Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh và mối liên quan với các thể bệnh mô bào langerhans ở trẻ em. Nghiên cứu thực hiện cho 80 trường hợp bệnh mô bào langerhans đã được chẩn đoán tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2005-31/12/2011 với S100 hoặc CD1a dương tính.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH – LÂM SÀNG BỆNH MƠ BÀO LANGERHANS Ở TRẺ EM Trần Thanh Tùng*, Hưá Thị Ngọc Hà** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh và mối liên quan với các thể bệnh mơ bào Langerhans ở trẻ em. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm 80 trường hợp bệnh mơ bào Langerhans đã được chẩn đốn tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2005 – 31/12/2011 với S100 hoặc CD1a dương tính. Kết quả: Bệnh xảy ra ở trẻ em từ 8 ngày đến 11 tuổi. Tuổi trung bình 2,7. Đỉnh tuổi là 1 tuổi (48,8%). Tỉ lệ nam: nữ là 1,4. Lý do đến khám nhiều nhất là nổi u hay sưng (47,6%). Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng thường gặp nhất là u chiếm 41,3%, kế đến là sốt 37,5%, tổn thương da 30%, gan to 28,8%, lách to 25%, hạch to và tổn thương hệ tạo máu 23,8%, chảy mủ tai 11,3%. Ở da ban xuất huyết chiếm nhiều nhất (21,3%). Tổn thương xương là 41,3%, nhiều nhất là xương sọ 23,9%. Bệnh đơn hệ thống chiếm 63,8%, nhiều nhất là thể một xương 42,5%. Bệnh đa hệ thống chiếm 36,3%, nhiều nhất là thể có tổn thương cơ quan nguy cơ 30%. Chẩn đốn lâm sàng phù hợp với giải phẫu bệnh 53,8% và khơng phù hợp 46,3%. Ở da, tổn thương ở lớp bì nơng 91,7%, hướng thượng bì 87,5%, phản ứng tăng sinh 91,7%. Ở hạch, 100% xảy ra ở xoang hạch, đại bào hiện diện 33,3%. Ở xương và phần mềm, chủ yếu là phản ứng u hạt, số lượng tế bào viêm tăng lên, đặc biệt là bạch cầu ái toan. Kết luận: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi trung bình, tỉ lệ sốt, tỉ lệ tổn thương da, tỉ lệ tổn thương xương, phản ứng tăng sinh, phản ứng u hạt, tỉ lệ BCAT, BCTT, mơ bào và hoại tử trong nhóm đơn hệ thống và nhóm đa hệ thống. Từ khóa: bệnh mơ bào Langerhans, trẻ em ABSTRACT CLINICAL PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS IN CHILDREN Tran Thanh Tung, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 108 ‐ 114 Objective: To determine the clinical presentation, radiologic and laboratory findings, pathological features of Langerhans cell histiocytosis and its subtypes in a pediatric population. Method and material: A cross‐sectional study of 80 cases of Langerhans cell histiocytosis diagnosed in Children’s Hospital N1 from 01/2005 to 31/2011. All cases were confirmed by immunopositivity for S100 or CD1a. Results: The patients age ranged from 8 days to 11 years old (mean: 2.7 years, peak of age: 1 year) with a ratio of male to female of 1:4. The most common reason for hospitalization was a mass or swelling (47.6%). A wide range of clinical symptoms was documented with the presence of a tumor being the most common (41.3%), * Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nhi Đồng 1 – TP. HCM ** Bộ mơn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. Trần Thanh Tùng ĐT: 0937.057.023 108 Email: bstunggpb@yahoo.com Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học followed by fever (37.5%), skin lesions (30%), hepatomegaly (28.8%), spleenomealy (25%), lymphadenopathy and hematopoietic lesions (23.8%), and otorrhea (11,3%). The most common cutaneous manifestation was purpura (21,3%). Bone involvement was observed in 41.3% of the cases with the skull being the most frequently involved bone. Single system LCH was the clinical presentation in 63.8% of the patients, most commonly as a single osseous lesion (42.5%). Multisystem LCH was noted in 36.3% of the cases, most frequently as involvement of risk organs (30%). A correlation between clinical diagnosis and pathological findings were documented in 53.8% of the cases. In the skin, the