Chẩn đoán và điều trị bệnh mô bào langerhans ở trẻ em

Bài viết nêu tổng quát về bệnh mô bào là bệnh hiếm gặp ở trẻ em và có thể ảnh hưởng lên bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ bất thường của loại tế bào duy nhất của hệ thống bạch cầu đơn nhân: Tế bào langerhans bệnh nhi mắc bệnh này thường có biểu hiện lâm sàng đa dạng do bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan khác nhau. Hoá trị và corticoids có vai trò đáng kể trong các trường hợp bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan.

Trang 1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS Ở TRẺ EM

Võ Thị Phương Mai*, Quách Vĩnh Phúc*, Đoàn Minh Trông*, Trần Chánh Khương*,

Ngô Thị Thanh Thuỷ*

TÓM TẮT

Tổng quan: Bệnh mô bào là bệnh hiếm gặp ở trẻ em và có thể ảnh hưởng lên bất kỳ lứa tuổi nào Bệnh

được đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ bất thường của loại tế bào duy nhất của hệ thống bạch cầu đơn nhân: tế bào Langerhans Bệnh nhi mắc bệnh này thường có biểu hiện lâm sàng đa dạng do bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan khác nhau Hoá trị và corticoids có vai trò đáng kể trong các trường hợp bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Khảo sát hồi cứu qua hồ sơ bệnh án của 20 bệnh nhi được điều

trị tại Khoa Nội 3 Bệnh viện Ung Bướu từ tháng 01/2000 đến tháng 12/2004 Các bệnh nhi được chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa trên các kết quả Giải phẫu bệnh và các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Tất cả các ca đều được phân nhóm nguy cơ trước điều trị và sau đó được điều trị và đánh giá theo phác đồ hoá trị của LCH-II

Kết quả: Tỉ lệ nam: nữ là 1,5:1 Tuổi mắc bệnh trung bình là 3,5 tuổi Đa số các bệnh nhi có biểu hiện bệnh

ở nhiều cơ quan và số ca xếp nhóm nguy cơ cao nhiều gấp 3 lần nhóm nguy cơ thấp 80% các ca có đáp ứng tốt với điều trị tấn công 13/16 ca (81,2%) được đánh giá là đáp ứng tốt sau khi hoàn tất điều trị Độc tính thường gặp nhất là giảm bạch cầu hạt và giảm hồng cầu độ 3-4 (45%) nhưng tất cả đều hồi phục Thời gian theo dõi bệnh trung bình là 22,5 tháng

Kết luận: LCH là bệnh hiếm gặp ở trẻ em Đa số các trường hợp được xếp vào nhóm nguy cơ cao Tỉ lệ đáp

ứng tốt với điều trị là > 80%

Từ khóa: Bệnh mô bào Langerhans, bệnh Hand-Schüller-Christian, bệnh Letterer-Siwe, u hạt ái toan

ABSTRACT

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHILDREN WITH LANGERHANS’ CELL HISTIOCYTOSIS

Vo Thi Phuong Mai, Quach Vinh Phuc, Doan Minh Trong, Tran Chanh Khuong, Ngo Thi Thanh

Thuy

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 215 - 223

Background: Langerhans’ cell histiocytosis (LCH) is a rare disease that may affect any age group It is

regarded as a clonal accumulation and proliferation of abnormal bone marrow derived Langerhans’ cells LCH includes a wide range of clinical presentations which reflect different extents of disease Patients with

multi-system disease appear to benefit from therapy with cytotoxic drugs and/or steroids, either alone or in combination

Objective: This study was to have an overview the clinical aspects of LCH in HCMC and to assess the

results of LCH-II treatment protocol in Vietnam

Patients and methods: - 20 childrens with LCH were treated from Jan 2000 to Dec 2004 - Retrospective

study - The diagnosis was based on clinical presentations, pathology and immunohisto-chemical staining patterns - All patients could be further stratified into low-risk and high-risk groups If the age was over 2 years and there was no involvement of the hematopoietic system, liver, lung or spleen, the children were classified as low-risk, ortherwise, they were classified as high-risk And the LCH-II treatment protocol has been applied

* Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh

Trang 2

Results: 20 childrens were enrolled to the survey 12 boys and 8 girls; the boy/girl ratio: 1.5/1 The median

age was 3.5 years (range from 4 months to 14 years) Clinical features: anemia (7 cases), liver involvement (12 cases), lymphadenopathies (12 cases), spleen involvement (12 cases), skin and scalp rashes (7 cases) Grouping: high-risk (15 cases - 75%), low-risk (5 cases - 25%) Assessement of treatment response: after the initial therapy: Better (16 cases), Worse (4 cases) 16 cases (80%) got the continuation therapy: Beter (13 cases) and Worse (3 cases) The major side-effects were neutropenia and anemia G 3-4 (09 cases # 45%) The duration of folow-up ranged from 02 months to 66 months (median = 22.50 months)

Conclusions: LCH is a rare disease of childhood in HCMC, VN 75% cases were in high-risk group 81.2%

cases got good response to the treatment The medial duration of follow-up were 22.50 months The LCH-II treatment protocol is low cost, feasible and efficiency for children with LCH

Key words: Langerhans cell histiocytosis (LCH), Hand-Schüller-Christian disease, Letterer-Siwe disease,

eosinophilic granuloma

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mô bào Langerhans (LCH -

Langerhans’cell histiocytosis) là một bệnh lý đặc

trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ bất thường của

một loại tế bào thuộc hệ thống bạch cầu đơn

nhân đại thực bào, đó là tế bào Langerhans Đây

là một bệnh hiếm gặp và có thể xảy ra ở mọi lứa

tuổi nhưng thường gặp ở trẻ em hơn Hàng

năm, ước tính có khoảng 5,4 triệu trẻ bị mắc

bệnh này trên toàn thế giới Bệnh có biểu hiện

lâm sàng rất đa dạng và ở nhiều mức độ khác

nhau Tuy nhiên, chẩn đoán xác định bệnh còn

khó khăn và khá tốn kém Ngoài ra, người ta

còn đang tranh cãi nhiều về bản chất của bệnh:

LCH là do rối loạn điều hòa miễn dịch hay là 1

tình trạng tăng sinh ác tính Hiện nay, có nhiều

cách điều trị được áp dụng cho bệnh lý này và

người ta nhận thấy các bệnh nhân bị tổn thương

nhiều cơ quan dường như sẽ có kết quả tốt hơn

khi được điều trị với các thuốc gây độc tế bào

và/ hay Steroid, hoặc đơn thuần hoặc kết hợp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi lục lại hồ sơ của tất cả bệnh nhi (

15 tuổi) được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu

với chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans từ

tháng 01/2000 đến tháng 12/2004

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu mô tả

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh

Phân nhóm nguy cơ: các bệnh nhi được chia

làm 2 nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ cao

Nguy cơ thấp gồm các bệnh nhi trên 2 tuổi và

bệnh không ảnh hưởng tới các cơ quan khác như: hệ tạo máu, gan, lách hay phổi

Nguy cơ cao gồm các bệnh nhi  2 tuổi hay

bệnh có ảnh hưởng đến một trong các cơ quan:

hệ tạo máu, gan, lách hay phổi

Phác đồ điều trị

Tấn công: dùng chung cho cả hai nhóm nguy cơ

Prednisone 40 mg/m2/ ngày, trong 28 ngày (N1 – N28) uống

30 mg/m2/ngày, trong 7 ngày (N29 - N35) uống

20 mg/m2/ngày, trong 7 ngày (N36 - N42) uống Vinblastin 06 mg/m2/ngày TTM vào các ngày

N1, N8, N15, N22, N29, N36

Duy trì:

* Nhóm nguy cơ thấp:

Prednisone 40 mg/m2 /ngày, uống trong 5 ngày (N1 – N5) của các tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22 Vinblastine 06 mg/m2/ngày, TTM ngày

