Kết quả điều trị tủy răng thành công dựa trênviệc loại bỏ các vi sinh vật từ các hệ thống ống tủy và phòng ngừa sự tăngsinh của vi khuẩn còn sót từ vị trí ống tủy chưa được trám hoàn toà
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ những năm đầu của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và Appleton đãđặt nền móng cho điều trị bảo tồn răng dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học, coimột răng không còn mô tủy vẫn còn làmột đơn vị sống trên cung hàm[1].Chođến những năm 30 của thế kỷ X thuật ngữ điều trị nội nha mới ra đời với hệthống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng trong
phức hợp chức năng của hệ thống nhai [2]
Thành công của điều trị nội nha là sự lành thương vùng cuống và tổ chứcquanh răng Và cùng với thành công thì thất bại trong lâm sàng nội nha cónghĩa là không những không ngăn chặn được tiến triển của tổn thương cónguồn gốc tủy răng mà còn dẫn tới mất răng ảnh hưởng tới chức năng của hệthống nhai Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị là một phần quan trọngtrong thực hành dựa trên bằng chứng; cơ sở của chúng là lập kế hoạch điều trị
và tiên lượng về kết quả điều trị Kết quả điều trị tủy răng thành công dựa trênviệc loại bỏ các vi sinh vật từ các hệ thống ống tủy và phòng ngừa sự tăngsinh của vi khuẩn còn sót từ vị trí ống tủy chưa được trám hoàn toàn, kếthợp với một sự phục hồi thân răng hợp lý Điều trị nội nha là một trongnhững kỹ thuật khắt khe nhất trong nha khoa phục hồi, thông thường điều trịnội nha có tỷ lệ thành công cao thường được thực hiện bởi các chuyên gia nộinha Theo báo cáo về tỷ lệ thành công sau điều trị nội nha trong những nămgần đây là 90%, như vậy tỷ lệ thất bại là 10% [3] Có rất nhiều nguyên nhândẫn đến sự thất bại trong điều trị nội nha như: hàn thiếu, hàn thừa, bỏ sót ốngtủy, thủng sàn Đây thực sự là những khó khăn mà nhiều bác sỹ làm nội nhaphải đối mặt và lựa chọn phương pháp điều trị cùng phương tiện điều trị cho
phù hợp [4],[3] Điều trị nội nha hiện đại có thể đạt đến thành công như tiên
lượng trước điều trị Tuy vậy vấn đề điều trị lại vẫn có thể xảy ra Trước
Trang 2những trường hợp điều trị nội nha thất bại, cần phải xem xét kỹ từng trườnghợp Đặc biệt những trường hợp có dấu hiệu lâm sàng cần phải điều trị lại,cần xác định nguyên nhân thất bại của điều trị nội nha lần đầu là điều rất quantrọng để chọn ra phương pháp điều trị phù hợp Do đó chúng tôi trình bày
chuyên đề “Kết quả điều trị, nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha
và các biện pháp khắc phục” với mục tiêu:
1 Xác định nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha và cách khắc phục.
Trang 31 Kết quả điều trị nội nha
1.1 Vài nét về lịch sử của điều trị nội nha
Năm 1963, Nội nha được xác định là một nhánh mới nhất của chuyênnghành nha khoa bởi hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ [4] nhưng nó đã được thựchành trong nhiều thế kỷ [5] Giống như y học và các nghành khác của nhakhoa, nội nha là một sự phát triển tự nhiên Cơ sở khoa học thành lập cho sựphát triển của chuyên nghành được hình thành từ những kinh nghiệm điều trịphát triển trong những năm qua Từ Ai Cập cổ đại đến thế kỷ 18, điều trị nội
nha được thực hiện nhằm giảm đau răng và dẫn lưu ổ áp xe tại răng [6] Trong
suốt thế kỷ XIX, 3 kỹ thuật nội nha chính được phát triển là liệu pháp điều trị,lấy tủy và hàn kín ống tủy Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ XX, không có sựthay đổi nhiều trong sự phát triển của khoa học nội nha Tình trạng thiếuthuốc và dụng cụ và quan trọng hơn là thiếu sự trao đổi thông tin giữa cácchuyên gia nội nha nên hạn chế sự trao đổi kinh nghiệm của họ gây khó khăncho nghành nội nha[5]
Qui trình điều trị nội nha đầu tiên được đánh giá về kết quả của nó là ốngtủy được hàn kín[6] Thomas Rogers báo cáo tại hội nghị chuyên nghành nộinha London năm 1927 là 220 răng điều trị và hàn kín ống tủy có 202răng điều trị thành công, bệnh nhân báo không có dấu hiệu và triệu chứnglâm sàng [7] Năm 1870, GV.Black rà soát lại 42 răng đã hàn ống tủy ởbệnh nhân dưới 20 tuổi, sau hơn 10 năm, 37 răng với triệu chứng diễn ratrong 5 năm [8]
Sự chuyển hướng của thế kỷ XX đã mang tới hai sự phát triển mà trong
đó có một tác động đáng kể và lâu dài đến nội nha Miller 1998 thành lập các
cơ sở vi khuẩn của bệnh nội nha bằng cách hiển thị xoang tủy với tủy viêmhoại tử và mặc định rằng sự hình thành một ổ áp xe nơi cuống răng phản ánh
sự lây lancủa nhiễm trùng từ xoang tủy về mô quanh cuống răng [9] Đồng
Trang 4thời đánh giá năm 1900, xquang mới được phát minh sử dụng để cho thấyrăng có ống tủy không được trám đầy đủ và khả năng thấu tia quanh chóp
răng và ủng hộ cho việc sử dụng xquang để chẩn đoán và điều trị răng [5].