lesions were seen in the superficial dermis (91.7%), epidermotrophism (87.5%), and as a proliferative reaction (91.7%). In the lymph nodes, sinus involvement was observed in all cases whereas multinucleated giant cells were identified in 33.3% of the cases. Involvement of bone and soft tissue was primarily characterized by a granulomatous reaction associated with an increase of inflammatory cells, particularly eosinophils. Conclusion: Our study demonstrated a statistically significant difference in the mean age, fever rate, skin and bone lesions, proliferative and granulomatous reaction, eosinophils, neutrophils, histiocytes, and necrosis between the single‐system and multisystem type of LCH in children. Key words: Langerhans cell histiocytosis, children ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh mô bào Langerhans mà trước đây gọi là bệnh mô bào X, là một bệnh lí hiếm gặp(10,19,20,22). Tần suất bệnh khoảng 5 phần triệu(6). Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, đa số các trường hợp xảy ra ở trẻ em(15,20,21), đỉnh tuổi từ 3‐6 tuổi(3,11,19,23). Tại Khoa Giải phẫu bệnh ‐ Bệnh viện Nhi Đồng I hàng năm có từ 10 đến 20 ca với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, giới hạn từ tổn thương đơn độc đến tổn thương đa cơ quan, đa hệ thống(14,15,22). Chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh thường khó khăn(6), vì ngồi tỉ lệ bệnh thấp, thường các tổn thương biểu hiện dưới những tình trạng bệnh lí thường gặp như viêm tai ngồi, viêm tai giữa, viêm tuyến nước bọt cấp, viêm hạch, hồng ban, chàm, sốt kéo dài… Do đó bệnh rất dễ bỏ sót hay chẩn đoán nhầm(22), đặc biệt trong những trường hợp tổn thương đơn độc việc chẩn đốn chậm trễ có thể làm cho 10% bệnh có thể tiến triển sang thể bệnh nặng hơn(6) mà tỉ lệ tử vong có thể lên tới 66%(9), trong khi đa số các thể đơn độc có tiên lượng sống còn đến 95% các trường hợp(21). Vì thế chúng tơi thực hiện đề tài này với mong muốn qua mô tả những đặc điểm giải phẫu bệnh ‐ lâm sàng của bệnh, sẽ giúp cải thiện chẩn đốn, góp phần tích cực cho điều trị và tiên lượng. Đối tượng nghiên cứu Chun Đề Giải Phẫu Bệnh 80 bệnh nhi có chẩn đốn bệnh mơ bào Langerhans tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhi Đồng I TPHCM từ 01/01/2005 – 31/12/2011 với S100 hoặc CD1a dương tính. Phương pháp nghiên cứu Mơ tả hàng loạt ca. Các bước tiến hành Hồi cứu hồ sơ: Thu thập các số liệu từ hồ sơ bệnh án. Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh bằng cách đọc lại các tiêu bản mơ học. Nhuộm hóa mơ miễn dịch với S100 và hoặc CD1a theo phương pháp gián tiếp trên khối vùi nến, kèm lam chứng dương. Sử dụng kháng thể S100, mã số Z0311 và CD1a, mã số M3571 của DAKO. Đánh giá hóa mơ miễn dịch với S100 và CD1a dựa trên số lượng và cường độ tế bào bắt màu theo 3 mức độ ít, vừa, nhiều. Xử lí số liệu Bằng phần mềm SPSS 19. 109 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Tổn thương xương Tuổi Tỉ lệ tổn thương xương trong nghiên cứu này 41,3%, phù hợp với nghiên cứu của Zhu Li (38,78%)(15), nhưng thấp hơn so với Davidson (61%)(3), Singh 70%(32), Kilpatrick (73%)(11) và Jia Wang (73,1%)(19). Tổn thương xương trong nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả khác có thể là do rất nhiều bệnh nhi khơng được chụp kiểm tra xương (47%), nếu có chỉ chụp khu trú 1 vùng mà bác sĩ lâm sàng nghi ngờ có tổn thương. Hầu như tất cả các xương đều có thể bị ảnh hưởng. Bệnh mơ bào Langerhans trong nghiên cứu này xảy ra ở trẻ em từ 8 ngày đến 11 tuổi. Tuổi trung bình 2,69. Đỉnh tuổi là 1 tuổi (48,8%). Nhóm tuổi cao nhất tập trung dưới 4 tuổi (72,5%). Tuổi càng tăng tỉ lệ mắc càng giảm (Bảng 1). Bảng 1: Số ca mắc bệnh theo tuổi. Tuổi Số ca 38 13 5 10 11 Tuổi lúc chẩn đoán thấp nhất trong nghiên cứu này là 8 ngày, tương tự với tác giả Jia Wang 13 ngày(19) và Zhu Li 4 giờ(15). Tuổi trung bình là 2,69 tuổi, hơi