N1 của các tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22

* Nhóm nguy cơ cao:

Prednisone 40 mg/m2 /ngày, uống trong 5 ngày (N1 – N5) của các tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22 Vinblastine 06 mg/m2/ngày, TTM ngày N1

của các tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22

Trang 3

6-Mercaptopurine 50 mg/m2/ngày, uống liên

tục mỗi ngày từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 24

Đánh giá đáp ứng

Có 3 loại đáp ứng:

- Tốt: bệnh nhân không còn triệu chứng, dấu

chứng gì của bệnh hay có sự thuyên giảm các

dấu chứng, triệu chứng ban đầu và không xuất

hiện thêm các sang thương mới

- Trung bình: các triệu chứng không thay

đổi hay có sự thuyên giảm sang thương ở vị

trí này nhưng lại xuất hiện sang thương mới ở

vị trí khác

- Xấu: bệnh tiến triển thêm

KẾT QUẢ

Tuổi

Nhỏ nhất: 4 tháng Lớn nhất: 14 tuổi Trung

bình: 3,5 tuổi 90% ca nhỏ dưới 6 tuổi 13 ca

(65%) nhỏ dưới 3 tuổi

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 11 14

Số ca

Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu

Giới

Nam: 12 ca (60%)

Nữ: 8 ca (40%)

Tỉ lệ nam/nữ = 1,5/1

Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên

đến lúc chẩn đoán

Ngắn nhất: 2 tuần

Dài nhất: 4 năm

Trung bình: 22 tuần (4,5 tháng)

50% ca có thời gian khởi bệnh dưới 2

tháng

Triệu chứng đầu tiên

5/20 ca (25%) có triệu chứng đầu tiên là bướu phần mềm Các triệu chứng thường gặp kế tiếp

là hạch to (4 ca), gan-lách to (3 ca), triệu chứng ở

da (3 ca) và sốt (2 ca)

Bảng 1: Triệu chứng đầu tiên

Triệu chứng lâm sàng

Hơn 1/2 số bệnh nhi có biểu hiện tổn thương

ở nhiều cơ quan vào thời điểm chẩn đoán:

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng

Thiếu máu + xuất huyết + gan-lách to + t/c

Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi

100% các bệnh nhi có số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi ≥ 4000/L

Nồng độ Hemoglobin/máu ngoại vi

12/20 bệnh nhi (60%) có nồng độ Hemoglobin/máu ngoại vi < 10g/dl

Số lượng tiểu cầu/máu ngoại vi

4/20 (20%) bệnh nhi có số lượng tiểu cầu/máu ngoại vi < 100000/L

Tủy đồ

Tất cả 20 bệnh nhi đều được làm tủy đồ và kết quả bất thường được ghi nhận ở 6 trường hợp (30%) Sự giảm sinh hồng cầu là hiện tượng được ghi nhận ở cả 6 trường hợp này Có 2 trường hợp có sự hiện diện của các mô bào trong tủy xương

Tuổi

Trang 4

Siêu âm bụng

Siêu âm bụng cho thấy 11 ca (55%) có gan,

lách to và/hoặc hạch ổ bụng

X quang ngực

X quang ngực thẳng là xét nghiệm thường

quy được thực hiện cho tất cả bệnh nhi 2/20

(10%) trường hợp có hình ảnh đa nốt nhỏ ở cả

2 phổi

X quang xương

Tất cả các bệnh nhi đều được chụp phim sọ

thẳng và nghiêng để khảo sát tổn thương ở sọ

Những bệnh nhi có tổn thương ở phần mềm

cũng được chỉ định chụp x quang các xương ở

vùng tương ứng để đánh giá có tổn thương đi

kèm hay không

14/20 (70%) các bệnh nhi có tổn thương

khuyết xương trên phim x quang Trong đó,

13/14 (93%) bệnh nhi có tổn thương đa ổ và 7

(50%) ca có tổn thương ở nhiều xương Tất cả

đều có tổn thương ở vòm sọ, kế đến là tổn

thương xương đùi (4 ca), xương cánh tay (4 ca),

xương hàm dưới (3 ca), xương sống (1 ca),

xương đòn (1 ca), xương sườn (1 ca)