Năm 1927, Coolidge là người đầu tiên báo cáo về kết quả điều trị tủy bằngxquang, trong số 160 răng điều trị, sau 2-12 năm, có 59% răng khỏi hoàn
toàn, 39% răng tiến bộ rõ rệt[10] Năm 1932, Appleton báo cáo về hiệu quả
kiểm soát vi khuẩn trên kết quả điều trị của răng bị viêm quanh cuống, sửdụng xquang để xác định kết quả điều trị[11] Một lần nữa xquang được thiếtlập để đánh giá kết quả điều trị và tiêu chí để xác định thành công về xươngđược tái tạo hoàn toàn
Năm 1956, Strindberg đã thực hiện một nghiên cứu tạo một bước ngoặtthành lập các tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết quả trong điều trị nội nha Tiêuchí kết quả được dựa trên nghiệm pháp lâm sàng và xquang liên quan đếnnguồn gốc điều trị Sự thành công được định nghĩa là “ hiện tại không có triệuchứng lâm sàng và hình ảnh xquang bình thường hoạc mở rộng xung quangcác ống tủy bị hàn quá mức” Sự thất bại được định nghĩa là “sự hiện diện củabất kì triệu chứng lâm sàng, xquang có thương tổn giảm, không thay đổi hoặctăng kích thước”, sự xuất hiện của tổn thương mới cho thấy sự thất bại củađiều trị, trường hợp không khẳng định chắc chắn về kết quả khi hình ảnhxquang của răng chụp không rõ rằng hoặc không đạt yêu cầu về kỹ thuậtchụp, chụp xquang kiểm tra lại có thể không được thực hiện, hoặc răng bị nhổ
do không điều trị tủy thành công Strindberg cũng đã nghiên cứu về sự ảnhhưởng của một số yếu tố trên kết quả điều trị và kết luận rằng thời gian tốithiểu để xác định kết quả điều trị về mặt xquang là 4 năm [12]
1.2 Đánh giá kết quả nghiên cứu điều trị nội nha
Những phương pháp nghiên cứu khác nhau và kết quả điều trị nội nhacủa nhiều nghiên cứu khác nhau làm cho việc so sánh kết quả điều trị giữa các
Trang 5nghiên cứu không phải lúc nào cũng thuận lợi Những biến đổi lớn trong cácnghiên cứu có liên quan đến một số hoặc tất cả những yếu tố sau [13].
1.2.1 Yếu tố liên quan đến đối tượng và phương pháp nghiên cứu
a Loại răng và số lượng ống tủy:
Một số nghiên cứu chỉ bao gồm răng phía trước [15] [16] hoặc răng 1 ống tủy [17] [18] Trong khi nhiều tác giả khác lại nghiên cứu cả nhóm răng
có 1 ống tủy và nhiều ống tủy Kết quả điều trị có thể khác nhau giữa cácnhóm răng tùy thuộc theo cách đánh giá và có thể do tính phức tạp của giảiphẫu răng đó hoặc khó khăn trong việc thâm nhập vào buồng tủy
b Kích thước mẫu
Là một yếu tố quan trọng quyết định sức mạnh của một nghiên cứu lâmsàng do khả năng để chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cácnhóm Hơn nữa sự mất mẫu trong quá trình theo dõi cũng làm giảm kíchthước mẫu, có hay không sự khác biệt về kết quả tùy theo từng nghiên cứu
c Tỷ lệ răng có và không có viêm quanh răng: Sự hiện diện của viêmquanh chóp răng ở giai đoạn đầu của điều trị đã được chứng minh là gây ảnhhưởng xấu đến kết quả điều trị Các kết quả khác nhau từ 0-100% (Engstrom
1965, Ashkezaz 1979 [18] [19] đến Bystrom 1987, Trope 1999) [20] [21].
d Tỷ lệ răng điều trị ban đầu và điều trị lại
Răng điều trị lại có viêm quanh cuống hoặc răng trước điều trị có viêmquanh cuống, kết quả điều trị sẽ kém hơn điều trị ban đầu Các kết quả khácnhau từ 0 đên 100% [17] [21][22]
e Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Trong một số nghiên cứu đã được thực hiện để loại trừ các yều tố đượccoi là tiên lượng bất lợi như Harty năm 1970 [15], ngược lại đôi khi cũng cónhững nghiên cứu bao gồm chỉ những trường hợp như vậy vớiAkerblom và
Trang 6Hasselgren 1988 [23] Do vậy tùy theo nghiên cứu sẽ có tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân hay loại trừ bệnh nhân để có được kết quả nghiên cứu phù hợp.