thấp hơn so với các tác giả Gong 3,5 tuổi(5), Jia Wang 4,2 tuổi(19), Davidson 5 tuổi(3), Kilpatrick 6,4 tuổi(11). Theo J A Salotti giới hạn từ 0,09 – 15,1 tuổi(17). Nhóm tuổi thường gặp cao nhất là dưới 4 tuổi, phù hợp với Kasper đỉnh tuổi từ 2 đến 4 tuổi(10). Đỉnh tuổi trong nghiên cứu này là 1 tuổi (48,8%) thấp hơn so với Jia Wang 3‐6 tuổi(19). Giới Nữ chiếm 30 (38%). Nam chiếm 50 (62%). Tỉ lệ nam: nữ là 1,4. Tỉ lệ này hơi thấp hơn so với các tác giả Kilpatrick(11) và Jia Wang là 1,6(19), Davidson là 1,9(3), Gong là 1,8(5). Theo Salotti tỉ lệ nam nữ 1,5:1, gia tăng tới 2,7:1 ở trẻ 10‐14 tuổi(17). Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, thường gặp nhất là u hay sưng trên cơ thể là 47,6%, đặc biệt ở vùng đầu mặt (37,5%), phù hợp với Kilpatrick là 48% sưng mô mềm(11). Các đặc điểm lâm sàng khác như tổn thương xương 41,3%, sốt 37,5%, tổn thương da 30%, gan lách to 28,8%, hạch to 23,8%, chảy mủ tai 11,3%, tiêu chảy và đau nơi u 10%. U vùng đầu chiếm hơn 90%. Tổn thương da thường gặp ở nhiều nơi (45%) như ở đầu, thân, lòng bàn tay ‐ bàn chân. Loại tổn thương da thường là ban (58%) và sẩn (34%). Hạch đầu cổ chiếm nhiều nhất 68%. 110 Trong nghiên cứu này tổn thương chiếm nhiều nhất là xương sọ 23,9%, kế đến là xương hàm 5%, xương đùi 5%, xương chày và xương khác 3,8%. 97% là tổn thương kiểu hủy xương. So với tác giả Kilpatrick(11) và Lau(13) (Bảng 2), tỉ lệ tổn thương các xương đều thấp hơn, đặc biệt xương cột sống trong nghiên cứu này là 0% so với 8% và 12% của Kilpatrick và Lau(11,13). Tổn thương da Tổn thương da trong nghiên cứu này chiếm 30% bằng với tác giả Hussein(8), thấp hơn so với Kasper(10) là 50%, và Zhu Li 55,5%(15), nhưng cao hơn so với Kilpatrick 13%(11), Singh 25%(18). Trong đó da đầu 18,8%, thân 20%, chi 12,5%. Tổn thương da nhiều nơi là 13,8%. Ban xuất huyết chiếm nhiều nhất (21,3%), sẩn (12,5%). Bảng 2: So sánh tỉ lệ tổn thương xương ở các vị trí. (11) Xương sọ Xương hàm Xương đùi Xương chày Xương chậu Cột sống NC (%) Kilpatrick 23,9 27 11 13 3,8 1,3 10 (%) Lau(12) (%) 50 18 17 12 Tổn thương hạch Trong nghiên cứu này, hạch to là 23,8%, trong đó hạch đầu cổ 16,3%, hạch nách 5%, hạch bẹn, hạch ổ bụng 2% và hạch nhiều nơi 2,5%. Theo Glotzbecker hạch to gặp ít hơn 10%, thường ở vùng đầu cổ(4). Theo Zhu Li 30,7% hạch khu trú hay tồn thân(15). Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tổn thương ở vị trí đặc biệt Trong nghiên cứu này, tuy có 28,9% có tổn thương xương sọ trên X quang nhưng khơng có MRI để đánh giá có ăn lan vào mô mềm hay không nên không đủ tiêu chuẩn để xác định. Những tổn thương khác được ghi nhận như chảy mủ tai 11,3%, lồi mắt 2,5%, loét miệng 3,8%. Theo Singh chảy mủ tai 10%, rụng răng 5%(18). Theo Kilpatrick chảy mủ tai và giảm thính lực 7%(11). Theo Zhu Li, chảy mủ tai 13,4%(15). Tổn thương các cơ quan nguy cơ Tổn thương gan và lách Trong nghiên cứu này, tổn thương gan là 28,8%, lách 25%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Zhu Li có tổn thương gan 52,3% và lách 48,3%(15). Tổn thương hệ tạo máu 50% có Hemoglobin giảm, 6,3% có số lượng bạch cầu giảm, 25% có số lượng tiểu cầu giảm. Theo Hội mơ bào, tổn thương đến hệ tạo máu khi có giảm hai trong ba dòng tế bào máu(7). Trong nghiên cứu này, có 23,8% tổn thương đến hệ tạo máu, trong đó 73,7% giảm dòng hồng cầu và tiểu cầu, 16% giảm ba dòng, 10,3% giảm hai dòng bạch cầu và tiểu cầu. Theo Zhu Li 48,5% Hb giảm, 14% bạch cầu giảm, 15% tiểu cầu giảm(15). Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng phù hợp với giải phẫu bệnh 53,8% chủ yếu trong bệnh đa hệ thống 83,3% và không phù hợp 46,3% chủ yếu trong nhóm bệnh đơn hệ thống 58,8%. Điều này có thể là do bệnh đơn hệ thống có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn còn trong bệnh đa hệ thống có nhiều triệu chứng nặng như thiếu máu, gan lách to. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p