Hóa mô miễn dịch

Chỉ có 4 bệnh nhi được làm hóa mô miễn

dịch với S100 (+)

Xếp nhóm nguy cơ

Nguy cơ thấp: 5 ca (25%) Nguy cơ cao: 15 ca

(75%)

Điều trị tấn công

2 ca có bệnh tiếp tục tiến triển sau khi được

hóa trị tấn công trong 4 tuần: 1 ca tử vong và 1

ca bỏ điều trị

Đánh giá đáp ứng sau 6 tuần tấn công ở 18

ca còn lại:

16 ca (80%) có đáp ứng tốt với điều trị

Trong đó, 5 ca có bệnh đáp ứng hoàn toàn, 11 ca

có bệnh đáp ứng tốt nhưng vẫn còn tổn thương

2 ca có bệnh tiếp tục tiến triển: 1 ca tử vong

và 1 ca bỏ điều trị

Hóa trị duy trì

16 bệnh nhi được tiếp tục hóa trị duy trì Trong đó, 3 ca có bệnh diễn tiến xấu hơn và bệnh nhi bỏ điều trị 13 ca (81,2%) có đáp ứng tốt với điều trị, 8/13 ca có đáp ứng hoàn toàn

Giảm bạch cầu hạt

Sau hóa trị tấn công, 11/20 ca (55%) có tình trạng giảm bạch cầu hạt từ độ 2 đến độ 4 Trong

đó, 9 ca (45%) giảm bạch cầu hạt ở độ 3 – 4

Bảng 3: Tình trạng giảm bạch cầu hạt sau hóa trị

Giảm bạch cầu Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng số

Giảm nồng độ Hemoglobin

Chúng tôi ghi nhận 16/20 ca (80%) có tình trạng giảm Hb sau hóa trị tấn công Trong đó, 50% bệnh nhi giảm ở mức độ 3 – 4

Bảng 4: Tình trạng giảm nồng độ Hemoglobin sau

hóa trị

Giảm Hb Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng số

Giảm tiểu cầu sau HT lấn 1

Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu sau hóa trị tấn công được ghi nhận ở 11/20 ca (55%) Trong đó, 4 ca giảm ở mức độ 3 và không có ca nào giảm ở mức độ 4

Bảng 5: Tình trạng giảm tiểu cầu sau hóa trị

Giảm tiểu cầu Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng số

Theo dõi

Vào ngày kết thúc nghiên cứu, chúng tôi có được thông tin của 12 bệnh nhi (60%) và mất dấu 8 ca (40%) Trong đó, 2 ca tử vong do bệnh

và 10 ca vẫn đang sống khỏe mạnh

Thời gian theo dõi ngắn nhất: 2 tháng; dài nhất: 66 tháng; trung bình: 22,5 tháng

Trang 5

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ học và chẩn đoán

Đặc điểm dịch tễ học

Tuổi: Bệnh mô bào Langerhans có thể xảy ra

ở mọi lứa tuổi, nhưng > 50% ca bệnh xảy ra ở trẻ

em < 15 tuổi(5,11) Tùy theo mỗi dạng bệnh mà

nhóm tuổi bị ảnh hưởng sẽ khác nhau(1,14,20) Tuổi

trung bình chúng tôi ghi nhận được là 3,5 Đa số

các tác giả nước ngoài ghi nhận tuổi trung bình

của bệnh nhân lúc được chẩn đoán bệnh thay

đổi từ 3 đến 5 tuổi(22,25,26) Trong loạt nghiên cứu

của chúng tôi, 65% trẻ bị bệnh ≤ 3 tuổi Kết quả

này phù hợp với y văn và kết quả của đa số các

nghiên cứu của các tác giả khác(1,5,10,20)