1.2.2 Yếu tố liên quan đến quy trình trong điều trị
a Người thực hiện điều trị: Người tiến hành điều trị có kinh nghiệm vàtay nghề cao ít có khả năng làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị bởi lỗi
trong điều trị như Ingle 1994 [24] Kết quả nghiên cứu khác nhau tùy thuộc
vào các bác sỹ lâm sàng và trình độ chuyên môn của họ Sinh viên thực hiệnqui trình sẽ cho kết quả khác với chuyên gia thực hiện
b Qui trình điều trị: Khi qui trình điều trị được thực hiện với kỹ thuậtmới, sử dụng vật liệu trang thiết bị tiên tiến sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho điềutrị và cải thiện kết quả điều trị Như Ẻiksen 1987[25], Kerekes 1979[26],Halse 1987[27] có kết quả điều trị được báo cáo không hiệu quả, Pekruhn
1986 sử dụng kỹ thuật Schilder được báo cáo có hiệu quả nhất [28] Trong bốicảnh này, những nghiên cứu, trong đó việc nuôi cấy vi khuẩn là điều kiệnquan trọng nhất để hàn ống tủy như nghiên cứu của Éngtrh và Lundberg 1965[29] và Selzer 1963
c Phục hồi thân răng sau điều trị: Ảnh hưởng của phục hồi cố định thânrăng sau điều trị nội nha đến kết quả điều trị vẫn còn chưa có kết luận rõ ràng.Theo nghiên cứu của Helling và Shapira 1978[30], phục hồi thân răng ngaysau điều trị nội nha có kết quả tốt hơn việc trì hoàn phục hồi Tuy nhiên việcphục hồi thân răng sau điều trị nội nha khác nhau từ tạm thời cho đến vĩnhviễn Thực tế chúng tôi nhận thấy rằng, việc phục hồi thân răng sau điều trịđược thực hiện càng sớm càng tốt, nó sẽ giúp cho thân răng sau điều trị ổnđịnh và kết quả sau điều trị cũng sẽ ổn định hơn
1.2.3 Phương pháp nghiên cứu
a Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu cho kết quả khácnhau Hơn nữa, một số nghiên cứu được thiết kế để trả lời các câu hỏi cụ thể
Trang 7như Ingle 1963, Weiger 2000 sẽ không đủ điều kiện để so sánh với các nghiên
cứu khác liên quan đến kết quả chung [24]
b Đánh giá từ hình ảnh xquang: Chụp xquang được sử dụng như là biệnpháp chủ yếu để đánh giá kết quả điều trị nhưng ý nghĩa của chúng khác nhau
đáng kể (Goldman và cộng sự 1972, 1974) [31] Đánh giá mù đã chuẩn hóa
việc lý giải của xquang là một triệu chứng không thể thiếu để đánh giá kết quả
c Thời gian theo dõi: Điều nổi bật là diễn biến sự lành thương vùngcuống răng Do đó cần có thời gian để đánh giá vấn đề này Orstavik 1996[32] đã chứng minh rằng đỉnh cao của sự lành thương vùng cuống diễn ratrong 1 năm sau điều trị nội nha, đôi khi việc lành thương đòi hỏi 4 năm Thờigian quan sát của các nghiên cứu khác nhau từ 6 tháng (Selzer 1963) đến 17
năm (Halse và Molven 1987) [33], cho các kết quả khác nhau Tuy nhiên, thời
gian nghiên cứu kéo dài nguy cơ làm tổn thương thân răng và viêm quanhrăng tăng lên và gây ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị nội nha
d Tiêu chuẩn đánh giá: Thiếu các tiêu chí chuẩn hóa là một trong nhữngkhó khăn chính trong việc phân tích kết quả điều trị nội nha Khi tiêu chí chụpxquang được sử dụng để đánh giá Seilzer 1963, Belder and Seilzer 1963,Halse và Molve 1987) thì thất bại trong điều trị do biểu hiện lâm sàng không
được xem xét[34] [35]t Khi hình ảnh thấu quang giảm được đánh giá là kết quả điều trị thành công ( Harty 1970, Shah1988) [34], kết quả điều trị tốt hơn
đáng kể khi tiêu chuẩn lâm sàng và xquang được sử dụng nghiêm ngặt
Những biến đổi trong các nghiên cứu kể trên cho thấy rằng kết quả điềutrị nội nha phụ thuộc vào các tiêu chí đánh giá Do đó kết quả điều trị của cácnghiên cứu cũng phụ thuộc vào ý kiến chủ quan của tác giả Vì vậy việc thiết
kế một nghiên cứu cùng các tiêu chí đánh giá kết quả là bắt buộc
Các tiêu chí lựa chọn theo khuyến cáo của Sở lâm sàng dịch tễ học vàthống kê sinh vật học tại McMaster Đại học trung tâm khoa học sức khỏe năm
