ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG u NGUYÊN bào THẬN ở TRẺ EM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ KHOA UNG BƯỚU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG U NGUYÊN BÀO THẬN Ở TRẺ EM Học viên : Phạm Thị Hương Lớp : Cao học - Nhi 23 HÀ NỘI – 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Đ T VẤ Đ Ặ N Ề TỔ QUAN NG Dịch tễ học u nguyên bào thận 2 Gen sinh học phân tử u nguyên bào thận 3 Bệnh học u nguyên bào thận .5 Đặc điểm lâm sàng u nguyên bào thận .7 Triệu chúng lâm sàng 11 Chẩn đoán u nguyên bào thận 14 Điều trị u nguyên bào thận 15 7.1 Phác đồ điều trị 15 Các biến chứng tác dụng phụ điều trị 17 Tái phát u nguyên bào thận .19 10 Tiên lượng hướng nghiên cứu tiếp u nguyên bào thận 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở trẻ em, u ác tính thận u nguyên bào thận (u Wilm), u ác tính, hay gặp u ổ bụng trẻ nhỏ - tuổi (> 90%), chiếm 12% số u ác tính thận lứa tuổi.nói chung U thường lớn - 25cm, có chiếm 1/3 trọng lượng trẻ Thành phần bên u gồm tổ chức hoại tử xuất huyết, kén v t chc x U nguyên bào thận phát sinh từ nguyên bào hậu thận nguyên thuỷ, dòng tế bào mầm, tế bào đệm tế bào biểu mô với tỉ lệ khác tạo thành Trớc đây, nh loại ung th khác tất bệnh nhân có u nguyên bào thận tử vong Khối u thận phát tình cờ siêu âm cắt lớp vi tính, Tam chứng cổ điển u nguyên bào thận là: Đái máu, Đau bụng u vùng mạn sườn Nhưng triệu chứng đái máu hay gặp chiếm (50%), đau lưng, sờ thấy khối, sốt dai dẳng dấu hiệu u thận di Chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật để xác định, siêu âm phương tiện phát thông dụng khối thận Đánh giá lan rộng u phải cần cắt lớp vi tính niệu đồ tĩnh mạch để khám xét đường dẫn niệu bị xâm lấn, cần chụp - phim sau chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang (postscanner) Cộng hưởng từ dành cho bệnh nhân dị ứng iode, xem xét kén xuất huyết, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch, phần lớn u nhỏ < cm (trong 20 % lành tính), ViƯc phát triển nghiên cứu lõm sng v cn lõm sng u nguyên bào thận giúp cho chẩn đoán sớm v cho kết điều trị tốt Vỡ vy em tiến hành nghiên cứu chuyên đề: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u nguyên bào thận trẻ em Với mục tiêu : Tìm hiểu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng u nguyên bào thận trẻ em TỔNG QUAN 1 Dịch tễ học u nguyên bào thận Tại Hoa kỳ từ năm 1975 đến 2003, tỷ lệ mắc hàng năm u Wilms 7,5/1.000.000 trẻ em 15 tuổi U nguyªn bào thận chiếm khoảng 6% trờng hợp ung th trẻ em Mỹ, năm có thêm khoảng 460 trẻ đợc chẩn đoán Bắc Mỹ khoảng 650 trẻ/năm Tỉ lệ mắc hàng năm u nguyên bào thận trẻ em da trắng dới 15 tuổi 8,1/1.000.000 trẻ [6],[9] số nơi khác giới tỉ lệ mắc hàng năm có khác biệt, nh Đài loan 2,9/1000.000 trẻ [10] Mỹ thống kê trớc cho thấy tỉ lệ trai / gái với u thận 0,92/1,0 với u hai thận 0,6/1,0 [30], Đài loan 1,04/1,0 [10] Các thống kê gần cho thấy khác biệt giới u nguyên bào thận[6],[7],[11] trẻ trai khối u thờng đợc chẩn đoán sớm trẻ gái với tuổi trung bình lúc chẩn đoán tơng ứng 41,5 tháng 46,9 tháng Tuổi trung bình lúc chẩn đoán u hai thận 29,5tháng trẻ trai 32,6 tháng trẻ gái [9] Tuy nghiên cứu đợc công bố thời gian gần không nhắc đến khác biệt tuổi đợc chẩn đoán giới U nguyên bào thận thờng đợc ph¸t hiƯn nhiỊu nhÊt ë løa ti 2-5 ti, 98% bệnh nhân đợc chẩn đoán trớc 10 tuổi [12] U nguyên bào thận gặp trẻ 10 tuổi dới tháng Dới tháng tuổi thờng gặp u trung bì thận [11] 10 tuổi thờng gặp ung th khác thận Việt nam cha có thống kê xác, u nguyên bào thận chiếm 5,1% số bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ơng năm 1991-1995 [13], đợc chẩn đoán giai đoạn muộn nghiên cứu khác tuổi trung bình 4,3 tuổi (52 tháng) [13] Trẻ em có u nguyên bào thận có dị tật khác kèm theo nh mống mắt, phì đại nửa ngời, ẩn tinh hoàn lỗ đái lệch thấp Trẻ em bị lỡng tính giả bệnh thận (viêm cầu thận hội chứng thận h) bị bệnh u nguyên bào thận có hội chứng Denys- Drash Hội chứng liên quan đến đột biến đoạn nhiễm sắc thể nh hội chứng WAGR (u nguyên bào thận, mống mắt, dị tật đờng sinh dục tiết niệu, chậm phát triển tinh thần) Phì đại nửa ngời xuất nh dị tật độc lập phần hội chứng Beckwith-Wiedemann, bao gồm: lỡi to,thoát vị rốn phủ tạng to U nguyên bào thận đợc phát bệnh nhân cã c¸c héi chøng ph¸t triĨn qu¸ møc kh¸c nh Perlman, Soto Ngoài u nguyên bào thận có bệnh nhân với hội chứng không ổn định vỊ gen: Héi chøng Bloom [9] MỈc dï cã mét số trờng hợp u nguyên bào thận đợc phát bệnh nhân có u xơ thần kinh(neurofibromatosis) nhng chứng cho thấy trẻ em bị u xơ thần kinh có nguy bị u nguyên bào thận cao trẻ khác Cha có b»ng chøng cho thÊy m«i trêng sèng cđa cha mĐ ảnh hởng đến việc phát sinh u nguyên bào thận Đà có nhiều nghiên cứu đối chứng dịch tễ nhng cha có nghiên cứu cho thÊy cã mèi liªn hƯ cã ý nghÜa thèng kª Một số báo cáo trớc nói việc tuổi cđa mĐ cao sinh con, mĐ ng nhiỊu níc trà, hút thuốc có cao huyết áp mang thai [9],[14] có liên quan đến u nguyên bào thận đà không đợc khẳng định nghiên cứu theo dõi dọc lớn sau [6], [7] Gen sinh học phân tử u nguyên bo thn Từ đầu năm 70 kỷ trớc đà có đề xuất nghiên cứu gen tính chất di truyền u nguyên bào thận