Giới: Theo kết quả nghiên cứu của chúng

tôi, trẻ nam bị mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ

lệ nam/nữ là 1,5/1 Y văn và các công trình

nghiên cứu khác đều ghi nhận trẻ nam mắc

bệnh nhiều hơn trẻ nữ và tỉ lệ nam/nữ thay đổi

tùy theo từng công trình nghiên cứu(5,10,11,13,17,21,25)

Chẩn đoán

* Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên

đến lúc được chẩn đoán

Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi ghi

nhận bệnh nhân được chẩn đoán sớm nhất là

2 tuần và dài nhất là 4 năm kể từ khi bệnh

nhân có biểu hiện triệu chứng đầu tiên Theo

Yasko và cộng sự, bệnh nhân có thời gian

trung bình từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến

lúc được chẩn đoán là 1 tháng(17) Trong khi

đó khoảng thời gian này chúng tôi ghi nhận

được là 4,5 tháng Do bệnh ảnh hưởng chủ

yếu lên xương và phần lớn các ca này không

có triệu chứng rầm rộ nên bệnh nhân thường

được chẩn đoán bệnh trễ Hơn nữa, các bệnh

nhân có biểu hiện ban đầu bằng các triệu

chứng ở tai (chảy dịch lỗ tai) thường được

chẩn đoán và điều trị như một ca viêm tai

xương chủm, điều này cũng làm cho bệnh

được chẩn đoán trễ hơn(3,7,8,9)

Triệu chứng lâm sàng

Hơn 50% số bệnh nhi có biểu hiện tổn

thương và rối loạn chức năng đa cơ quan: gan

lách to, thiếu máu, xuất huyết da niêm Theo Glotzbecker và cộng sự, số bệnh nhi có tổn thương và rối loạn chức năng đa cơ quan chiếm tỉ lệ 51,6%(3)

Theo kết quả ghi nhận được của chúng tôi,

có 12 ca có biểu hiện gan to trên lâm sàng, chiếm tỉ lệ 60% Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả ghi nhận được của tác giả Glotzbecker (4%)(3) Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhi của chúng tôi ít nên cần có thêm nghiên cứu để đánh giá chính xác hơn

Tương tự, tỉ lệ bệnh nhân của chúng tôi có hạch trên lâm sàng chiếm tỉ lệ 40% và kết quả này cũng cao hơn so với kết quả của Glotzbecker (< 10%)(3)

Có 7/20 (35%) bệnh nhi có triệu chứng ở

da trong loạt nghiên cứu này Trong số 123 bệnh nhi được Braier khảo sát, chỉ có 30 ca (24,4%) có tổn thương da(6) Nếu chỉ xét ở các bệnh nhi có tổn thương đa cơ quan thì tỉ lệ bệnh nhi có biểu hiện bệnh ở da là 58,33%, so với kết quả nghiên cứu của tác giả Glotzbecker là 50%(3)

Vào thời điểm chẩn đoán, có 2 (10%) ca có biểu hiện của chứng đái tháo nhạt Bệnh nhân không được chụp CT scan sọ não nên không thể ghi nhận có tổn thương vùng tuyến yên hay không Braier khảo sát 123 bệnh nhi LCH

và ghi nhận có 9 ca (7%) có chứng đái tháo nhạt vào thời điểm chẩn đoán(26) Theo Glotzbecker, tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện chứng đái tháo nhạt thay đổi từ 5 – 50% ca tùy theo từng công trình nghiên cứu(3)

Cận lâm sàng

Tổn thương và rối loạn chức năng hệ tạo huyết

Khảo sát huyết đồ cho thấy 100% bệnh nhi không bị giảm số lượng bạch cầu Nồng độ Hemoglobin < 10g/dl xảy ra ở 12 bệnh nhi (60%)

và 4 (20%) ca có số lượng tiểu cầu < 100000/L Như vậy, các bệnh nhi có rối loạn chức năng của