Trang 81981[35] Những hướng dẫn này ban đầu được thành lập để đánh giá nghiêncứu lâm sàng và tiên lượng bệnh Nó gồm các yêu cầu sau: (1) Bệnh nhântrong nghiên cứu phải được tập hợp trơng một khoảng thời gian nhất định vàthống nhấttrong quá trình điều trị, (2) Mấu bệnh nhân nghiên cứu phải được
mô tả theo tiêu chuẩn, (3) Tỷ lệ bệnh nhân khám lại phải được mô tả, (4) Tiêuchí đánh giá kết quả phải được xác định, (5) Kết quả phải được đánh giákhách quan, (6) Các yếu tố ngoại lai liên quan phải được liệt kê
1.3 Xác định tiêu chí đánh giá kết quả
a Các kết quả điều trị cần được thiết lập về kích thước và cách đánh giá( Bader và Shugars 1995) - Viện nghiên cứu y học đã liệt kê bảy kích thướcđược sử dụng cho nghiên cứu về sức khỏe: (1) Sự tồn tại và tuổi thọ của răng,(2) Tình trạng của triệu chứng, (3) Tình trạng sinh lý của răng, (4) Tình trạngchức năng vật lý, (5) Tình trạng nhận thức và cảm giác, (6) Nhận thức về sứckhỏe hiện tại và tương lai, (7) Sự hài lòng về kết quả điều trị [36]
Trong một số tài liệu liên quan đến kết quả điều trị nội nha, chủ yếu làkích thước của tình trạng sinh lý đã được xem xét, cụ thể là sự hiện diện hayvắng mặt của bệnh Kết quả đo lường thường có lâm sàng vùng cuống vàxquang Nhưng một số nghiên cứu chỉ sử dụng xquang để đánh giá kết quả.Tuy nhiên, biến thể không chỉ tồn tại trong việc đo lường kết quả mà còntrong các tiêu chí sử dụng thực tế Trong một số nghiên cứu, kết quả điều trịđược coi là “thành công” khi không còn dấu hiệu lâm sàng và xquang củabệnh trong các nghiên cứu khác, “thành công” được định nghĩa là sự vắngmặt của triệu chứng lâm sàng trong khi triệu chứng xquang giảm hoặc không
thay đổi như Selzer 1963[4] Shah 1998 [34].
b Kết quả điều trị nội nha
Tỷ lệ thành công trong điều trị là mục đích cần đạt trong điều trị nộinha Nó cần phải được lập kế hoạch điều trị và tiên lượng về kết quả Một kết
Trang 9quả thành công cho điều trị tủy răng dựa trên việc loại bỏ các vi sinh vật từcác hệ thống ống tủy và ngăn ngừa sự xâm nhập trở lại hoặc sự lây nhiễm của
vi sinh vật qua ống tủy được trám hoàn toàn kết hợp với sự phục hồi răngthỏa đáng
Sử dụng dấu hiệu lâm sàng và X quang để đánh giá và tiên lượng phác
đồ điều trị và kết quả điều trị Các yếu tố ảnh hưởng chính đến kết quả điềutrị gồm: trạng thái ống tủy trước điều trị, sự hiện diện của tổn thương viêmquanh chóp răng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn trước khi hàn kín ống tủy, mật độhàn kín ống tủy cho tới chóp răng và sự hiện diện của một phục hồi và bảo vệthân răng Rất ít nghiên cứu đã phân tích tỉ mỉ những ảnh hưởng khác nhaucủa phương thức chữa bệnh trên kết quả điều trị Nó sẽ có giá trị lâm sàng để
có cái nhìn chi tiết vào các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của một thủ thuậtnhằm cải thiện tỷ lệ thành công cũng như để hỗ trợ quá trình ra quyết định
trong việc lựa chọn phương án điều trị
Trong khi lý thuyết nội nha được trang bị đầy đủ kiến thức bởi nhiều nhànghiên cứu vào vấn đề kiểm soát viêm tủy và viêm quanh cuống thì vẫn chưa
có qui trình chuẩn tối ưu cho điều trị tủy răng Nhu cầu tiêu chuẩn hóa qui trìnhđiều trị tủy răng càng ngày càng trở nên cần thiết, từ đầu thế kỷ XIX, Crane
1917[37] Dựa trên cơ sở sinh học, nguyên tắc điều trị nội nha hiện nay được hội chuyên nghành học Nội nha của Anh năm 1983 [38], Châu Âu 1992 và
Canada 2006 đưa ra Họ cùng nhấn mạnh tầm quan trọng của một số bước sau: 1.Sử dụng đê cao su để cô lập răng tạo thuận lợi cho việc thực hành kỹthuật vô trùng
2 Chuẩn bị ống tủy theo đường cong tự nhiên của ống tủy, cách chóp
trên Xquang 0,5mm [41] [42]
3 Sửa soạn ống tủy theo hình côn
Trang 104 Bơm rửa ống tủy với đặc tính khử trùng và làm tan mảnh vụn hữu cơ.tưới cho các kênh sử dụng.
5 Đặt chất sát trùng ống tủy giữa các lần hẹn
6 Hàn kín ống tủy bằng vật liệu sinh học khi ống tủy được coi là loại bỏ
vi khuẩn và ống tủy khô
7 Hàn kín ống tủy theo không gian ba chiều theo tiêu chuẩn
8 Ngăn ngừa tái nhiễm vi khuẩn của hệ thống ống tủy và ngăn ngừa gẫy
vỡ răng với phục hồi đầy đủ
Qua đó để đánh giá kết quả điều trị dựa vào dấu hiệu lâm sàng vàXquang theo các mốc sau:
Kết quả sớm sau hàn ống tủy qua xquang, sau hàn ống tủy 1 tuần, sau 3đến 9 tháng theo tiêu chí của Ben der và Selzer (1966)[18]
Từ Ai Cập cổ đại và cho đến thế kỷ 18, điều trị nội nha đã được thực
hiện nhằm giảm đau răng và dẫn lưu áp xe ổ răng Curson 1965, lần đầu tiên đánh giá về kết quả điều trị nội nha là buồng tủy được hàn lại [42]
Coolidge (1927) là người đầu tiên báo cáo trên kết quả của điều trị tủyrăng có sử dụng phim X quang Trong số 147 răng được điều trị, chỉ 5 răngcho thấy khả năng thấu xạ quanh chóp sau 2 đến 12 năm Trong số 160 rănggiới thiệu ban đầu với khả năng thấu xạ quanh đỉnh, 59% chữa lành hoàn toàn
và 36% cho thấy cải thiện rõ rệt [43]
Năm 1932, Appleton báo cáo về hiệu quả của kiểm soát vi khuẩn trên kếtquả điều trị trong răng viêm quanh cuống, sử dụng X quang để xác định kếtquả điều trị [44]
Năm 1936, Buchbinder sử dụng phương pháp thống kê cơ bản để phânbiệt giữa tỉ lệ "thành công" thu được trong răng với (88%) không có bệnhviêm quanh cuống và (45%) có bệnh viêm quanh cuống Một lần nữa, X
Trang 11quang được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị và các tiêu chí sử dụng để
xác định việc hoàn tất tái tạo xương là thành công [45]
Cho đến năm 1956, nghiên cứu của Strindberg là một đỉnh điểm ghi mộtdấu ấn thành lập các tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết quả điều trị nội nha.Nghiên cứu hồi cứu 529 răng điều trị nội nha, các tiêu chí đánh giá kết quảdựa vào dấu hiệu lâm sàng và xquang của răng được điều trị Sự thành côngđược định nghĩa là “ hiện tại không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnhxquang quanh răng và quanh chân răng bình thường hoặc có thể dãn rộngnhưng chỉ ở xung quanh vật liệu hàn thừa” Thất bại của điều trị được địnhnghĩa là “ sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng lâm sàng và hình ảnh xquangnơi thương tổn giảm, không thay đổi hoặc tăng kích thước”, trước điều trịkhông có thương tổn nhưng sau điều trị thương tổn xuất hiện cũng được coi làthất bại sau điều trị nội nha Kết quả điều trị được đánh giá là không chắcchắn khi hình ảnh sau điều trị của mỗi chân răng trên phim xquang không rõhoặc không đạt tiêu chuẩn, không có phim trước điều trị để so sánh, hoặc răngđược nhổ trước thời hạn 3 năm sau điều trị do kết quả điều trị thất bại ở một
chân răng khác (thuộc cùng răng đó) Strindberg cũng nghiên cứu ảnh hưởng
của một số yếu tố trên kết quả điều trị và kết luận tối thiểu 4 năm theo dõikiểm tra X quang mới xác định được kết quả điều trị [12]
Báo cáo mang tính bước ngoặt Strindberg đã được theo sau bởi nhiềunghiên cứu về kết quả của điều trị nội nha, trong đó một loạt các phương pháp
và tiêu chí đánh giá được sử dụng Do sự đa dạng này, kết quả của các nghiêncứu Vary đáng kể Kết quả báo cáo của điều trị nội nha không phẫu thuậtđược liệt kê trong nghiên cứu của Friedman, S., Est, C., Zarrabian, M &Trope, M (1995)
Trang 122 Vấn đề thất bại trong điều trị nội nha (1)TLT Đ3
2.1 Một số định nghĩa về sự thất bại trong điều trị nội nha
Để kết quả điều trị tủy được rõ rằng thì sự thành công hay thất bại trongđiều trị phải được định nghĩa cụ thể Một định nghĩa và thỏa hiệp về thất bạisau điều trị nội nha không tồn tại trong các chuyên gia nội nha Có một địnhnghĩa hẹp về sự thành công của điều trị nội nha là sự vắng mặt của đau Tuynhiên sự vắng mặt của đau không hoàn toàn là tiêu chuẩn đáng tin cậy chomột sức khỏe tốt hoặc sự thành công của điều trị nội nha Nhiều trường hợpchưa hoàn toàn khỏi bệnh nhưng không có dấu hiệu đau sau khi điều trị nộinha Trong tỷ lệ thành công cũng có sự tham gia của khả năng miễn dịch tựnhiên của cơ thể đối phó với nhiễm trùng và cải thiện tỷ lệ sống của răngtrong cơ thể Hết đau không phải là tiêu chuẩn duy nhất của thành công trongđiều trị nội nha, tuy nhiên đó là tiêu chuẩn được quan tâm nhất để nói về kếtquả thành công hay thất bại Theo seltzer samul (1988) sử dụng các chức nănglâm sàng thích hợp là thực tế hơn, bởi vì bảo tồn và phục hồi chức năng củarăng là mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha [46]