Dựa phân tích thống kê tuổi phát bệnh u nguyên bào thận bên hai bên, giả thiết hai việc (two event- giả thiết đợc Knudson đa để giải thích cho chế bệnh sinh u nguyên bào võng mạc) cho tất u nguyên bào thận hậu hai lần đột biến Cơ sở để đặt giả thiết việc phát triển u nguyên bào thận liên quan đến gen tính di truyền số báo cáo riêng lẻ cho thấy số gia đình có nhiều ngời có u nguyên bào thận, 1,5%-2% bệnh nhân u nguyên bào thận có tiền sử gia đình bệnh (có nhiều ngời thân gia đình mắc bệnh) Những ngời thờng mắc anh chị em ruột anh chị em họ, bố mẹ gặp hơn.Tỉ lệ bị u nguyên bào thận hai thận bệnh nhân có tiền sử gia đình cao hơn; nhng tuổi lúc đợc chẩn đoán bệnh nhân có tiền sử gia đình thấp có ý nghĩa so với bệnh nhân có u nguyên bào thận tiền sử gia đình Giả thiết đợc đặt u nguyên bào thận phát triển đợc hậu đột biến gen Nếu đột biến xảy trớc hợp tử đợc hình thành ngời bị bệnh có nhiều khả có nhiều khối u Đột biến xảy sau hợp tử đợc hình thành dạng có đột biến thân tế bào nên bệnh nhân thờng có khối u [9] Gen liên quan đến u nguyên bào thận đợc phát sau nghiên cứu 11 bệnh nhân có hội chứng WAGR u Wilms, mống mắt, dị tật đờng tiết niệu, chậm phát triển tinh thần) Các bệnh nhân có đoạn gen vị trí 13 cánh ngắn nhiễm sắc thể 11: 11p13 Gen đợc đặt tên WT1 đợc xác định vai trò ức chế phát triển u nguyên bào thận nguyên nhân sau: đặc trng phần toàn WT1 số bệnh nhân có u nguyên bào thận; đột biến WT1 bệnh nhân có u nguyên bào thận hai bên; đột biến thân (somatic mutations) đồng bệnh nhân có u nguyên bào thận hai bên tính gia đình[9], [15] Sau gen đợc tìm thấy bệnh nhân hội chứng Denys-Drash Ngời ta đà xác định gen WT1 tác nhân hội chứng WARG Denys-Drash, bệnh nhân hội chứng có nguy bị u nguyên bào thận cao: với WARG 30% với Denys-Drash 95% [6] Nhiều nghiên cứu đà đợc tiến hành nhằm xác định xem trờng hợp u nguyên bào thận dị tật bẩm sinh đặc trng (các hội chứng Beckwith-Wiedemann, Denys-Drash, WARG ) có đột biến gen không với mục đích xác định nguy thÕ hƯ sau Tuy vËy kÕt qu¶ cho thÊy ë bệnh nhân u nguyên bào thận không kèm theo hội chứng đặc trng (nonsyndromyc Wilms tumor) tỉ lệ đột biến thân gen WT1 thấp (tần suất 2,1%) Giả thiết đa cá thể mang đột biến gen nhng dị tật thờng đợc chẩn đoán tuổi sớm hơn, mô bệnh học có u dòng tế bào đệm, hay u thận bên đà không đợc khẳng định nghiên cứu gen [22] Gen đợc phát WT2 dựa nghiên cứu gen bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann Gen WT2 nằm vị trí 11p15 [22] Khoảng 5-10% bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann có u nguyên bào thận, đợc phát tính dị hợp tử (Heterozygosity) đoạn gen WT2 Với trờng hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình nghiên cứu gen đà xác định đợc gen: FWT1 vị trí 17q12-q21 FWT2 vị trí 19q13.4 Vai trò WT1 trờng hợp u nguyên bào thận có tiền sử gia đình không đợc khẳng định nh mối liên hệ WT1 gen FWT1, FWT [25] Các nghiên cứu khác đà xác định đợc việc đoạn cánh dài nhiễm sắc thể 22 liên qua chặt chẽ đến tiên lợng xấu u nguyên bào thận [10],[22] Ngoài số nghiên cứu gợi ý mối liên quan đến gen ức chế ung th p53 ( nằm nhiễm sắc thể 17: 17p13); có mối liên quan đột biến gen với mô bệnh học thể không thuận lợi(86%) cao hẳn thể thuận lợi(0,8%) u nguyên bào thận nên gen liên quan đến việc tạo dạng mô bệnh học không thuận lợi [30] Một số nghiên cứu gần cho thấy liên quan u nguyên bào thận biến đổi nhiễm sắc thể 1, 7, 14,16 : đoạn cánh ngắn nhiễm sắc thể 1, cánh dài nhiễm sắc thể 11,16 thêm đoạn cánh dài nhiễm sắc thể [48], [60] Tuy vai trò bệnh sinh hay tiên lợng biến đổi cha đợc khẳng định rõ ràng Hiện nghiên cứu gen di truyền u nguyên bào thận tập trung vào việc xác định khả di truyền cho hệ sau, chế gây bệnh mức độ liên quan đến tiên lợng bệnh biến đổi gen, nhiễm sắc thể Bnh hc u nguyờn bo thn U nguyên bào thận đợc biết ®Õn tõ thÕ kû 18, vµ sau ®ã cịng cã nghiên cứu đợc công bố nghiên cứu Max Wilms, bác sĩ phẫu thuật ngời Đức, mô tả u nguyên bào thận đợc công bố vào năm 1899 đợc coi kinh điển [17], [30] U nguyên bào thận đặc trng đa dạng mô học có nhiều dạng tế bào mô Cho đến năm 1975 đà có 85 tên gọi cho bệnh đợc dùng y văn Hiện hai tên gọi u nguyên bào thận u Wilms đợc sử dụng toàn giới U nguyên bào thận đợc cho phát sinh từ nguyên bào hậu thận nguyên thuỷ Ngoài mô tế bào thận phát triển bình thờng, khối u có mô hậu thận nh thân, sụn biểu mô vẩy [30] U nguyên bào thận đợc phân loại làm nhóm: thuận lợi không thuận lợi kết điều trị tốt nhóm mô bệnh học thuận lợi [30],[37],[42] Không thuận lợi: gọi u nguyên bào thận bất sản (anaplastic Wilms tumor) chiếm tỉ lệ khoảng 4,5% -5%, có đặc trng mô bệnh học có mặt nhân khổng lồ đa bội, với tiêu chuẩn sau: (1) nhân có đờng kính to nhân tế bào xung quanh lần (2) có hình ảnh phân bào đa bội đa cực [30],[42] Hiện tợng bất sản xảy dòng tế bào dòng nói Khi hình ảnh bất sản khối u đợc phân loại mô bệnh học thuận lợi Trong số trờng hợp mô bệnh học thuận lợi thấy hình ảnh nhân tế bào lớn nhng hình ảnh phân bào đa bội đa cực cần tránh nhầm lẫn với hình ảnh bất sản Tỉ lệ bất sản có thay đổi theo tuổi bệnh nhân: gặp dới tuổi tăng lên đến 13% trẻ tuổi Hiện tợng bất sản gặp nhiều trẻ em Mỹ da đen