Chẩn đoán và điều trị bệnh mô bào langerhans ở trẻ em

Bài viết nêu tổng quát về bệnh mô bào là bệnh hiếm gặp ở trẻ em và có thể ảnh hưởng lên bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ bất thường của loại tế bào duy nhất của hệ thống bạch cầu đơn nhân: Tế bào langerhans bệnh nhi mắc bệnh này thường có biểu hiện lâm sàng đa dạng do bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan khác nhau. Hoá trị và corticoids có vai trò đáng kể trong các trường hợp bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MƠ BÀO LANGERHANS Ở TRẺ EM Võ Thị Phương Mai*, Quách Vĩnh Phúc*, Đồn Minh Trơng*, Trần Chánh Khương*, Ngơ Thị Thanh Thuỷ* TĨM TẮT Tổng quan: Bệnh mơ bào bệnh gặp trẻ em ảnh hưởng lên lứa tuổi Bệnh đặc trưng tăng sinh tích tụ bất thường loại tế bào hệ thống bạch cầu đơn nhân: tế bào Langerhans Bệnh nhi mắc bệnh thường có biểu lâm sàng đa dạng bệnh ảnh hưởng lên nhiều quan khác Hoá trị corticoids có vai trò đáng kể trường hợp bệnh ảnh hưởng lên nhiều quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Khảo sát hồi cứu qua hồ sơ bệnh án 20 bệnh nhi điều trị Khoa Nội Bệnh viện Ung Bướu từ tháng 01/2000 đến tháng 12/2004 Các bệnh nhi chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa kết Giải phẫu bệnh dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Tất ca phân nhóm nguy trước điều trị sau điều trị đánh giá theo phác đồ hoá trị LCH-II Kết quả: Tỉ lệ nam: nữ 1,5:1 Tuổi mắc bệnh trung bình 3,5 tuổi Đa số bệnh nhi có biểu bệnh nhiều quan số ca xếp nhóm nguy cao nhiều gấp lần nhóm nguy thấp 80% ca có đáp ứng tốt với điều trị công 13/16 ca (81,2%) đánh giá đáp ứng tốt sau hoàn tất điều trị Độc tính thường gặp giảm bạch cầu hạt giảm hồng cầu độ 3-4 (45%) tất hồi phục Thời gian theo dõi bệnh trung bình 22,5 tháng Kết luận: LCH bệnh gặp trẻ em Đa số trường hợp xếp vào nhóm nguy cao Tỉ lệ đáp ứng tốt với điều trị > 80% Từ khóa: Bệnh mơ bào Langerhans, bệnh Hand-Schüller-Christian, bệnh Letterer-Siwe, u hạt toan ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHILDREN WITH LANGERHANS’ CELL HISTIOCYTOSIS Vo Thi Phuong Mai, Quach Vinh Phuc, Doan Minh Trong, Tran Chanh Khuong, Ngo Thi Thanh Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 215 - 223 Background: Langerhans’ cell histiocytosis (LCH) is a rare disease that may affect any age group It is regarded as a clonal accumulation and proliferation of abnormal bone marrow derived Langerhans’ cells LCH includes a wide range of clinical presentations which reflect different extents of disease Patients with multisystem disease appear to benefit from therapy with cytotoxic drugs and/or steroids, either alone or in combination Objective: This study was to have an overview the clinical aspects of LCH in HCMC and to assess the results of LCH-II treatment protocol in Vietnam Patients and methods: - 20 childrens with LCH were treated from Jan 2000 to Dec 2004 - Retrospective study - The diagnosis was based on clinical presentations, pathology and immunohisto-chemical staining patterns - All patients could be further stratified into low-risk and high-risk groups If the age was over years and there was no involvement of the hematopoietic system, liver, lung or spleen, the children were classified as low-risk, ortherwise, they were classified as high-risk And the LCH-II treatment protocol has been applied * Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Võ Thị Phương Mai 216 ĐT: 0918734898 Email: phuongmaiub@yahoo.com.vn Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Results: 20 childrens were enrolled to the survey 12 boys and girls; the boy/girl ratio: 1.5/1 The median age was 3.5 years (range from months to 14 years) Clinical features: anemia (7 cases), liver involvement (12 cases), lymphadenopathies (12 cases), spleen involvement (12 cases), skin and scalp rashes (7 cases) Grouping: high-risk (15 cases - 75%), low-risk (5 cases - 25%) Assessement of treatment response: after the initial therapy: Better (16 cases), Worse (4 cases) 16 cases (80%) got the continuation therapy: Beter (13 cases) and Worse (3 cases) The major side-effects were neutropenia and anemia G 3-4 (09 cases # 45%) The duration of folow-up ranged from 02 months to 66 months (median = 22.50 months) Conclusions: LCH is a rare disease of childhood in HCMC, VN 75% cases were in high-risk group 81.2% cases got good response to the treatment The medial duration of follow-up were 22.50 months The LCH-II treatment protocol is low cost, feasible and efficiency for children with LCH Key words: Langerhans cell histiocytosis (LCH), Hand-Schüller-Christian disease, Letterer-Siwe disease, eosinophilic granuloma ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mô bào Langerhans (LCH Langerhans’cell histiocytosis) bệnh lý đặc trưng tăng sinh tích tụ bất thường loại tế bào thuộc hệ thống bạch cầu đơn nhân đại thực bào, tế bào Langerhans Đây bệnh gặp xảy lứa tuổi thường gặp trẻ em Hàng năm, ước tính có khoảng 5,4 triệu trẻ bị mắc bệnh tồn giới Bệnh có biểu lâm sàng đa dạng nhiều mức độ khác Tuy nhiên, chẩn đốn xác định bệnh khó khăn tốn Ngồi ra, người ta tranh cãi nhiều chất bệnh: LCH rối loạn điều hòa miễn dịch tình trạng tăng sinh ác tính Hiện nay, có nhiều cách điều trị áp dụng cho bệnh lý người ta nhận thấy bệnh nhân bị tổn thương nhiều quan dường có kết tốt điều trị với thuốc gây độc tế bào và/ hay Steroid, đơn kết hợp ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng lục lại hồ sơ tất bệnh nhi ( 15 tuổi) điều trị Bệnh viện Ung Bướu với chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans từ tháng 01/2000 đến tháng 12/2004 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Tiêu chuẩn chẩn đoán Dựa kết giải phẫu bệnh Phân nhóm nguy cơ: bệnh nhi chia làm nhóm nguy thấp nguy cao Nguy thấp gồm bệnh nhi tuổi bệnh không ảnh hưởng tới quan khác như: hệ tạo máu, gan, lách hay phổi Nguy cao gồm bệnh nhi  tuổi hay bệnh có ảnh hưởng đến quan: hệ tạo máu, gan, lách hay phổi Phác đồ điều trị Tấn công: dùng chung cho hai nhóm nguy Prednisone ngày (N1 – N28) 40 mg/m2/ ngày, uống 28 30 mg/m2/ngày, ngày (N29 - N35) uống 20 mg/m2/ngày, ngày (N36 - N42) uống Vinblastin 06 mg/m2/ngày TTM vào ngày N1, N8, N15, N22, N29, N36 Duy trì: * Nhóm nguy thấp: Prednisone 40 mg/m2 /ngày, uống ngày (N1 – N5) tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22 Vinblastine 06 mg/m2/ngày, TTM ngày N1 tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22 * Nhóm nguy cao: Prednisone 40 mg/m2 /ngày, uống ngày (N1 – N5) tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22 Vinblastine 06 mg/m2/ngày, TTM ngày N1 tuần thứ 7, 10, 13, 16, 19, 22 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 6-Mercaptopurine 50 mg/m2/ngày, uống liên tục ngày từ tuần thứ đến tuần thứ 24 Đánh giá đáp ứng Có