Đánh giá kết quả điều trị thất bại còn dựa vào các dấu hiệu lâm sàngkhác là khó chịu, đau, sưng, viêm xoang mặc dù kết quả xquang âm tính.Theo định nghĩa của Strindberg (1956), điều trị nội nha được đánh giá làthất bại, nếu sau một khoảng thời gian chữa bệnh đủ dài hình ảnh tổn thươngtrên xquang còn tồn tại hoặc lan rộng tại mô quanh cuống răng Hơn nữa, bất
kỳ lời phàn nàn về triệu chứng cơ năng được xem là một tiêu chí thích hợpcho điều trị tủy thất bại Strindberg xem xét đánh giá sau 4 năm [12]
Theo Reit (1987), nếu không có triệu chứng cơ năng, nên kiểm traxquang lần đầu sau điều trị nội nha 1 năm, nếu hình ảnh xquang bình thườngđược coi là điều trị thành công [47] Nếu có những biến đổi bệnh lý, hình ảnhxquang đánh giá lại sau 3 năm Bệnh lý được phát hiện và vẫn tồn tại có nghĩa
Trang 13là điều trị tủy đã thất bại Trong tuyên bố mới đây nhất hội đồng tư vấn nộinha của Đức năm 2005, khuyên nên kiểm tra lâm sàng và X quang cho kếtquả điều trị nội nha trong thời gian ít nhất 4 năm trong khoảng thời gian 6tháng, 1 năm, 2 năm và 4 năm [48] Tuy nhiên vi khuẩn còn lại trong ống tủycũng có thể gây viêm quanh cuống tái phát [49]
2.1.1 Tiêu chí đánh giá thất bại trong điều trị nội nha.
2.1.1.3 Thời điểm của thất bại [51]
Thất bại trong điều trị nội nha gặp ở những khoảng thời gian khác nhaulên đến 10 năm hoặc hơn sau hoàn thành điều trị
Trang 14Do vậy, để đánh giá kết quả trong một khoảng thời gian 2 năm là tốt hơn
so với 6 tháng 1 lần nhưng kiểm tra 6 tháng là đủ để đánh giá tiên lượng kếtquả điều trị
Tóm lại
Điều trị tủy được gọi là thành công nếu
1) Các răng được điều trị không có triệu chứng và thực hiện được chứcnăng
2) Khám mô mềm có vẻ bình thường
3) Chụp ảnh xquang cho thấy một phiến lá bình thường
Điều trị tủy răng được coi là thất bại nếu
1) Răng đã được điều trị có triệu chứng hoặc có một sự xuất hiện bất thường.2) Phản ứng mô mềm bất thường để dẫn đến phải kiểm tra
3) X quang thay đổi cũng cho thấy sự thất bại
- Không có hình ảnh lành thương:hình ảnh tổn thương trên Xquang vẫngiữ nguyên hoặc giảm bớt kích thước sau khi điều trị
- Khi tổn thương quanh cuống xuất hiện tiếp theo sau điều trị nội nhahoặc tăng kích thước tổn thương so với trước điều trị
2.1.2 Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha
Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha có thể do gẫy vỡ tổ chức cứng củarăng, lựa chọn kỹ thuật điều trị tủy răng không phù hợp Trong hầu hết cáctrường hợp thất bại, nhiễm trùng nội nha dai dẳng hoặc tái phát (intraradicularhoặc extraradicular) Các nguyên nhân thường gặp nhất của thất bại điều trịnội nha bao gồm [52]
- Hàn ống tủy không kín theo 3 chiều trong không gian cho tới chóp
- Không làm chụp bọc bảo vệ răng
- Không khử trùng ống tủy cùng các nhánh, ống ngà bất thường
Trang 15- Nhiễm vi sinh vật xác định như : Enterococcus faecalis và candidaalbicans
- Điều trị kéo dài
- Phá hủy cấu trúc giải phẫu do sử dụng dụng cụ quá mức, hàn ống tủyquá mức, hàn ống tủy sai đường
Hàn ống tủy tốt theo tiêu chuẩn tới chóp và làm chụp bọc bảo vệ răng thìviệc kiểm soát nhiễm trùng nội nha lên tới 91,4% Nếu chỉ có một hoặc 2 điềukiện trên, tỷ lệ thành công giảm xuống còn 44,1% [53]
Theo Seltzer samul (1988) sử dụng các chức năng lâm sàng thích hợpvẫn là thực tế hơn, bởi vì bảo tồn và phục hồi chức năng của các răng trêncung hàm là mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha
Thất bại cũng có thể dựa hoàn toàn vào điều kiện lâm sàng, tức là sự tồn tại
và sự phát triển của các triệu chứng như khó chịu, đau, sưng tấy hoặc tạo đườngxoang, mặc dù phát hiện hình ảnh tổn thương trên X quang âm tính [54]
2.1.2.1.Nguyên nhân do trước điều trị gây ra.
