NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN u LYMPHO KHÔNG HODGKIN tế bào t tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

Bễ GIAO DUC VA AO TAO Bễ Y Tấ TRNG I HC Y H NI THN THI MINH NGUYấT Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T viện Huyết học - Truyền máu trung ơng KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2009 - 2015 HA NễI - 2015 Bễ GIAO DUC VA AO TAO Bễ Y Tấ TRNG I HC Y H NI THN THI MINH NGUYấT Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T viện Huyết học - Truyền máu trung ơng KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2009 - 2015 Ngi hng dn khoa hc: ThS Nguyờn Vu Bao Anh HA NễI - 2015 LI CAM N Trong qua trinh lam khoa luõn tụt nghiờp, tụi a nhõn c s giỳp cua Nha trng, thõy cụ giao Tụi xin gi li cm n chõn thnh ti: ang Uy, Ban giỏm hiu, Phũng o to i hc, B mụn Huyt hc v Truyn mỏu Trng i hc Y H Ni, Vin Huyt hc- Truyn mỏu Trung ng ó to iu kin v giỳp tụi quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu GS.TS Phm Quang Vinh, Ch nhim b mụn Huyt hc v Truyờn mau cung cac thõy cụ a tao iờu kiờn cho tụi hc tp, nghiờn cu v hon thnh khoa lun ny Ths Nguyờn Vu Bao Anh, giang viờn b mụn Huyt hc va Truyn mỏu, thy ó tn tỡnh ch bo, quan tõm, hng dn v chia s cho tụi nhng kin thc, phng phỏp nghiờn cu khoa hc vụ cựng quý giỏ sut quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh khoa lun ny Tụi xin gi li cam n ờn ton th cỏc bỏc s v nhõn viờn khoa Tờ bao hoc, phong Kờ hoach Tụng hp, cung toan thờ nhõn viờn Viờn Huyờt hoc - Truyờn mau Trung ng ó to iu kin, giỳp tụi quỏ trỡnh lam nghiờn cu Cui cựng, tụi xin chõn thnh cm n cỏc bn bố, ng nghip, gia ỡnh luụn quan tõm, ng viờn, khớch l v l ngun sc mnh, l ch da vng chc tụi khụng ngng phn u sut quỏ trỡnh hc va lam khoa luõn Tụi xin chõn thnh cm n! H Ni,ngay 20 thỏng nm 2015 Thõn Thi Minh Nguyờt LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc ca cỏ nhõn, c thc hin di s hng dn khoa hc ca Thc s Nguyn Vu Bao Anh Cỏc kt qu c trỡnh by khoỏ lun ny hon ton trung thc, khỏch quan v cha c cụng b bt kỡ mt nghiờn cu no trc õy Tụi xin chu hon ton trỏch nhim v nghiờn cu ca mỡnh Ha Nụi, 20 thang nm 2015 Tỏc gi Thõn Thi Minh Nguyờt CH VIT TT AIDS Hụi chng suy giam miờn dich mc phai BN Bờnh nhõn CD Khỏng nguyờn bit húa (Cluster of Differentiation) CT Chp ct lp vi tớnh EBV Epstein-Barr Virus ECOG Eastern Cooperative Oncology Group HIV Human Immunodeficiency Virus HTLV-1 Human Leukemia/Lymphoma Virus-1 IL-1 Interleukin-1 IPI Ch s tiờn lng quc t (International Prognostic Index) LDH Lactate Dehydrogenase LXM L-Xờ-Mi MRI Chup cụng hng t NK T bo dit t nhiờn (Natural