trẻ em da trắng có liên quan đến đột biến gen p53 [42] Hiện tợng bất sản đợc chia làm loại: khu trú lan toả Bất sản khu trú thấy hình ảnh bất sản nằm phạm vi khối u, đợc bao quanh phía, rõ ràng tổ chức mô không bất sản Bất sản lan toả thấy hình ảnh bất sản khối u tiên phát, nhiều mẫu sinh thiết khác nhau, hình ảnh bất sản khác vị trí khác khối u không đợc bao quanh tổ chức mô không bất sản.Việc phân chia có ý nghĩa tiên lợng có tiên lợng xấu đáp ứng với hoá chất, bất sản lan toả có tiên lợng xấu [42] Mảnh phôi sinh thận sót lại (nephrogenic rest): tổn thơng thận dẫn đến u nguyên bào thận Về mặt cấu trúc mô bệnh học mảnh phôi sinh thận sót lại bao gồm tổ chức phôi sinh thận tồn lâu dài bất thờng, có đám tế bào mầm, hình ống đệm Chỉ có số nhỏ tổn thơng phát triển thành u nguyên bào thận, đa số dạng không hoạt động không phát triển Khi phát mảnh phôi sinh thận sót lại thận đợc cắt bỏ khối u cần theo dõi thận lại có nguy xuất u nguyên bào thận, đặc biệt trẻ nhỏ Hình thái chung: Đa số u Wilms cã mét khèi u nhng còng cã mét sè cã nhiều khối u thận (6-7%) u hai thËn (5-6%) Trong sè 3442 bƯnh nh©n cđa Nhãm nghiªn cøu u Wilms qc gia (NWTSG) cđa Mü cã 241 (7%) bị hai thận vào lúc chẩn đoán sau 377 (11,8%) có nhiều khối u mét thËn [30] Nghiªn cøu cđa Coopes MJ cho thấy có khoảng 1% bệnh nhân u nguyên bào thận cã khèi u mét bªn thËn sau mét thêi gian có khối u thận lại, trẻ dới 12 tháng có mảnh phôi sinh thận sót lại có nguy cao trẻ khác [16] Tỉ lƯ bÞ ung th cđa hai thËn ngang U nguyên bào thận thận gặp thờng có sau phúc mạc, nằm sát nhng không gắn liỊn víi thËn Ngoµi cịng cã thĨ cã ë khung chËu, bĐn, ngùc, lng [21],[30] Hình 1: Hình ảnh đại thể u thận Khèi u thêng cã ranh giíi rõ ràng có dạng gần nh hình cầu Đờng ranh giới với phần nhu mô thận lành đợc tạo vỏ giả thận, mô thận bình thờng bị khối u chèn ép, bị thoái hoá Khi đờng ranh giới có dạng chèn lấn Đây đặc điểm giúp phân biệt u Wilms víi c¸c u kh¸c ë thËn: u trung mô, sarcoma tế bào sáng, u dạng vân u lympho thận Trờng hợp ngoại lệ khối u đợc tạo tế bào hậu thận liên kết kém, đờng ranh giới có dạng xâm lấn Mô học U nguyên bào thận đặc trng đa dạng mô học Sự đa dạng tế bào u nguyên bào thận đợc giải thích khả phát triển nguyên thuỷ nguyên bào hậu thận không theo trình hình thành thận bình thờng Về phơng diện tế bào, u nguyên bào thận có dòng tế bào, tế bào đệm tế bào biểu mô U nguyên bào thận điển hình bao gồm loại tế bào với tỉ lệ khác nhng lúc có đủ ba loại tế bào khối u Trong số trờng hợp có (thờng tế bào mầm tế bào đệm) có trờng hợp dòng tế bào chiếm u tuyệt đối nhÊt Đặc điểm lâm sàng u nguyên bào thn Nhiều nghiên cứu cho thấy u nguyên bào thận triệu chứng lâm sàng đặc hiệu [30] U nguyên bào thận thờng đợc phát với triệu chøng: khèi u vïng hè thËn, bơng to, ®au bơng, đái máu; việc phát khối u phỉ biÕn nhÊt vµ nhiỊu lµ triƯu chøng Triệu chứng thờng đợc phát bố mẹ tắm mặc quần áo cho trẻ, khối u thờng to lên nhanh Các triệu chứng sau gặp không điển hình: trẻ mệt mỏi, ăn, da xanh Khi thăm khám thờng thấy hố thận bên có khối u đầy, sờ thấy khối u đặc, mặt nhẵn, bờ cong, thờng không đau khám Khám lâm sàng phát khoảng 25 % bệnh nhân có cao huyết áp [30], 1/3 số trẻ có đau bụng số (từ 13-28% phụ thuộc vào bệnh nhân có u thận bên hay hai bên) có dị tật bẩm sinh nh mống mắt, dị tật sinh dục-tiết niệu ( lỗ đái lệch thấp, ẩn tinh hoàn) Ngoài có khoảng 30% bệnh nhân có đái máu dới 10% có rối loạn đông máu Huyết áp cao bệnh nhân u nguyên bào thận tăng hoạt động renin Biểu thiếu máu thờng nhẹ đa số bệnh nhân có thiếu máu nhẹ khó phát lâm sàng [30] Tuỳ theo mức độ phát triển khối u mà biểu lâm sàng có khác nhau, trờng hợp di xa, giai đoạn muộn có biểu lâm sàng rối loạn chức quan bị di căn: gan, phổi Trong trờng hợp di phổi nhiều khó phát lâm sàng ảnh hởng đến chức hô hấp, di nhiều thấy biểu giảm thông khí phổi Các trờng hợp di gan có biểu làm giảm chức gan: men gan tăng, làm rối loạn đông máu Đa số u Wilms có màu xám nâu nhạt phẫu thuật Hình ảnh canxi hoá thờng hiếm, gặp nhiều hình ảnh chảy máu hoại tư khèi u Nang u cịng thêng gỈp hình thái số trờng hợp Các khối u có tế bào đệm chiếm u thờng có mật độ cứng đa số trờng hợp khác khối u thờng mềm vỡ đợc Đặc điểm nguyên nhân gây di chỗ khối u bị vỡ trớc phẫu thuật U nguyên bào thận gặp trờng hợp thận hình móng ngựa với tỉ lệ cao so với trờng hợp bình thờng (0,48%) Những trờng hợp nhiều không chẩn đoán đợc lâm sàng trớc phẫu thuật Các trờng hợp cần đợc phẫu thuật điều trị bảo tồn để tránh phải ghép thận U nguyên bào thận đợc phân giai đoạn dựa vào mức độ phát triển di khối u Tuỳ vị trí di mà có biểu lâm sàng khác nhau.Di gần thờng gặp xoang thận, mạch lympho, tổ chức mỡ quanh thận Trong trờng hợp di xa (bằng đờng máu) quan bị di nhiều phổi, hạch xung quanh gan Trong số bệnh nhân có di đờng máu Nhóm nghiên cứu u Wilms quốc gia (NWTSG) Mỹ có 80% phổi quan bị di Gan bị di 15% trờng hợp (có thể di gan gan phổi) [30] Các quan bị di nÃo, tinh hoàn, buồng trứng, xơng Các trờng hợp di gan, nÃo có tiên lợng xấu nhiều so với di phổi Phân giai đoạn: u nguyên bào thận đợc phân làm giai đoạn Phân giai đoạn theo NWTSG (Nhóm nghiên cứu u Wilms quốc gia