* Chẩn đoán không chính xác.
Lỗi do chẩn đoán sai, chỉ định điều tri không đúng, và tiên lượng xấukhó khắc phục hơn những sai sót tai biến trong quá trình điều trị
Do vậy khai thác tiền sử bệnh thận trọng là điều rất cần thiết
* Các thương tổn nội nha- nha chu
Trong tất cả những nguyên nhân của sự thất bại nội nha được xác địnhtrước điều trị, tổn thương nha chu và quanh cuống có thể được phát hiệnthường xuyên hơn
* Không gian buồng tủy và ống tủy bị biến đổi
- Do vôi hóa
- Do phản ứng viêm đối với sâu răng, mất tổ chức cứng không do sâu
Trang 16* Nội tiêu chân răng
Đối với những răng này để trám phần nội tiêu cần phải tạo điểm dừngtrong ngà răng theo tiêu chuẩn trên xquang về phía chóp răng
Trang 17- Các bệnh hệ thống có thể ảnh hưởng đến sức đề kháng mô tại chỗ, cảntrở khả năng chữa bệnh Ngoài ra, bệnh hệ thống có thể thay đổi phương phápđiều trị một cách thường xuyên, linh hoạt
2.1.2.2 Trong điều trị
* Các biến thể giải phẫu ( Dị dạng chân răng, ống tủy tắc).
Các yếu tố như sự hiện diện của ống tủy quá cong, khoáng hoá ống tủy quámức, ống tủy phụ không thể thâm nhập & ống tủy phân nhánh ở chân răng trongquá trình thâm nhập và tạo hình có thể dẫn đến điều trị nội nha thất bại
Ví dụ răng hàm thứ hai hàm dưới thường có hai ống tủy và ba ống tủynhưng biến thể trong số các ống tủy cũng như hình thái ống tủy là không phải
là hiếm Trong đó bao gồm một ống tủy duy nhất, hai, ba và bốn, năm ống tủy
Trang 18và hệ thống ống tủy dạng chữ C Làm sạch, tạo hình và hàn kín toàn bộ hệthống ống tủy được coi là một yếu tố quan trọng để tiên lượng tốt các biến thểtrong hệ thống ống tủy, do vậy, đó là một thách thức để chẩn đoán đúng, mởđường vào phù hợp để xác định ống tủy
Cách xử lý:
- Tùy từng trường hợp để có cách xử lý cho phù hợp, những răng có ốngtủy cong, tắc ở vùng cuống, chúng ta có thể kết hợp giữa điều trị nội nha vàphẫu thuật cắt cuống
- Đối với những răng ống tủy tắc không thể hàn được bằng điều trị nộinha, tổ chức quanh răng tương đối tốt, có thể tiến hành bảo tồn răng bằngphương pháp cấy răng, tức là nhổ răng và điều trị răng ngoài miệng sau đócấy lại
Kết quả của nội nha thành công xoay xung quanh kiến thức, tôn trọng vàđánh giá cao giải phẫu ống tủy và cẩn thận, chu đáo, tỉ mỉ thực hiện làm sạch
và tạo hình hệ thống ống tủy Kiến thức về giải phẫu tủy, thông thường của nó
Trang 19và các cấu trúc khác thường và biến thể có thể có là rất quan trọng cho sựthành công trong nội nha và thiếu kiến thức như vậy có thể dẫn đến thất bạitrong điều trị Một nhà lâm sàng nội nha rất cần thiết để có một cái nhìn sâusắc về hình thái học của răng liên quan đến hình dạng kích thước của nó vàcấu trúc trước khi bắt đầu điều trị Điều này có thể đạt được bằng X quangthông thường để đánh giá số lượng, chiều dài, độ cong và quang sai của hệthống ống tủy của răng.
* Những khó khăn do kỹ thuật.
Quy trình kỹ thuật trong điều trị nội nha là nhằm đạt được mục tiêu cơ
và sinh học, thông qua làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy Sơ suất thựchiện những mục tiêu có thể dẫn đến điều trị thất bại
Sự hiện diện của vi khuẩn luôn tồn tại trong điều trị nội nha Sau quátrình làm sạch cơ sinh học, vi khuẩn vẫn có thể tồn tại trong ống tủy và cảvùng quanh chóp chân răng Tại lỗ chóp hoặc trong ống tủy tổn thương vikhuẩn đã được chứng minh là có ảnh hưởng xấu đến kết quả lành thươngvùng quanh chóp từ đó ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị nội nha thất bại
Sự hiện diện của vi khuẩn trong mô vùng quanh chóp không có nghĩa lànhiễm trùng vùng quanh chóp Trong những răng tủy hoại tử có bệnh lý quanhcuống, hệ vi khuẩn trở nên phức tạp hơn nhiều, bởi nhiều loại vi khuẩn khácnhau và số lượng vi khuẩn có trong ống tủy và vùng quanh chóp chân răng
Trang 20Do vậy việc loại bỏ những vi khuẩn này và quá trình lành thương trở nên khókhăn hơn.