hệ tạo huyết biểu hiện qua tình trạng thiếu máu

và hoặc giảm tiểu cầu; điều này phù hợp với ghi

Trang 6

nhận của tác giả Donadieu(5) Ngoài ra, theo

Miller và cộng sự, khoảng 50% các ca có lách to

sẽ có số lượng tiểu cầu < 100000/L(6) Trong loạt

nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 33,33%

Tất cả 20 bệnh nhi đều được chọc hút tủy

xương để khảo sát Có 6 (30%) ca ghi nhận có

thay đổi bất thường là sự giảm sinh hồng cầu

và trong đó có 2 ca có đi kèm với sự hiện diện

của các mô bào trong tủy xương Theo y văn,

để chẩn đoán bệnh LCH ảnh hưởng lên tủy

xương, người ta phải xác định được các tế bào

Langerhans (+) với CD1a trên lame phết tủy

xương(1,2,3,5,6) Tuy nhiên, tại Bệnh viện Ung

Bướu hiện chưa làm được xét nghiệm này nên

chúng tôi chỉ đánh giá sự ảnh hưởng của bệnh

lên tủy xương dựa vào các triệu chứng gián

tiếp như đã nêu

Tổn thương phổi

X quang phổi thẳng là 1 trong xét nghiệm

thường quy được thực hiện ngay từ đầu Chúng

tôi ghi nhận 2 ca (10%) có hình ảnh đa nốt nhỏ ở

2 phế trường trên phim x quang Cả 2 bệnh nhi

này đều không có biểu hiện rối loạn chức năng

hô hấp trên lâm sàng Khảo sát 123 ca trẻ LCH,

Braier nhận thấy có 14 ca (11,38%) bị tổn thương

phổi(6) Theo Glotzbecker và cộng sự, khoảng <

5% các bệnh nhân LCH sẽ bị ảnh hưởng lên

phổi(3), đối tượng thường bị là các bệnh nhân

nam, lớn tuổi, hút thuốc lá; trẻ em rất hiếm khi

bị tổn thương phổi(2,3)

Để chẩn đoán bệnh LCH ở phổi, hiện nay

người ta dựa trên việc xét nghiệm dịch rửa

phế quản-phế nang để tìm các tế bào

Langerhans dương tính với CD1a(1,3,5,11) Tuy

nhiên, chúng tôi cũng chẩn đoán chỉ dựa trên

các biểu hiện tổn thương trên phim X quang

vì không thực hiện được nhuộm hóa mô miễn

dịch với CD1a

Tổn thương xương

Chúng tôi cho chụp X quang sọ thường quy

cho tất cả bệnh nhi được chẩn đoán LCH Ngoài

ra, các bệnh nhi có tổn thương phần mềm cũng

sẽ được chụp X quang các xương ở vùng tương

ứng để đánh giá tổn thương nếu có Do tổn

thương trong bệnh LCH chủ yếu là tổn thương hủy xương và xạ hình xương hầu như chỉ nhạy với các tổn thương xương dạng sinh xương nên chúng tôi không chỉ định xạ hình xương cho các bệnh nhi LCH(2)

Trong loạt nghiên cứu này, 14/20 bệnh nhi (70%) có các tổn thương khuyết xương trên phim x quang Sullivan ghi nhận vào thời điểm chẩn đoán bệnh sẽ có khoảng 80% bệnh nhi có tổn thương xương trên phim X quang(1) Không

có ca nào được ghi nhận là chỉ có tổn thương xương đơn độc 13/14 (93%) ca có tổn thương xương đa ổ và 7/14 (50%) ca có tổn thương nhiều xương Theo y văn, đa số các bệnh nhi LCH có tổn thương xương thường chỉ bị 1 xương(1,3)

Thứ tự các xương bị ảnh hưởng từ nhiều đến

ít là: xương vòm sọ, xương đùi, xương cánh tay, xương hàm dưới, xương sống, xương đòn, xương sườn Kết quả này tương tự như kết quả của y văn và các tác giả khác là xương vòm sọ thường bị ảnh hưởng nhiều nhất; kế đến là các xương dài và các xương dẹt khác(1,3,7,11)