loại đáp ứng: - Tốt: bệnh nhân khơng triệu chứng, dấu chứng bệnh hay có thuyên giảm dấu chứng, triệu chứng ban đầu không xuất thêm sang thương - Trung bình: triệu chứng khơng thay đổi hay có thuyên giảm sang thương vị trí lại xuất sang thương vị trí khác - Xấu: bệnh tiến triển thêm KẾT QUẢ Triệu chứng 5/20 ca (25%) có triệu chứng bướu phần mềm Các triệu chứng thường gặp hạch to (4 ca), gan-lách to (3 ca), triệu chứng da (3 ca) sốt (2 ca) Bảng 1: Triệu chứng Triệu chứng Bướu phần mềm Hạch to Gan - lách to Triệu chứng da Xanh xao Sốt Đái tháo nhạt Khác Tổng cộng Số ca 3 1 20 % 25 20 15 15 10 5 100 Tuổi Triệu chứng lâm sàng Nhỏ nhất: tháng Lớn nhất: 14 tuổi Trung bình: 3,5 tuổi 90% ca nhỏ tuổi 13 ca (65%) nhỏ tuổi Hơn 1/2 số bệnh nhi có biểu tổn thương nhiều quan vào thời điểm chẩn đoán: Số ca Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số ca Thiếu máu + xuất huyết + gan-lách to + t/c da Bướu phần mềm Hạch to Sốt + thiếu máu + gan-lách-hạch to Gan – lách - hạch to + t/c da Gan – lách - hạch to + h/c đái tháo nhạt % 20 20 20 15 15 10 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 11 14 Tuổi Biểu đồ 1: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu Giới 12/20 bệnh nhi (60%) có Hemoglobin/máu ngoại vi < 10g/dl Nữ: ca (40%) Số lượng tiểu cầu/máu ngoại vi Tỉ lệ nam/nữ = 1,5/1 4/20 (20%) bệnh nhi có số lượng tiểu cầu/máu ngoại vi < 100000/L Ngắn nhất: tuần Dài nhất: năm Trung bình: 22 tuần (4,5 tháng) 50% ca có thời gian khởi bệnh 218 Nồng độ Hemoglobin/máu ngoại vi Nam: 12 ca (60%) Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc chẩn đốn tháng 100% bệnh nhi có số lượng bạch cầu máu ngoại vi ≥ 4000/L nồng độ Tủy đồ Tất 20 bệnh nhi làm tủy đồ kết bất thường ghi nhận trường hợp (30%) Sự giảm sinh hồng cầu tượng ghi nhận trường hợp Có trường hợp có diện mô bào tủy xương Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Siêu âm bụng Hóa trị trì Siêu âm bụng cho thấy 11 ca (55%) có gan, lách to và/hoặc hạch ổ bụng 16 bệnh nhi tiếp tục hóa trị trì Trong đó, ca có bệnh diễn tiến xấu bệnh nhi bỏ điều trị 13 ca (81,2%) có đáp ứng tốt với điều trị, 8/13 ca có đáp ứng hồn tồn X quang ngực X quang ngực thẳng xét nghiệm thường quy thực cho tất bệnh nhi 2/20 (10%) trường hợp có hình ảnh đa nốt nhỏ phổi X quang xương Tất bệnh nhi chụp phim sọ thẳng nghiêng để khảo sát tổn thương sọ Những bệnh nhi có tổn thương phần mềm định chụp x quang xương vùng tương ứng để đánh giá có tổn thương kèm hay khơng 14/20 (70%) bệnh nhi có tổn thương khuyết xương phim x quang Trong đó, 13/14 (93%) bệnh nhi có tổn thương đa ổ (50%) ca có tổn thương nhiều xương Tất có tổn thương vòm sọ, tổn thương xương đùi (4 ca), xương cánh tay (4 ca), xương hàm (3 ca), xương sống (1 ca), xương đòn (1 ca), xương sườn (1 ca) Hóa mơ miễn dịch Chỉ có bệnh nhi làm hóa mơ miễn dịch với S100 (+) Xếp nhóm nguy Nguy thấp: ca (25%) Nguy cao: 15 ca (75%) Điều trị cơng ca có bệnh tiếp tục tiến triển sau hóa trị cơng tuần: ca tử vong ca bỏ điều trị Đánh giá đáp ứng sau tuần công 18 ca lại: 16 ca (80%) có đáp ứng tốt với điều trị Trong đó, ca có bệnh đáp ứng hồn tồn, 11 ca có bệnh đáp ứng tốt tổn thương ca có bệnh tiếp tục tiến triển: ca tử vong ca bỏ điều trị Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Giảm bạch cầu hạt Sau hóa trị cơng, 11/20 ca (55%) có tình trạng giảm bạch cầu hạt từ độ đến độ Trong đó, ca (45%) giảm bạch cầu hạt độ – Bảng 3: Tình trạng giảm bạch cầu hạt sau hóa trị Giảm bạch cầu Số ca % Độ Độ Độ Độ Độ Tổng số 45 0 10 25 20 20 100 Giảm nồng độ Hemoglobin Chúng ghi nhận 16/20 ca (80%) có tình trạng giảm Hb sau hóa trị cơng Trong đó, 50% bệnh nhi giảm mức độ – Bảng 4: Tình trạng giảm nồng độ Hemoglobin sau hóa trị Giảm Hb Số ca % Độ Độ Độ Độ Độ Tổng số 20 10 30 35 10 20 100 Giảm tiểu cầu sau HT lấn Giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu sau hóa trị cơng ghi nhận 11/20 ca (55%) Trong đó, ca giảm mức độ khơng có ca giảm mức độ Bảng 5: Tình trạng giảm tiểu cầu sau hóa trị Giảm tiểu cầu Độ Độ Độ Độ Độ Tổng số Số ca 4 20 % 45 15 20 20 100 Theo dõi Vào ngày kết thúc nghiên cứu, chúng tơi có thơng tin 12 bệnh nhi (60%) dấu ca (40%) Trong đó, ca tử vong bệnh 10 ca sống khỏe mạnh Thời gian theo dõi ngắn nhất: tháng; dài nhất: 66 tháng; trung bình: 22,5 tháng 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học chẩn đoán Đặc điểm dịch tễ học Tuổi: Bệnh mơ bào Langerhans xảy lứa tuổi, > 50% ca bệnh xảy trẻ em < 15 tuổi(5,11) Tùy theo dạng bệnh mà nhóm tuổi bị ảnh hưởng khác nhau(1,14,20) Tuổi trung bình chúng tơi ghi nhận 3,5 Đa số tác giả nước ghi nhận tuổi trung bình bệnh nhân lúc chẩn đốn bệnh thay đổi từ đến tuổi(22,25,26) Trong loạt nghiên cứu chúng tôi, 65% trẻ bị bệnh ≤ tuổi Kết phù hợp với y văn kết đa số nghiên cứu tác giả khác(1,5,10,20) Giới: Theo kết nghiên cứu chúng tôi, trẻ nam bị mắc bệnh nhiều trẻ nữ với tỉ lệ nam/nữ 1,5/1 Y văn cơng trình nghiên cứu khác ghi nhận trẻ nam mắc bệnh nhiều trẻ nữ tỉ lệ nam/nữ thay đổi tùy theo cơng trình nghiên cứu(5,10,11,13,17,21,25) Chẩn đốn * Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc chẩn đoán Trong loạt nghiên cứu này, ghi nhận bệnh nhân chẩn đoán sớm tuần dài năm kể từ bệnh nhân có biểu triệu chứng Theo Yasko cộng sự, bệnh nhân có thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến lúc chẩn đoán tháng(17) Trong khoảng thời gian chúng tơi ghi nhận 4,5 tháng Do bệnh ảnh hưởng chủ yếu lên xương phần lớn ca khơng có triệu chứng rầm rộ nên bệnh nhân thường chẩn đoán bệnh trễ Hơn nữa, bệnh nhân có biểu ban đầu triệu chứng tai (chảy dịch lỗ tai) thường chẩn đoán điều trị ca viêm tai xương chủm, điều làm cho bệnh chẩn đoán trễ hơn(3,7,8,9) Triệu chứng lâm sàng Hơn 50% số bệnh nhi có biểu tổn thương rối loạn chức đa quan: gan 220 lách to, thiếu máu, xuất huyết da niêm Theo Glotzbecker cộng sự, số bệnh nhi có tổn thương rối loạn chức đa quan chiếm tỉ lệ 51,6%(3) Theo kết ghi nhận chúng tơi, có 12 ca có biểu gan to lâm sàng, chiếm tỉ lệ 60% Tỉ lệ cao nhiều so với kết ghi nhận tác giả Glotzbecker (4%)(3) Tuy nhiên, số lượng bệnh nhi chúng tơi nên cần có thêm nghiên cứu để đánh giá xác Tương tự, tỉ lệ bệnh nhân chúng tơi có hạch lâm sàng chiếm tỉ lệ 40% kết cao so với kết Glotzbecker (< 10%)(3) Có 7/20 (35%) bệnh nhi có triệu chứng da loạt nghiên cứu Trong số 123 bệnh nhi Braier khảo sát, có 30 ca (24,4%) có tổn thương da(6) Nếu xét bệnh nhi có tổn thương đa quan tỉ lệ bệnh nhi có biểu bệnh da 58,33%, so với kết nghiên cứu tác giả Glotzbecker 50%(3) Vào thời điểm chẩn đốn, có (10%) ca có biểu chứng đái tháo nhạt Bệnh nhân không chụp CT scan sọ não nên khơng thể ghi nhận có tổn thương vùng tuyến yên hay không Braier khảo sát 123 bệnh nhi LCH ghi nhận có ca (7%) có chứng đái tháo nhạt vào thời điểm chẩn đoán(26) Theo Glotzbecker, tỉ lệ bệnh nhân có biểu chứng đái tháo