killer cell) PET Chup ct lp ghi hinh phong xa REAL Revised European American Lymphoma ULKH U lympho khụng Hodgkin WF Working Formulation WHO T chc y t th gii (World Health Organisation) MC LC Bễ GIAO DUC VA AO TAO Bễ Y Tấ TRNG I HC Y H NI THN THI MINH NGUYấT .1 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA .1 KHểA 2009 - 2015 HA NễI - 2015 .1 Bễ GIAO DUC VA AO TAO Bễ Y Tấ TRNG I HC Y H NI THN THI MINH NGUYấT .2 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA .2 KHểA 2009 - 2015 Ngi hng dn khoa hc: ThS Nguyờn Vu Bao Anh .2 HA NễI - 2015 .2 LI CAM N Trong qua trinh lam khoa luõn tụt nghiờp, tụi a nhõn c s giỳp cua Nha trng, thõy cụ giao Tụi xin gi li cm n chõn thnh ti: .3 ang Uy, Ban giỏm hiu, Phũng o to i hc, B mụn Huyt hc v Truyn mỏu Trng i hc Y H Ni, Vin Huyt hc- Truyn mỏu Trung ng ó to iu kin v giỳp tụi quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu GS.TS Phm Quang Vinh, Ch nhim b mụn Huyt hc v Truyờn mau cung cac thõy cụ a tao iờu kiờn cho tụi hc tp, nghiờn cu v hon thnh khoa lun ny Ths Nguyờn Vu Bao Anh, giang viờn b mụn Huyt hc va Truyn mỏu, thy ó tn tỡnh ch bo, quan tõm, hng dn v chia s cho tụi nhng kin thc, phng phỏp nghiờn cu khoa hc vụ cựng quý giỏ sut quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh khoa lun ny Tụi xin gi li cam n ờn ton th cỏc bỏc s v nhõn viờn khoa Tờ bao hoc, phong Kờ hoach Tụng hp, cung toan thờ nhõn viờn Viờn Huyờt hoc - Truyờn mau Trung ng ó to iu kin, giỳp tụi quỏ trỡnh lam nghiờn cu .3 Cui cựng, tụi xin chõn thnh cm n cỏc bn bố, ng nghip, gia ỡnh luụn quan tõm, ng viờn, khớch l v l ngun sc mnh, l ch da vng chc tụi khụng ngng phn u sut quỏ trỡnh hc va lam khoa luõn Tụi xin chõn thnh cm n! H Ni,ngay 20 thỏng nm 2015 .3 Thõn Thi Minh Nguyờt LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc ca cỏ nhõn, c thc hin di s hng dn khoa hc ca Thc s Nguyn Vu Bao Anh Cỏc kt qu c trỡnh by khoỏ lun ny hon ton trung thc, khỏch quan v cha c cụng b bt kỡ mt nghiờn cu no trc õy .4 Tụi xin chu hon ton trỏch nhim v nghiờn cu ca mỡnh Ha Nụi, 20 thang nm 2015 Tỏc gi Thõn Thi Minh Nguyờt MC LC TI LIU THAM KHO 12 PH LC .12 DANH MC BNG 13 DANH MC BIấU 21 21 DANH MUC S 21 T VN Chng TNG QUAN 1.1 C S Mễ HC V T BO 1.1.1 Hch v mụ lympho .2 1.1.2 S bit húa v chc nng ca cỏc dũng lympho 1.2 BNH SINH V DCH T HC ULKH .4 1.2.1 Dch t hc .4 1.2.2 Bnh sinh .4 1.3 C IM LM SNG ULKH 1.3.1.Triờu chng toan thõn 1.3.2 Triờu chng tai hach 1.4 C IM CN LM SNG ULKH 1.4.1 Huyờt ụ, ty v sinh thit ty xng 1.4.2 Xet nghiờm sinh hoa 1.4.3 Chn oỏn hỡnh nh .9 1.4.4 Mụ bnh hc .10 1.4.5 Hoa mụ miờn dich cua ULKH 10 1.5 CHN ON ULKH tờ bao T 11 1.5.1 Chn oỏn xỏc nh .11 1.5.2 Chn oỏn giai oan theo Ann ArBor 11 1.5.3 Cac xờp loai ULKH 11 1.5.4 Cỏc yu t tiờn lng ULKH 13 1.6 TèNH HèNH NGHIấN CU ULKH Tấ BAO T TRONG V NGOI NC 14 Chng I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .14 2.1 I TNG NGHIấN CU 14 2.1.1 ụi tng nghiờn cu 14 Gụm 56 bờnh nhõn mi c chõn oan va iờu tri U lympho khụng Hodgkin tờ bao T tai viờn Huyờt hoc va Truyờn mau TW t 1/2013 n 1/2015 .15 2.1.2 Tiờu chun la chon 15 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU .15 2.2.1 Thit k nghiờn cu .15 2.2.2 Ni dung nghiờn cu 15 - S dng cỏc phng phỏp thm khỏm lõm sng, cn lõm sng gm: mụ bnh hc, húa mụ dch, chn oỏn hỡnh nh nhm: 15 Chn oỏn xỏc nh th bnh ULKH theo xờp loi WHO 2001 15 Xỏc nh giai on bnh v tiờn lng bnh theo IPI 15 - Cỏc phng phỏp chn oan v phõn loi c tin hnh: 15 2.3 PHNG PHAP X LY Sễ LIấU 17 Chng KT QU NGHIấN CU 19 3.1 C IM LM SNG 19 3.1.1 Tuụi va gii 19 Tuụi 19 30 19 31-40 19 41-50 19 51-60 19 61-70 19 > 70 19 Tụng 19 Sụ BN 19 13 19 19 15 19 12 19 19 19 56 19 Ty lờ 19 23,2% 19 12,5% 19 26,8% 19 21,4% 19 9% 19 7,1% 19 100% 19 Tuụi trung binh: 45,4 16,7 19 3.1.2 Ly vao viờn 19 3.1.3 Triờu chng toan thõn 20 3.1.4 Cac triờu chng lõm sang .22 3.1.5 Triờu chng tai hach 23 3.1.6 Triờu chng ngoai hach .25 3.2 C IấM CN LM SANG 26 3.2.1 Kờt qua tụng phõn tich tờ bao mau ngoai vi 26 3.2.2 Xet nghiờm sinh hoa mau 27 Xet nghiờm 27 Sụ BN 27 Ty lờ % 27 LDH (U/l) 27 Thõp 27 27 27 Binh thng 27 35 bờnh nhõn (5,4%) Khụng thõy co s liờn quan gia hụi chng B vi giai oan bờnh Nghiờn cu nhom ULKH tụn thng ngoai hach cua Vu Quang Toan gp 22,2% trng hp biờu hiờn hụi chng B, cac biờu hiờn chu yờu la mụ hụi vờ ờm va sụt, biờu hiờn sut cõn khụng ro Trong o giai oan I va IV la 1,1%, giai oan II la 13,7%, giai oan III la 6,3% Khụng thõy co s liờn quan gia hụi chng B vi giai oan bờnh va thi gian bờnh [42] Theo Dennis D Weisenburger, Kerry J Savage, Nancy L Harris va cụng s (2011) nghiờn cu 340 bờnh nhõn ULKH tờ bao T ngoai vi, khụng c hiờu, co 118 bờnh nhõn (35%) biờu hiờn hụi chng B [47] Kờt qua nghiờn cu cua chung tụi tng t nghiờn cu 4.1.4 Triờu chng lõm sang U lympho khụng Hodgkin la nhom bờnh ung th phat sinh t nhng tờ bao cua hờ thụng li bach huyờt Hờ thụng li bach huyờt phõn bụ khp ni c thờ vi võy ngoai tụn thng tai hach bach huyờt, bờnh co thờ phat sinh, phat triờn t cac mụ lympho ngoai hờ thụng hach nh vong Walldayer, hục mui, hục mt, da day, ruụt, xng, tinh hoan [20], [21], [22] Theo hu ht cỏc tỏc gi, triu chng lõm sng thay i theo v trớ tn thng nguyờn phỏt Kờt qua nghiờn cu cho thõy co nhiờu vi tri tụn thng bờnh va t o biờu