Hóa mô miễn dịch

Chúng tôi chỉ có 4 bệnh nhi được làm hóa

mô miễn dịch với S-100 và cả 4 đều cho kết quả (+) Hầu hết các bệnh nhi của chúng tôi được sinh thiết sang thương để chẩn đoán tại các bệnh viện Nhi đồng và khó khăn chung của chúng tôi là chưa có kháng thể CD1a để đạt được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LCH như khuyến cáo của Hội Mô bào(1,13,14,20)

* Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định LCH, Hội Mô bào đặt ra tiêu chuẩn phải có hình ảnh mô bệnh học đăc trưng, kết hợp với bằng chứng của hạt Birbeck hoặc CD1a dương tính(1,13,14,20)

Tuy nhiên, chúng tôi gặp khó khăn khi áp dụng tiêu chuẩn này vì chưa có kháng thể đối với CD1a cũng như kính hiển vi điện tử Theo nhiều tác giả khác như Warnke(28) (Viện Bệnh học Quân lực Hoa kỳ), Burgdorf(29), Donadieu(5), Looi(1) và Boston(7), bệnh nhân vẫn có thể được

Trang 7

chẩn đoán xác định LCH khi ta tìm thấy hình

ảnh mô bệnh học đặc trưng mà không nhất thiết

phải có CD1a dương tính hay tìm được hạt

Birbeck Vì vậy, tất cả các bệnh nhi trong loạt

nghiên cứu của chúng tôi đều được chẩn đoán

xác định dựa trên hình ảnh mô bệnh học đặc

trưng của mẫu mô sinh thiết và bệnh cảnh lâm

sàng phù hợp với LCH

* Xếp nhóm nguy cơ

75% số bệnh nhi được xếp vào nhóm nguy

cơ cao Tương tự, LCH-II có 73% bệnh nhi thuộc

nhóm nguy cơ cao(30)

Dựa theo y văn và nhiều công trình nghiên

cứu xác nhận một số các yếu tố nguy cơ thất bại

với điều trị như trẻ ≤ 2 tuổi hay có tổn thương

hay rối loạn các cơ quan quan trọng (hệ tạo

huyết, gan, lách phổi), chúng tôi cũng xếp các

bệnh nhi thành 2 nhóm nguy cơ thấp hay

cao(4,13,14,23,24,27)

Điều trị và đáp ứng điều trị

* Hóa trị tấn công

Cả 2 nhóm đều được điều trị tấn công trong

khoảng thời gian là 6 tuần lễ với sự kết hợp 2

thứ thuốc là Vinblastine và Prednisone Sau tấn

công 4 tuần, có 2 ca bệnh tiến triển thêm: 1 bệnh

nhi tử vong và 1 bỏ điều trị Cả 2 ca này đều

thuộc nhóm nguy cơ cao Chấm dứt 6 tuần lễ

hóa trị tấn công, có 2 ca bệnh tiếp tục tiến triển:

1 tử vong và 1 bỏ điều trị Như vậy, chúng tôi có

16 ca (80%) có đáp ứng tốt với điều trị Trong đó

5 ca đáp ứng hoàn toàn và 11 ca còn lại có đáp

ứng tốt nhưng vẫn còn tổn thương

Một trong số 4 ca bệnh tiến triển thuộc

nhóm nguy cơ thấp

Xét theo nhóm nguy cơ, chúng tôi nhận thấy

cả 2 nhóm bệnh nhi đều có tỉ lệ đáp ứng sớm

với điều trị tấn công là 80% (3/4 ca và 12/15 ca)

Theo kết quả của LCH-II, tỉ lệ đáp ứng sớm với

6 tuần lễ điều trị tấn công lần lượt là 89% và

66%(30)

* Hóa trị duy trì

Tất cả 16 bệnh nhi có đáp ứng sớm với điều

trị tấn công đều được hóa trị duy trì với phác đồ

điều trị tùy theo nhóm nguy cơ Nhóm nguy cơ thấp vẫn được điều trị với 2 thứ thuốc là Vinblastine và Prednisone Nhóm nguy cơ cao được điều trị kết hợp 3 thứ thuốc là Vinblastine, Prednisone và 6-Mercaptopurine Thời gian điều trị duy trì là 18 tuần