Mỹ), nh sau: Giai đoạn I: Khối u nằm bên thận, cắt bỏ hoàn toàn Vỏ thận nguyên vẹn Các mạch xoang thận không bị di Không tìm thấy tế bào ung th gần vết cắt - Khối u di vào màng bụng - Khối u lại sau phẫu thuật vi thể đại thể (tìm thấy tế bào ung th vết cắt vi thể) - Khối u không cắt đợc hết di vào quan quan trọng - Khối u bị vỡ trớc phẫu thuật nhng không dính vào sờn Hỡnh4: U thn giai on Giai đoạn IV: Các di theo đờng máu: phổi, gan, xơng, nÃo hạch khu vực bụng, hố chậu bị di Hỡnh 5: U thn giai on Giai đoạn V: Khối u có thận, không phụ thuộc vào việc thận khối u giai đoạn (ở thận hay di thận) Về nguyên tắc nhóm nghiên cứu ung th trẻ em khác phân giai đoạn tơng tự, điểm khác biệt SIOP (Hội ung th Nhi quốc tế) phân giai đoạn trớc phẫu thuật dựa vào chẩn đoán hình ảnh NWTSG (Nhóm nghiên cứu u Wilms quốc gia Mỹ) phân giai đoạn sau phẫu thuật dựa vào kết đánh giá giải phẫu bệnh, đặc biệt vị trí nghi ngờ di đợc sinh thiết 10 nớc phát triển đợc chẩn đoán khoảng 60% bệnh nhân giai đoạn sớm (I,II), khoảng 35% bệnh nhân giai đoạn II-IV 5-7 % giai đoạn V [30] Triu chỳng lõm sàng Bệnh nhân mắc ung thư thận thường có triệu chứng khác nhau, theo thống kê có 40% bệnh nhân mắc u nguyên bào thận phát bệnh khám sức khỏe tổng quát Do giai đoạn đầu bệnh khơng có biểu rõ ràng nên nhiều trường hợp phát bênh chuyển sang giai đoạn cuối, điều trị khó khăn Tuy nhiên, quan sát thấy số triệu chứng ung thư thận giúp chẩn đoán sớm nguy mắc bệnh.Bộ ba cổ điển cho ung thư thận là: Tiểu máu, đau bụng khối u vùng hạ sườn Mặc dù hầu hết bệnh nhân khơng có ba triệu chứng Đầy đủ tam chứng: đái máu- đau thắt lưng- sờ thấy khối u thận to chiếm tỷ lệ thấp 10-20% bệnh giai đoạn muộn * Đái máu Đây triệu chứng phổ biến ung thư thận Khoảng 50% bệnh nhân chẩn đoán mắc ung thư thận có triệu chứng Đái máu khơng phải tất thời gian Bệnh nhân u nguyên bào thận có tình trạng đái máu, khơng xuất cảm giác đau, dịng nước tiểu có tính ngắt qng, lẫn máu nước tiểu Đôi máu nước tiểu quan sát mắt thường số trường hợp cần phải tiến hành xét nghiệm đơn giản Ung thư thận khiến máu chảy nhiều gây tượng bên thận bị đau quặn, nguyên nhân cục máu động di chuyển niệu đạo gây Đái máu toàn bãi đại thể diễn tự nhiên đột ngột 65% - 70% trường hợp Đái máu vi thể với phương pháp xét nghiệm HPF (hight power field) tìm HC nước tiểu có giá trị phát sớm với tổn thương thận ung thư thận Cơ chế hồng cầu nước tiểu u nguyên bào thận : chế không cầu thận: Ở trẻ em đặc biệt trẻ nhỏ cấu trúc thành mạch chưa bền 11 vững, tính thấm thành mạch cao, gặp tác nhân lý, hóa học mức dẫn đến tổn thương thành mạch, dễ vỡ thành mạch, vỡ mạch máu đường tiết niệu: Niệu quản, bàng quang, đài bể thận, lỗ tiểu, làm cho hồng cầu xuất nước tiểu Do hồng cầu vào nước tiểu trực tiếp mà qua lỗ màng đáy hồng cầu giữ nguyên hình dạng kích thước giống hồng cầu máu ngoại vi Thuộc loại hay gặp bệnh đường tiết niệu như: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, viêm bàng quang cấp, lao bàng quang, u ác tính, thận đa nang, bệnh máu: xuất huyết giảm tiểu cầu, bạch cầu cấp Theo nghiên cứu thí đái máu u chiếm khoảng 4%[31] * Đau bụng Đau bụng triệu chứng bệnh ung thư thận chiếm khoảng 50% trường hợp mắc bệnh, dấu hiệu ung thư thận chuyển sang giai đoạn cuối Nguyên nhân tượng khối u phát triển nhanh chèn ép lên nang cầu thận bể thận dẫn đến tượng đau buốt, số trường hợp bệnh nhân ung thư thận xuất đau lưng khối u chèn ép dây thần kinh cột sống gây * Xuất khối u Do cấu tạo thông thường thận nằm vị trí sâu bụng thăm khám lâm sàng bác sỹ phát khối u, khối u phát bệnh chuyển sang giai đoạn nặng Khối u thận bệnh nhân - thày thuốc khám sờ thấy 25%, phát ngẫu nhiên hay siêu âm.* Triệu chứng toàn thân Theo thống kê khoảng 10-40% bệnh nhân xuất hội chứng cận ung thư với số biểu cao huyết áp, sút cân, thiếu máu, thể suy nhược, rối loạn chức gan, thận… * Triệu chứng bệnh ung thư thận di Khi bệnh chuyển sang giai đoạn nặng xuất số dấu hiệu di , tùy thuộc vào vị trí khối u di đến bệnh nhân có biểu 12 khác Cụ thể khối u di vào xương bệnh nhân xuất triệu chứng đau lưng, đau xương, xương dễ gãy, khối u di phổi gây tượng khó thở, đau tức ngực, khối u di não ảnh hưởng đến chức hệ thần kinh trung ương… Triệu chứng mơ hồ, triệu chứng cận u Một số người có triệu chứng khác, mơ hồ • Giảm cân • Nhiệt độ cao đổ mồ hôi nặng • mệt mỏi • Ăn ngon • Một cảm giác chung sức khỏe Huyết áp cao thiếu máu triệu chứng bệnh ung thư thận Những triệu chứng có liên quan đến hormone thận sản xuất Cận lâm sàng u nguyờn bo thn Chẩn đoán hình ảnh: xét nghiệm quan trọng u nguyên bào thận Chẩn đoán hình ảnh gồm có: siêu âm, x-quang tim phổi, chụp thận đờng tĩnh mạch, cắt lớp cộng hởng từ Siêu âm, chụp cắt lớp điện toán (CT) cộng hởng từ (MRI) cho thấy kích thớc, vị trí khối u so với thận quan xung quanh (gan, mạch máu, hạch ) Trên phim chụp thận đờng tĩnh mạch thấy đợc vị trí đài, bể thận qua phần thấy đợc vị trí khối u sơ đánh giá đợc chức thận Hiện nớc phát triển thờng dùng siêu âm, CT cộng hởng từ chẩn đoán hình ảnh, không dùng chụp thận đờng tĩnh mạch Ngoài chụp X quang phổi CT phổi có giá trị việc phát xem có di phổi hay không, trờng hợp di phổi khó phát lâm sàng, đặc