hiờn lõm sang cung a dang Co 44,6% bờnh nhõn co biờu hiờn tai hach, co 55,4% bờnh nhõn co biờu hiờn ngoai hach Nhom tụn thng tai hach hay gp nhõt la nhom hach cụ (76%), hach thng on (36%), hach ben (32%), hach nach (32%), mụt sụ gp hach trung thõt (28%), hach ụ bung (24%), tinh chõt hach tụn thng thng la chc (72%), it di ụng (44%), khụng au (88%) Kich thc hach dao ụng t 0,55cm Tụn thng cac hach ngoai biờn dờ dang phat hiờn trc tiờp thm kham lõm sang ụi vi hờ thụng hach sõu nh hach trung thõt, hach ụ bung, sau phuc mac hach to thng khụng phat hiờn triờu chng, trờn lõm 36 sang kho phat hiờn va ụi chi gian tiờp qua cac triờu chng chen ep nh au ngc, ho, kho th, nuụt tụn thng thng c phat hiờn qua cac phng tiờn chõn oan hinh anh nh siờu õm, XQ tim phụi, CT Scanner Nhom co tụn thng nguyờn phat ngoai hach chiờm 55,4% Tụn thng nguyờn phat ngoai hach biờu hiờn vung õu cụ hay gp nhõt: hục mui (74%), amidal (25,8%) Tụn thng ng tiờu hoa it gp hn nh gan to (6,5%), lach to (12,9%), u ụng tiờu hoa (3,2%), biờu hiờn triờu chng au bung (75%), nụn (3,6%), xuõt huyờt tiờu hoa (12,5%), Co bờnh nhõn biờu hiờn au tinh hoan (3,2%) Biu hin lõm sng ULKH ngoi hch a dng, thay i theo v trớ tn thng Ch yu l biu hin sng, au ti ch cú th kốm viờm nhim Tn thng ti hc mi biu hin ch yu l ngat mi (95,6%), u hc mi 86,9%), chay dich mui lõn mau (65,2%), tng t nh V Quang Ton vi 90% cú biu hin ngat mi v 70% cú u hc mi Shima cng ghi nhn triu chng ngat mi 86% trng hp [42], [48] Tn thng ti amidal vi biu hin nut vng, nut au (83,3%), au hng (66,6%) Mt s cú kốm hch to (22,2%), ch yu l hch cnh tn thng nguyờn phỏt õy cng l im khỏc so ULKH nguyờn phỏt ti hch Cỏc triu chng a dng, khụng c hiu d nhm vi cỏc biu hin viờm nhim thụng thng nờn nhiu bnh nhõn thng t iu tr hoc cha tr ti nhiu chuyờn khoa, c s khỏc nh tai mi hng, trc c chn oỏn xỏc nh Phõn ln cac tai liờu va nghiờn cu ờu ghi nhõn tụn thng ngoai hach bờnh ULKH chiờm ty lờ kha cao, tụn thng ngoai hach tai vung õu cụ va ng tiờu hoa la hay gp nhõt, vi tri tụn thng a dang phu thuục vi tri phat triờn cua ung th Nh võy kờt qua nghiờn cu phu hp vi nhng nghiờn cu khac [42] Kờt qua nghiờn cu khụng co vi tri tụn thng nguyờn phat da, mt, hờ tiờt niờu, hờ thõn kinh 37 4.1.5 Giai on bnh ỏnh giỏ giai on lõm sng l c trng chn oỏn ung th, giỳp xỏc nh chin lc iu tr cung nh tiờn lng bờnh Trong 56 bnh nhõn nghiờn cu, giai on I chim t l cao nht (39,4%), giai on II chim t l thp hn 19,6% Giai oan III chiờm 7,1% Giai oan IV chiờm ty lờ kha cao 33,9% Bnh nhõn giai on khu trỳ (I-II) chim 59% Bnh nhõn giai on lan trn (III, IV) chiờm ty lờ kha cao (41%) Trong nghiờn cu cua