Trong quá trình điều trị duy trì, có 3 ca bệnh diễn tiến xấu hơn và cả 3 đều bỏ điều trị 13 (81,2%) bệnh nhi còn lại đều có đáp ứng tốt với điều trị sau khi chấm dứt 18 tuần điều trị duy trì; trong đó có 4 bệnh nhi nguy cơ thấp và 12 bệnh nhi nhóm nguy cơ cao

Như vậy, vào thời điểm chấm dứt điều trị, tỉ

lệ đáp ứng với điều trị của nhóm nguy cơ thấp

và cao lần lượt là 80% (4/5) và 60% (9/15) Theo kết quả của LCH-II thì tỉ lệ này là 84% và 57%(30)

* Độc tính

Độc tính chúng tôi ghi nhận được trong suốt quá trình điều trị chủ yếu ảnh hưởng trên hệ huyết học

Tình trạng giảm bạch cầu hạt xảy ra trong 55% số bệnh nhi và giảm Hemoglobin là 80%

và đa số các ca giảm ở mức độ 3 hay 4 Giảm tiểu cầu chiếm 55% và phân bố đều từ độ 1 –

3 Không có ca nào tử vong do độc tính của điều trị

Trong nghiên cứu LCH-I, khoảng 50% các bệnh nhi tổn thương đa cơ quan bị các độc tính trên hệ tạo huyết và chủ yếu là giảm bạch cầu hạt (34%) ở mức độ nhẹ đến vừa Giảm hồng cầu hay tiểu cầu nặng thường chỉ xảy ra ở các bệnh đã có tình trạng rối loạn chức năng hệ tạo huyết trước đó(4,30)

Theo dõi

Chúng tôi có được thông tin cuối của 12 bệnh nhi vào ngày kết thúc nghiên cứu: 2 ca tử vong do bệnh và 10 ca còn lại vẫn đang sống khỏe mạnh

Thời gian theo dõi trung bình là 22,5 tháng (ngắn nhất là 2 tháng và dài nhất là 5,5 năm) Trong hoàn cảnh hiện tại của chúng tôi, các bệnh nhi không được theo dõi và đánh giá trực tiếp bởi các bác sĩ Ung bướu Nhi Vì vậy, chúng

Trang 8

tôi không có đủ dữ liệu để phân tích kỹ hơn về

kết quả sống còn cũng như các di chứng lâu dài

do điều trị ở bệnh nhi

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 20 ca bệnh nhi được chẩn đoán

và điều trị bệnh mô bào Langerhans tại Khoa

Nội 3 – Bệnh viện Ung Bướu Tp HCM, chúng

tôi rút ra một số kết luận sau:

Đây là loại bệnh lý hiếm gặp Phần lớn các

trường hợp bệnh xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi và bé

trai có khả năng mắc bệnh cao hơn các bé gái

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo từng thể

bệnh khác nhau nhưng tất cả đều có biểu hiện

tổn thương đa cơ quan 3/4 các trường hợp

thuộc nhóm nguy cơ cao thất bại với điều trị

Bệnh nhi có đáp ứng tốt với hóa trị theo

LCH-II với tỉ lệ đáp ứng của nhóm nguy cơ thấp

là 80% và nhóm nguy cơ cao là 60% Độc tính

điều trị xảy ra chủ yếu trên hệ huyết học

50% số bệnh nhi vẫn đang sống mạnh khỏe

không triệu chứng với thời gian theo dõi trung

bình là 22,5 tháng

Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhi trong loạt

nghiên cứu này ít nên rất cần thiết có thêm

nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhi lớn hơn

để đạt được các kết quả có tính thuyết phục hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

LCHwww.histio.org > Disease information > LCH in children >

Định dạng
Số trang	9
Dung lượng	437,69 KB