nhạt thay đổi từ – 50% ca tùy theo cơng trình nghiên cứu(3) Cận lâm sàng Tổn thương rối loạn chức hệ tạo huyết Khảo sát huyết đồ cho thấy 100% bệnh nhi không bị giảm số lượng bạch cầu Nồng độ Hemoglobin < 10g/dl xảy 12 bệnh nhi (60%) (20%) ca có số lượng tiểu cầu < 100000/L Như vậy, bệnh nhi có rối loạn chức hệ tạo huyết biểu qua tình trạng thiếu máu giảm tiểu cầu; điều phù hợp với ghi Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhận tác giả Donadieu(5) Ngoài ra, theo Miller cộng sự, khoảng 50% ca có lách to có số lượng tiểu cầu < 100000/L(6) Trong loạt nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ 33,33% Tất 20 bệnh nhi chọc hút tủy xương để khảo sát Có (30%) ca ghi nhận có thay đổi bất thường giảm sinh hồng cầu có ca có kèm với diện mô bào tủy xương Theo y văn, để chẩn đoán bệnh LCH ảnh hưởng lên tủy xương, người ta phải xác định tế bào Langerhans (+) với CD1a lame phết tủy xương(1,2,3,5,6) Tuy nhiên, Bệnh viện Ung Bướu chưa làm xét nghiệm nên đánh giá ảnh hưởng bệnh lên tủy xương dựa vào triệu chứng gián tiếp nêu Tổn thương phổi X quang phổi thẳng xét nghiệm thường quy thực từ đầu Chúng tơi ghi nhận ca (10%) có hình ảnh đa nốt nhỏ phế trường phim x quang Cả bệnh nhi khơng có biểu rối loạn chức hô hấp lâm sàng Khảo sát 123 ca trẻ LCH, Braier nhận thấy có 14 ca (11,38%) bị tổn thương phổi(6) Theo Glotzbecker cộng sự, khoảng < 5% bệnh nhân LCH bị ảnh hưởng lên phổi(3), đối tượng thường bị bệnh nhân nam, lớn tuổi, hút thuốc lá; trẻ em bị tổn thương phổi(2,3) Để chẩn đoán bệnh LCH phổi, người ta dựa việc xét nghiệm dịch rửa phế quản-phế nang để tìm tế bào Langerhans dương tính với CD1a(1,3,5,11) Tuy nhiên, chúng tơi chẩn đốn dựa biểu tổn thương phim X quang khơng thực nhuộm hóa mơ miễn dịch với CD1a Tổn thương xương Chúng cho chụp X quang sọ thường quy cho tất bệnh nhi chẩn đoán LCH Ngồi ra, bệnh nhi có tổn thương phần mềm chụp X quang xương vùng tương ứng để đánh giá tổn thương có Do tổn Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học thương bệnh LCH chủ yếu tổn thương hủy xương xạ hình xương nhạy với tổn thương xương dạng sinh xương nên chúng tơi khơng định xạ hình xương cho bệnh nhi LCH(2) Trong loạt nghiên cứu này, 14/20 bệnh nhi (70%) có tổn thương khuyết xương phim x quang Sullivan ghi nhận vào thời điểm chẩn đoán bệnh có khoảng 80% bệnh nhi có tổn thương xương phim X quang(1) Khơng có ca ghi nhận có tổn thương xương đơn độc 13/14 (93%) ca có tổn thương xương đa ổ 7/14 (50%) ca có tổn thương nhiều xương Theo y văn, đa số bệnh nhi LCH có tổn thương xương thường bị xương(1,3) Thứ tự xương bị ảnh hưởng từ nhiều đến là: xương vòm sọ, xương đùi, xương cánh tay, xương hàm dưới, xương sống, xương đòn, xương sườn Kết tương tự kết y văn tác giả khác xương vòm sọ thường bị ảnh hưởng nhiều nhất; xương dài xương dẹt khác(1,3,7,11) Hóa mơ miễn dịch Chúng tơi có bệnh nhi làm hóa mơ miễn dịch với S-100 cho kết (+) Hầu hết bệnh nhi sinh thiết sang thương để chẩn đoán bệnh viện Nhi đồng khó khăn chung chúng tơi chưa có kháng thể CD1a để đạt tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh LCH khuyến cáo Hội Mơ bào(1,13,14,20) * Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định LCH, Hội Mơ bào đặt tiêu chuẩn phải có hình ảnh mơ bệnh học đăc trưng, kết hợp với chứng hạt Birbeck CD1a dương tính(1,13,14,20) Tuy nhiên, chúng tơi gặp khó khăn áp dụng tiêu chuẩn chưa có kháng thể CD1a kính