tac gia Dennis D Weisenburger, Kerry J Savage, Nancy L Harris va cụng s (2011) tiờn hanh nghiờn cu 340 bờnh nhõn ULKH tờ bao T ngoai vi, khụng c hiờu, co 45 bờnh nhõn (14%) giai oan I, co 57 bờnh nhõn (17%) giai oan II, co 87 bờnh nhõn (26%) giai oan III va co 145 bờnh nhõn (43%) giai oan IV Trong nghiờn cu sụ bờnh nhõn giai oan lan tran chiờm ty lờ cao [47] Trong mụt nghiờn cu cua tac gia Nguyờn Ba c tiờn hanh trờn 755 trng hp ULKH c iờu tri chung tai bờnh viờn K thi gian t 1982 ờn 1993, giai oan khu tru chiờm 69% (giai oan I 17%, giai oan II 52%), giai oan lan tran chiờm 31% (giai oan III 25,8%, giai oan IV 5,2% [1] Kờ t qua nghiờn c u cu a chu ng tụi co chu t kha c biờ t v i ca c nghiờn c u na y, quõ n thờ nghiờn c u nho , c mõ u co n khiờm tụ n, ti nh a i diờ n cha cao 4.2 C IấM CN LM SANG ULKH 4.2.1 Xột nghim tụng phõn tich tờ bao mau ngoai vi, huyờt ụ v sinh thiờt xng anh gia kờt qua cụng thc mau cua 56 bờnh nhõn õu vao viờn, ty lờ hemoglobin, bach cõu, tiờu cõu thõp hn binh thng tng ng la 76,8%, 33,9%, 26,8% Trong nghiờn cu cua Simon va cụng s tiờn hanh trờn 473 bờnh nhõn ULKH, ty lờ bờnh nhõn thiờu mau, giam bach cõu, giam tiờu cõu a c ghi nhõn tng ng 42%, 13%, 6% [50] 38 Ty l xột nghim quan trng ỏnh giỏ giai oan v tiờn lng bnh Do tớnh cht thuc bnh h thng t bo lympho nờn ULKH hay cú xu hng lan trn, xõm ln t chc ty xng, nhiu biu hin nh l-xờ-mi cp dũng lympho Xỏc nh cú xõm ln ty hay khụng l yu t quan trng ỏnh giỏ chớnh xỏc giai on, iờu tri, tiờn lng bnh, thm chn oỏn bnh ch biu hin ti ty Do ú, ULKH khuyn cỏo nờn lm huyt ty v sinh thit ty xng cho tt c cỏc trng hp [51] Trong nghiờn cu cua chung tụi, tt c bnh nhõn u c chc ty v sinh thit ty anh gia tinh trang tng sinh va xõm lõn Trong 56 bờnh nhõn co 75% bờnh nhõn sụ lng tờ bao binh thng, 16% sụ bờnh nhõn co mõt ụ tờ bao tng, 9% sụ bờnh nhõn co mõt ụ tờ bao giam Kờt qua co 35,7% cú biu hin xõm ln ty xng, 64,3% khụng co xõm lõn xng Theo nghiờn cu cua Fredrik Ellin, Jenny Landstrom, Mats Jerkeman tiờn hanh trờn 755 bờnh nhõn ULKH tờ bao T, co 154 bờnh nhõn (chiờm 20,4%) co biờu hiờn xõm lõn xng; 256 bờnh nhõn ULKH tờ bao T ngoai vi khụng c hiờu, co 56 bờnh nhõn (chiờm 22%) co xõm lõn [44] Kờt qua nghiờn cu cua chung tụi co chut khac biờt vi cac tac gia mõu nghiờn cu cua chung tụi khiờm tụn, cha mang tinh diờn cao Trong 20 bờnh nhõn co xõm lõn tuy, co 12 bờnh nhõn (chiờm 60%) giai oan IV Theo tac gia Nguyờn Ba c thi ty lờ thõm nhiờm xng bờnh nhõn ULKH kha cao giai oan bờnh lan tran (khoang 60%) [1] Co 78,6% trng hp cú thiu mỏu (lng hemoglobin thõp hn binh thng), thõm chi co nhiờu trng hp thiờu mau nng (Hb