biệt tổn thơng cha lớn Trong trình theo dõi sau điều trị chẩn đoán hình ảnh giúp phát sớm trờng hợp tái phát Làm siêu âm định kỳ năm đầu sau điều trị phát đợc hầu hết trờng hợp tái phát bụng [19] Chẩn đoán hình ảnh có vai trò lớn giúp đánh giá tình trạng khối u, qua phần đánh giá mức độ phát triển giai đoạn, nhng nhiều trờng hợp đánh giá giai đoạn bệnh, đặc biệt giai đoạn II 13 III [28] Ngoài chẩn đoán hình ảnh số trờng hợp gợi ý giúp phân loại khối u theo mô bệnh học Xét nghiệm máu: số trờng hợp bệnh nhân u nguyên bào thận có thiếu máu, xét nghiệm máu ngoại biên giúp phát trờng hợp thiếu máu nhẹ khó phát đợc lâm sàng Các xét nghiệm sinh hoá nh chức gan, thận giúp đánh giá chức quan trớc phẫu thuật đợt điều trị hoá chất Xét nghiệm nớc tiểu phát đợc trờng hợp đái máu vi thể, giúp chẩn đoán trờng hợp có nhiễm trùng tiết niệu kèm theo U nguyên bào thận xét nghiệm huyết học, sinh hoá đặc hiệu giúp cho chẩn đoán xác định Các xét nghiệm máu (huyết học, sinh hoá) nớc tiểu giúp đánh giá tình trạng bệnh nhân Trong số trờng hợp xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh ác tính khác ( huyết tuỷ đồ giúp phân biệt với Neuroblastoma, u lympho non Hodgkin; VMA niÖu nghi ngê Neuroblastoma, -fetoprotein nghi ngờ u tế bào mầm ) Giải phẫu bệnh : xét nghiệm quan trọng để khẳng định chẩn đoán, giúp phân loại mô bệnh học thuận lợi hay không thuận lợi, có ý nghĩa quan trọng tiên lợng bệnh Chn oỏn u nguyờn bo thn Chẩn đoán xác định dựa vào: lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh mô bệnh học.Kết giải phẫu bệnh có ý nghĩa định chẩn đoán xác định u nguyên bào thận Chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thận sử dụng :siêu âm, chụp thận đờng tĩnh mạch, cắt lớp cộng hởng từ Khi bệnh nhân có biểu lâm sàng nh khám thấy khối u hố thận (gặp đa số trờng hợp), đái máu, đau bụng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán lâm sàng u thận Chẩn đoán xác định u nguyên bào thận đợc đa sau cã kÕt qu¶ gi¶i phÉu bƯnh ChÈn đoán phân biệt Thông thờng có mẫu bệnh phẩm việc chẩn đoán u nguyên bào thận không khó khăn Trong mét sè trêng hỵp mÉu bƯnh phÈm nhá (sinh thiết) tế bào biệt hoá khó khăn U nguyên bào thận thờng cần đợc chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) có nhiều đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh giống nên thực tế đà có chẩn đoán nhầm u nguyên bào thận u nguyên bào thần kinh cha 14 có kết giải phẫu bệnh [17],[28] Về vị trí xuất phát u nguyên bào thận xuất phát từ thận neuroblastoma xuất phát từ tuyến thợng thận hạch thần kinh dọc cột sống, khối u đà phát triển có kích thớc lớn nhiều xác định u có nguồn gốc hay thận Các xét nghiệm nh: hoá mô miễn dịch tế bào, vanilic mandelic axit (VMA) nớc tiểu, lactate dehydrogenase (LDH), huyết tuỷ đồ (khi neuroblastoma di tuỷ xơng) giúp chẩn đoán phân biệt xác Ngoài theo kết NWTS (Nhóm nghiên cøu u Wilms qc gia cđa Mü) vµ SIOP (héi ung th Nhi quèc tÕ) u trung m« thËn, nang thận carcinoma thận có biểu lâm sàng chẩn đoán hình ảnh tơng tự với u nguyên bào thận, nhiên việc chẩn đoán xác trờng hợp không khó khăn có mẫu bệnh phẩm [17] Điều trị u ngun bào thận ViƯc ®iỊu trị u nguyên bào thận đà đợc 100 năm trớc với nhiều phác đồ đà đợc áp dụng có nhiều trung tâm tham gia Điều trị u nguyên bào thận gồm có: phẫu thuật, hoá chất tia xạ Đầu tiên việc điều trị có phẫu thuật, sau phát phóng xạ điều trị tia xạ đợc áp dụng từ năm 1935 kỷ trớc Wharton đề xớng Điều trị hoá chất đợc sử dụng khoảng 40 năm gần Các phác đồ điều trị u nguyên bào thận từ trớc tới có tham gia nhiều nhóm nghiên cứu ung th trẻ em trªn thÕ giíi nh: Socie´te´ International d ´Oncologie Pe´diatrique (SIOP- Hội ung th Nhi quốc tế, thành viên chủ yếu số nớc châu Âu), UK Childrens Cancer Study Group (UKCCSG- Nhóm nghiên cứu ung th trẻ em Anh), German Pediatric Oncolgy (GPO- Ung th Nhi §øc), French Socie´te´ dOncologie Pediatrique (Hội ung th Nhi Pháp), National Wilms Tumor Study Group (NWTSG- Nhãm nghiªn cøu u Wilm´s quèc gia, Mỹ) Hội ung th Nhi Pháp Đức thành viên SIOP áp dụng phác đồ SIOP điều trị 7.1 Phỏc iu tr Phác đồ điều trị NWTSG đợc bắt đầu năm 1969 SIOP năm 1970 Từ đến đà có nhiều kết thay đổi phác đồ điều trị u nguyên bào thận: thời gian điều trị, liều thuốc hoá chất tia xạ.Các tác giả đà cố gắng để rút ngắn thời gian điều trị giảm tổng liều thuốc dùng mà kết điều trị cao Hiện áp dụng SIOP (SIOP 93-01 đợc bắt đầu) NWTS 15 Phẫu thuật Phu thuật cắt bỏ phương pháp điều trị ban đầu cho hầu hết trường hợp u Wilms Phẫu thuật viên có trách nhiệm thực lấy bỏ an tồn toàn khối u Những yếu tố mổ làm tác động xấu tới thời gian sống bệnh nhân bao gồm: làm gieo rắc u ngồi, lấy bỏ khơng hồn tồn biến chứng phẫu thuật Lấy bỏ cẩn thận khối u không làm vỡ vỏ gieo rắc u nguyên tắc quan trọng không làm tăng nguy tái phát ổ bụng Cắt bỏ khối u hoàn toàn cải thiện thời gian sống Phẫu thuật viên phải lấy u nguyên phát nguyên vẹn mà cịn phải đánh giá xác mức độ lan rộng u Xếp giai đoạn xác cần thiết để xác định cần thiết xạ trị sử dụng phác đồ hố chất thích hợp Phương pháp phẫu thuật qua phúc mạc coi chuẩn đánh giá tình trạng hạch quan khác ổ bụng bao gồm bên thận đối diện Các biến chứng