại nâng cao (Bergenholtz et al 1979) [57] * Thất bại sau phẫu thuật nội nha Thất bại phẫu thuật nội nha xảy giải phẫu vùng cuống, cắt nạo vùng cuống 37 KẾT LUẬN Kết điều trị bảo tồn ngày nâng cao nhờ vào tiến khoa học kỹ thuật Tuy nhiên gặp biến chứng sau điều trị Có nhiều nguyên nhân thất bại điều trị nội nha, trước tình thất bại cần phải xem xét kỹ trường hợp để có phương pháp điều trị phù hợp TI LIU THAM KHO Bộ giáo dục đào t¹o Bé y tÕ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TÂM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHAVÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤ CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hµ néi – 2015 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế TRNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TÂM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHAVÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Mai Đình Hưng Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi điều trị hàm lớn thứ hàm Chuyên nghành Mã số : Răng Hàm Mặt : CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hµ néi – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Kết điều trị nội nha .3 1.1 Vài nét lịch sử điều trị nội nha 1.2 Đánh giá kết nghiên cứu điều trị nội nha .4 1.2.1 Yếu tố liên quan đến đối tượng phương pháp nghiên cứu .5 1.2.2 Yếu tố liên quan đến quy trình điều trị 1.2.3 Phương pháp nghiên cứu 1.3 Xác định tiêu chí đánh giá kết Vấn đề thất bại điều trị nội nha (1)TLT Đ3 12 2.1 Một số định nghĩa thất bại điều trị nội nha 12 2.1.1 Tiêu chí đánh giá thất bại điều trị nội nha 13 2.1.1.1 Tiêu chí X quang 13 2.1.1.2.Tiêu chí mơ bệnh học 13 2.1.1.3 Thời điểm thất bại 13 2.1.2 Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha 14 2.1.2.1.Nguyên nhân trước điều trị gây 15 2.1.2.2 Trong điều trị 17 2.1.3.3 Nguyên nhân sau điều trị 36 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... phương pháp điều trị phù hợp Do chúng tơi trình bày chun đề Kết điều trị, nguyên nhân thất bại điều trị nội nha biện pháp khắc phục với mục tiêu: Xác định nguyên nhân thất bại điều trị nội nha cách... đề thất bại điều trị nội nha (1)TLT Đ3 2.1 Một số định nghĩa thất bại điều trị nội nha Để kết điều trị tủy rõ thành cơng hay thất bại điều trị phải định nghĩa cụ thể Một định nghĩa thỏa hiệp thất. .. giữ nguyên giảm bớt kích thước sau điều trị - Khi tổn thương quanh cuống xuất sau điều trị nội nha tăng kích thước tổn thương so với trước điều trị 2.1.2 Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha Nguyên