Bản chất của viêm quanh cuống răng có thể ảnh hương đến tiên lượngđiều trị Nhiễm trùng bên ngoài chân răng có thể là áp xe không triệu chứng,viêm quanh cuống răng do actinomyces hoặc các nang nhiễm trùng quanhchóp Theo nghiên cứu của nhiều tác giả tổn thương quanh chóp có thể lànhthương tốt khoảng trên 80% sau điều trị nội nha Tuy nhiên các tác giả cũngcho rằng, loại tổn thương mạn tính quanh chóp trên 5mm tiên lượng điều trịkém hơn loại tổn thương dưới 5 mm
Việc làm sạch hệ thống ống tủy không được triệt để, những vi khuẩn cònsót lại có thể là nguyên nhân gây bệnh sau điều trị nội nha
Viêm nhiễm tái phát có thể xảy ra ở hệ thống ống tủy đã được làm sạchhoàn toàn trước đó Những nguyên nhân thường gặp là do phục hồi hở, chụprăng không kín, miếng trám bị vỡ, sâu răng tái phát Một số nghiên cứu thựchiện ngâm răng đã được hàn ống tủy vào nước bọt nhân tạo và tự nhiên,nhuộm màu cho thấy có hiện tượng hở vi kẽ đáng kể sau 3 ngày Người ta chorằng vi kẽ ở thân răng cần được chú ý như một khả năng đưa đến thất bạitrong điều trị nội nha
Sự ngấm của dịch tiết quanh cuống răng vào trong ống tủy không đượctrám kín là nguyên nhân lớn nhất của sự thất bại nội nha
* Sót ống tủy -Mở đường vào buồng tủy hẹp
Mở đường vào buồng tủy mà không đièu trị hoặc không điều trị đầy đủ cácống tủy là nguyên nhân dẫn đến thất bại thường gặp trong điều trị nội nha [55]
Mở đường vào ống tủy mục đích làm sạch ống tủy, nhưng dường nhưkhông loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn khỏi ống tủy [16]
Thường gặp ở những chân răng có 2 ống tủy nhưng chỉ tìm được 1 ống,thường gặp ở răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên chỉ tìm
Trang 21được 3 ống nhưng thực tế tỷ lệ răng 4 ống gần đây đã được phát hiện nhiềuhơn nhờ các kỹ thuật mới cùng các phương tiện phóng đại như kính lúp, kínhhiển vi.
Không tìm thấy ống tủy do nhiều nguyên nhân khác nhau: Mở buồng tủyphạm vào sàn làm mất đi mốc giải phẫu để tìm ống tủy đối với những rănghàm lớn, Những răng một chân, nhất là nhóm răng cửa khi mở tủy đi lệch trụcrăng nên không tìm thấy ống tủy Một số trường hợp răng có bè canxi làm lấpmiệng ống tủy
Một số trường hợp bất thường về giải phẫu, số lượng ống tủy thực tếnhiều hơn số lượng ống tủy theo lý thuyết trong trường hợp này nếu không
có kinh nghiệm lâm sàng sẽ bỏ sót ống tủy, do đó kết quả điều trị sẽ thất bại
Vì vậy, khi điều trị tủy để tránh bỏ sót ống tủy nên chụp phim sau ổ răngthường qui và phim trượt bóng với một góc 15-20 độ, nếu thực sự nghi ngờ về
số lượng ống tủy có thể kết hợp dùng kính hiển vi nha khoa để quan sát sànbuồng tủy và chụp CT conebeam Quan sát kỹ sàn của buồng tủy để tìm dấuhiệu về sự thay đổi màu sắc, hình thái miệng ống tủy
* Gẫy dụng cụ
Đối với những ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp như răng nhỏ, thậm chí chiathành nhánh ở một phần ba chóp răng, trong quá trình tạo hình sử dụng cácfile tạo hình không đủ mềm dẻo, kích thước của file lớn hơn kích thước ốngtủy Do đó sẽ làm gẫy dụng cụ trong ống tủy, thủng thành ống tủy Sử dụngnhững dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy
Khả năng tiếp cận và lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy sẽ chịu ảnhhưởng bởi đường kính mặt cắt ngang, chiều dài và độ cong của ống tủy, đặcbiệt là vị trí của dụng cụ gẫy trong ống tủy Thông thường, nếu một phần badụng cụ gẫy được tiếp xúc nó có khả năng được lấy ra Rất cần chụp xquang
để xác định vị trí dụng cụ gẫy, dụng cụ gẫy nằm ở phần ống tủy thẳng có thể