hiển vi điện tử Theo nhiều tác giả khác Warnke(28) (Viện Bệnh học Quân lực Hoa kỳ), Burgdorf(29), Donadieu(5), Looi(1) Boston(7), bệnh nhân 221 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chẩn đoán xác định LCH ta tìm thấy hình ảnh mơ bệnh học đặc trưng mà khơng thiết phải có CD1a dương tính hay tìm hạt Birbeck Vì vậy, tất bệnh nhi loạt nghiên cứu chẩn đốn xác định dựa hình ảnh mơ bệnh học đặc trưng mẫu mô sinh thiết bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với LCH * Xếp nhóm nguy 75% số bệnh nhi xếp vào nhóm nguy cao Tương tự, LCH-II có 73% bệnh nhi thuộc nhóm nguy cao(30) Dựa theo y văn nhiều cơng trình nghiên cứu xác nhận số yếu tố nguy thất bại với điều trị trẻ ≤ tuổi hay có tổn thương hay rối loạn quan quan trọng (hệ tạo huyết, gan, lách phổi), xếp bệnh nhi thành nhóm nguy thấp hay cao(4,13,14,23,24,27) Điều trị đáp ứng điều trị * Hóa trị cơng Cả nhóm điều trị cơng khoảng thời gian tuần lễ với kết hợp thứ thuốc Vinblastine Prednisone Sau công tuần, có ca bệnh tiến triển thêm: bệnh nhi tử vong bỏ điều trị Cả ca thuộc nhóm nguy cao Chấm dứt tuần lễ hóa trị cơng, có ca bệnh tiếp tục tiến triển: tử vong bỏ điều trị Như vậy, chúng tơi có 16 ca (80%) có đáp ứng tốt với điều trị Trong ca đáp ứng hồn tồn 11 ca lại có đáp ứng tốt tổn thương Một số ca bệnh tiến triển thuộc nhóm nguy thấp điều trị tùy theo nhóm nguy Nhóm nguy thấp điều trị với thứ thuốc Vinblastine Prednisone Nhóm nguy cao điều trị kết hợp thứ thuốc Vinblastine, Prednisone 6-Mercaptopurine Thời gian điều trị trì 18 tuần Trong trình điều trị trì, có ca bệnh diễn tiến xấu bỏ điều trị 13 (81,2%) bệnh nhi lại có đáp ứng tốt với điều trị sau chấm dứt 18 tuần điều trị trì; có bệnh nhi nguy thấp 12 bệnh nhi nhóm nguy cao Như vậy, vào thời điểm chấm dứt điều trị, tỉ lệ đáp ứng với điều trị nhóm nguy thấp cao 80% (4/5) 60% (9/15) Theo kết LCH-II tỉ lệ 84% 57%(30) * Độc tính Độc tính chúng tơi ghi nhận suốt trình điều trị chủ yếu ảnh hưởng hệ huyết học Tình trạng giảm bạch cầu hạt xảy 55% số bệnh nhi giảm Hemoglobin 80% đa số ca giảm mức độ hay Giảm tiểu cầu chiếm 55% phân bố từ độ – Khơng có ca tử vong độc tính điều trị Trong nghiên cứu LCH-I, khoảng 50% bệnh nhi tổn thương đa quan bị độc tính hệ tạo huyết chủ yếu giảm bạch cầu hạt (34%) mức độ nhẹ đến vừa Giảm hồng cầu hay tiểu cầu nặng thường xảy bệnh có tình trạng rối loạn chức hệ tạo huyết trước đó(4,30) Theo dõi Xét theo nhóm nguy cơ, chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh nhi có tỉ lệ đáp ứng sớm với điều trị công 80% (3/4 ca 12/15 ca) Theo kết LCH-II, tỉ lệ đáp ứng sớm với tuần lễ điều trị công 89% 66%(30) Chúng tơi có thơng tin cuối 12 bệnh nhi vào ngày kết thúc nghiên cứu: ca tử vong bệnh 10 ca lại sống khỏe mạnh * Hóa trị trì Tất 16 bệnh nhi có đáp ứng sớm với điều trị cơng hóa trị trì với phác đồ Trong hồn cảnh chúng tôi, bệnh nhi không theo dõi đánh giá trực tiếp bác sĩ Ung bướu Nhi Vì vậy, chúng 222 Thời gian theo dõi trung bình 22,5 tháng (ngắn tháng dài 5,5 năm) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đủ liệu để phân tích kỹ kết sống di chứng lâu dài điều trị bệnh nhi KẾT LUẬN Qua khảo sát 20 ca bệnh nhi chẩn đoán điều trị bệnh mô bào Langerhans Khoa Nội – Bệnh viện Ung Bướu Tp HCM, rút số kết luận sau: 10 11 Đây loại bệnh lý gặp Phần lớn trường hợp bệnh xảy trẻ tuổi bé trai có khả mắc bệnh cao bé gái Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo thể bệnh khác tất có biểu tổn thương đa quan 3/4 trường hợp thuộc nhóm nguy cao thất bại với điều trị 12 Bệnh nhi có đáp ứng tốt với hóa trị theo LCH-II với tỉ lệ đáp ứng nhóm nguy thấp 80% nhóm nguy cao 60% Độc tính điều trị xảy chủ yếu hệ huyết học 15 50% số bệnh nhi sống mạnh khỏe không triệu chứng với thời gian theo dõi trung bình 22,5 tháng 13 14 16 17 Tuy nhiên, số lượng bệnh nhi loạt nghiên cứu nên cần thiết có thêm nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhi lớn để đạt kết có tính thuyết phục 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 20 Arceci RJ New treatment approaches for patients with LCHwww.histio.org > Disease information > LCH in children > Related articles Arceci RJ The histiocytoses: the fall of the tower of babel European Journal of Cancer 1999 35(5): 747-69 Azouz EM, Saigal G, Rodriguez MM, Podda A Langerhans’ cell histiocytosis: pathology, imaging and treatment of skeletal involvement Pediatr Radiol 2005 35: 103-15 Boston M and Derkay CS Langerhans’ cell Histiocytosis of the temporal bone and skull base Americal Journal of Otolaryngology 2002; 23 (4):246-8 Braier J, Chantada G, Rosso D, Bernaldez P, Amaral D, Latella A, Balancini B, Masautis A, Golderg J Pediatr Hematol Oncol, 1999;16(5):377-85 Burgdorf WHC, Zelger B (2005), “The Histiocytoses” In: Lever’s Histopathology of the skin Lippincott Williams & Wilkins, 9th Edition pp: 681-6 Donadieu J Langerhans’ cell histiocytosis Orphaned Encyclopedia 2003 May Egeler RM LCH: the symptoms, diagnosis and treatment www.histio.org > Disease information > LCH in children > Related articles Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 19 21 22 23 24 25 26 Nghiên cứu Y học Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, Michaelis J, Nicholson S, Pưtschger U, Pritchard J, and ladisch S A randominzed trial of treatment for multisystem Langerhans’ cell histiocytosis J Pediatr 2001; 138: 728-34 Geissmann F, Lepelletier Y, Fraitag S, Valladeau J, Bodemer C, Debré M, Leborgne M, Saeland S, Brousse N Differentiation of Langerhans’ cells Histiocytosis Blood, 2001;97:1241-8 Glotzbecker MP, Carpentieri DF, and Dormans JP Langerhans cell histiocytosis: clinical presentation, pathogenesis, and treatment from the LCH etiology research group at the Children’s Hospital of Philadelphia The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal 2002; 15:67-73 Gramatovici R, D’Angio GJ Radiation therapy in soft-tissue lesions in histiocytosis X (Langerhans’ cell histiocytosis) Med Pediatr Oncol, 1988;16(4):259-62 Helmut G, Nicole G, Milen M, Ulrike P “LCH (2nd Version: January 2002): Treatment Protocol of Third International Study for Langerhans cell Histiocytosis” Histiocyte Society Pp: 1-55 Hindman BW, Thomas RD, Young LW, Yu L langerhans cell Histiocytosis: unusual skeletal manifestations observed in thirtyfour cases Skeletal Radiol, 1998;27(4):177-81 Jaffe R The Histiocytoses Clinics in laboratory medicine, 1999;19(1) Key SJ, O’Brien CJ, Silvester KC, Crean St-John Eosinophilic granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following minimal intervention Report of three cases and a review of the literature Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2004;32:170-5 Kilpatrick SE, Wenger De, Gilchrist GS, Shives TC, Wollan PC, Unni KK Langerhans’ cell histiocytosis (histiocytosis X) of bone A