hay gặp chảy máu tắc ruột Đối với bệnh biểu hai bên, sinh thiết thận hai bên đánh giá giai đoạn cho thận để sau điều trị hố chất phương pháp hợp lý Phẫu thuật cắt thận phần để giữ chức thận tranh cãi thường dành cho trường hợp có thận cà trường hợp chức thận không đủ cắt toàn Điều trị tia xạ U Wilms loại u nhạy cảm với tia xạ nên xạ trị sử dụng rộng rãi điều trị u Wilms Cũng theo nguyên tắc chung xạ trị trẻ em, cần phải lưu ý đến biến chứng muộn Trường tia cần phải vượt qua đường để hai bên thân đốt sống chịu liều tia Trẻ không cong vẹo cột sống phát triển Dựa vào chụp tiết niệu có thuốc cản quang chẩn đốn hình ảnh khác lúc đánh giá ban đầu, xác định vị trí kích thước thận khối u Do xác định vùng diện u sau phẫu thuật đặt giới hạn trên, dưới, bên trường tia 16 Liều tia cần điều chỉnh theo tuổi, trẻ tuổi cần liều tia thấp khả chịu đựng mơ lành thấp Xạ trị tồn phổi định cho trường hợp di phổi Điều trị hoá chất U Wilms khối u đặc trẻ em đáp ứng với thuốc hoá chất dactinomycin Farber người tiên phong sử dụng dactinomycin điều trị bổ trợ u Wilms Các thuốc khác thấy có hoạt tính với bệnh vincristine với tỷ lệ đáp ứng 63%, doxorubicin với tỷ lệ đáp ứng 60% cyclophosphamide với tỷ lệ 27% Điều trị hoá chất trước mổ dành cho trường hợp không mổ (u xâm lấn rộng, cắt bỏ) Chỉ định điều trị hoá chất bổ trợ phác đồ sử dụng tuỳ thuộc giai đoạn mô bệnh học Các biến chứng tác dụng phụ điều trị Trong trình điều trị u nguyên bào thận gặp nhiều biến chứng tác dụng phụ phẫu thuật, điều trị hoá chất, tia xạ phối hợp biện pháp điều trị gây Trẻ em chịu đựng tác dụng phụ tai biến tốt ngời lớn nhng dễ bị tổn thơng quan có di chứng sau nh ảnh hởng đến phát triển thể chất, sinh con, chức sinh lý-thần kinh [24] Các biến chứng sau phẫu thuật cắt u thận nh phẫu thuật thông thờng khác, chủ yếu phụ thuộc vào mức độ phát triển, giai đoạn khối u Các biến chứng điều trị hoá chất bao gồm: - ức chế tuỷ xơng: nghiên cứu trớc tác giả thấy sè bƯnh nh©n cã biĨu hiƯn øc chÕ tủ, cần phải theo dõi xét nghiệm máu sau điều trị hoá chất [30] - Gan: hoá chất tia xạ làm cho gan to men gan tăng cao, có giảm tiểu cầu, suy gan [30], [49] Actinomycin D cã thĨ g©y suy gan liều điều trị 9,4-22,5 g/kg/ tuần (với tỉ lệ khoảng 10% áp dụng tiêu chuẩn NWTS ) theo báo cáo Ludwig R cộng (nhóm nghiên cứu ung th trẻ em Đức) áp dụng phác đồ SIOP [49] Việc điều trị tia xạ làm tăng nguy 17 suy gan: nguy tơng đối (RR) = 2,6 (p< 0,001) Các tác giả khuyến cáo liều Actinomycin D dới 10 g/ kg/tuần tránh đợc nguy suy gan - Tim: biến chøng ë tim lµ suy tim sung huyÕt, biÕn chøng liên quan đến điều trị Anthracycline (Doxorubicin) liều cao, với tổng liều 400500mg/m2 phác đồ trớc Các nghiên cứu cho thấy Anthracycline thờng gây biến chứng tổng liều vợt 360 mg/m2 [32],[51], [79] Nghiên cứu BreslowNE cộng cho thấy với bệnh nhân đợc điều trị theo phác đồ NWTS nguy bị suy tim sung huyết sau 20 năm 1,2% [12] Green DM nghiên cứu bệnh nhân điều trị theo phác đồ NWTS 1-4 thấy: điều trị Doxorubicin nguy bị suy tim sung huyết sau 20 năm 4,4% bệnh nhân đợc điều trị lần đầu, 17,4% với bệnh nhân đợc điều trị tái phát [32] Liều Anthracycline không gây biến chứng suy tim đợc khuyến cáo dới 250 mg/m2 [79] Các phác đồ áp dụng có liều dùng thấp hơn, (tổng liều Doxorubicin phác đồ NWTS 150 mg/m 2, SIOP 250- 300 mg/m2) nên nguy xảy biến chứng đợc giảm xuống rõ rệt Ngoài bệnh nhân đợc điều trị Anthracycline có tần suất tăng hậu gánh cao hơn, tăng thể tích thất trái cuối tâm thu, giảm khối lợng thất trái giảm chức tống máu thất trái Điều trị tia xạ kết hợp làm tăng nguy xuất suy tim sung huyết biểu [32], [41] Biến chứng điều trị tia xạ thờng gặp bao gồm: - Xơng phần mềm: vị trí đợc chiếu tia, số bệnh nhân bị giảm sản xơng phần mềm, loÃng xơng, số bị cong cột sống [58] Nghiên cøu cđa Hogeboom CJ vµ céng sù cho thÊy: thiÕu hụt chiều cao bệnh nhân đến tuổi trởng thành phụ thuộc vào tuổi lúc bắt đầu điều trị liều tia xạ Trẻ nhỏ tuổi liều tia xạ cao thiếu hụt nhiều hơn: nhóm trẻ có tuổi trung bình 55 tháng với liều 15-24 Gy chiều cao thấp trung bình 4,1 cm, nhóm trẻ có tuổi trung bình 83 tháng với liều dới 15 Gy có chiều cao bình thờng Đến tuổi trởng thành bệnh nhân đợc điều trị tia x¹ lóc ti víi liỊu 10,8 Gy cã chiỊu cao dự kiến thấp mức trung bình 1,8 cm ý nghĩa thống kê lâm sàng Điều trị Doxorubicin hay Cyclophosphamide không ảnh hởng đến chiều cao trẻ [39] Nghiên cứu Paulino AC cộng cho thấy trẻ đợc điều trị tia xạ liều 24Gy có tỉ lệ cong vẹo cột sống cao trẻ đợc điều trị tia xạ liều dới 24 Gy, liều khuyến cáo để tránh cong vĐo cét sèng lµ tõ 10-12 Gy [58] - Thai sản: điều trị tia xạ có ảnh hởng đến kết mang thai bệnh nhân nữ [44] Những bệnh nhân nữ đợc điều trị tia xạ với liều 21 Gy sau 18 có nguy bị sảy thai cao Các trờng hợp đợc điều trị tia xạ với liều 10,5-20 Gy giữ đợc thai bình thờng không chiếu tia vào khung chËu Víi liỊu 10,5 Gy chiÕu toµn bơng th× thai kú vÉn cã thĨ kÕt thóc b×nh thêng có nhiều khó khăn - Ung th thứ phát: số bệnh nhân đợc chữa khỏi u nguyên bào thận bị ung th thứ phát Đa số ung th này: xơng, vú, tuyến giáp phát triển vị trí đợc chiếu tia xạ [30], [57] Nghiên cứu cđa Shearer P vµ céng sù cho thÊy