clinicopathologic analysis of 263 pediatric and adult cases Cancer, 1995;76(12):2471-84 Kleinjung T, Woenckhaus M, Bachthaler M, Wolff JEA and Wolf SR Langerhans’ cell histiocytosis with bilateral temporal bone involvement American Journal of otolaryngology 2003;24(4):265-70 Kusumakumary P, Krishnan NM Langerhans’ cell histiocytosis with organ dysfunction Indian Pediatrics 2000;37:758-63 Ladisch S, Jaffe ES: Histiocytoses Principles and practice of pediatric oncology edited by Pizzo PA and Poplack DG Lippincott Williams & Wilkins publisher 4th edition 2002: 733750 Latorre FF, Serrano FM, Charterina SA, Jiménez JA Langerhans’ cell histiocytosis of the temporal bone in pediatric patients: imaging and follow-up AJR 2000; 174: 217-21 Leavey P, varughese M, Breatnach F, O’Meara A langerhans cell histiocytosis – a 31 year review Ir J Med Sci, 1991; 160(9): 271-4 Lichtman MA: Inflammatory and malignant histiocytosis Williams Hematology edited by Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K and Prchal J McGraw-Hill Medical companies 7th edition 2006: 993-1008 Looi ALG, Choo CT, Poh WT, Hong A An unusual orbital bone lesion Singapore Med J 2001 vol 42(1):038-040 Meyer JS, Harty MP, Mahboubi S, Heyman S, Zimmerman RA, Womer RB, Dormans JP, D’Angio GJ Langerhans cell Histiocytosis: presentation and evolution of radiologic findings with clinical correlation Radiographics, 1995;15(5):1135-46 Miller DR and Ladisch S Disorders of the spleen and the monocyte-macrophage system Blood diseases of infancy and childhood edited by Miller DR and Baehner RL Mosby 7th edition 1995:805-45 223 Nghiên cứu Y học 27 28 29 224 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Minkov M, Grois N, Heitger A, Pötschger U, Westermeier T, Gadner H Response to initial treatment of multisystem Langerhans’ cell Histiocytosis: an important prognostic indicator Med Pediatr Oncol 2002;39:581-5 Sullivan JL, Woda BA: Lymphohistiocytic disorders Nathan and Oski’s Hematology of infancy and childhood edited by Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D and Look AT Sauders publisher 6th edition 2003, Vol 2: 1375-1396 Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH Pulmonary Langerhans’ cell Histiocytosis The New England Journal of Medicine, 2000;29:1969-78 30 31 Warnke RA, Weiss LM, Chan JKC, Cleary ML, Dorfman RF (1995), “Histiocytic and dendritic cell proliferations” In: Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology; Washington D.C pp: 341-84 Yasko AW, Fanning CV, Ayala AG, Carrasco CH, Murray JA Percutaneous techniques for the diagnosis and treatment of localied Langerhans’ cell Histiocytosis (Eosinophilic Granuloma of bone) The journal of bone and joint surgery, 1998; 80A(2): 219-28 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ... chứng lâu dài điều trị bệnh nhi KẾT LUẬN Qua khảo sát 20 ca bệnh nhi chẩn đoán điều trị bệnh mô bào Langerhans Khoa Nội – Bệnh viện Ung Bướu Tp HCM, rút số kết luận sau: 10 11 Đây loại bệnh lý gặp... Thời gian điều trị trì 18 tuần Trong q trình điều trị trì, có ca bệnh diễn tiến xấu bỏ điều trị 13 (81,2%) bệnh nhi lại có đáp ứng tốt với điều trị sau chấm dứt 18 tuần điều trị trì; có bệnh nhi... rộ nên bệnh nhân thường chẩn đoán bệnh trễ Hơn nữa, bệnh nhân có biểu ban đầu triệu chứng tai (chảy dịch lỗ tai) thường chẩn đoán điều trị ca viêm tai xương chủm, điều làm cho bệnh chẩn đoán trễ