sè 5278 bệnh nhân đợc điều trị u nguyên bào thận từ năm 1969 đến 1991 có 43 bệnh nhân có ung th thứ phát, có trờng hợp bạch cầu cấp thể tuỷ Các trờng hợp bạch cầu cấp đợc điều trị tia xạ vùng dới hoành, hoá chất điều trị có Doxorubicin Etoposide Chẩn đoán bạch cầu cấp đợc đa sau có chẩn đoán xác định u nguyên bào thận trung bình năm [77] Tỏi phỏt u nguyờn bo thn u nguyên bào thận có kết điều trị tốt nhng có 10-15% trờng hợp tái phát đợc điều trị đầy đủ Các trờng hợp tái phát gặp tất giai đoạn nhóm mô bệnh học , nhng thờng gặp giai đoạn muộn, mô bệnh học không thuận lợi có đột biến gen, bất thờng nhiễm sắc thể Vị trí tái phát thờng phổi, chỗ ( vị trí khối u tiên phát) thận lại [45], [63] Các vị trí khác gặp Các trờng hợp tái phát cần đợc điều trị phối hợp đa hoá trị liệu, phẫu thuật tia xạ Điều trị hoá chất cho trờng hợp tái phát có dùng thêm hoá chất khác cha dùng đợt điều trị đầu tiên, thờng có kèm theo biến chứng giảm bạch cầu hạt tiểu cầu dùng thuốc Phẫu thuật điều trị tái phát nhằm cắt bỏ khối u tái phát vị trí u đà cắt bỏ thận lại, đồng thời giúp khẳng định chẩn đoán Trong mét sè trêng hỵp cã sư dơng ghÐp tủ tù thân dùng hoá chất với liều cao, kết tơng đối tốt: sau năm tỉ lệ sống khoẻ mạnh dấu hiệu bệnh 60%, phơng pháp phải sử dụng liều hoá chất điều trị cho u nguyên bào thận tái phát không cao nên gây suy tuỷ xơng nặng [13] Ghép thận phơng pháp sử dụng điều trị tái phát thận lại khả bảo tồn phần thận [45] Các trờng hợp có chẩn đoán ban đầu giai đoạn sớm (I,II), mô bệnh học thuận lợi, tái phát sau 12 tháng kể từ điều trị có tiên lợng tốt [23], [42] 19 U nguyên bào thận tái phát đợc điều trị đầy đủ có kết không xấu: tỉ lệ sống khoẻ mạnh sau năm 63% [7] sau năm 47% [23] Các trờng hợp tái phát sọ nÃo gặp, tiên lợng xấu [82] 10 Tiên lượng hướng nghiên cứu tiếp u nguyờn bo thn Với nghiên cứu đà đợc áp dụng điều trị, kết điều trị u nguyên bào thận đà có thay đổi lớn: từ khoảng 30% bệnh nhân đợc chữa khỏi năm 30 kỷ trớc đợc điều trị đầy đủ với tỉ lệ sống khoẻ mạnh, dấu hiệu bệnh tai biến điều trị năm đạt đợc từ 85-90% trờng hợp tái phát có hy vọng khỏi bệnh [23] Kết đạt đợc chủ yếu nớc phát triển, nớc phát triển gặp nhiều khó khăn nhiều bệnh nhân (80%) u nguyên bào thận cha đợc điều trị có nhiều khó khăn khách quan điều trị nên kết đạt đợc Tiên lợng bệnh u nguyên bào thận phụ thuộc vào giai đoạn mô bệnh học Bệnh nhân giai đoạn I, II có tỉ lệ sống khoẻ dấu hiệu bệnh xấp xỉ 90%, giai đoạn I 90% Kết điều trị trờng hợp giai đoạn muộn III, IV không xấu thờng đạt khoảng 75-80% cho giai đoạn III , giai đoạn IV di phổi (khoảng 80% trờng hợp) kết đạt đợc khoảng 70% với vị trí di khác nh gan kết thấp hơn: xấp xỉ 50%, đặc biệt nÃo thấp Tiên lợng bệnh nhân giai đoạn V phụ thuộc vào việc có di thận hay không: trờng hợp mà thận giai đoạn I II có tiên lợng tốt hẳn trờng hợp có thận hai giai đoạn III IV Trong số trờng hợp bệnh nhân giai đoạn V đợc ghép thận Các trờng hợp giai đoạn V kết điều trị không xấu, đạt xấp xỉ 60% Kết điều trị phụ thuộc vào mô bệnh học nhiều hơn: trờng hợp mô bệnh học không thuận lợi có tỉ lệ sống chung cho tất giai đoạn thấp hẳn Kết nghiên cứu SIOP theo nhóm nghiên cứu ung th trẻ em Đức Weirich cộng công bố 48,5% so với 92,3% nhóm mô bệnh học thuận lợi, tỉ lệ sống sau tái phát năm tơng ứng 11,8% 54,3% Một nghiên cứu củaSkotnicka-Klonowicz G cộng cho thấy trẻ dới tháng có tiên lợng tốt so với nhóm tuổi lại: tỉ lệ sống khoẻ mạnh dấu hiệu bệnh cho tất giai đoạn đạt 94,75% Tuy số bệnh nhân có di chứng điều trị Các di chứng đợc quan tâm di chứng lâu dài : suy tim xung huyết, suy gan, thờng gặp trờng hợp đợc điều trị theo phác đồ cũ (từ năm 80 trở trớc 20 dùng hoá chất tia xạ với liều cao nhiều so với tại) Các phác đồ dùng áp dụng liều tia xạ hoá chất thấp trớc để tránh di chứng lâu dài cho bệnh nhân mà có kết tốt Một số nghiên cứu gần tập trung vào việc tìm hiểu xem đột biến gen có ảnh hởng đến kết điều trị nhng cha có kết luận rõ ràng Nhiều nghiên cứu đợc tập trung vào trình sinh học dẫn đến bệnh nhằm giúp cho việc điều trị có kết tốt Ngoài nghiên cứu gen đợc tiến hành nhằm xác định vai trò gen bệnh sinh tiên lợng bệnh Trong tơng lai nghiên cứu dùng marker gen nh yếu tố phân loại nhóm nguy để điều trị 21 Tài liệu tham khảo Đỗ văn Đô, Nguyễn Công Khanh (2002) Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán u nguyên bào thËn t¹i ViƯn Nhi khoa” Nhi khoa, tËp 10: 467-475 Đỗ văn Đô, Nguyễn Công Khanh (2002 )Phân loại u nguyên bào thận Viện Nhi khoa Nhi khoa, tập 10: 461-466 Lê Nam Trà, Trần Đình Long (2000), "Hội chứng đái máu", Bài giảng Nhi khoa, Tập II, Nhà xuất Y học: 176-184 Lê Nam Trà, Trần Đình Long (2000), "Nhiễm khuẩn đờng tiểu", Bài giảng Nhi khoa, Tập II, Nhà xuất Y học: 168-176 Nguyễn Công Khanh, Đinh Bích Thu (2000), "Thiếu máu Định nghĩa phân loại" Bài giảng Nhi khoa, Tập II, Nhà xuất Y học:96-98 Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngọc Lan, Trần Đức Hậu (1996), "Bệnh ung th vào điều trị Viện Nhi năm 1991-1995", Nhi khoa, TËp 5, Sè 4: 156-161 Abu-Ghosh AM, Krailo MD, GoldmanSC, Slack RS et al (2002) “Ifosfamide, carboplatin and etoposide in children with poor-risk relapsed Wilm's tumor: a Children's Cancer Group report” Ann Oncol March; 13 (3): 460-469 Baez F, Fossati Bellani F, Ocampo E et al.(2002)“ Treatment of childhood Wilm's tumor without radiotherapy in Nicaragua” Ann Oncol Jun;13(6) 944-948 Boccon-Gibod L, Rey A, Sandstesdt B, Delemarre J et al (2000)“Complete necrosis induced by preoperative chemotherapy in Wilms tumor as an indicator of low risk: report of the international society of paediatric oncology ( SIOP) nephroblastoma trial and study 9” Med Pediatr Oncol Mar; 34 (3) : 183-190 10 Bown N, Cotterill SJ, Robert P et al (2002)“Cytogenetic abnormalities and clinical outcome in Wilms tumor: a study by the U.K cancer cytogenetics group and the U.K Children's Cancer Study Group” Med Pediatr Oncol Jan;38(1): 11-21 11 Breslow NE, Norris R, Norkool PA, Beckwith JB, Perlman EJ et al (2003)“Characteristics and outcomes of children with the Wilms' tumorAniridia syndrome: a report from the National Wilms Tumor Study Group” J Clin Oncol Dec 15; 21(24): 4579-4585 12 BreslowNE, Ou SS, Beckwith JB, Haase GM, Ritchey ML, Green DM et al (2004)“Doxorubicin for favorable histology, Stage II-III Wilms' tumor: results from the National Wilms tumor Studies” Cancer Sep 1; 101 (5): 1072-1080 13 Campbell AD, Cohn SL, Reynolds M, Seshardri R, Morgan E et al (2004)“Treatment of relapsed Wilms' tumor with high-dose therapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue: the experience at Children's MemorialHospital” J Clin Oncol Jul 15; 22 (14): 2885-2890 14 Capra ML, Walker DA, Mohammed WM et al.(1999) “Wilms' tumor: a 25-year review of the role of preoperative chemotherapy” J Pediatr Surg Apr; 34 (4) : 579-582 15 http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/kidneycancer/about/symptoms-of-kidney-cancer 16 http://www.nydailynews.com/lifestyle/health/2011/01/19/2011-0119_kidney_cancer_innovative_new_treatments_boost_survival_rates_for_ca ncer_patients.html 17 Cooper CS, JaffeWI, Huff DS et al (2000)“The role of renal salvage procedures for bilateral Wilms tumor: a15-year review” J Urol Jan; 163(1):265-368 18 Coppes MJ, Arnold M, Beckwith JB, Ritchey ML, D'Angio GJ, Green DM, Breslow NE (1999)“Factors affecting the risk of contralateral Wilms tumor development: a report from the National Wilms Tumor Study Group” Cancer Apr1; 85(7): 1616-1625 19 D'Angio Giulio J (2003)“Pre or Post-operative treatment for Wilm's tumor Who, What,When, Where, How, Why and Which” Med Pediatr Oncol; 41:545-549 20 Davies-Johns T, Chidel M, MacklisRM.(1999)“The role of radiation therapy in the management of Wilms tumor” Semin Urol Oncol Feb; 17(1): 46-54 21 DawNC, Kauffman WM, Bodner SM, Pratt CB, Hoffer FA.(2002) “Patterns of abdominal relapse and role of sonography in Wilms tumor” Pediatr Hematol Oncol Mar; 19(2):107-115 22 de Kraker J, Graf N, van Tinteren H, Pein F, et al SIOP (2004)“Reduction of post operative chemotherapy in children with stage I intermediate-risk and anaplastic Wilms' tumor (SIOP 93-01 trial): a randomised controlled trial” Lancet Oct 2; 364 (9441):1229-1235 23 Deshpande AV, Gawali JS, Sanghani HH.(2002)“Extrarenal Wilm's tumor- a rare entity” Pediatr surg Int Sep; 18(5-6): 543-544 24 Dome JS, Copper MJ.(2002)“Recent advances in Wilms tumor genetics” Curr Opin Pediatr Feb; 14(1) 5-11 25 Robison Leslie L(1997).General Principles of the Epidemiology of Childhood Cancer.Principles and Practice of Pediatric Oncology, third edition Lippincott-Raven Publishers:1-10 26 Dome JS, Liu T, Krasin M, Lott L, Shearer P, DawNC, BillupsCA, Wilimas JA.(2002)“Improved survival for patients with recurrent Wilms tumor: the experience at St Jude Children's Research Hospital”.J Pediatr Hematol Oncol Mar-Apr;24(3):192-198 27 Egeler RM, Wolff JE, Anderson RA, Coppes MJ.(1999)“Long- term complications and post-treatment follow-up of patients with Wilms tumor” Semin Urol Oncol Feb; 17(1): 55-61 28 Glick RD, Hicks MJ et al.(2004)“Renal tumors in infants less than months of age” J Pediatr Surg Apr; 39 (4) : 522-525 29 Godzinski J, Tournade MF, De Kraker J, Ludwig R, Weirich A et al (1999)“The role of preoperative chemotherapy in the treatment of nephroblastoma: the SIOP experience Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique” Semin Urol Oncol Feb;17(1): 28-32 30 Godzinski J, Weirich A, Tournade MF, Gauthier F, Buerger D et al (2001)“Primary nephrectomy for emergency: a rare event in the International Society of Paediatric Oncology Nephroblastoma Trial and Study No 9” Eur J Pediatr Surg Apr; 11(2):99-104 31 32 Mufson AM and Belshe RB, (1976) A review of adenovirus in the etiology of acute hemorrhagie cystitis J Urol, 115(191-194) Gow KW, Roberts IF, Jamieson DH, Bray H, Magee JF, Murphy JJ.(2000) “Local staging of Wilms' tumor computerized tomography correlation with histological findings” J Pediatr Surg May;35(5):677-679 33 of childhood: Results of the UKCCSG Wilms tumor study 3” Med Pediatr Oncol Jan;40(1):18-22 34 Weirich A, Ludwig R, Graf N, Abel U et al (2004)“Survival in nephroblastoma treated according to the trial and study SIOP 9/GPOH with respect to relapse and morbidity” Ann Oncol May; 15 (5): 808-820